Особливості мікробного пейзажу піхви у жінок з запальними захворюваннями придатків матки

Goncharenko O.M. assistant of the department of Obstetrics and Gynecology №2, Ukraine National Pirogov Memorial Medical University

Furman O.M. assistant of the department of Obstetrics and Gynecology №2, Ukraine National Pirogov Memorial Medical University

In patients with inflammatory lesions of uterine applications, the condition of vaginal dysbiosis and a decrease in the number of lactobacilli is reliably prevailing. In the structure of dysbiosis in women of the clinical group, the study is much dominated by mixed and anaerobic forms, the most frequent in the aerobicanaerobic associations are Gardnerella vaginalis and E.coli. The dependence of the frequency of exacerbations of salpingophoritis on the microbial landscape of the vagina is established.

Key words: microflora, dysbiosis, salpingoforitis.

Анотація

У пацієнток із запальним ураженням додатків матки достовірно переважає стан вагінального дисбіозу та зменшення кількості лактобактерій. У структурі дисбіозів у жінок клінічної групи дослідження значно переважають змішаний та анаеробний форми, найбільш частішими у складі аеробно-анаеробних асоціацій зустрічаються Gardnerella vaginalis та E.coli. Встановлена залежність частоти загострень сальпінгоофориту стану мікробного пейзажу піхви.

Ключові слова: мікрофлора, дисбіоз, сальпінгоофорит.

Постановка проблеми

матка піхва мікробний пейзаж

У виникненні запального процесу додатків матки основна роль належить патогенним мікроорганізмам, ступінь вірулентності яких служить одним з вирішальних факторів, що впливають на поширеність процесу. Причиною інфекційно-запальних захворювань, як правило, може бути дисбіоз в мікробному пейзажі з переважанням патогенної флори. [5]. Важливим етіологічним фактором розвитку запалення, без сумніву, є мікробна інвазія. Найчастіше це мікроорганізми: кишкова паличка, вульгарний протей, стафілококи, стрептококи. Чималу роль набувають такі збудники, як ентерококи, бактероїди, збудники захворювань, що передаються статевим шляхом (хламідії, мікоплазми, уреаплазми, трихомонади, гарднерели, віруси) і ін. [3]. При цьому виявлення комбінації декількох анаеробних або аеробних мікроорганізмів корелює зі значним підвищенням ризику ЗЗОМТ, особливо ускладнених [11].

Аналіз останніх досліджень та публікацій

Так у хворих із загостренням хронічних ЗЗОМТ И.Н. Горностаевой із співавт. [2] було виявлено змішаний паразитоценоз, що характеризувався наявністю хламідій, активним анаеробним компонентом (Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаеробними бактеріями, асоційованими з БВ) та грибковими асоціантами. З цим збігаються висновки Е.В. Шибаєва [7]. Н.М.Подоніна із співавт. [6] які стверджували на підставі власних досліджень, що найбільш частими збудниками сальпінгоофоритів були умовно-патогенні мікроорганізми. В ході дослідження мікробіологічної характеристики запальних захворювань органів малого таза А.М.Богдановой із співавт. [1] мікстінфекція була виявлена у 27 випадках (75%), Chlamydia трахоматис виділена у 10 жінок (37%), Mycoplasma hominis - 16 (59,3%), Mycoplasma genitalium - 3 (11,1%), Ureaplasma parvum - 25 (92,6%), Ureaplasma urealyticum - 7 (25,9%), Gardnerella vaginalis - 23 (85,2%). Автори зробили висновок про те, що етіологія гострого сальпінгоофориту включала грам-позитивні, грамнегативні та внутрішньоклітинні мікроорганізми. Аналогічні дані наводили й інші дослідники [4, 5, 8, 9, 10,], підкреслюючи, що при вивченні бактеріологічних показників вмісту піхви практично у всіх жінок були виявлені ознаки дисбактеріозу [12].

Мета дослідження

Визначити клінічну залежність мікробного пейзажу піхви та частоти виникнення запальних захворювань придатків матки.

Матеріали та методи

В основу проспективного дослідження покладено результати обстеження та лікування хворих жінок репродуктивного віку запальними захворюваннями додатків матки. Було проведено обстеження та лікування 202 жінок на базі гінекологічних відділень Вінницького міського клінічного пологового будинку №2 та Центру матері і дитини м. Вінниці протягом 2012-2015 років. Клінічні групи були сформовані на підставі верифікації основного діагнозу у залежності від обраної схеми подальшого лікування. Верифікацію проводили за об'єктивними показниками, та результатів клініко-лабораторного дослідження (згідно Наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003). Основну групу склали 152 пацієнтки із сальпінгоофоритом (N70 за МКХ-10). До контрольної групи були зараховані 50 здорових жінок, які звернулись для профілактичного огляду та підбору засобів контрацепції.

При виконанні проспективного дослідження було проведено детальний аналіз стану біоценозу генітального тракту, який полягав у формуванні характеристик різних його варіантів: від стану нормоценозу до стану виразного дисбіозу. Завданням цього етапу дослідження було виявити наявність запального процесу з визначенням ступеня його активності, а також оцінити ступінь обсіменіння матеріалу та з огляду на морфологічні властивості, визначити приналежність мікроорганізмів до лактобацили, облігатно-анаеробних або інших видів грам-позитивної та грам-негативної мікрофлори.

При визначенні мікробіоценозу піхви ми використовували метод ПЛР з детекцією результатів в режимі реального часу. За допомогою даного методу визначаються наступні показники: контроль взяття матеріалу; загальна бактеріальна маса; кількість нормобіоти (Lactobacterium spp,); кількість умовно-патогенної біоти - факультативні аероби (Enterobacteraceae, Streptococcus spp і Staphylococcus spp), анаероби (Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia /Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp / Leptotrihia spp / Fusobacterium spp; Megasphera spp / Veilonella spp / Dialister spp; Lachnobacterium spp / Clostridium spp; Mobiluncusspp / Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp); Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum; Candida albicans [2].

Безумовно-патогенної біота була представлена Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus 1 та 2, Cytomegalovirus.

Клінічний матеріал з піхви отримували із заднього або бічних зводів за допомогою вагінального зонда шляхом скребка з поверхні епітелію.

Лабораторний висновок починали з аналізу показника КВМ (контролю взяття матеріалу). Цей показник відображав кількість ДНК клітин людини, що потрапили в пробірку з біологічним матеріалом. Для отримання адекватних результатів дослідження величина КВМ повинна бути більше 10⁴ ГЕ / зразок, в цьому випадку можливо переходити до подальшого аналізу.

Наступний показник, який необхідно оцінити - ЗБМ (загальна бактеріальна маса як показник загальної бактеріальної обсіменіння біотопу). Величина ЗБМ повинна знаходитися в межах від 10⁶ до 10⁹ ГЕ / зразок. Якщо ЗБМ менше 10⁶ ГЕ / зразок, то співвідношення різних мікроорганізмів можуть визначатися з великою похибкою. Далі проводиться оцінка стану нормофлори: кількості Lactobacillus spp. відносно ЗБМ.

В залежності від цього показника розрізняли:

1. Lactobacillus spp. більше 80% - стан нормоценоз (фізіологічного мікробіоценозу піхви) характеризується домінуванням нормофлори.

2. Lactobacillus spp. від 20% до 80% - помірний дисбіоз піхви.

3. Lactobacillus spp. менше 20% - виражений дисбіоз піхви.

У разі, якщо Lactobacillus spp. складали більше 80% ЗБМ (стан нормоценоза), рекомендувалося оцінити наявність і кількість генітальних мікоплазм,уреаплазм та дріжджоподібних грибів:

• якщо ці мікроорганізми у виділеннях піхви були відсутні або їх концентрація менше 10⁴ ГЕ / зразок, то даний стан піхви можнарозцінювати як абсолютний нормоценоз.

• якщо у виділеннях з піхви були присутні генітальні мікоплазми або уреаплазми або дріжджоподібні гриби в кількості більше 10⁴ ГЕ / зразок, то результат потрібно оцінити як умовний нормоценоз - умовно-нормального мікробіоценозу (слід підкреслити, що наявність Mycoplasma genitalium говорить про наявність збудника та вимагає призначення антибактеріальних препаратів).

У випадках великого бактеріального обсіменіння, а також при рецидивах захворювання та тривалій резистентності до лікування проводили визначення чутливості антибактеріальних препаратів диско-дифузійним методом.

Умовно-нормальний мікробіоценоз виявлявся нами, як у клінічно здорових жінок, так й при інфекційно-запальних захворюваннях, не пов'язаних з дисбіотичними порушеннями (наприклад вульвовагінальний кандидоз). У разі виявлення дисбіозу піхви (помірного або вираженого) необхідно зробити висновок про кількісні співвідношення умовно патогенних аеробних та анаеробних мікроорганізмів.

• зміст аеробних мікроорганізмів у кількостях більше 10% свідчили про аеробний дисбіоз піхви;

• зміст анаеробних мікроорганізмів в кількості більше 10% дозволяло діагностувати анаеробний дисбіоз;

• зміст в обох груп мікроорганізмів в кількості більше 10% давали змогу становити змішаний дисбіоз.

Стан «нормоценоз» вагінальної біоти у жінок із контрольної групи був діагностований у 84,0%, тоді як у пацієнток із запальним процесом, що був локалізованим у додатках матки нормоценоз був відзначений лише 34 (22,4%) жінок (табл. 1.). Відповідно до вищевказаного вагінальні дисбіотичні порушення були зафіксовані нами у 118 (77,6%) пацієнток із сальпінгоофоритом, проти 8 (16,0%) жінок з контрольної групи (ВШ 18,2, 95% ДІ [7,81 - 42,50], р < 0,0001).

Таблиця 1

Характеристика стану біоценозу у жінок досліджуваних груп, n=202

Подалі ми вирішили провести оцінку отриманих результатів згідно до класифікації стану урогенітальної біоти, у якій розрізняють абсолютний і відносний нормоценоз та помірний й виражений дисбіоз. Абсолютний нормоценоз у контрольній групі був нами у 37 (55,5%) жінок, відносний нормоценоз - у 5 (10,0%) респонденток (табл. 2).

Таблиця 2

Структура біоценозу у жінок із запаленням додатків матки, n=202

Відносний нормоценоз - стан, при якому в піхві збережена лактофлора, тобто не менше 80% від загальної бактеріальної маси становлять лактобактерії, але присутні мікоплазми або дріжджоподібні гриби в кількостях понад 10⁴ ГЕ, спостерігали у 28 (18,45%) пацієнток із сальпінгоофоритом (ВШ 34,5, 95% ДІ [9,56 - 124,75], р < 0,0001).

Помірний дисбіоз мав місце у 76 (50,0%) хворих жінок із запальним ураженням додатків матки, тоді, як у респонденток з контрольної групи вказаний стан був діагностований у 8 (16,0%) випадках (ВШ 9,50, 95% ДІ [4,08 - 22,11], р < 0,0001). Виражений дисбіоз зустрічався лише у 42 пацієнток (27,6%) з основної клінічної групи нашого проспективного дослідження.

Оцінка нормобіоти урогенітального тракту жінок вищевказаних груп за допомогою ПЛР з детекцією результатів в режимі реального часу, де основним представником є лактобактерії, допомогла виявити наступні стани: помірно знижений рівень лактобацил (10⁵-10⁶) був відзначений нами у 44 пацієнток (28,9%) із сальпінгоофоритом (табл.3.).

Таблиця 3

Кількісний аналіз вагінальної нормобіоти

У контрольній групі дослідження зниження кількості лактобацил, було діагностовано у 8 жінок (16,0%). (ВШ 2,14, 95% ДІ [0,93 - 4,92], р = 0,074). Значне зниження лактобактерій (<10⁵) було виявлено у 74 хворих із запальним ураженням додатків матки (48,7%).

При подальшій детекції результатів в режимі реального часу нами була проведений аналіз аеробної та анаеробної умовно-патогенної мікробіоти у жінок із запальними захворюваннями додатків матки (табл. 4.).

Таблиця 4

Етіологічна структура дисбіозів у жінок з запальною патологією додатків матки, n=126

Хотілося б відзначити, що у пацієнток із сальпінгоофоритом значно переважали змішаний та анаеробний дисбіози (84,8%). У 8 жінок контрольної групи був діагностований змішаний дисбіоз. При проведенні мікробіологічних досліджень у 100 пацієнток із сальпінгоофоритом найбільш часто (84,7%) визначалися асоціації от 2 до 5 умовно-патогенних мікроорганізмів.

При цьому у 35 випадках (29,7%) визначалися аеробно-анаеробні, у 49 41,5% - анаеробно-анаеробні та у 16 (13,%) - аеробно-аеробні асоціації. Анаероби в асоціаціях склали 55,9%, а аероби - 44,1%.

Найбільш часто (41,5%) в складі аеробно-анаеробних асоціацій зустрічалися Gardnerella vaginalis та E.coli (табл. 5.). Candida albicans була діагностована у 34,7% пацієнток із сальпінгоофоритом. У складі анаеробно - анаеробних асоціацій найбільш часто визначалися - Mobiluncus/ Corynebac.spp (17,8%), у 15,2% випадків - Sneathia spp/ Lepto.spp/ Fusobac.spp, Крім цього в складі аеробно-аеробних асоціацій зустрічалися: Staphilococcus hominis, S. xylosis, Streptococcus agalactiae та Corynebacterium.

Таблиця 5

Склад умовно-патогенної флори у жінок із сальпінгоофоритом, n=118

Аналіз, проведений в групах жінок що були задіяні у нашому проспективному досліджені, виявив, що Gardnerella vaginalis та E.coli ізольовано та у якості мікст зустрічалися у 37,3% та 35,3%, відповідно. Поряд з цим, у 16,1% пацієнток відзначалася поява у великих кількостях анаеробної облігатної мікрофлори (Bacterioides fragilis). Представники сімейства Streptococcaceae (Str. Faecalis, Str. Faecium, Str. Viridans) у 3,4% виявлялися в складі мікробних асоціацій.

Аналіз результатів лабораторного обстеження в клінічних групах нашого проспективного дослідження на урогенітальні інфекції продемонстрував низькі показники виявлення патогенних мікроорганізмів - менше за 13,6% (таблиця 6.). Необхідно відзначити низьке число виявлення збудників ІПСШ.

Таблиця 6

Аналіз структури збудників урогенитальної інфекції у пацієнток із запальним захворюванням додатків матки, n=16

Щодо кількості інфікованих жінок, то інфекційні агенти були представлені цитомегаловірусом - 43,75%, вірусом простого герпесу ІІ типу - 31,25%, хламідіями (C. pneumonia, C. psittaci) - 25,0% та Trichomonas vaginalis - 18,75%.

Висновки

Таким чином, в клінічних групах спостерігалася різна структура біоценозу піхви, що ймовірно було пов'язано з різноспрямованими змінами кількісних показників мікроорганізмів - учасників вагінального мікробіоценозу. Дисбіотичні зміни різного ступеня вираженості швидше за все були пов'язані зі зниженням кількості лактобацил та збільшенням кількості умовно-патогенних бактерій, більшою мірою анаеробних.

Етіологічними агентами дисбіотичних порушень у піхві в жінок із сальпінгоофоритом, найбільш частіше були анаеробні мікроорганізми, асоційовані з бактеріальним вагінозом та гриби роду Candida, що може бути непрямою ознакою локального імунодефіциту та зниження колонізаційної резистентності статевої системи. Випадкова мікрофлора у пацієнток відрізнялася різноманітністю та складалася не тільки з типових її представників (ентерококів), але й мікроорганізмів, що беруть участь в розвитку вагініту - Bacterioides fragilis, грибів роду Candida, Мobiluncus spp., Actinomyces spp., Corynebacterium spp, Fusobacterium. Випадкова мікрофлора піхви в контрольній групі була представлена типовими її представниками - Corynebacterium spp., а також мікроорганізмами, які беруть участь у розвитку дисбіозу - Mobiluncus spp, грибами роду Candida та патогенами, що викликають запальні процеси - ентеробактеріями, що свідчить про те, що й у здорових жінок є початкові ознаки дисбіозу піхви.

Характеристика вагінальної мікрофлори ступінь її контамінації та / або істинної колонізації дозволяє, певною мірою, оцінити не тільки ефективність проведених терапевтичних заходів, а й визначити ризик можливого рецидиву сальпінгоофориту у майбутньому.

Список літератури

1. Богданова А.М. Микробиологическая характеристика воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [Текст] / А.М.Богданова, В.В.Ковалёв, Е.Ю.Глухов, Я.Б.Бейкин //Мать и дитя: матер. IV Регионального научного форума. Екатеринбург. 2010. С.40-41.

2. Горностаева И.Н. Эиологические аспекты обострения хронических воспалительных заболеваний репродуктивных органов Текст] / И.Н. Горностаева, Г.И.Хрипунова //Мать и дитя: матер. Ш Регионального научного форума. Саратов, 2009. С.71-72.

3. Маевская Н.Ф., Абрамченко В.В. Антибиотикотерапия у больных с воспалительными заболеваниями гениталий // Критические состояния в акушерстве и гинекологии. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. Петрозаводск, 2005. С. 126-128.

4. Новиков А.И. Оппортунистические инфекции: эпидемиологические, иммунологические аспекты и качество жизни [Текст] / А. И. Новиков, Ю. В. Редькин, Т. И. Долгих // Гинекология. 2004. № 4. С. 169 -1 73.

5. Пахилова Е.В., Микробиологическая оценка состояния влагалища и цервикального канала у пациенток с острым аднекситом [Текст] / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В.Буров //Мать и дитя: матер. IV Регионального научного форума. Екатеринбург, 2010. С.224225.

6. Подонина Н.М. Современные этиологические особенности гнойных воспалительных заболеваний придатков матки [Текст] / Н.М. Подонина, Е.В.Уткин, А.А.Прокопьева, Ю.П.Руденко //. М., 2009. С.382-383.

7. Шибаева Е.В. Воспалительные заболевания органов малого таза как осложнение урогенитальных инфекций. Современные подходы к антибактериальной терапии с позиций доказательной медицины [Текст] / Е.В. Шибаева //Мать и дитя: матер. ХУШ Всероссийского научного форума. М., 2012. С.398-399.

8. Mahon B.E. Pelvic inflammatory disease during the post-partum year / M. Temkit, J. Wang et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13, № 4. P. 191-196.

9. Leger W. Gynecologic infections / W.Leger, K.Holt // Emerg. Med. Clin. North. Amer. 2003.Vol. 21 № 3. P. 631-648.

10. Sharma H. Microbiota and pelvic inflammatory disease / H.Sharma, R.Tal, N.A.Clark, J.H.Segars //Semin.Reprod. Med. 2014, Jan. Vol.32(1). Р.4349.

11. Viberga I., Odlind V., Lazdane G., Kroica J. Microbiology profile in women with pelvic inflammatory disease in relation to IUD use // Infectious diseases in obstetrics and gynecology. 2005. Vol. 13. № Р. 183-190.

12. Taylor B.D. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? / B.D.Taylor, T.Darville, C.L.Haggerty // Sex. Transm. Dis. 2013, Feb. Vol. 40(2).Р.117-122.

Размещено на Allbest.ru