Клинический случай психотерапии тревожно-фобических нарушений у пациента с истерическим расстройством личности
В статье описан клинический случай психотерапии тревожно-фобической симптоматики у пациента с истерическим расстройством личности. В лечении был применен комплексный психотерапевтический подход, индивидуальные и групповые психотерапевтические сессии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 01.09.2021 |
| Размер файла | 254,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Клинический случай психотерапии тревожно-фобических нарушений у пациента с истерическим расстройством личности
Николаев Е.Е.1,
Орлов Ф.В.1,
Иванова О.Ю.2,
Николаев Е.Л.1
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия
Республиканская психиатрическая больница, Чебоксары, Россия
Резюме
Психотерапия пациентов с расстройствами личности представляет значительные трудности и вызывает вопросы в отношении ее эффективности. В данной статье описан клинический случай психотерапии тревожно-фобической симптоматики у пациента с истерическим расстройством личности. В лечении пациента был применен комплексный психотерапевтический подход, основанный на интеграции в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии методов групповой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии. Индивидуальные и групповые психотерапевтические сессии с психотерапевтом и психологом, выполнение пациентом рисунков и их дальнейшее обсуждение завершились положительной внутренней трансформацией, сопровождающейся устранением беспокоящих пациента симптомов. Данный клинический случай, включающий результаты ка- тамнестического наблюдения, демонстрирует, что проведение психотерапии у лиц с истерическим расстройством личности вполне оправданно. Она способствует смягчению сопутствующей психопатологической симптоматики, что улучшает качество жизни пациента и снижает частоту его обращений за медицинской и психологической помощью.
Ключевые слова: тревожно-фобические симптомы, истерическое расстройство личности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, групповая психотерапия, арт-терапия. тревожный фобический истерический
Clinical Case of Psychotherapy for Anxiety-Phobic Disorders in a Patient with Hysterical Personality Disorder
Nikolaev E.1, Orlov F.1, Ivanova O.2, Nikolaev E.1
Ulianov Chuvash State University, Cheboksary, Russia
Republican Psychiatric Hospital, Cheboksary, Russia
Abstract
Psychotherapy for patients with personality disorders presents major difficulties and questions regarding its effectiveness. This article describes a clinical case of psychotherapy for anxiety-phobic symptoms in a patient with hysterical personality disorder. A complex psychotherapeutic approach was applied, based on the integration of the group psychotherapy, cognitive-behavioral therapy, and art therapy methods into the system of personality-oriented (reconstructive) psychotherapy. Individual and group psychotherapeutic sessions with a psychotherapist and a psychologist, the patient's drawings, and their further discussion ended with a positive internal transformation, accompanied by elimination of the symptoms. This clinical case, including the results of follow-up observation, demonstrates that psychotherapy for persons with hysterical personality disorder is quite justified. It helps to improve the patient's quality of life, reduces the frequency of their visits for medical and psychological assistance.
Keywords: anxiety-phobic symptoms, hysterical personality disorder, personality-oriented (reconstructive) psychotherapy, cognitive-behavioral therapy, group psychotherapy, art therapy.
Введение
Расстройством личности нередко называют психическую патологию, характеризующуюся болезненным негибким образом мышления [1] и обуславливающую стойкую модель восприятия, реагирования и поведения, доставляющую пациентам значительный дискомфорт. Приблизительно 9% населения страдает хотя бы одним расстройством личности, а распространенность истерического расстройства личности составляет от 2 до 3% [2]. При истерическом расстройстве личности человек стремится быть в центре внимания, его поведение наигранно и театрально, самооценка неустойчива. Известно, что количество пациентов с данным расстройством зависит от психосоциальной атмосферы в социуме и нарастает в связи с повышением требований в обществе. Внутрисемейные и производственные психосоциальные факторы способны приводить к декомпенсации у пациентов с истерическим расстройством личности [3].
Расстройства личности трудно поддаются коррекции, лечение требует не только долговременной или пожизненной психотерапии, но и профессиональной зрелости врача [4]. Среди специалистов существуют различные мнения насчет эффективности психотерапии при лечении истерического расстройства личности. Первая точка зрения состоит в том, что данная патология психологически не коррективна [5]. И хотя различные психотерапевтические методы лечения доказали свою эффективность в уменьшении симптоматики и улучшении социального функционирования у пациентов с некоторыми расстройствами личности, по-прежнему непонятно, есть ли польза от этих методов для лиц, страдающих истерическим расстройством личности [6].
Вторая точка зрения поддерживается большим количеством авторов и заключается в том, что психотерапия может быть эффективна при ведении пациентов с истерическим расстройством личности. ^гласно классификации расстройств личности по DSM-5, истерическое расстройство личности относится к кластеру B. Исследование голландских ученых показало более высокую эффективность психотерапии расстройств личности кластера B в стационарных условиях, по сравнению с амбулаторными [7]. К важнейшим аспектам психотерапии истерического расстройства личности относят следующие: пациент должен понимать, что и почему с ним происходит; ему следует научиться мышечному и эмоционально-вегетативному саморегулированию; чтобы реализовать свой потенциал как личность, он должен не фиксироваться постоянно на процессе лечения, а жить полноценной жизнью [8]. В литературе есть данные о пользе терапии принятия и ответственности [9], когнитивно-аналитической [10] и поддерживающей психодинамической психотерапии [11] для таких пациентов. Последняя направлена на снижение эмоционального стресса, повышение самооценки и разрешение бессознательных конфликтов. Улучшения состояния удавалось добиться при добавлении к когнитивно-поведенческой терапии функциональной аналитической психотерапии [12]. Комбинация когнитивной, рациональной терапии и поведенческих методик снижала уровень субъективного дискомфорта и остроту проявления симптомов у личности с истерическим расстройством [13]. Недостаток групповой терапии состоит в том, что пациенты с истерическим расстройством личности стремятся быть в центре внимания, а это может быть отвлекающим фактором при психотерапии в групповой обстановке [11].
Пациенты с истерическим расстройством личности могут испытывать проблемы на работе, в общественных и романтических отношениях [14]. Кроме того, у них зачастую присутствует аффективная дисрегуляция в виде перепадов настроения, плаксивости, беспокойства и тревоги [11], как в рассматриваемом клиническом случае. На сегодняшний день проблема подбора эффективных психотерапевтических воздействий и стратегий для лиц с данной патологией находится в фокусе внимания исследователей. Ниже приведено описание клинического случая психотерапии пациента, страдающего истерическим расстройством личности с актуальной на момент обращения тревожно-фобической симптоматикой. Пациентом дано письменное информированное согласие на публикацию материалов.
Клинический случай
В дневной психотерапевтический стационар медицинского учреждения психиатрического профиля поступил молодой мужчина Д. с целью пройти обследование и лечение по поводу беспокоящих его последние несколько месяцев проблем психологического характера. Обратился самостоятельно с надеждой на то, что здесь он сможет получить эффективную помощь со стороны психотерапевтов и психологов.
Жалобы
При первичном осмотре пациент предъявлял жалобы на беспричинный страх, тревогу, беспокойство, ожидание того, что с ним "может что-то случиться", трудности в общении с людьми. Кроме того, Д. отмечал наличие проблем со сном: его поверхностный характер с частыми пробуждениями, ощущение отсутствия отдыха, чувство разбитости и упадка сил после пробуждения.
В беседе Д. описывал беспокоящее его усиление ограничительного поведения с нарастанием тревоги в ситуации необходимости взаимодействия с людьми и одновременным желанием контактировать и быть в гуще событий: "Чтобы выйти из дома, столько сил надо тратить, там люди, взаимодействовать надо, придется что-то говорить, все уверенно общаются, а я боюсь пошутить, вдруг собеседник обидится", "Я хочу общаться и контролирую себя постоянно, чтобы не было того, что я неполноценный".
Анамнез
Пациент Д., 28 лет, холост. Имеет высшее образование в области государственного управления, непродолжительное время обучался в институте культуры. Не работает. Проживает вместе с родителями, находясь на их иждивении. Занимается тем, что пишет музыку на компьютере, периодически участвует в театральных постановках.
Родился старшим ребенком в семье. Детское развитие проходило без особенностей, дошкольное учреждение пациент посещал. В школу пошел в срок, до старших классов учился на "хорошо" и "отлично", затем успеваемость снизилась. Занимался в музыкальной школе по классу фортепиано. Посещал секцию карате, однако через два года оставил ее. В детстве по характеру был веселым, энергичным. С отцом отношения Д. складывались сложно. Со слов Д., его отец был по характеру взрывным, негативно оценивающим поступки сына, часто употреблял алкоголь и мог проявить физическую агрессию.
Пациент считает себя больным с подросткового возраста, когда в 7-м классе школы у него начала падать успеваемость. С этого времени Д. стал неуверенным, замкнутым и малообщительным. Поступил в педагогический университет, дважды был отчислен за неуспеваемость, но восстанавливался. Непродолжительное время Д. учился в другом вузе, но по своей инициативе отчислился. Работал на мебельном производстве и в центре обработки информации, однако на долгое время нигде не задерживался. Причиной этому Д. считает свои сомнения в выборе профессии и места работы, поскольку он часто сомневался в правильности своего очередного выбора. Большого интереса к общению с представительницами противоположного пола не проявляет, в особенности после того, как еще во время обучения в вузе одна из ярких девушек отвергла его ухаживания.
В течение последних двух лет, пытаясь разобраться в причинах своих проблем, Д. несколько раз амбулаторно обращался за консультацией к психологам с жалобами на неуверенность в себе, несобранность и трудности в общении. Данные обращения не приводили к заметным изменениям в состоянии и поведении. В последнее перед описываемой госпитализацией время Д. стал замечать, что перестал выходить из дома, опасаясь общения с людьми. У него стали возникать навязчивые сомнения, страхи, апатия, снизился фон настроения. После обращения пациент был госпитализирован в дневной психотерапевтический стационар, где за полтора месяца прошел полный курс терапии.
Психический статус
В психическом статусе при поступлении - сознание ясное, ориентирован во всех сферах правильно. Выражение лица грустное, тревожное. Речь построена по типу монолога, жалобы самостоятельно формулировать не может. Чувствителен, мнителен, во всех решениях сомневается. Фон настроения снижен. Свое состояние описывает как тягостное. Склонен находиться в центре внимания, демонстративен. Проявляет парадоксальность эмоциональных реакций с их несоответствием объективной значимости ситуаций и явлений. Мышление с признаками эгоцентричности. Критика к своему состоянию снижена.
В ходе терапии пациент неоднократно опаздывает на заранее назначенные встречи с врачом. При этом внимательно наблюдает за реакцией окружающих, подчеркнуто театрально ругает и укоряет самого себя. Прослеживается подверженность мышления Д. влиянию аффективной сферы. Проявляемые им эмоции носят поверхностный характер и лишены тонкой нюансировки. В ходе беседы с врачом Д. пытается контролировать собственные эмоциональные реакции. При повышенной раздражительности и частом недовольстве чем-либо стремится их подавить, но его внутреннее напряжение от этого только усиливается. Имея сниженное чувство эмпатии, черты эгоистичности и эгоцентричности, Д. нередко обвиняет врача в недостаточном внимании к нему и его состоянию.
Д. характеризует себя как неуверенного в себе человека, в то же время ощущает особость и неповторимость своей личности. Все это отмечено на фоне наличия у него неудовлетворенной потребности в принятии и любви со стороны окружающих. Со слов Д., когда у него что- либо не выходит или он не получает желаемого, то он обычно садится в угол, плачет и говорит: "Меня никто не любит". На встречный вопрос "Кого Вы любите?" пациент отвечает, что любит только себя. Ранее нравившееся участие в театральных постановках перестало приносить Д. чувство радости и удовлетворения, поскольку "роли маленькие".
Психологическое обследование
По итогам психологического обследования Д., базирующегося на результатах клинико-психологической беседы, а также использования стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ), методики диагностики самооценки по Дембо - Рубинштейн, теста фрустрационных реакций Розенцвейга, цветового теста отношений, проективных методик исследования личности, у пациента установлены следующие индивидуально-психологические особенности. Отмечена повышенная чувствительность к внешним воздействиям, ранимость и впечатлительность, болезненное переживание неудач, склонность к драматизации, поиск поддержки и помощи извне, избегание открытой конфронтации, но при этом склонность отстаивать свои интересы с проявлениями негибкости в поведении и аффективной ригидности со скрываемой и подавляемой враждебностью по отношению к другим. Состояние и фон настроения отличаются неустойчивостью, внешняя яркость эмоциональных проявлений сопровождается неровностью реакций, внешняя доброжелательность, экстравертированность и стремление быть признанным и значимым сочетаются с высокомерием и недоверчивостью, стремлением к доминированию во взаимоотношениях.
Наряду с серьезностью Д. свойственны наивность, черты эмоциональной незрелости и вместе с тем склонность к рационализации. Также определены чувство неполного единения с окружением, нереализованная потребность во взаимодействии с нарастанием тревоги. Все это сочетается с трудностями самостоятельного конструктивного разрешения конфликтных и проблемных ситуаций как с непосредственным отреагированием возникающего напряжения, так и занятием конформной позиции и принятия. В ситуации стресса для пациента характерен смешанный тип реагирования - стремление к рационализации и одновременно к вытеснению имеющихся проблем с повышенной устойчивостью эмоционально окрашенных переживаний.
В своей деятельности Д. в первую очередь руководствуется стремлением избежать неудачи в противовес потребности достичь успеха. Пациент старается минимизировать вероятность неудачи по причине возможной ошибки или неправильного действия. В основе его ограничительного поведения лежит тревога, связанная с опасениями совершать активные действия из-за невозможности заранее гарантировать их успешный результат. Объективно непредсказуемый характер результатов способствует формированию у него ограничительных установок, суживающих возможности выбора при принятии решения. Наиболее стрессовыми для Д. являются неупорядоченные ситуации и состояния с непрогнозируемым исходом, внезапной сменой факторов. Такие обстоятельства обычно ведут к декомпенсации, дезадаптации и возникновению клинических симптомов. При этом защитными механизмами выступают интеллектуальное трансформирование и ограничительное поведение, нацеленные на уклонение от неудачи и проявляющиеся навязчивыми мыслями и страхами, а также - проекция и иррациональный тип реакции с уходом в ирреальный мир мечты и фантазий.
Особенности поведенческих реакций Д. отражают его стремление строить свое поведение на основе внутренних тревожных ограничений и трудностей в коммуникации. У пациента выражено ощущение уникальности собственной личности, сопровождаемое наличием тревоги, причина которой кроется в недостаточном признании неповторимости его личности окружением. Подобные неосознаваемые ощущения могут становиться источником депрессивных проявлений, сочетающихся с астеническими нарушениями (раздражительностью, повышенной утомляемостью).
Проведенное обследование выявило доминирование у пациента пассивной позиции с акцентом на болезненных переживаниях, с неуверенностью в себе и в стабильности ситуации, высокой чувствительностью и подвластностью средовым факторам, настороженностью в отношении возможных опасностей. В личностной сфере выявлено заострение истероидных и тревожных черт.
На основании анализа жалоб, анамнеза жизни и заболевания, оценки актуальной клинической картины состояния пациента и данных психологического обследования Д. был выставлен диагноз истерического расстройства личности с тревожно-фобическим синдромом (F60.4, F41.8).
Ход психотерапии
Лечение пациента Д. базировалось на сочетании применения краткосрочной психофармакотерапии анксиолитиками и нейролептиками, направленной на снятие тревожно-фобической симптоматики, и комплексного психотерапевтического подхода, ориентированного на углубленную психологическую работу с проявлениями тревоги и фобии с учетом особенностей структуры личности пациента и его отношения к болезни, основанного на интеграции в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии [15, 16], методов групповой психотерапии [17, 18], когнитивно-поведенческой терапии [19, 20], арт- терапии [21].
Психотерапия проводилась двумя специалистами одновременно - врачом-психотерапевтом и медицинским психологом, которые вели сессии индивидуальной и групповой психотерапии. Кроме того, врач-психотерапевт следил за ходом назначенной им психофармакотерапии, а медицинский психолог проводил психологическое обследование личности пациента.
В основу психотерапии Д. было положено понимание личности как системы отношений индивида с окружающей средой, а его болезненного психического состояния - как следствия нарушений системы отношений [18]. На основе клинико-психологического анализа были выделены актуальные для Д. внутриличностные конфликты, работа с которыми стала центральным направлением психотерапии: конфликт неадекватной самооценки (расхождение между самооценкой, притязаниями и фактическими возможностями), конфликт нереализованного желания (противоречие между потребностями и реальностью, при ее неадекватной оценке и стремлении переложить ответственность на окружающих), адаптационный конфликт (нарушение социальной и профессиональной адаптации из-за расхождения между собственными ожиданиями и нормами, сочетающееся с агрессивными проявлениями и одновременно существующими стремлениями к самостоятельности, помощи и опеке).
Клинико-психологический анализ показал, что тревога у Д. как личности истерического склада трансформировалась по механизму вторичной выгоды в страх перед людьми, тем самым поддерживая адаптационный конфликт и уводя от решения проблемы. В ходе личностно-ориентированной групповой психотерапии, занятия которой были направлены на тщательную проработку и анализ внутриличностных и межличностных конфликтов в атмосфере доброжелательности и принятия, пациент осознал присущую ему склонность переоценивать стоящие на пути реализации желаний трудности и препятствия, что приводило к отказу или обесцениванию желаемого, согласился с необходимостью принятия самостоятельных решений и ответственности за собственную жизнь. В процессе групповой работы участники группы дали Д. обратную связь по поводу их отношения к его поведению и высказываниям. В работе важным был факт принятия Д. другими членами группы.
Когнитивно-поведенческая психотерапия использовалась для выявления и осознания логических ошибок в мышлении и поведении, их устранения и замены на более адаптивные. Д. получал домашние задания, заключающиеся в фиксации мыслей и анализе своих чувств по отношению к другим в эмоционально значимых для него ситуациях с последующей их проработкой и формированием альтернативных мыслей с целью изменения привычных стереотипов поведения и реагирования. Выполненные задания обсуждались и корректировались в ходе индивидуальных и групповых занятий. В процессе когнитивно-поведенческой психотерапии достигнута трансформация поведения в общественных местах, что позволило пациенту совладать с отрицательными эмоциями и снизить эмоциональное напряжение, связанное с межличностными взаимоотношениями.
С учетом того, что Д. имел большой интерес к творчеству, в психотерапии с ним также использовалась арт-терапия. На разных этапах лечения пациент выполнял задание психотерапевта и психолога сделать рисунок одноцветным карандашом на тему "Моя болезнь". После этого проводился совместный с Д. разбор-обсуждение содержания рисунка и отношения пациента к изображению. Д. отнесся к выполнению рисунков с большим энтузиазмом. Всего им было подготовлено пять рисунков, на которых графически отражены его представления о своем состоянии в различные периоды лечения.
Проблема самоценности себя, оценки своих возможностей, качеств и места среди других людей отчетливо проявилась в рисунке "В болоте" (рис. 1). На нем Д. нарисовал себя со спины стоящим по колени в болоте напротив множества деревьев, недоброжелательно и враждебно смотрящих на него. При этом деревья изображены с четко прорисованными глазами. Свое состояние на данном рисунке пациент описал следующим образом: "Ему (Д.) страшно, холодно, сыро, воняет, надо двигаться в сторону леса, там темно, но и там есть свет, они (деревья с глазами) не дают пройти".
В процессе обсуждения Д. пришел к выводу: "Болото свое надо покинуть, из аморфного существа превратиться в другое". На вопрос "Что для этого необходимо?" Д. ответил: "Для этого надо понять, что они (деревья) все не опасны, надо попробовать подойти к одному из них, потрогать или сорваться с места и побежать. Шаг за шагом пойду вперед, жутковато, как-то не по себе". По мере продвижения вперед: "Становится чуточку яснее, деревья остаются позади, но глаза их такие же враждебные. Он (Д.) потихоньку привыкает, шаг становится увереннее, можно идти, ничего страшного не произошло. Деревья, возможно, не обращают внимания на него (на Д.) или начинают смотреть в другую сторону. Но они (деревья) мешают ветками идти, загораживают путь, а он (Д.) все равно идет. Теперь ему (Д.) более комфортно, он выглядит как обычный человек. Деревья когда-нибудь должны закончиться. За деревьями - поляна, большая, холмы с красивой зеленой травой, красивые зверушки, птицы поют, ручейки.
Рис. 1. "В болоте". Начальный период психотерапии
Fig. 1. "In a swamp". The initial period of psychotherapy
Очертания стали яснее, шаги увереннее. Деревья не такие враждебные, оказывается, они уступают. Мир изначально не враждебен". В процессе рассказа состояние пациента изменилось с напряженного на расслабленное, на глазах появились слезы: "Как будто освобождение, что-то скинул и тебе приятно и легко дышать".
Как заметно из приведенного описания, внутриличностные проблемы пациента Д. отражались как на восприятии других с формированием внешнеобвиняющих тенденций (на фоне механизма психологической защиты - проекции) на пути реализации целей и связанного с этим ограничительного поведения, так и на взаимодействии с окружающими (опасение отрицательных оценок, чувство неполноценности). В процессе работы по рисунку "В болоте" Д. получил корригирующий эмоциональный опыт, нашел способ разрешения проблемы, наметились положительные изменения в переоценке себя и среды.
На следующем рисунке "Человек, закованный в цепи" (рис. 2) крупным планом изображен атлетически сложенный мужчина с пустыми глазницами, скованный ограничивающими его свободу цепями за пояс и руки. При этом непонятно, на что опирается человек и куда уходят сдерживающие человека цепи. Также стоит обратить внимание на то, что скованный мужчина вынужденно стоит на коленях, а ладони его раскинутых рук свободно раскрыты. Обсуждение второго рисунка привело Д. к изменению отношения к цепям: цепи надеты на него не другими людьми, а самим собой, и именно он является источником испытываемых ограничений.
Трансформация образа "Я" отразилась в третьем рисунке на тему образа своей болезни. На рисунке "Зевс" (рис. 3) Д. изобразил себя Зевсом с гордо поднятым факелом над головой. Стоит отметить, что, со слов Д., на листе не хватило места ногам и огню на факеле. Этот факт,
Рис. 2. "Человек, закованный в цепи". Работа с осознанием источника ограничений
Fig. 2. "A man in chains". Working with awareness of the source of limitations
Рис. 3. "Зевс". Трансформация образа "Я"
Fig. 3. "Zeus". Ego image transformation
безусловно, является психодиагностическим и свидетельствует о недостаточной психологической опоре и устойчивости, больших желаниях и стремлении к власти, но слабо осознаваемых или контролируемых и подавляемых. Психотерапевтическим итогом обсуждения рисунка стало осознание пациентом следующей идеи: "Я хочу быть центром Вселенной, а правильней - я есть часть Вселенной".
Четвертый рисунок "Зеркало" (рис. 4) пациент выполнил не так графически выверенно и детально, как предыдущие. Это может свидетельствовать о продолжавшейся внутренней трансформации на фоне проводимой психотерапии. Теперь Д. больше не стремится произвести впечатление на психотерапевта графикой рисунка, напротив, он более сосредоточен на содержании. На данном рисунке изображен молодой человек в несколько напряженной позе, отражающийся в зеркале расслабленным и радостным. Здесь пациент заявил об осознании того, что "он разный и от восприятия самого себя зависит многое". "Я сам творец своей судьбы", - подытожил Д.
На заключительных психотерапевтических сессиях Д. отметил, что раньше "предвзято реагировал на окружающих людей", пришел к выводу, что "не надо додумывать за других", "раньше думал, что меня не принимают другие, но групповые занятия это опровергли", "по отношению к другим стал лояльнее, воспринимаю других как хороших людей, без опаски смотрю на них", "раскололся образ Зевса". Последний рисунок "Чистый лист" (рис. 5) не содержит чего-либо кроме названия и подписи пациента. Свой пятый рисунок Д. прокомментировал так: "Думая, что нарисовать про мою болезнь, захотел нарисовать чистый лист".
Рис. 4. "Зеркало". Творец своей судьбы
Fig. 4. "Mirror". Creator of personal destiny
Рис. 5. "Чистый лист". Завершающий этап психотерапии
Fig. 5. "Blank sheet of paper". The final stage of psychotherapy
Пациент проходил индивидуальную и групповую психотерапию в течение всех полутора месяцев лечения в дневном стационаре. К концу лечения его состояние улучшилось. Тревога и беспокойство полностью прошли, сон восстановился, перестал беспокоить страх. Ровнее стал фон настроения, ушли его колебания в течение дня. В состоянии улучшения и с рекомендациями прохождения поддерживающей психотерапии по месту жительства пациент был выписан.
Катамнез
Через полтора года после выписки из стационара Д. не отмечает у себя тревоги, а в поведении демонстрирует уверенность. Замечает повышение уровня внутренней агрессии с желанием ее реализации вовне, но с боязнью последствий. Д. по-прежнему не занят официальной трудовой деятельностью и живет в ожидании выгодных предложений от администрации театра. Получая отказ, испытывает негативные эмоции и высказывает обвинения в адрес руководства театра по поводу нереализованного (неудовлетворенного) желания. Отмечается повышенный уровень внутренней агрессии как проявление механизма защиты от проекции собственной агрессии на окружающих.
Заключение
Интеграция в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии методов групповой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии у пациента с истерическим расстройством личности показала свою эффективность в устранении тревожно-фобической симптоматики за счет осмысления пациентом Д. сути и отрицательного характера последствий имеющихся у него внутриличностных конфликтов и их связи с нарушениями межличностного взаимодействия, осознания им зависимости тревожно-фобических симптомов от психологических факторов.
Применение интегрированных подходов при психотерапевтических вмешательствах часто показывает хорошую результативность не только у пациентов с психическими расстройствами, но и в коррекции состояния психической сферы у пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями [22]. В данном случае такой подход позволил вскрыть для пациента с тревожно-фобической симптоматикой не осознаваемые им ранее нарушения в системе отношений личности, выявить ведущие фрустрирующие переживания, отреагировать их, а также найти наиболее подходящие пути разрешения актуальных для личности интра- и интерперсональных конфликтов, поработать над новым конструктивным личностным опытом.
Важную информацию о специфике отношения пациента к своему заболеванию дали графические изображения, созданные им в ходе арт-терапии. Обращение к позитивным возможностям этого психотерапевтического метода помогло оценить динамику психических и поведенческих нарушений. В литературе имеется немало данных об эффективности арт-терапии при коррекции тревожных проявлений у пациентов онкологического профиля [23-25]. Арт-терапия продемонстрировала положительное влияние на эмоциональное благополучие у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [26], деменцией [27], терминальной почечной недостаточностью [28], у ВИЧ-инфицированных [29]. S. Haeyen et al. в своих работах пришли к выводу о пользе арт-терапии при лечении расстройств личности [30-32]. Однако отсутствуют исследования, свидетельствующие о применении данного метода терапии у лиц с истерическим расстройством личности. Как показал данный клинический случай, создание пациентом рисунков и их дальнейшее обсуждение с психотерапевтом и психологом способствуют положительной внутренней трансформации и снижению беспокоящих симптомов.
В то же время необходимо помнить о том, что психотерапия пациента с истерическим расстройством личности способна купировать актуальную симптоматику, например тревогу и фобию, как в описываемом случае, однако само расстройство долговременной коррекции не поддается. Это связано с тем, что этиология истерического расстройства личности кроется в генетических и средовых факторах, большое значение, в частности, имеет пережитая в детстве травматическая ситуация [11]. С этим согласуются приведенные в катамнезе данные: спустя полтора года после выписки из стационара у пациента Д. отсутствуют признаки тревоги и фобии, однако отмечено появление выраженной внутренней агрессии. Такое развитие событий вполне понятно, поскольку расстройства личности являются фактором риска формирования агрессивного поведения [33, 34]. Кроме того, агрессия у лиц с расстройствами личности кластера B выше, чем кластера C [35].
Таким образом, проведение психотерапии у лиц с истерическим расстройством личности вполне оправданно. Не устраняя основных проявлений личностного нарушения, она способствует смягчению сопутствующей психопатологической симптоматики, что улучшает качество жизни пациента и снижает частоту его обращений за медицинской и психологической помощью. Наряду с такими признанными методами психотерапии при истерическом расстройстве личности, как когнитивно-поведенческая терапия и групповая психотерапия, при наличии у пациента творческого потенциала в его лечении может использоваться арт-терапия. Она позволяет пациенту опосредованно отреагировать свои эмоциональные переживания, в обсуждении с психотерапевтом (психологом) осознать внутренние механизмы своего заболевания и сконструировать новые модели адаптивного поведения. Все это требует построения доверительных отношений между пациентом и специалистом, а также долговременного характера самой психотерапии.
Литература/references
1. Chapman J., Jamil R.T., Fleisher C. (2020) Borderline Personality Disorder. StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
2. Nestadt G., Romanoski A.J., Chahal R. (1990) An epidemiological study of histrionic personality disorder. Psychol Med, vol. 20, no 2, pp. 413-422. doi: 10.1017/s0033291700017724.
3. Platonov D., Nokhrina L. (2008) Istericheskoe lichnostnoe rasstroistvo v usloviyakh izmeneniya psikhosotsial'nykh faktorov [Hysterical Personality Disorder in Conditions of Change of Psychosocial Factors]. Sibirskiivestnikpsikhiatriii narkologii, vol. 50, no 3, pp. 100-101.
4. Vasileva A. (2014) Osnovnye printsipy differentsial'noi diagnostiki zatyazhnogo istericheskogo nevroticheskogo rasstroistva i istericheskogo rasstroistva zreloi lichnosti [The Main Principles of Differential Diagnostics of Lingering Hysterical Neurotic Disorder and Hysterical Personality Disorder]. Rossiiskiipsikhoterapevticheskiizhurnal, vol. 7, no 1, pp. 36-41.
5. Serebrennikova L., Kajdan E. (2010) Osobennosti kollektivnoi i individual'no-stressornoi psikhoterapii istericheskikh nevrozov, isterii, isteroidnoi psikhopatii [The Features of Collective and Personal Stressful Psychotherapy of Hysterical Neurosis, Hysteria, Hysterical Psychopathy]. RUDN Journal of Medicine, no 4, pp. 115-118.
6. Verheul R., Herbrink M. (2007) The efficacy of various modalities of psychotherapy for personality disorders: a systematic review of the evidence and clinical recommendations. Int Rev Psychiatry, vol. 19, no 1, pp. 25-38. doi: 10.1080/09540260601095399.
7. Bartak A., Andrea H., Spreeuwenberg M.D. (2011) Effectiveness of outpatient, day hospital, and inpatient psychotherapeutic treatment for patients with cluster B personality disorders. PsychotherPsychosom, vol. 80, no 1, pp. 28-38. doi: 10.1159/000321999.
8. Prostomolotov V. (2017) Istericheskoe rasstroistvo lichnosti: istoriya, osobennosti kliniki i psikhoterapii [Hysterical Personality Disorder: History, Clinic, and Psychotherapy Peculiarities]. Psychiatry, Neurology and Medical Psychology, vol. 4, no 8, pp. 45-53. doi: 10.26565/2312-5675-2017-8-06.
9. Alvarez Ramirez L.Y. (2018) Prototypical values self-report in the avoidant personality disorder. Revista de Psicologia, vol. 36, no 1, pp. 163-187. doi: 10.18800/psico.201801.006. (in Spanish)
10. Kellett S. (2007) A time series evaluation of the treatment of histrionic personality disorder with cognitive analytic therapy. Psychol Psychother, vol. 80, no 3, pp. 389-405. doi: 10.1348/147608306X161421.
11. Jennifer H.F., Shrestha S. (2020) Histrionic Personality Disorder. StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
12. Busch A.M., Kanter J.W., Callaghan G.M. (2009) A micro-process analysis of Functional Analytic Psychotherapy's mechanism of change. Behav Ther, vol. 40, no 3, pp. 280-290. doi: 10.1016/j.beth.2008.07.003.
13. Evdokimova A., Kulemina K. (2017) Istericheskoe rasstroistvo lichnosti: klinicheskaya kharakteristika [Hysterical Personality Disorder: Clinical Characteristics]. Psikhiatriya: sovremennye tendentsii okhranypsikhicheskogo zdorov'ya. Sbornik nauchnykh trudov [Psychiatry: Current Trends in Mental Health Care. Collection of scientific papers]. Ivanovo: Ivanovo State Medical Academy, pp. 32-37.
14. Novais F., Araujo A.M., Godinho P. (2015) Historical roots of histrionic personality disorder. Front Psychol, vol. 6, pp. 1463. doi: 10.3389/ fpsyg.2015.01463.
15. Karvasarsky B., Mizinova E., Podsadny S. (2012) Vliyanie nauchnykh trudov V.N. Myasishcheva na stanovlenie otechestvennoi psikhoterapii i ee integratsiyu v meditsinu [Influence of Scientific Works of V.N. Myasishchev on Formation of Domestic Psychotherapy and Its Integration into Medicine]. Psikhicheskoezdorov'e, vol. 10, no 12, pp. 99-107.
16. Karavaeva T., Mikhailov V., Vasileva A. (2018) Sravnitel'noe issledovanie effektivnosti lichnostno-orientirovannoi (rekonstruktivnoi) i kognitivno- povedencheskoi psikhoterapii pri trevozhnykh rasstroistvakh nevroticheskogo urovnya s insomniei [Comparative Study of the Efficacy of Personality-Oriented (Reconstructive) and Cognitive-Behavioral Psychotherapy in Neurotic Anxiety Disorders with Insomnia]. Zh NevrolPsikhiatr Im SSKorsakova, vol. 118, no 4-2, pp. 60-66. doi: 10.17116/jnevro20181184260.
17. Kaminski R. (2001) [Effect of group psychotherapy on changes in the symptoms and personality traits in patients with anxiety syndromes]. Ann Acad Med Stetin, vol. 47, pp. 177-188. (in Polish)
18. Isurina G. (2011) Gruppovaya lichnostno-orientirovannaya (rekonstruktivnaya) psikhoterapiya: mekhanizmy lechebnogo deistviya [Group Personality-Oriented (Reconstructive) Psychotherapy: Mechanisms of Therapeutic Action]. Rossiiskiipsikhoterapevticheskiizhurnal, no 1, pp. 15-18.
19. Tashlykov V. (2014) Lichnostno-orientirovannaya (rekonstruktivnaya) psikhoterapiya s integratsiei kognitivnykh i gipnosuggestivnykh tekhnik pri lechenii somatoformnykh rasstroistv [Personality-Oriented (Reconstructive) Psychotherapy with the Integration of Cognitive and Hypnosuggestive Techniques In treatment of Somatoform Disorders]. The Bulletin of Psychotherapy, no 49, pp. 23-30.
20. Kaczkurkin A.N., Foa E.B. (2015) Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. Dialogues Clin Neurosci, vol. 17, no 3, pp. 337-346. doi: 10.31887/DCNS.2015.17.3/akaczkurkin.
21. Harding G. (2016) The meaning of art-and art therapy. Lancet Psychiatry, vol. 3, no 11, pp. 1008. doi: 10.1016/S2215-0366(16)30268-1.
22. Nikolaev E., Poluektov M., Vasil'eva N., Golenkov A. (2017) Psikhoterapiya v lechenii i reabilitatsii bol'nykh rasseyannym sklerozom [Psychotherapy in Treatment and Rehabilitation of Patients with Multiple Sclerosis]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, vol. 117, no 12, pp. 132-140. doi: 10.17116/jnevro2017117121132-140.
23. Tang Y., Fu F., Gao H. (2019) Art therapy for anxiety, depression, and fatigue in females with breast cancer: A systematic review. J Psychosoc Oncol, vol. 37, no 1, pp. 79-95. doi: 10.1080/07347332.2018.1506855.
24. Bosman J.T., Bood Z.M., Scherer-Rath M. (2020) The effects of art therapy on anxiety, depression, and quality of life in adults with cancer: a systematic literature review. Support Care Cancer, pp. 1-10. doi: 10.1007/s00520-020-05869-0.
25. Xu L., Cheng P., Wu Y. (2020) The effects of art therapy on anxiety and depression in breast cancer patients: An updated meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl), vol. 29, no 5, pp. e13266. doi: 10.1111/ecc.13266.
26. Sela N., Baruch N., Assali A. (2011) [The influence of medical art therapy on quality of life and compliance of medical treatment of patients with advanced heart failure]. Harefuah, vol. 150, no 2, pp. 79-83.
27. Chancellor B., Duncan A., Chatterjee A. (2014) Art therapy for Alzheimer's disease and other dementias. J Alzheimers Dis, vol. 39, no 1, pp. 1-11. doi: 10.3233/JAD-131295.
28. Carswell C., Reid J., Walsh I. (2019) Implementing an arts-based intervention for patients with end-stage kidney disease whilst receiving haemodialysis: a feasibility study protocol. Pilot Feasibility Stud, vol. 5, no 1, pp. 1-11. doi: 10.1186/s40814-018-0389-y.
29. Rao D., Nainis N., Williams L. (2009) Art therapy for relief of symptoms associated with HIV/AIDS. AIDS Care, vol. 21, no 1, pp. 64-69. doi: 10.1080/09540120802068795.
30. Haeyen S., van Hooren S., Dehue F. (2018) Development of an art-therapy intervention for patients with personality disorders: an intervention mapping study. International Journal of Art Therapy, vol. 23, no 3, pp. 125-135. doi: 10.1080/17454832.2017.1403458.
31. Haeyen S., van Hooren S., van der Veld W. (2018) Efficacy of Art Therapy in Individuals With Personality Disorders Cluster B/C: A Randomized Controlled Trial. J Pers Disord, vol. 32, no 4, pp. 527-542. doi: 10.1521/pedi_2017_31_312.
32. Haeyen S., Chakhssi F., van Hooren S. (2020) Benefits of Art Therapy in People Diagnosed with Personality Disorders: A Quantitative Survey. Front Psychol, vol. 11, pp. 686. doi: 10.3389/fpsyg.2020.00686.
33. Mancke F., Herpertz S.C., Bertsch K. (2018) Correlates of Aggression in Personality Disorders: an Update. Curr Psychiatry Rep, vol. 20, no 8, pp. 53. doi: 10.1007/s11920-018-0929-4.
34. Berman M.E., Fallon A.E., Coccaro E.F. (1998) The relationship between personality psychopathology and aggressive behavior in research volunteers. J Abnorm Psychol, vol. 107, no 4, pp. 651-658. doi: 10.1037//0021-843x.107.4.651.
35. Crawford T.N., Shaver P.R., Cohen P. (2006) Self-reported attachment, interpersonal aggression, and personality disorder in a prospective community sample of adolescents and adults. J Pers Disord, vol. 20, no 4, pp. 331-351. doi: 10.1521/pedi.2006.20.4.331.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Психические проявления тревоги, нетерпеливость, раздражительность, панические атаки, агорафобия, ипохондрические фобии. Эпидемиология, биологические теории этиопатогенеза тревожно-фобических расстройств и агорафобии, критерии для диагностики заболеваний.
контрольная работа [29,4 K], добавлен 28.07.2010Причины развития асцита: заболевания печени, злокачественные опухоли, сердечная недостаточность и туберкулезный перитонит. План обследования и лечения пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза и рекомендации гастроэнтеролога.
презентация [180,7 K], добавлен 24.09.2015На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.
презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015Ознакомление с жалобами пациента и его общим состоянием. Постановление клинического диагноза "Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания"; назначение курса лечения и методов профилактики болезни.
история болезни [35,4 K], добавлен 10.01.2012Метод лечения психических расстройств, который применяет беседу для изменения поведения пациента. Выявление характерных проблем, возникших у пациента в жизни. Достижение изменений поведения. Идея о бессознательном как ведущей детерминанте поведения.
презентация [1,0 M], добавлен 13.11.2012История заболевания, данные объективного исследования пациента: общие сведения, результаты скользящей пальпации, status localis. Дифферинциальная диагностика, клинический диагноз и его обоснование, лечение заболевания (общая и местная терапия), прогноз.
история болезни [18,3 K], добавлен 03.03.2009Понятие и типы травм живота как обширной группы тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Клиническая картина закрытых и открытых травм, наиболее информативные симптомы и жалобы пациента. Первая помощь.
презентация [1,3 M], добавлен 28.03.2019Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациента. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение.
история болезни [28,0 K], добавлен 28.10.2013Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.
история болезни [42,5 K], добавлен 16.03.2015История болезни пациента, находящегося на стационарном лечении с диагнозом: "острый гнойный пансинусит". Сопутствующее заболевание: железодефицитная анемия. Обоснование клинического диагноза. Оперативное лечение и дезинтоксикационно-инфузионная терапия.
презентация [101,2 K], добавлен 14.11.2015Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати.
презентация [807,8 K], добавлен 15.03.2016Печеночная кома как клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности. Фульминантное течение вирусных гепатитов. Перераспределение электролитов, а также развитие внутриклеточного ацидоза.
презентация [452,5 K], добавлен 19.02.2014Информационное согласие и общие права человека, степень самостоятельного участия пациента в принятии решения. Недостатки командного патерналистического отношения к пациенту. Проблемы толкования права пациента на неприкосновенность целостности личности.
реферат [21,6 K], добавлен 26.05.2010Основные этапы гетеросуггестивного психомышечного метода релаксации Кожевникова и влияние стрессорного фактора на возникновение сердечнососудистых заболеваний. Томский опросчик ригидности Залевского для обследования пациента до и после психотерапии.
дипломная работа [277,3 K], добавлен 05.05.2011Правило добровольного информированного согласия в клинической и исследовательской практике. Право пациента на информирование, отказ от медицинского вмешательства. Обязанность врача и исследователей биомедицинских технологий информировать пациента.
контрольная работа [27,3 K], добавлен 12.01.2010Пневмония - острое инфекционное легочное заболевание: классификация, этиология и патогенез. Клинические проявления пневмонии, осложнения. Физикальное и инструментальное обследования. Критерии для госпитализации пациента, антибактериальная терапия.
презентация [4,0 M], добавлен 23.10.2015Описан случай успешного хирургического лечения автором цирроза печени у собаки. Обращение к спонсорам с просьбой профинансировать дальнейшие исследования в этом направлении.
статья [5,6 K], добавлен 17.07.2007Особенности реабилитации пациента с острым нарушеним мозгового кровообращения. Коррекция метаболических нарушений, восстановление существующих проблем, борьба с факторами риска, реализация здорового образа жизни. Планирование реабилитационных мероприятий.
контрольная работа [21,3 K], добавлен 22.05.2015Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии. Особенности предварительной подготовки пациента при проведении анестезии. Перечень препаратов, используемых для премедикации и общего наркоза. Описание основных методов анестезии в стоматологии.
дипломная работа [72,5 K], добавлен 07.12.2010Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.
история болезни [18,8 K], добавлен 08.11.2011
