Хирургия катаракты с двумя видами лазерного излучения: неодимовый ИАГ 1,44 мкм и гелий-неоновый 0,63 мкм

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Москва

Хирургия катаракты с двумя видами лазерного излучения: неодимовый ИАГ 1,44 мкм и гелий-неоновый 0,63 мкм

Копаев Сергей Юрьевич

доктор мед. наук

заведующий отделом хирургии катаракты и

имплантации искусственных хрусталиков

Копаева Валентина Григорьевна

доктор мед. наук, профессор

почетный профессор

Харбинского Медицинского Университета

профессор Научно-Образовательного Центра

Аннотация

микроинвазивный лазерный экстракция катаракта

Предложена микроинвазивная лазерная экстракция катаракты с комбинированным воздействием эндодиссектора неодимового ИАГ 1,44 мкм и биостимулирующего низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения 0,63 мкм, активирующего регенеративные процессы. Технология обеспечивает снижение энергетических затрат, объема ирригации, уровня индуцированного астигматизма, толщины роговицы, потери эндотелиальных клеток, ускорение сроков реабилитации. Клинический раздел представлен анализом 528 операций экстракции катаракты. Основная группа - 148 операций с использованием двух видов лазерного излучения. Две группы сравнения: 176 операций исходной технологии ЛЭК, практикующейся с 1997 года и 204 операции ультразвуковой факоэмульсификации.

Ключевые слова: микроинвазивная лазерная экстракция катаракты, неодимовый ИАГ лазер 1,44 мкм, гелий неоновый лазер 0,63 мкм, интраоперационная биостимуляция, факоэмульсификация.

Cataract surgery with two kinds of laser radiation: neodymium IAG 1.44 gm and helium-neon 0.63 mm

Kopayeva Valentina Grigorievna

MD, Phd, Professor of the Federal State Autonomous Institution “S.N. Fedorov National Medical Research Center “MNTK “EyeMicrosurgery”

Kopayev Sergey Yurievich,

MD, Phd, Head of Department Cataract Surgery and Lens Implantation of the Federal State Autonomous Institution “S.N. Fedorov National Medical Research Center “MNTK “Eye Microsurgery” , 127486, Russia, Moscow

Abstract

Offered laser cataract surgery with a combined influence of doped endodissektor IAG 1.44 pm and bio-stimulation of low-intensity He-Ne laser radiation 0.63 pm, activates regenerative processes. The technology reduces energy costs, volume of irrigation, the level of induced astigmatism, corneal thickness, endothelial cell loss, shorter period of rehabilitation. Clinical section presented analysis of 528 cataract extraction operations. Core group-148 operations using two types of laser radiation. Two comparison groups: 176 operations of the original technology of LEK, practised with the 1997 year and 204 surgery ultrasonic phacoemulsification.

Keywords: Microinvasive laser cataract extraction, 1.44 pm Nd-YAG laser, 0.63 pm He-Ne laser, intraoperative biostimulation, phacoemulsification.

Введение

Недостатком ультразвука в катарактальной хирургии являются рассеянный характер распространения энергии с вовлечением в рабочую зону тканей переднего и заднего отрезка глаза, формирование свободных радикалов в зоне операции [3, 11].

Апробированное ранее транскорнеальное лазерное вскрытие передней капсулы хрусталика с размягчением ядра на предварительном этапе и ультразвуковая факоэмульсификация на втором этапе [13] не нашло широкого внедрения в практике.

Американская технология лазерного факолизиса [12], с Nd:YAG лазером 1,06 мкм и европейский вариант с эрбиевым ИАГ лазером 2,94 мкм, [14] из-за низкой эффективности лазера требовали привлечения ультразвука.

Идеология широко рекламируемой в настоящее время транскорнеальной операции с фемтосекундным капсулорексисом по существу выполняемых действий является возвратом к двухэтапным транскорнеальным лазерным методам восьмидесятых годов прошлого века.

В России в 1994 году под руководством академика С.Н. Федорова был разработан и используется в клинике с 1997 г. эффективный способ лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) любой степени плотности на основе применения оригинальной длины волны неодимового YAG лазера 1,44 мкм (третья гармоника), которую ранее в офтальмологии не применяли [8, 9, 10].

Цель исследования: разработка микроинвазивной технологии в хирургии катаракты с комбинированным одновременным использованием разрушающего высокоэнергетического неодимового ИАГ 1,44 мкм и биостимулирующего низкоинтенсивного гелий-неонового лазера 0,63 мкм, активирующего регенеративные процессы на начальном этапе запуска патофизиологических механизмов внутриклеточных изменений.

Деликатность и эффективность микроинвазивных технологий офтальмохирургии должна сочетаться с максимальной безопасностью послеоперационного периода, т. к. хирургическая травма уже в первичной фазе альтерации индуцирует синтез простагландинов, повышает интенсивность окислительных реакций. [2, 11].

Известно, что все живые клетки, ткани, органы, системы и организмы в стрессовых ситуациях, в условиях травмы, испытывают дефицит красных квантов энергии, необходимых для нормального осуществления фотохимических процессов и регенерации [1, 6].

Материал и методы исследования

Клинический раздел работы представлен анализом 528 операций экстракции катаракты у пациентов от 65 до 95 лет и состоит из 3-х групп наблюдения. Основная группа - 148 операций бинокулярной лазерной экстракции катаракты (мЛЭК) с равными операционными доступами по 1,8 мм, с использованием двух видов лазерного излучения - лазера-эндодиссектора и лазера-биостимулятора, доставляемых в полость глаза одним световодом. Две группы сравнения: 176 операций базовой технологии ЛЭК, практикующейся с 1997 года с операционными доступами 2,75 мм и 1,0 мм и 204 операции микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации (мФЭК) с операционным доступом 1,8 мм. Корректность сравнений обеспечена сходством групп по степени плотности ядра хрусталика, по полу и возрасту.

Дизайн новой бимануальной микроинвазивной лазерной технологии экстракции катаракты отличается от базовой операции по трем основным позициям. Вместо двух разрезов роговицы 2,75 мм и 1,0 мм используются два равноразмерных прокола в роговой оболочке у лимба с расстоянием по дуге окружности в 90° шириной 1,8 мм, Они не требуют наложения швов, препятствуют индукции аметропии, обеспечивают рациональную эргономику манипуляций, позволяя проводить все этапы операции ведущей рукой хирурга через любой операционный доступ.

Изменена пространственная геометрия лазерных и гидродинамических воздействий в полости глаза при выполнении факофрагментации путем отделения ирригации от аспирации и перемещения ее коаксиально лазерному световоду. Аспирация осуществляется в другой рукоятке, оснащенной кварцевым капилляром. В этих условиях исключается встречность двух разнонаправленных потоков жидкости (ирригации и аспирации), вихревые турбуленции в полости глаза, устраняются внутренние силы трения, снизилась стрессовая нагрузка на цинновы связки, капсулу хрусталика и цилиарное тело. На основе математических расчетов и экспериментальных исследований определен баланс ирригационно-аспирационных параметров, реконструированы хирургические наконечники.

В технологию операции введен низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер в режиме интраоперационной эндобиостимуляции с учетом экспериментально и клинически обоснованных допустимых параметров воздействия стимулирующего излучения He-Ne лазера 0,63 мкм на биологические ткани [4, 5, 7]. Красное излучение гелий-неонового лазера в процессе операции выполняет три взаимно связанные функции: биостимулятора, осуществляющего профилактику послеоперационных воспалительных и дистрофических процессов, а также светового маркера, окрашивающего бесцветное излучение эндодиссектора и трансиллюминатора.

Результаты

Сравнивая энергетические параметры излучения и гидродинамические характеристики в процессе новой микроинвазивной технологии лазерной экстракции катаракты (мЛЭК) с базовой операцией ЛЭК было отмечено, что расход ирригационного раствора и количество аспирата при мЛЭК уменьшились в 1,5 раза (р<0,05) снизилась непродуктивная потеря жидкости в 1,4 раза, что статистически значимо (р<0,05). В процессе мЛЭК используется в 1,5 раза большее количество физиологического раствора (219 ± 54), чем при мФЭК (145 ± 23 мл), различия значимы (р<0,01). Это связано с тем, что в лазерной технологии не используется этап мануальной фрагментации ядра хрусталика. Весь процесс дробления проходит под действием энергии лазера при включенной ирригации. Обеспечивается самопроизвольный раскол и расслоение хрусталика. При этом, частота отеков роговицы и транзиторная гипертензия, а также потеря клеток эндотелия роговицы в основной группе с использованием лазерной энергии отмечались в 2 раза реже, чем в группе мФЭК. Полученные данные убедительно свидетельствуют о существенно большей безопасности лазерной энергии в сравнении с ультразвуковой.

На удаление катаракты высокой плотности в сравнении с катарактой средней плотности требуется увеличение времени работы лазера при мЛЭК на 19,5%, а время работы ультразвука при мФЭК должно увеличиться на 45,5%. Это говорит о том, что эффективность работы лазерной энергии в 2 раза выше в сравнении с ультразвуком.

Снижение индуцированного астигматизма в группе мЛЭК до минимального значения происходило через 2 недели, а в группах ЛЭК и мФЭК через 1 месяц после хирургического вмешательства.

Стабилизация зрительных функций в группе пациентов с мЛЭК в сравнении с ЛЭК отмечена в более ранние сроки по причине меньшей ширины операционных доступов, отсутствия шовной фиксации и индуцированного астигматизма после мЛЭК.

Эхобиометрическая картина толщины цилиарного тела возвращалась к исходным параметрам через 15-18 дней после мЛЭК, через 2025 дней после ЛЭК и через 80-90 дней после мФЭК. Грубого отрицательного влияния лазерной, или ультразвуковой энергии на структуру цилиарного тела по эхобиомикроскопическим признакам ни в одном случае не было отмечено.

Общая тенденция изменений гидродинамики глаза в результате энергетической хирургии катаракты проявлялась резким подъемом истинного внутриглазного давления в 1-2 сутки после операции и постепенным падением близко к исходному уровню в конце первого месяца (рис. 4), но стабилизация гидродинамики продолжалась вплоть до 11,5 лет.

После лазерной операции подъем ВГД в 2 раза меньше.

В отдаленные сроки до 1 года после мЛЭК отмечено меньшее количество осложнений (5,4%) в сопоставлении с мФЭК (10,3%) и не существенно меньшее в сравнении с ЛЭК (6,3%).

Наши экспериментальные и морфологические исследования впервые выявили положительный биологический эффект воздействия гелий-неонового лазера на органотипические культуры глаза человека после мЛЭК, проявляющийся стимуляцией репаративных процессов покровного эпителия роговицы, стромальных клеток лимба и пигментного эпителия сетчатки, пролонгированием сроков переживания клеточно-тканевых культур заднего эпителия роговицы при отсутствии фототоксической реакции.

Большая эффективность и безопасность лазерной хирургии в сравнении с ультразвуковой объясняется, прежде всего, физическими свойствами энергии, среди которых - локальное воздействие излучения, строго ограниченное высоким коэффициентом поглощения водой. Энергия не выходит за пределы капсулы хрусталика. Для ультразвука, наоборот, водная среда вокруг хрусталика является хорошим проводником энергии к внутриглазным структурам.

Заключение

Сопоставляя результаты проведенных исследований с данными профессиональной литературы, следует отметить, что предложенная в настоящей работе микроинвазивная технология экстракции катаракты с использованием двух видов разноцелевых лазерных излучений, является единственной в мире полностью лазерной технологией, обладающей рядом уникальных свойств, которых нет в других известных методах как лазерной, так и ультразвуковой хирургии катаракты: разрушается хрусталик любой степени плотности, оказывается энергетическое лечебно-профилактическое воздействие, обеспечивается самопроизвольный раскол и расслоение ядра. При этом энергия эндодиссектора не выходит за пределы хрусталика, нет необходимости привлечения ультразвука, не нужна мануальная фрагментация ядра, нет компрессионной аппланации роговицы, нет разделения операции на 2 этапа.

Литература

1. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия излучения лазеров. // Лазеры в клинической медицине. Под редакцией Плетнёва С.Д. М.: Медицина. 1996. с.51-58.

2. Коростелева Н.Ф., Марченкова Т.Е. Ультразвуковая факоэмульсификация и ее влияние на эндотелий роговой оболочки // Офтальмохирургия. - 1991. - № 2. - С. 21-26.

3. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ: Автореф. Дис. ... докт. мед. наук. - М.- 2002. - 49 с.

4. Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Сумская Л.В., Ченцова О.Б., Прокофьева Г.Л., Можеренков В.П., Макеева Н.С. Использование низкоинтенсивного гелий - неонового лазерного излучения при лечении вторичной эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы: методические рекомендации.- М., 1987. - 7 с.

5. Супова М.В., Глинская Н.Ю., Трунова О.В., Смирнова Н.С. Методические аспекты применения в терапии низкоинтенсивного лазерного излучения. Пособие для врачей. - М.: Изд. НПО «Волна», 1995. 55 с.

6. Тетерина Т.П. Свет, глаз, мозг. Принципы цветолечения.- Калуга: Облиздат.-1998.- 214 с.

7. Ульданов В.Г., Щуко А.Г., Пьянков В.З. Лазерная физиотерапия и стимуляция в офтальмологии: методические рекомендации. - Иркутск, 1996. - 20 с.

8. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Способ лазерной экстракции катаракты // Патент РФ № 2102048 от 20.03.95.

9. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Результаты 1000 лазерных экстракций катаракты // Офтальмохирургия. - 1999. - № 3. - С. 3 - 14.

10. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Лазерное излучение - принципиально новый вид энергии для хирургии хрусталика // Клиническая офтальмология. - 2000. - Том 1.- № 2.- С. 43-47.

11. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико-теоретическое обоснование: Автореф. Дис. ...докт. мед. наук. - М., 2000. 48 с.

12. Dodick J.M. Neodymium-YAG laser phacolysis of the human cataractous lens. // Arch ophthalmol.- 1993.- Vol. 111.- P. 903-904.

13. Franchini A. Erbium “Phacolaser” removes soft to moderate hard nuclei with minimal complications Italian investigators report. // Euro Times. - 1999. Vol. 4. - P. 11.

14. Hoh H., Fisher E. Pilot study on erbium laser phacoemulsification // Ophthalmol. - 2000. - Vol. 107. P. 1053-1062.

Размещено на Allbest.ru