Психотерапия сепарационной тревоги в условиях лечебной реабилитации: специфика и направления работы с пациентами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Восточноевропейский национальный университет имени Леси Украинки, Луцк, Украина

Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, Харьков, Украина

Психотерапия сепарационной тревоги в условиях лечебной реабилитации: специфика и направления работы с пациентами

Вирна Ж.П.

Гошовский Я.А.

Кочарян А.С.

Баринова Н.В.

Гайдучик П.Д.

Резюме

лечение пациент сепарационный тревога

Введение. Проблема сепарационной тревоги занимает одно из первых мест в контексте лечебной реабилитации больных людей, а контекст психотерапевтического вмешательства особенно актуализирует поиск соответствующих моделей и технологий работы с пациентами, которые попали на длительное лечение.

Цель. Определение направлений психотерапевтической работы с пациентами по преодолению сепарационной тревоги и приобретению личностной защищенности и комфорта в условиях лечебной реабилитации.

Материалы и методы. Исследование содержит теоретическое исследование основных тенденций и концепций, отражающих логику развития психотерапевтической мысли в приспособлении теории и практики психотерапии к проблематике переживания сепарационной тревоги в условиях лечебной реабилитации.

Результаты. Рассмотрено общее эмоциональное состояние больного человека и указано, что сепарационная тревога является исключительным психическим состоянием, которое сопровождается высоким напряжением естественного течения психических процессов. При обосновании активации индивидуально-психологических ресурсов больного человека по преодолению сепарационного давления условий больницы указано, что основным психологическим условием достижения оптимальных психических состояний у больных людей является использование адекватных методов их коррекции. Указаны базовые стратегии психокоррекции (поддержка адаптивных навыков, уменьшение избежания столкновения с травмой, формирование позитивного отношения к состоянию, изменение смысла эмоционального переживания). Рассмотрены аспекты использования саморегуляционных техник (релаксационные техники, техники визуализации и фокусировки), что в едином комплексе проектируются на сохранение психосоматического равновесия. Определены модели апробированных психотерапевтических механизмов влияния и интервенций: психотерапевтические отношения; интерпретация, инсайт и понимание; эмоциональное реагирование; подкрепления; десенсибилизация; выработки стрессоустойчивости. На фоне моделей личностных изменений пациента, которые являются сосредоточением всех психотерапевтических механизмов и факторов лечебных действий и интервенций, указаны основные цели психотерапевтической работы (помощь в преодолении идентификационной конфликтности, коррекция последствий влияния болезни на психику, коррекция неэффективных механизмов психологических защит, коррекция внутренней картины болезни, изменение преморбидных личностных особенностей) и определены этапы психотерапевтического воздействия (кризисный, базовый, восстановительный).

Выводы. Представленный материал актуализирует вопрос соответствующей психотерапевтической подготовки медицинских психологов, уровень объема знаний и компетенций которых окажет существенное влияние на содержание переживания сепарационной тревоги в условиях лечебной реабилитации и содержание терапии заболевания.

Ключевые слова: сепарационная тревога, психотерапевтическая интервенция, поддержка адаптивных навыков, уменьшение избежания столкновения с травмой, формирование позитивного отношения к состоянию, изменение смысла эмоционального переживания, лечебная реабилитация, пациенты.

Psychotherapy of Separation Anxiety in Conditions of Medical Rehabilitation: Specific Areas of Work with Patients

Virna Z., Hoshovskyi Ya., Kocharian A., Barinova N., Haiduchyk P.

Lesya Ukrainka Eastern European National University, Lutsk, Ukraine

V.N. Karazin Kharkiv National University, Kharkiv, Ukraine

Abstract

Introduction. The problem of separation anxiety occupies one of the first places in the context of medical rehabilitation of sick people, and the context of psychotherapeutic intervention especially actualizes the search for appropriate models and technologies for working with patients who are on long-term treatment.

Purpose. Determination of the directions of psychotherapeutic work with patients to overcome separation anxiety and gain personal security and comfort in the conditions of medical rehabilitation. Materials and methods. The research contains a theoretical study of the main trends and concepts that reflect the logic of the development of psychotherapeutic thought in adapting the theory and practice of psychotherapy to the problems of experiencing separation anxiety in the conditions of medical rehabilitation.

Results. There was considered the emotional state of the patient and stated that separating anxiety is an exceptional mental state, which is accompanied by high tension of the natural course of mental processes. In substantiating the activation of individual psychological resources of a sick person to overcome the separation pressure of hospital conditions, it is indicated that the main psychological condition for achieving optimal mental states of sick people is the use of adequate methods of their correction. Basic strategies of psychocorrection (support of adaptive skills, reduction of collision avoidance with trauma, formation of a positive attitude to the state, change of the meaning of emotional experience) are indicated. The aspects of the use of self-regulating techniques (relaxation techniques, visualization and focusing techniques) that are contemplated to preserve psychosomatic balance in a single complex are considered. The models of tested psychotherapeutic mechanisms of influences and interventions are defined: psychotherapeutic relations, interpretation, insight and understanding; emotional response; reinforcement; desensitization; development of stress resistance. On the background of the models of personal changes of the patient that are the concentration of all psychotherapeutic mechanisms and factors of therapeutic actions and interventions, the main goals of psychotherapeutic work (assistance in overcoming personal conflicts, correction of the effects of the disease on the psyche, correction of ineffective mechanisms of psychological protection, correction of the internal picture of the disease, change of premorbid personal characteristics) are indicated; and the stages of psychotherapeutic influence (crisis, basic, recovery stages) are determined.

Conclusion. The presented material actualizes the issue of appropriate psychotherapeutic training of medical psychologists, the level of knowledge and competence, which will have a significant impact on the content of experience of separation anxiety in the conditions of medical rehabilitation and the content of treatment of the disease.

Keywords: separation anxiety, psychotherapeutic intervention, support of adaptive skills, reduction of collision avoidance with trauma, formation of a positive attitude to the state, changing the meaning of emotional experience, medical rehabilitation, patients.

Введение

Проблема переживания эмоциональных состояний человеком является одной из главных в сфере лечебной реабилитации, ведь, с одной стороны, это центральная проблематика в работе с больными людьми, а с другой - важная предпосылка эффективности лечебного процесса. В последнее время по-особенному выделяется феномен сепарационной тревоги, которая традиционно рассматривается как базовый аффект, продуцирующий состояние незащищенности и беспомощности в результате разлуки с теми, кто необходим для выживания. Именно в таком контексте актуальным является психотерапевтическое вмешательство в переживание сепарационной тревоги человека, попавшего на длительное лечение и в течение определенного периода чувствующего себя оторванным от родных, близких, привычного круга профессиональных и социальных связей и тому подобное.

Цель исследования

Раскрытие основных направлений психотерапевтической работы с пациентами по преодолению сепарационной тревоги и приобретению личностной защищенности и комфорта в условиях лечебной реабилитации.

Материалы и методы

Считаем необходимым раскрыть ключевые аспекты изучения переживания сепарационной тревоги в пределах клинической психологии, а именно аспекты сепарационных влияний на состояние пациента, которые сопутствуют эффективности лечебного процесса.

Когда идет речь о тяжелых заболеваниях, требующих от человека постельного режима и, как следствие, его отрыва от повседневной деятельности, привычного образа жизни, возможно и на длительный период, то ему придется расставаться с привычной средой, а соответственно, переживать сепарационную тревогу по данному поводу. При этом значительной нагрузкой является отрыв от устоявшегося коммуникативного пространства и бытового комфорта. Пациенту очень не хватает деятельности, составляющей основные самореализационные интенции его жизни. Все это нарушает не только его социальные связи, но и отношения с внешней средой, а также касается душевного равновесия больного человека. Привычная среда, любовь и попечительство семьи, беспокойство о детях, удобное место работы означают внутреннюю уверенность, создают спокойствие и гармонию, а при заболевании спокойная жизнь временно или надолго подлежит испытаниям. Эта опасность, угрожающая привычным условиям его биосоциального существования, вызывает страх и тревогу, поскольку возникает ощущение нарушения стабильности внутреннего мира.

Известно, что состояние тревожности характеризуется субъективными переживаниями эмоционального напряжения, беспокойства, нервности, которые сопровождаются активацией вегетативной нервной системы. Тревожный человек живет в постоянном ожидании неблагоприятного развития событий и даже в успешном часто видит лишь теневую сторону (ожидает негативных последствий - эмоций или действий со стороны окружающих людей). Когда идет речь о больном человеке, то такие состояния заостряются вдвое сильнее. Поэтому можно считать, что переживание определенных тревожных состояний в процессе лечебной реабилитации является нормальным и даже обязательным явлением, которое вместе с психическими процессами и свойствами личности наполняет всю функциональную семантику психической сферы человека.

В контексте переживания сепарационной тревожности в условиях лечебной реабилитации человек по-особенному реагирует на необычную нагрузку разрыва с привычной средой, и если защитные силы организма истощаются, то нарушается личностное равновесие, наблюдаются двойственные патологические проявления и возможные неадекватные реакции. В то же время болезнь не может быть понятной лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний в данный момент. Следует помнить, что в настоящем времени живут и продолжают влиять прошлый опыт и впечатления. При этом большую роль играет прошлое пациента, возможно, похожие заболевания, операции, фатальные случаи в семье и тому подобное. Особенно сильно влияет горький травматический опыт, связанный с теми же заболеваниями у других членов семьи. Обескураженность и страхи углубляются и в связи с отрывом от привычной среды и попаданием в новую обстановку - обстановку больницы, где совершаются каждый день разнообразные медицинские процедуры, происходят беседы с новыми людьми по поводу болезни и тому подобное. Мы считаем, что сепарационную тревогу необходимо рассматривать в контексте депривированного сенсорно-коммуникативного психогенезиса, вследствие которого появляются психоэмоциональное выгорание и психофизическое истощение, а пациент требует комплексной ревитализационной психотерапевтической помощи [1].

Сепарационную тревогу в условиях лечебной реабилитации можно отнести именно к исключительным психическим состояниям, ведь они обычно сопровождаются высоким напряжением или перенапряжением естественного течения психических процессов, могут приводить к рассогласованию и деструкции существующих систем в психической деятельности или к их высокой мобилизации, и тогда эти состояния являются основой кульминационных форм осуществления психической деятельности.

В работах отечественных психотерапевтов преимущественно рассматривается пакет актуальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и пациента в процессе психотерапии; проблема этичной ответственности врача, который передает в ходе взаимодействия систему собственных взглядов на жизнь, роль его как воспитателя и авторитетного лица в вопросах морального плана; формы социально-ролевого контакта врача в процессе психотерапии как учителя, руководителя, товарища; вопрос относительно соблюдения «психологической дистанции» между врачом и пациентом в процессе лечения и тому подобное [2-4].

Психотерапевтическое взаимодействие больного человека с врачом в целом направлено на актуализацию жизненных ресурсов личности, расширение сферы индивидуальных возможностей в преодолении разнообразных кризисов, к которым можно отнести и преодоление давления разлуки как результат долговременного пребывания в лечебном заведении.

Что касается обоснования психотерапевтических технологий в процессе взаимодействия врача и пациента, то здесь основные методолого-организационные подходы традиционно реализуются под воздействием концепций психоанализа, экзистенциализма и бихевиоризма. Так, в плане взаимоотношений между врачом и пациентом в психоанализе З. Фрейда существенное значение приобрели такие понятия, как сопротивление (бессознательное препятствование пациента разнообразным попыткам воссоздания в его сознании вытесненного комплекса) и перенесение (возрождение в процессе психотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, которые когда-то были проявлены к родителям и перенесены на врача) [5]. К. Хорни выделяет ведущим во взаимоотношениях врача и пациента активизацию придушенных импульсов и защитных механизмов [6]. Враждебность к врачу - это в первую очередь вынужденное отстаивание пациентом своих защитных механизмов. Опасность встречи с этой враждебностью, осуждение со стороны врача выступают в виде излишне значимой для пациента ситуации, жизненной угрозы, так как лечение для него является одним из важных путей реализации своего стремления к усовершенствованию. Г. Салливан выходит из необходимости постоянного анализа врачом своего отношения к пациенту в процессе лечения и своих представлений об отношении к нему пациента [7]. Существенным моментом в содержании отношений пациента к врачу является «замена» врача мнимым образом и присвоение врачу его качеств, которая связана с прошлой историей жизни пациента.

Рядом с психоаналитическим понятием «перенесение» особенное место занимает феномен идентификации. Врач становится в процессе лечения объектом, с которым пациент хочет себя отождествить, идентифицировать. Не касаясь позиций отдельных авторов, необходимо подчеркнуть, что пациент в условиях лечения действительно может рассматривать своего врача как определенный идеал для себя, образец для копирования, может стремиться к реализации в своей жизни определенных взглядов, позиций врача, однако нельзя согласиться с пониманием психоаналитиками этого процесса в виде «интроекции», то есть механического перенесения чужих черт в свою личность.

В центре экзистенциальной психологии находятся понятия «экзистенциальной коммуникации» между врачом и пациентом, «взаимопроникновения» сознания друг друга на основе интуитивного видения процесса их непосредственного контакта. Врач должен прояснить «экзистенциональную отчужденность» пациента, вернуть его доверие к иррациональной сфере «духовного» как высшего уровня личности, которая противостоит интеллекту, при этом не навязывая пациенту свою собственную позицию [8].

Среди психотерапевтических систем, находящихся вне психоанализа, выделяется «центрируемая на клиенте» психотерапия К. Роджерса. Это недирективная по своему содержанию психотерапия, в которой врач лишь создает доброжелательную обстановку, а пациент сам формулирует свои проблемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в психотерапии этого типа является развитие потребности пациента в независимости. Также концепция К. Роджерса подчеркивает полную ответственность человека за свое собственное благополучие, соответствующее социальным нормам современного общества [9].

Особенное место в процессе взаимодействия врача и пациента занимает «терапия поведения», сторонники которой игнорируют «ин- трапсихическую динамику», внутренний мир пациента и основное внимание сосредоточивают на обучении его новым, более адекватным формам поведения. В этом случае врач занимает активную позицию - позицию одобрения или неодобрения поведения пациента, а факторам общения, индивидуальным его особенностям отводится незначительная роль [10].

В отечественной психотерапии особенности взаимодействия врача и пациента изучаются с позиций патогенетической концепции на основе «психологии отношений» В. Мясищева [11]. Так, В. Ташлы- ков, экспериментально изучая взаимоотношение врача и пациента в процессе лечения, исследует содержание и структуру образа врача, его генетический аспект, ролевую оценку и взаимосвязь с лечебными ожиданиями [12]. На основе представлений пациентов об образе «идеального» врача по уровню выражения черт сопереживания выделяются два его образа - «сочувствующий» (при доминировании характеристик, отображающих эмпатийное отношение врача к больному) и «эмоционально-нейтральный» (при умеренном выражении этой характеристики). Также дополнительно выделяются еще два вида образа врача с учетом его волевых характеристик - «директивный» (при чрезмерной активности врача и пассивности пациента) и «недирективный» (при достаточно активной позиции в лечении как врача, так и пациента) [13].

Все отмеченные аспекты врачебной деятельности указывают на то, что разнообразные проблемы профилактики, диагностики, ухода за пациентами могли бы быть эффективнее решены при условии сочетания знаний и навыков врача с профессиональными умениями психолога. К сожалению, в медицинских учреждениях должность психолога преимущественно отсутствует, поэтому много вопросов предоставления психологической помощи пациентам переносится на врача. И хотя в нынешнее время в мировой практике существует большое количество научных школ и подходов относительно деятельности психолога, однако все традиционно соглашаются, что существуют три основные формы взаимодействия психолога с клиентом - консультирование, психокоррекция и психотерапия [14]. При этом консультативная форма деятельности является ведущей как для самого психолога, так и для клиента.

В целом в ходе консультационного процесса при предоставлении психологической помощи необходимым является: создание климата эмоциональной безопасности в диаде консультант (психотерапевт) - клиент; процесс актуализации и формирования ресурсов клиента для обеспечения собственной безопасности; актуализация условий для принятия ответственности за свое онтологическое пространство; процесс проработки сепарационной тревоги и установление суверенности; процесс формирования навыков социальной перцепции для распознавания манипуляций и давления, а также коммуникативных умений и навыков для противодействия угрозам.

Раскрывая условия приобретения эмоционально-личностного равновесия больным человеком в условиях лечебной реабилитации, отметим, что переживающему сепарационную тревогу и страдающему от этого необходимо создать эмоционально адекватную ситуацию взаимодействия. Такой ситуацией взаимодействия в первую очередь является беседа. Способ восприятия и переживания клиентом ситуации беседы при предоставлении психологической помощи является огромным полем для изучения, в котором количество выходных данных и фактов весьма ограничено. Вместе с потребностью в совете, поддержке, разъяснении для больного человека важным является особенный характер эмоциональных отношений, под воздействием которых устанавливается доверие и уменьшается чувство тревоги и ощущение угрозы. Так, многими психологами и психотерапевтами подчеркивается важность атмосферы безопасности, в которой происходит процесс консультирования и психотерапии [15-19].

В пространстве взаимоотношений «консультант - клиент» безопасность прежде всего имеет эмоциональную составляющую, так как консультант обращается к чувствам и переживаниям клиента и выстраивает систему межличностных отношений, дающих ощущение защищенности, укрепляющих психологическое здоровье. Такая работа требует понимания, уважения к клиенту и заботливого отношения к его эмоциональной жизни. В условиях лечебного заведения безопасность больного человека воспринимается как базовая поддержка. Отметим, что базовая безопасность - это не то, во что клиент поверил, потому что ему так сказали, не то, до чего он логически додумался сам, а то, что он воспринимает с помощью своего сенсорного и интуитивного аппарата [20]. Ощущение безопасности отношений дает больному человеку возможность понять негативную окрашенность и агрессивную направленность некоторых составляющих собственного поведения. Потом он начинает понимать, почему его психика избегала осознания этих фрагментов внутреннего мира. Если психотерапевт без интерпретаций успешно вызывает у клиента чувство защищенности, последний может сам начать развивать собственные инсайты.

Важнейшим психологическим условием достижения оптимальных психических состояний у лиц с признаками переживания сепарационной тревоги является использование адекватных методов их психологической коррекции. Учитывая существующие основные подходы к коррекции последствий негативных эмоциональных состояний, основным является подход из возобновления преморбидного уровня функционирования и наработки ощущения «контроля над травмой».

Среди существующих подходов нами рассматриваются четыре стратегии психокоррекции, с помощью которых можно влиять на основные признаки переживания сепарационной тревоги:

Поддержка адаптивных навыков «я». Одним из наиболее важных «я»-поддерживающих аспектов психокоррекции признаков переживания сепарационной тревоги является формирование позитивных терапевтических отношений, основная характеристика которых - это возможность общего обсуждения разных проблем, вызывающих эмоциональные нарушения и конфликты, а также способов их адекватного решения. При этом принципы терапевтического партнерства определяют активное участие больного человека в восстановлении собственного здоровья, а принцип интериоризации в психотерапевтическом альянсе реализуется через построение отношений стойкой и безопасной благосклонности, которые, с одной стороны, побуждают пациентов к активному самоисследованию и распределению ответственности за те изменения, которые происходят, а с другой - интериоризуются и присваиваются ими, образовывая новые паттерны поведения и самооценки. Таким образом создаются условия для здорового развития, блокированного в актуалгенезе, способствующего становлению зрелой самоидентичности, интеграции и стабилизации образа «я».

Уменьшение избежания столкновения с травмой. Во-первых, благодаря избежанию пациенты не в состоянии самостоятельно переосмыслить травматический опыт, который продолжает оставаться для них болезненным, а во-вторых, избежание само по себе становится проблемой, которая в дальнейшем заостряет дезадаптивное состояние больного человека.

Формирование позитивного отношения к состоянию. Больные люди с высокими показателями переживания сепарационной тревоги в подавляющем большинстве пережили события, выходящие за пределы нормального человеческого опыта. Изменения, случившиеся с человеком, имеют внешнюю детерминанту, но из-за жизненной важности приобрели интериоризованный характер. В то же время, не отбирая права переживания травмы, тактика формирования позитивного отношения к своему состоянию направляет усилие рабочего альянса на профилактику хронизации признаков негативных эмоциональных переживаний. Эта психокоррекционная техника, направленная на формирование позитивного отношения к собственному состоянию, сочетает элементы «я»-поддерживающего вмешательства с методами изменения атрибуции смысла.

Изменение смысла эмоционального переживания ориентировано на изменение смысла, предоставляющегося травматической ситуации и ее последствиям, поскольку атрибуция смысла травматической ситуации является составным признаком негативных эмоциональных состояний.

В целом целью презентованных психокоррекционных стратегий является формирование новой установки больного человека на приобретение конструктивного жизненного опыта в условиях переживания сепарационной тревоги. Мощным психокоррекционным средством в активизации индивидуально-психологических ресурсов человека по преодолению им сепарационного давления является применение разнообразных саморегуляционных техник (релаксационные техники, техники визуализации и фокусировки), основная цель которых - найти ресурс изменения и присоединить его к проблемному переживанию. С помощью этих техник стихийные навыки саморегуляции совершенствуются, и личность достигает целесообразного контроля состояний и действий. В процессе саморегуляции осуществляется поэтапное проживание таких фаз: идентификация телесного психоэмоционального состояния и анализ невербальных телесных сигналов на основе телесного самонаблюдения; воссоздание состояний и образов комфорта, спокойствия, радости, умиротворения, поддержки на основе определенных наборов телесных ощущений и психосоматических паттернов; осознание воссозданных состояний и образов и эмоционального отзыва на них по принципу обратной связи.

Саморегуляция является особенным случаем сохранения психосоматического равновесия. Поскольку в каждое мгновение на личность действует огромное количество факторов, это равновесие нарушается со стороны внешнего окружения или внутренних потребностей человека, что приводит к развитию противоположной тенденции к возобновлению равновесия. Процессом возобновления баланса между факторами, нарушающими равновесие, является саморегуляция, в процессе которой создается образ удовлетворенной потребности или она реально удовлетворяется. Таким образом, саморегуляция является процессом, с помощью которого личность может удовлетворить свою потребность в безопасности. С помощью саморегуляции личностью осуществляется самоконтроль своих функций на основе «мудрости организма», в отличие от «патологии самоманипуляции», «контроля окружения» и т. д. [18].

В последнее время становится заметным, что в исследованиях по психотерапии постоянно возникают и обсуждаются такие концепции, которые не ориентируются на психотерапевтические школы или психотерапевтические направления, а являются общими для всех школ. Поэтому и психотерапевтические технологии работы, используемые в практике медицинской психологии, иногда приобретают эклектическое содержание. В подтверждение этому можно привести такие новые понятия в психотерапии, как общая психотерапия, интеграция, эклектизм [21]. Главной задачей интеграции является теоретическое объединение разнообразных подходов, то есть существенное значение при интеграции имеет связь с теорией и разработка общих положений. Эклектизм объясняет такую методологическую позицию, в которой отбираются действенные элементы - несмотря на их теоретическую совместимость, они комбинируются между собой. Общим их признаком является отказ от соблюдения единственной психотерапевтической школы и принятие к сведению более одного направления.

В клинической психотерапии появляется необходимость толкования того факта, что разнообразные подходы, как теоретические, так и практические, дают позитивные результаты, что подтверждает положение о действии в разных подходах общих механизмов, влияющих на результат терапии.

Среди универсальных механизмов лечебного воздействия психотерапии в соответствии с тремя важными планами функционирования человека - эмоциональным, познавательным и поведенческим, выделяют такие:

в процессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной сферой связаны безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, беспокойство, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм, перенесение, идентификация, а также ориентированность на будущее, вера и надежда в достижении целей;

к когнитивной сфере относятся получение новой информации, совета и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэк- сплорация, тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности); также в эту группу входят механизмы лечебного действия, которые существенно снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний; расширение образа «я» за счет включения в него аспектов представления о себе, собственном поведении, целях и способах их реализации;

в поведенческой сфере выделены имитационное научение (копирование), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретения навыков социализации, которые чаще всего происходят как через прямые формы - инструкции, рекомендации, команды, советы, так и путем наблюдения, моделирования, открытого и скрытого использования похвалы и наказаний. Отношения между врачом и пациентом достаточно динамические,

они могут изменяться под воздействием разнообразных факторов - более тщательных занятий с пациентом, большего внимания к нему и т. п. Конечно же, при хороших отношениях и терапия более эффективна. Пациент для врача не только объект диагностики и терапии, но и субъект со сложным психологическим миром, индивидуально реагирующий на болезнь и условия микросоциальной среды. В процессе профессиональной деятельности врачу следует проявлять внимание ко всем симптомам, о которых рассказывает пациент, поскольку последнего тревожат болезненные ощущения не только на соматическом уровне, но и на аффектном. По мнению И. Харди, реакция врача должна быть резонансом на сказанное пациентом. Он должен отозваться на рассказ пациента «всем своим умом, во всей своей полноте» [22]. Некоторые личностные качества врача могут стать препятствием на пути к пониманию пациента. Вместе с врачом пациент также «исследует» себя. На основе своих ощущений, анализа собственного опыта у него создается аутогенное представление о заболевании. При этом формируется внутренняя картина болезни, которая содержит все то, что чувствует и переживает пациент, все чувства, его общее самочувствие - сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

В психологическом плане внутренняя картина болезни в условиях сепарационной тревоги может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, которые своеобразно отражаются в психике больного человека, патологические изменения процессов жизнедеятельности организма, а также условия существования личности, связанные с ними и определяемые патологией. В современной клинической психотерапии выделяют пять основных «моделей личностных изменений пациента», являющихся сосредоточением всех психотерапевтических механизмов и факторов лечебных действий и интервенций:

Изменение личности пациента в процессе особых (принимающих) межличностных отношений. В качестве важного фактора влияния выступает способность к социальной эмпатии, помогающей лучше ориентироваться и предоставляющей уверенность в отношениях. Отметим, что почти все направления психотерапии (частично за исключением консервативных сегментов поведенческой психотерапии) используют эту модель.

Изменение личности пациента посредством взаимодействия. Психотерапия при этом являет собой область обучения и опыта, с помощью которых можно проверить эффективность старых образцов взаимодействия, приобрести и апробировать новые виды отношений.

Изменение личности пациента в результате преодоления кризисов развития и переломных моментов жизни, происходящих преимущественно в регрессии и пертурбации. Чаще всего эта модель используется в когнитивно-поведенческой терапии.

Модель изменения личности пациента с помощью научения, что является основой в поведенческой психотерапии, хотя успешно используется и в других психотерапевтических направлениях в зависимости от систематичности ее использования.

Эта модель изменения подчеркивает соматопсихическое заболевание, имеющее существенное значение для телесно-ориентированных методов. Основным здесь является положение, согласно которому изменения в личности происходят благодаря телесным ограничениям или в результате преодоления болезни [23]. Личностные трансформации в разнообразных их вариациях как результативное действие психотерапии происходят благодаря специфическим психотерапевтическим влияниям и интервенциям («психотерапевтическим вмешательствам» в виде разнообразных приемов разъяснения, уточнения, стимуляции, вербализации, интерпретации и тому подобное). Важно, чтобы в процессе общения была ощутима уверенность врача в эффективности предложенного курса лечения, которая в значительной степени будет влиять на скорость выздоровления пациента. Поэтому не менее значимыми в профессиональной деятельности психотерапевта являются такие качества, как уверенность и способность убеждать пациента. Ведь когда и врачи, и пациенты верят в то, что избранный метод окажется производительным, пациенты выздоравливают в большинстве случаев даже и тогда, когда лечебным средством было плацебо. Это указывает на психотерапевтическое действие самого факта приема лекарств. Данное средство достаточно часто применялось на протяжении всей истории медицины и демонстрирует естественную способность возобновлять здоровье, поскольку доверие к врачу является составляющей действия плацебо.

В ходе психотерапевтического процесса в условиях сепарационных ограничений психотерапевт должен создать атмосферу, в которой клиент чувствовал бы себя в безопасности, принятым и понятым. Ведь чувство безопасности переживается тогда, когда человек знает, что его личностное пространство уважают, что к нему относятся с обеспокоенностью, а психотерапевт имеет достаточно информации о событии или человеке и таким образом может предусматривать возможные позитивные изменения в будущем. Чувство безопасности повышает риски раскрытия особенностей, с которыми больному человеку может быть неуютно. Однако уверенность в том, что его примут и поддержат таким, каким он является, то есть переживание настоящих обеспокоенности и доверия является важным в психотерапевтическом процессе.

Очевидно, что нет одинаковых или стандартных пациентов, поскольку каждый человек имеет свои неповторимые физические, физиологичные, психологические особенности. В условиях сепарационной тревоги клиента/пациента без индивидуального подхода не может быть ни правильного распознавания болезни, ни эффективного лечения. Поскольку врач должен лечить не только болезнь, но прежде всего человека, то еще одним, не менее важным качеством, которым он должен владеть, является умение установить раппорт - это удобное, свободное, непринужденное, взаимовосприимчивое взаимодействие между людьми, которое усиливает ощущение удовольствия от взаимодействия с другими людьми.

В целом в психотерапевтической практике работы с больными людьми, находящимися длительное время в медицинском заведении и переживающими разномодальные депривационные проблемы, стоит придерживаться моделей апробированных психотерапевтических механизмов влияний и интервенций, обобщение которых можно свести к таким: психотерапевтические отношения; интерпретация, инсайт и понимание; эмоциональное реагирование; подкрепление; десенсибилизация; выработка стрессоустойчивости.

Психотерапевтические отношения. Характеризуются (должны характеризоваться) доверием и конфиденциальностью. Полностью доверяя психотерапевту, пациент может раскрыть мысли и чувства, которыми до этого он не мог или не хотел делиться с другими людьми. Пациент начинает стремиться к познанию негативных аспектов собственного «я», он приобретает способность открыто воспринимать комментарии, предложения и объяснения психотерапевта.

Интерпретация, инсайт и понимание. Этот аспект является общим для большинства форм психотерапии и касается процесса более глубокого понимания пациентом самого себя и своих трудностей. Стоит заметить, что человеку нужно знать, что с ним происходит, поэтому правдоподобные объяснения уже сами по себе несут психотерапевтический эффект.

Эмоциональное реагирование. Атмосфера безоценочного и внимательного отношения со стороны психотерапевта способствует выражению чувств и эмоций больного человека. Создание климата эмоциональной безопасности дает возможность реорганизовать пространство взаимодействия в поле совместной деятельности и тем самым выполняет важную психотерапевтическую функцию.

Подкрепление. Психотерапевт одобряет поведение, отношение и мнения больного человека, что связано с целями терапии, и соответственно использует негативное подкрепление или процедуры, направленные на торможение при нежелательном поведении.

Десенсибилизация. В процессе обсуждения пациентом собственных проблем и раскрытия собственных переживаний перед психотерапевтом наблюдается феномен, когда проблемы начинают казаться пациенту менее серьезными и сложными, а следовательно, пациент приобретает способность видеть факторы, которые обусловили его нынешнее состояние дискомфорта, и приобретает способность противостоять им.

Формирование стрессоустойчивости. Один из способов овладения стимулами, которые вызывают страх или другие негативные переживания, - избегание их тогда, когда это возможно. Суть механизма укрепления стрессоустойчивости заключается в том, чтобы помочь человеку и изменить его поведение по типу избегания на поведение по типу преодоления.

Организационными трудностями являются определение индивидуально-типологических особенностей больных людей и характеристики типов личностного реагирования на заболевание и долговременное пребывание в лечебном заведении. Как известно, больные люди обычно не просто не стремятся, а даже избегают интереса врачей к изменениям в нервно-психической сфере.

Учитывая специфичность проявления конструктов личностной идентичности больного человека, переживающего сепарационную тревогу, основными целями психокоррекционной и психотерапевтической работы являются: помощь в преодолении идентификационной конфликтности, коррекция и психотерапия разнообразных последствий влияния болезни на психику, коррекция неэффективных механизмов психологических защит и помощь в построении адекватного копинг-поведения, адаптация к болезни, коррекция внутренней картины болезни, работа с семьей больного человека для активизации социальной поддержки, изменение преморбидных личностных особенностей, повышающих риск рецидива болезни и усложняющих ее протекание и процесс реабилитации.

Конечной целью является изменение активной жизненной стратегии больного человека, укладывающееся в такой четырехэтапный алгоритм психотерапевтического влияния: 1 - седативно-адаптивный этап (профилактика); 2 - психодиагностический этап (определение «мишеней» психотерапевтического влияния с помощью психодиагностического инструментария); 3 - лечебно-коррекционный этап (активная психотерапевтическая интервенция с помощью каузальной, семейной, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, направленной на создание условий для изменений жизненной стратегии); 4 - профилактически- подготовительный этап (рекомендации к сопровождению изменений жизненных стратегий) [23].

Воспользовавшись базовыми тенденциями относительно проведения психотерапевтической работы с психосоматическими больными, стоит придерживаться такого психотерапевтического алгоритма, вложенного в три этапа:

Кризисный этап, который характеризуется высоким уровнем тревожности пациента, выразительностью соматических симптомов болезни, потому в качестве методов, особенно для снижения тревоги, предлагается аутогенная тренировка, тренинг навыков психической саморегуляции, рациональная и когнитивная психотерапия и гипосуггестия.

Базовый этап, на котором осуществляется основная работа по выявленной проблеме, общая цель - обучение пациента вербализации и осознанию проблемы, поэтому в качестве актуальных психотерапевтических методов стоит использовать технологии гештальт-психологии, арт-терапии, поведенческой терапии.

Восстановительный этап является самым длительным, ведь его целью является развитие наиболее эффективных копинг-стратегий и повышение уровня социальной адаптации.

Человек, находящийся в условиях долговременной изоляции, сталкивается с невозможностью реализации жизненных целей, и поэтому следует обратить особое внимание на ряд специфических особенностей при психотерапевтической работе с ним. Необходимой является директивная активизация личности, перестройка жизненных ориентаций и самоотношения, которые могут вызывать у него психологическое сопротивление, личностное непринятие и даже негативное отношение к медицинскому вмешательству. Врачу чрезвычайно важно уметь выявлять индивидуальные особенности своего пациента и учитывать то, как болезнь влияет на изменения психики человека. Одно и то же заболевание влияет по-разному на внутренний мир пациентов, на межличностные отношения. Отсутствие такой информации у врача, его безразличное отношение к возможным изменениям в психической жизни пациента часто сводят лечебные усилия к нулю. Эффективность взаимодействия зависит от умения врача устанавливать контакт с пациентом, в процессе которого пациент убеждается в возможности использования собственных внутренних резервов для успешной борьбы с болезнью; от способности создавать терапевтический климат, проявляя искренность, устанавливая атмосферу взаимного доверия, учитывая ожидание пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации.

Заключение

В работе с пациентами прежде всего необходимы усилия по устранению страха, тревоги и психоэмоционального напряжения, а также постепенное психотерапевтическое влияние с использованием разнообразных психотерапевтических подходов и методов, среди которых особенного внимания заслуживают: гештальт-терапия, поведенческая терапия, рациональная терапия, арт-терапия. При этом дифференцированный подход к каждому больному человеку дает возможность выбирать конкретный вид психотерапевтической помощи.

Наилучшим вариантом относительно такого определения является профессиональная способность врача интегрировать в своей работе биомедицинский, психотерапевтический и терапевтический аспекты, но интеграция этих аспектов «целостной» медицины эффективно осуществляется как через расширение психосоматической компетенции врача, так и благодаря тесному сотрудничеству врача с психологом. Поэтому, на наш взгляд, один из наиболее эффективных путей решения этой проблемы - привлечение в медицинское заведение профессиональных психологов.

Литература

1. Goshovskiy Ya., Goshovska D. (2016) Fenomen emotsiynogo vigorannya osobistosti u konteksti deprivovanoyi psihogenezi [The phenomenon of emotional burnout of the individual in the context of depressed psychogenesis]. PsihologIchnIperspektivi, vol. 28, pp. 67-80.

2. Virna Zh., Prus O. (2015) Psihoterapevtichna vzaemodiya v diadi «likar-hvoriy» v praktitsi nevrozologikst [Psychotherapeutic interaction in the dyad "doctor-patient" in neuroscience practice]. Psihologichne konsultuvannyaipsihoterapiya, vol. 2, pp. 130-138.

3. Svyadosch A. (1982) Nevrozyi [Neuroses]. Moscow: Meditsina, 368 p. (in Russian).

4. Elshteyn N. (1970) Vrach, bolnoy ivremya [Doctor, patient and time]. Tallinn: Valgus. 222 p. (in Russian).

5. Freud Z. (1991) O klinicheskompsihoanalize [About Clinical Psychoanalysis]. Moscow: Meditsina. 234 p. (in Russian).

6. Horni K. (1993) Nevroticheskaya lichnostnashego vremeni [The neurotic personality of our time]. Moscow: Progress. 480 p. (in Russian).

7. Sallivan G.S. (1999) Interpersonalnaya teoriya psihiatrii [Interpersonal Theory of Psychiatry]. Sankt-Peterburg: Yuventa, Moscow: KSP. 347 p. (in Russian).

8. Mey R. (2001) Ekzistentsialnayapsihologiya. Ekzistentsiya [Existential psychology. Existence]. Moscow: Aprel Press. 319 p. (in Russian).

9. Rodzher K.R. (1994) Vzglyad napsihoterapiyu. Stanovlenie cheloveka [A view of psychotherapy. The formation of human]. Moscow: Izd. gruppa «Progress», «Univers», 480 p. (in Russian).

10. Karvasarskiy B. (1998) Psihoterapevticheskayaentsiklopediya [Psychotherapeutic Encyclopedia]. Sankt-Peterburg: Piter Kom, 979 p. (in Russian).

11. Myasischev V. (1995) Psihologiya otnosheniy. Izbrannyiepsihologicheskie trudyi [The psychology of relationships. Selected Psychological Works]. Moscow - Voronezh. 260 p. (in Russian).

12. Tashlyikov V. (1984) Psihologiya lechebnogoprotsessa [Psychology of the treatment process]. Leningrad: Meditsina, 191 p. (in Russian).

13. Tashlyikov V. (1978) Vzaimootnosheniya vracha i bolnogo i ih vliyanie na protsess psihoterapii u bolnyih nevrozami [The relationship between doctor and patient and its influence on the process of psychotherapy in patients with neurosis]. Zhurnal nevropatologii i psihiatrii, vol. 11, pp. 1710-1715.

14. Burlachuk L., Kocharyan A., Zhidko M. (2003) Psihoterapiya:psihologicheskie modeli [Psychotherapy: psychological models].Sankt-Peterburg: Piter. 472 p. (in Russian).

15. Bondarenko O. (1996) Psihologichna dopomogaosobistosti [Psychological assistance to the individual]. Harkiv: Folio, 237 p. (in Ukrainian).

16. Volpert I. (1972) Psihoterapiya [Psychotherapy]. Leningrad: Meditsina, 232 p. (in Russian).

17. Karvasarskiy B. (1982) Meditsinskayapsihologiya [Medical psychology]. Leningrad: Meditsina, 272 p. (in Russian).

18. Patterson S., Uotkins E. (2003) Teoriipsihoterapii [Theories of Psychotherapy]. Sankt-Peterburg: Piter, 544 p. (in Russian).

19. Serdyuk A. (1999) Psihoterapiya bolnyih s somaticheskimi zabolevaniyami [Psychotherapy of patients with somatic diseases]. Mezhdunarodnyiy meditsinskiy zhurnal, vol. 5, no 3, pp. 38-40.

20. Akimova L. (2015) Strategii formirovaniya lichnostnoy zaschischennosti pri okazanii psihologicheskoy pomoschi [Strategies of formation of personal security in the provision of psychological assistance]. Psihologiyaprofesiynoyi bezpeki: tehnologiyi konstruktivnogo samozberezhennya osobistosti [Psychology of professional safety: technologies of constructive self-preservation of personality]. Lutsk: Vezha-Druk, pp. 50-72.

21. Tashlyikov V. (1992) Obschie faktoryi psihoterapii kak odna iz predposyilok integrativno' psihoterapii [General factors of psychotherapy as one of the prerequisites of integrative psychotherapy]. Integrativnyie aspektyisovremennoypsihoterapii [Integrative aspects of modern psychotherapy]. Sankt-Peterburg, pp. 13-19.

22. Hardi I. (1988) Vrach, sestra, bolnoy. Psihologiya rabotyis bolnyimi [Doctor, nurse, patients. Psychology of working with patients]. Budapesht: Izd- vo akademii nauk Vengrii, 338 p. (in Russian).

23. Maksimenko K. (2015) Lichnostno-orientirovannaya psihoterapiya emotsionalnyih rasstroystv pri somatogenyaih (na materiale kliniki gastroenterologicheskih zabolevaniy) [Personality-oriented psychotherapy of emotional disorders in somatogenesis (based on the material of the clinic of gastroenterological disease]. Kiev: Izdatelskiy dom «Slovo», 352 p. (in Russian).

Размещено на Allbest.ru