Морфофункциональные показатели сердца у больных с сердечной недостаточностью III - IV ФК при включении ПА В программу лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ III - IV ФК ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ ПА В ПРОГРАММУ ЛЕЧЕНИЯ

плазмаферез сердце болезнь ишемический

Мальчевский Юрий Евгеньевич,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН

Рагимов Алигейдар Алекперович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой «Анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета» ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий Лабораторно Гемотрансфузиологическим комплексом

Каспаров Эдуард Вильямович, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН

Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН) может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. В последнее десятилетие были достигнуты существенные успехи в борьбе с этим недугом. С введением во врачебную практику современных методов терапии ишемической болезни сердца (ИБС), в частности хронической сердечной недостаточности, существенно снизилась летальность больных, но, тем не менее, она все равно остается недопустимо высокой. Отчасти это связано с увеличением частоты побочных реакций и осложнений в связи с проведением лекарственной терапии и недостаточным распространением хирургических методов лечения. Все это требует поиска новых подходов к решению этой проблемы. Одним из новых направлений в терапии болезней, в основе которых лежат нарушения липидного обмена и реологических свойств крови на протяжении последних лет является внедрение методов гравитационной хирургии крови (1,2,3,4,5,6, 9,12,13). Так, плазмаферез (ПА) позволяет расширить возможности при оказании лечебной помощи больным сИБС (3,6,7,8). Использование ПА при ГСЗ основано, прежде всего, на дезинтоксикационном, заместительном действии, улучшении реологических свойств крови (3,7,9,11).

Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункциональных показателей сердца у больных ИБСс сердечной недостаточностью III - IV ФК при включении плазмафереза в состав традиционной медикаментозной терапии.

Материалы и методы исследований.

Под наблюдением находилось 67 больных ИБС с сердечной недостаточностью III - IV функционального класса (ФК) (по классификации NYHA - New York Heart Association), проходивших лечение в больнице N°... г. Красноярска ?, 49 - лиц мужского пола и 18 женщин, возраст пациентов - от 55 до 75 лет.

У 53 больных в анамнезе отмечен перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), из которых у 32 - ИМ отмечен один раз, у17 больных - два ИМ и 5 пациентов перенесли трижды ИМ. Из 67 больных СН у 46был поставлен диагнозИБС СН III ФК, у21 пациента - диагностирована ИБС СН - IV ФК. У 33 больных в анамнезе был сахарный диабет (СД) II типа, 42 пациента имели в анамнезегипертоническую болезнь II-III ст по классификации (ВОЗ), у 31 пациентаотмечен избыточный вес с индексом массы тела (ИМТ) равным и больше32.

Пациенты данной группы наряду с традиционной терапией (бета-блокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды - дигоксин, антиагреганты и др) получали 2 - 4 сеанса ПА через день (у некоторых пациентов с СН IV ФК и у части пациентов СН III ФК в зависимости от тяжести болезни сеансы ПА проводились через каждые 2 -3 дня). Длительность болезни у больных данной группы составила от 2 лет до 27 лет. Продолжительность лечения в стационаре составила приблизительно 3 недели (от 2 до 4 недель). Всем пациентам данной группы назначена диета №10 по Певзнеру.

Во вторую группу вошли 29 больныхс диагнозом ИБС СН III-IV ФК, в возрасте 54 -75 лет, из которых 20 мужчин и 9 женщин с давностью болезни от 3 до 26 лет. У 20 больных диагностирована СН III ФК, у 9 - IV ФК. 12 пациентов в анамнезе имели СД II типа,у 17 больных в анамнезе отмечена ГБ II - III ст (ВОЗ). Пациентам данной группы лечение проводили традиционным методом - медикаментозное лечение (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды - дигоксин, бета-блокаторы, антиагреганты, нитраты, блокаторы кальциевых каналов). Продолжительность лечения в стационаре, также как и в первой группе, составила приблизительно 3 недели (от 2 до 4 недель). Всем пациентам данной группы назначена диета №10 по Певзнеру.

Плазмаферез проводилина аппарате Hae-monetic (США). За сеансудалялиот 25 % до 50% и выше объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

Расчет конкретного объема удаляемой плазмы производили на основании антропометрических показателей.

С этой целью по методике Moore определялся объем циркулирующей крови (ОЦК) по данным о массе тела, конституционального типа и средних величин количества крови на кг массы тела (А.А.Бунятян,1982): ОЦК = М х Ск , где «М» - масса тела в кг; «С_к» - среднее количество крови в мл на кг массы тела в зависимости от пола и типателосложения (у женщин от 55 до 70 мл/кг,у мужчин от 60 до 75 мл/кг). Затем по расчетному ОЦК определяли ОЦП:ОЦП = ОЦК х (100% - Гт).

Удаляемый объем плазмы возмещали кристаллоидными растворами (физиологическим раствором хлорида натрия, раствором Рингера) и, или коллоидными растворами (реополиглюкин, 5% альбумин, и др.).

До лечения и в различные периоды после начала лечения- через неделю, 1 месяц и 6 месяцев больным проводили клиническое, лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ и ЭхоКГ).

Сравниваемые группы не различались по возрасту, функциональному классу стенокардии (ФК СН), длительности лечения, по сопутствующим болезням

При обработке результатов нами использованы программы для электронной таблицы MiCTosoffiOOO для Windows 2000, а также пакет статистических программ “Statistica”.

Результаты исследований

Исследование исходных параметров ЭхоКГ у больных ИБС СН III-IV ФК леченных комбинированным методом выявило снижение диастолической и систолической функций миокарда, Таблица

1. Установлено повышение конечно диастолического объема (КДО), конечно систолического объема (КСО), размеров левого предсердия (ЛП), снижение отношения Ve/Va (эквиваленты диастолической дисфункции миокарда) и снижение ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ), свидетельствующие о систолической дисфункции сердца.

Небольшое улучшение систолической и диастолической функций сердца отмечается в первые сутки после ПА при комбинированной терапии. В первые сутки после ПА установлено достоверное повышение УО, отношения Ve/Va, соответственно на 6,9 % и 8,5 %и снижение времени изоволюмиче- ского расслабления (ВИР) на 8,4 %. К седьмым суткам после начала комбинированной терапии наблюдается снижение КСО и КДО на 15,0 % и 10,3 % и ВИР - на 10,4%, P < 0,05 - 0,001, повышается также Ve на 9,8 % (0,54 ± 0,098 м/с) и отношение Ve/Va на 16,4 % (1,122 ± 0,188), P < 0,001, подтверждающие улучшение диастолической функции сердца. УО и ФВ отмечены выше исходных значений на 9,0 % и 14,9, соответственно(82,1 ± 15,6 мл и 57,0 ± 18,8 %), P < 0,05.Через месяц после терапии КСО, КДО, ВИР установлены ниже исходных значений на 17,7 %, 14,8 % и на 11,4 %, соответственно, УО, ФВ и отношение Ve/Va - выше исходных значений соответственно, на 15,8%, 19,2% и 22,2%, составляя 87,2 ±16,4мл, 59,1 ±18,0 % и 1,178±0,196, соответственно, P < 0,001. Через 6 месяцев КДО, КСО и ВИР продолжали оставаться ниже исходных показателей на 14,8 %, 13,4 % и 9,2 %, составляя соответственно, 67,6 ±18,0 мл, 134,6±29,5 мл и 90,6 ±20,5, P < 0,001. Veи отношение Ve/Va составили 0,552±0,074 м/с и1,142±0,205, что на 12,2 % и 18,5% больше исходных показателей. УО сердца был выше исходный значений на % (85,3 ±16,4 мл), P < 0,001.

Показатель Veи отношение Ve/Va оставались такими же, как через месяц после начала лечения данные параметры были выше исходных величин на12,2 % и 18,5%.

Таблица 1

Показатели ЭхоКГ при включении ПА в программу лечения больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью III - IV ФК (N=67)

Прим.: статистически значимая разница:

1. с нормативными показателями: * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001

2. с исходными показателями: ^Л - р0 < 0,05; ^лл - р0 < 0,01; ^ллл - р0 < 0,001

Сравнительный анализ двух методов терапии комбинированной и традиционной, Таблица 2, показалболее благоприятные результаты при комбинированной терапии. Сравнение изучаемых параметров через 7 дней после терапии выявило более низкие значения КСО и КДО при комбинированном лечении, которые были ниже показателей, выявленных при традиционном лечении на 14,8 % и 11,3 %, составляя 67,4 ±20,5 мл и 139,4 ± 34,4 мл, Р < 0,05- 0,01. Установлено повышение ФВ и отношения Уе/Уа соответственно на 17,3 % ,и 14,0 %, (57, ±18,8 % и 1,122± 0,205), Р < 0,05.Через месяц после начала терапиизначения КСО и КДО были ниже аналогичных показателей у пациентов леченных 11, 3 традиционными методами на 13,3 % и 8,9% составляя соответственно, 65,3 ± 17,2 мл и 132,4± 29,5 мл, Р < 0,05-0,01, а показатели Ve и Ve/Va установлены выше соответствующих показателей, установленных при традиционной терапии на 7,2% и 8,3%, составляя 0,568±0,074 м/с и 1,1789±0,196, Р < 0,05.Че- рез 6 месяцев терапии КСО и КДО в группе пациентов с комбинированы лечением установлены 67,6 ±18,0 мл и 134,6 ±29,5 мл, что на 12,4% и 11% ниже, чем при традиционной терапии Р < 0,05, а значения Ve и Ve/Va были на 8,0 % и 8,6 % выше показателей отмеченных при лечении традиционным методом, Р < 0,01-0,05.

Таблица 2

Показатели ЭхоКГ у больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью III - IV ФК при традиционном лечении и включении ПА в программу лечения (М±м)

Прим.: статистически значимая разница с показателями группы сравнения:

# - р₈ < 0,05; ## - р₈ < 0,01; ### - р₈ < 0,001

Обсуждение результатов исследования. ФК,полученные при помощи ЭхоКГ выявили

Как показано выше, исходные параметры снижение систолической и диастолической функции сердца у больных с сердечной недостаточностью миокарда относительно показателей характерных для контрольной группы - установлено снижение ударного объема УО, ФВ, Ve/Va и повышение КСО, КДО, V^ ВИР.

Включение ПА в программу лечения больных ИБС СН III-IV ФК существенно улучшило все основные параметры, характеризующие структуру и функции миокарда. Эффективность ПА в программе терапии пациентов с СН III-IV ФК начинает проявлятьсяв первые сутки после начала комбинированной терапии. После ПА наблюдается повышение УО, показателя Ve/Va и снижение ВИР, что демонстрирует положительное влияние ПА на систоличеcкую и диастолическую функции сердца. Заметные изменение систоло-диастолической функций миокарда наблюдаются через неделю после начала терапии комбинированным методом. К этому периоду наблюдается достоверное снижение КСО, КДО и ВИРна 15,0%, 10,3 % и 10,4 %, соответственно и повышение Veи отношение Ve/Va соответственно, на 9,8 % и 16,4 %. Улучшение систолической функции миокарда проявляется повышением УО и ФВ, которые становятся выше исходных значений на 9,0 % и 14,9, соответственно(82,1 ± 15,6 мл и 57,0 ± 18,8 %).

Через месяц после терапии показатели отражающие морфофункциональные свойства миокарда остаются стабильными, приблизительно такими же, как через неделю, после терапии. КСО, КДО, ВИР установлены ниже исходных значений на 17,7 %, 14,8 % и на 11,4 %, соответственно, УО, ФВ и отношение Ve/Va - выше исходных значений соответственно, на 15,8%, 19,2% и 22,2%

Выявленные в предыдущие периоды благоприятные изменения основных показателей морфологии и функции сердца остаются до конца периода наблюдений -через 6 месяцев после начала комбинированной терапии. В эти КСО, КДО и ВИР ниже исходных значений соответственно, на 14,8 %, 13,4% и 9,2%, а УО, Ve, Ve/Va - достоверно выше исходных значений.

При сравнении между собой эффективности комбинированной и традиционной терапии сердечной недостаточности III-IV ФКполучены более благоприятные результаты при комбинированной терапии. Через неделю после начала терапии показатели КСО и КДО установлены ниже аналогичных показателей в группе с традиционным лечением на14,8 % и 11,3 %, а ФВ и отношения Ve/Va были выше соответственно на 17,3 % ,и 14,0 %. Полученная разница в эффективности исследуемых методов терапии сохранялась черезмесяц и 6 месяцев после начала терапии. Через месяц после терапии значения КСО и КДО зафиксированы ниже, чем в группе пациентов с традиционным лечением на 13,3 % и 8,9%, через 6 месяцев указанные показатели оставались ниже аналогичных показателей при традиционной терапии на12,4% и 11%. Ve и Ve/Va установлены выше соответствующих показателей, установленных при традиционной терапии на 7,2% и 8,3% - через месяц и на 8,0 % и 8,6 % через 6 месяцев наблюдений

Итак, включение ПА в программу лечения больных ИБС СН III-IV ФК существенно улучшило все основные параметры характеризующие структуру и функции миокарда. При этом, положительный эффект ПА проявляется на самых ранних этапах лечения и продолжает оставаться в течение длительного периода - 6 месяцев. Показано, что включение плазмафереза в программу лечения исследуемых пациентов существенно повышает эффективность лечения, улучшая параметры как систолической так и диастолической функций сердца.

Список литературы

1. Коновалов Г.А., Ведерников А.Ю., Ол- ферьев A.M., Кухарчук В.В. Сравнительный анализ плазмафереза и каскадной плазмофильтрации в лечении больных с наследственной гиперхолестеринемией. Тер. арх. 1987;11:84-87.

2. Коновалов Г.А. Экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии. Автореф. дисс. д.м.н. М., 1989.

3. Коноплева Л.Ф., Ена Я.М., Карпенко В.В., Сушко Е.А. и др. Влияние сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на гемореологические и гемодинамические показатели у больных гипертонической болезнью. Клин. мед. 1992; 1: 54-56.

4. Кухарчук В.В., Коновалов Г.А., Курданов Х.А., Перова Н.В. и др. Опыт длительного (4-12 мес.) применения плазмафереза у больных с наследственной гиперхолестеринемией. Кардиология 1986; 10: 19-21.

5. Кириченко Л.Л., Порунова А.К., Смирнов В.В., Радзевич А.Э. и др. Состояние тромбоцитар- ного звена гемостаза и микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца при лечении плазмаферезом. Кардиология 1989; 12: 85-90.

6. Кириченко Л.Л., Лекохмахер С.С., Порунова А.К., Смирнов В.В. и др. Состояние липидного обмена, агрегации тромбоцитов и микроциркуляции у больных со стенокардией в процессе лечения плазмаферезом. Кардиология 1990; 8: 10-14.

7. Козлов В.А. Плазмаферез. В кн.: Эфферентные методы в медицине. М. 1989; 264-80.

8. Легконогов А.В., Хеймец Г.И., Кухарчук В.В., Куценко А.И. и др. Клиническая и гемодинамическая оценка эффективности плазмафереза при высокой артериальной гипертонии, рефрактерной к медикаментозным средствам лечения. Тер. арх.1988; 5: 80-85.

9. Лекохмахер С.С. Действие гравитационной хирургии крови на метаболизм липидов у больных ишемической болезнью сердца. Гематология и трансфузиология 1991; 9: 8-10.

10. Мальгинов С.В., Заруба А.Ю., Куценко А.И., Елисеев А.О., Рахмедов Д.Р., Кухарчук В.В. Применение плазмафереза в комплексном лечении больных нестабильной стенокардией. Тер. арх. 1991; 10: 131-133.

11. Betteridge D.J., Bakowski M., Taylor K.G., Beckless J.P.D. et al. Treatment of severe diabetic and hyper triglicerideamia by plasma exchange. Lancet 1978; 1:1368.

12. Ludvigsson J., Heding L., Lieden G., Marber В et al. Plasmapheresis in the initial treatment of insulin-dependent diabetes mellitus in children. Br. Med. J. 1983; 286: 176-1788.

13. Thompson G.R. Plasma exchange for familial hypercholesterolemia. Lancet 1981; 1: 1246-1248.

Размещено на Allbest.ru