Клинический случай лечения пациента несъемными ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты, внедренные в неадекватной позиции

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Клинический случай лечения пациента несъемными ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты, внедренные в неадекватной позиции

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград. ООО «Стоматология «Поволжье», Волгоград. ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», Волгоград.

В статье представлен клинический случай лечения пациента с полным отсутствием зубов, обратившегося за помощью после разрушения ортопедических конструкций и развития осложнений проведенного ранее лечения со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Особенностью клинического случая была неблагоприятная позиция установленных ранее имплантатов. В силу пожеланий пациента и объективных причин было принято решение отказаться от хирургических операций и задействовать под опору ортопедических конструкций имеющиеся имплантаты. После диагностики составлен двухэтапный план лечения. Первый этап имел целью устранение дезадаптации деятельности элементов височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Вторым этапом было изготовление постоянных несъемных металлокерамических мостовидных протезов с опорой на имплантаты. Окклюзионная терапия проведена на временных пластмассовых условно-съемных конструкциях, фиксированных на имплантатах. Каркасы металлокерамических протезов изготовлены методом селективного спекания, артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов воссозданы в артикуляторе.

Проанализированы ошибки, допущенные при лечении данного пациента ранее, их причины и пути профилактики.

Описаны клинические и технические приемы, вынужденно примененные на этапе непосредственного протезирования в связи с неадекватной позицией имплантатов. Обсуждены последствия неблагоприятной топографии имплантатов на исход и прогноз ортопедического лечения.

Parkhomenko A.N., Sorokina O.N., Zhukov I.A., Gacenko S.M., Shemonaev V.I. FGBOU VO «Volgograd State Medical University» Ministry of Health of Russia, Volgograd. OOO Stomatology «Povolzh 'e», Volgograd. GAUZ «Dental clinic № 8», Volgograd

The article presents a clinical case of treatment of a patient with completely edentulous jaws who sought help after the destruction of denture and the development of complications in the form temporomandibular disorders. The peculiarity of the clinical case was the unfavorable position of previously installed implants. Due to the patient's wishes and objective reasons, it was decided to refuse surgical operations and use existing implants to support orthopedic structures. After the diagnosis, a two-stage treatment plan was made. The first stage was aimed at eliminating maladaptation of the elements of the temporomandibular joint and masticatory muscles. The second stage was the production of permanent non-removable metal-ceramic implant-supported bridges. Occlusal therapy was carried outon temporary plastic implant-supported overdentures.The frames of metal-ceramic prostheses were made by selective sintering, and the articulation relationships of teeth-antagonists were recreated in the articulator. Errors made in the treatment of this patient earlier, their causes and ways of prevention were analyzed. The article describes the clinical techniques that were forcibly applied at the stage of direct prosthetics due to the inadequate position of the implants. The consequences of unfavorable implant topography on the outcome and prognosis of orthopedic treatment were discussed.

Keywords: implant, temporomandibular joint, occlusal therapy, multiunit abutment, complications.

Введение

Имплантологическая стоматологическая помощь в РФ получает все большее распространение, этому способствуют расширение ассортимента, повышение доступности широким слоям населения, растущий интерес пациентов к современным методам лечения. Общепринято мнение, что имплантологию в ближайшее время ждет дальнейшее бурное развитие и повсеместное применение. В то же время необходимо признать наличие системных проблем в имплантационном лечении в нашей стране, что можно объяснить более короткой историей данного инновационного направления в стоматологии по сравнению со странами Запада [1]. Нередки ошибки планирования лечения с применением имплантации и технических аспектов его осуществления. Анализ ситуации, приведенный в отечественной литературе, показывает, что в конфликтных ситуациях доля пациентов после имплантации достигает весомых 12%, а в 2/3 случаев решение выносится в пользу частичного или полного удовлетворения требований пациента [2, 3]. Это свидетельствует о частом несоблюдении имеющихся рекомендаций по ведению подобных больных и подчеркивает важность работы Министерства здравоохранения РФ и стоматологических профессиональных сообществ по их разработке, а также внедрению в практику клинических протоколов.

Значительное смещение или отклонение установленных имплантатов от оптимального положения влечет существенные негативные последствия для распределения механических напряжений в окружающей имплантат костной ткани и достоверно увеличивает риск ее ускоренной резорбции. Такое положение имплантатов повышает риск поломки имплантатов и ограничивает применение винтовой фиксации. Кроме того, в этом случае бывает затруднительно обеспечить должный уровень эстетики протеза. Профилактикой таких осложнений могут быть точное планирование всех этапов лечения и воссоздание на зубных протезах сбалансированной окклюзии с учетом индивидуальных параметров функционирования стоматогнатической системы конкретного пациента. Тем не менее в ряде случаев протезирование с опорой на имплантаты, пусть даже и не установленные в оптимальной позиции, представляется более целесообразным по сравнению с их «переустановкой» ввиду травматичности и увеличения сроков лечения [4, 5].

Цели исследования: проанализировать факторы, приведшие к неблагоприятному исходу лечения несъемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты; показать возможности использования под опору несъемной ортопедической конструкции имплантатов, внедренных в неадекватной позиции.

Материал и методы исследования

Основу работы составил анализ клинического случая ведения пациента, получившего высокотехнологичное стоматологическое лечение и нуждающегося в повторном лечении. Лечение пациента проведено согласно действующим протоколам оказания стоматологической помощи.

Клинический случай Пациент М., 1965 года рождения, обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительное состояние ранее изготовленных металлокерамических мостовидных протезов с опорой на имплантаты, неудобства и затруднения при откусывании и пережевывании пищи, дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) слева. Установка имплантатов и протезирование проводились в стороннем лечебном учреждении. Из анамнеза: имеющиеся ортопедические конструкции изготовлены более года назад. Со слов пациента, вскоре после протезирования появился ночной скрежет зубами, возникли и постепенно усиливались неприятные ощущения в «приводящих нижнюю челюсть мышцах», особенно слева.

Внешний осмотр без особенностей, определяется физиологическая асимметрия лица. Дорсальная пальпация левого ВНЧС болезненна, движения в суставах при открывании рта в полном объеме, отмечается правосторонняя дефлекция. При аускультации слышен патологический шум слева. Пальпация мышц при положении нижней челюсти в максимальной межбугорковой позиции показала гипертонию собственно жевательных и височных мышц, а также резкую болезненность латеральных крыловидных мышц.

Ранее изготовленные металлокерамические мостовидные протезы с опорой на дентальные имплантаты в области 1.6; 1.5; 1.3; 2.1; 2.3; 2.4; 2.6 и 3.7; 3.4; 3.2; 4.2; 4.4; 4.7 отсутствующих зубов зафиксированы на цемент типа Implant-Cem. Окклюзионный рельеф в боковых отделах мостовидных протезов и окклюзионная плоскость уплощены. Визуально определялось несоответствие контуров опорных коронок контурам абатментов и десневого края. Имелся скол керамической облицовки в области 4.2 искусственного зуба до металлического каркаса (рис. 1).

При определении центрального соотношения челюстей, после депрограммации жевательной мускулатуры пациент устойчиво воспроизводил соотношение зубных рядов на мостовидных протезах по типу «перекрестного прикуса», при этом отмечался контакт в области 1.4; 1.5; 1.6; 4.4; 4.5; 4.6 зубов справа и 2.5; 2.6; 3.5; 3.6 зубов слева. Данное положение пациент отмечал как «более привычное». При смыкании зубов в положении «привычной окклюзии» на мостовидных протезах отсутствовал множественный фиссурнобугорковый окклюзионный контакт, а пациент при этом отмечал смещение челюсти вперед и влево, дискомфорт в области ВНЧС слева.

По данным ортопантомографии имплантаты остеоинтегрированы, видимых рентгенологических признаков воспаления костной ткани не определяется. В области отдельных имплантатов отмечаются неплотное прилегание опорных коронок к абатментам и отсутствие плавного сопряжения между ними.

Был поставлен диагноз: 297.2 Состояние после ортопедического лечения. Зубные протезы несостоятельны. К07.60 Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава средней степени тяжести по Хелкимо. Нарушение функции жевания, речи, эстетики.

По результатам проведенного обследования было установлено, что имеющиеся имплантаты инсталлированы в неадекватной для протезирования позиции. Однако, принимая во внимание успешную остеоинтеграцию имплантатов, о чем свидетельствуют их стабильность и состояние окружающей костной ткани, а также категорический отказ пациента от хирургических операций, были приложены усилия для их сохранения и использования под опору новых конструкций. Веским аргументом в пользу принятого решения явилась возможность сократить сроки лечения и исключить дополнительную травму ввиду наличия сопутствующей соматической патологии.

Лечение данного пациента было проведено в два этапа. Первый, или подготовительный, этап имел целью устранение дезадаптации деятельности элементов ВНЧС и жевательных мышц. Вторым этапом было изготовление постоянных несъемных металлокерамических мостовидных протезов с опорой на имплантаты.

Для достижения целей первого этапа была проведена нормализация окклюзиии положения нижней челюсти на временных протезах, выполнявших роль лечебных шин. Было проведено фотопротоколирование, изготовлены диагностические модели, сняты ранее изготовленные протезы. Центральное соотношение челюстей было определено с применением воскового регистрата и перенесено в артикулятор при помощи лицевой дуги. Опорой изготовленных пластмассовых временных протезов послужили существующие абатменты. Результатом первого этапа лечения стало устранение неблагоприятной симптоматики со стороны ВНЧС и жевательных мышц, что говорит о восстановлении динамического стереотипа артикуляционных движений нижней челюсти и привычных нервно-рефлекторных связей. Нормализацию положения нижнечелюстных головок в суставе подтвердили данные КЛКТ-исследования. Пациент отметил удобство положения нижней челюсти, комфортность при жевании, улучшение внешнего вида. Временные протезы использовались два месяца, в течение этого срока подвергались коррекции дважды.

Моделирование каркасов будущих постоянных протезов проводилось на виртуальных моделях электронно-цифровым способом в программе Exo Cad. Использована стандартная мезоструктура Alpha Universe Multi Unit (рис. 2). Это позволило нивелировать неблагоприятную локализацию имплантатов, применить постоянные протезы винтовой фиксации при оптимальном расположении шахт фиксирующих винтов. Каркасы были изготовлены по технологии селективного спекания (рис. 3).

Результаты исследования и их обсуждение

Наблюдение после протезирования показало стабильность достигнутого результата. Лечение продолжалось в течение 3 месяцев, из которых 2,5 месяца занял подготовительный (ортодонтический) этап. Форма и цвет искусственных зубов восстановлены с учетом пожеланий пациента. Постоянные металлокерамические протезы зафиксированы в полости рта. Восстановлена белая и розовая эстетика, обеспечены промывные зоны для качественной гигиены полости рта. Восстановлены функции жевания, речи. Устранены болевые ощущения в суставе и жевательных мышцах (рис. 5).