Клинико-психологические аспекты миоклонуса в различные возрастные периоды
Анализ данных научной литературы, изучение и обобщение современных научных тенденций, посвященных дефиниции различных типов миоклонуса, классификации, алгоритмов диагностики и дифференциальной диагностики. Лечение миоклонуса в разные возрастные периоды.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 01.09.2021 |
| Размер файла | 40,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Клинико-психологические аспекты миоклонуса в различные возрастные периоды
Литовченко Т.А.,
Сухоносова О.Ю.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина
Резюме
Миоклонус является проявлением многих заболеваний, отличающихся как этиологически, так и патогенетически. Достаточно высокая распространенность миоклонуса, кардинально разные варианты прогноза относительно когнитивных, психологических особенностей определяют актуальность проблемы этой патологии, побуждают к изучению ее как синдрома, уточнению терминологии и классификации, совершенствованию диагностических критериев и оптимизации схем дополнительной диагностики. миоклонус возрастной диагностика
Цель работы - анализ данных научной литературы, изучение и обобщение современных научных тенденций, посвященных дефиниции различных типов миоклонуса, его классификации, алгоритмов диагностики и дифференциальной диагностики, лечению в разные возрастные периоды для определения направлений дальнейших исследований и внедрения в практическую медицину.
Проведен анализ научных публикаций по теме в поисковых интернет-системах, а также представлены результаты собственных исследований по актуальному вопросу медицины - эпилептическому и неэпилептическому миоклонусу в разные возрастные периоды, аспектам психологических и когнитивных особенностей.
Отмечена важность правильной и своевременной диагностики этих состояний, особенно в раннем и детском возрасте для всей дальнейшей жизни человека, поскольку миоклонус может сопровождаться психологическими нарушениями и выраженной когнитивной дезинтеграцией, которые требуют коррекции. В основном характер миоклонуса практически не зависит от этиологии, что существенно затрудняет дифференциальный диагноз и нередко приводит к ошибочному толкованию патологических состояний или гипердиагностике. Представлена современная классификация различных типов миоклонуса, основанная на этиологии, провокации, распределении, локализации очага, ритме. Акцентировано внимание на диагностике физиологического, эссенциального, эпилептического и симптоматического миоклонуса, представлена краткая характеристика заболеваний, при которых они встречаются.
Подробно описаны этапы диагностики различных типов миоклонуса, а также особенности дифференциальной диагностики в разные возрастные периоды.
Представлено лечение согласно национальным и международным рекомендациям, подчеркнута необходимость учитывать не только тип миоклонии, но и форму заболевания, его этиологию, а также возраст и пол пациента. Указаны стартовые и поддерживающие дозы препаратов различных групп. Таким образом, врач имеет достаточный арсенал антимиоклонических препаратов для выбора наиболее эффективного лекарственного средства для пациента. Ключевые слова: эпилептический миоклонус, неэпилептический миоклонус, психологические нарушения, когнитивная дезинтеграция, различные возрастные периоды.
Clinical and Psychological Aspects of Myoclonus in Different age Periods
Litovchenko T., Sukhonosova O.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Abstract
Myoclonus is a manifestation of many neurological diseases, which also differ in etiology and pathogenesis. Quite high prevalence of myoclonus, radically different prognosis options regarding cognitive, psychological characteristics determines the relevance of the problem of myoclonus, encourages its study as a syndrome, clarifying terminology and classifications, improving diagnostic criteria and optimizing additional diagnostic schemes.
In this paper the analysis of scientific articles on the topic from Internet search engines is presented, as well as the results of the original research on the topical issue of modern medicine, namely epileptic and non-epileptic myoclonus at different ages, aspects of psychological and cognitive characteristics.
The importance of correct and timely diagnosis of these conditions, especially in early childhood and later, is emphasized because myoclonus can be not only a symptom of a wide range of diseases of the nervous system, but also a physiological condition that does not require correction. For the most part, the nature of myoclonus is almost independent of the etiology, which greatly complicates the differential diagnosis and often leads to misinterpretation of pathological conditions or over-diagnosis. A modern classification of different types of myoclonus by etiology, by provocation, by distribution, by localization of the center, by rhythm, is given here. Emphasis is placed on the diagnosis of physiological, essential, epileptic and symptomatic myoclonus.
The stages of diagnosis of different types of myoclonus are described in detail, as well as features of differential diagnosis at different ages with other forms of hyperkinetic movements: tremor, tics or chorea.
Treatment according to national and international guidelines is presented. The importance of considering not only the type of myoclonus, but also the form of the disease, its etiology, as well as the age and sex of the patient is emphasized. Starting and maintenance doses of drugs of different groups are indicated. Thus, the physician has a sufficient arsenal of anti-myoclonic drugs to select the most effective one for most patients.
Keywords: epileptic myoclonus, non-epileptic myoclonus, psychological impairment, cognitive disintegration different age periods.
Миоклонус представляет кратковременные непроизвольные сокращения отдельных мышц, групп мышц туловища и конечностей или единичный феномен [28]. Серию миоклонусов называют миоклонией. Мышечные сокращения могут сменяться периодическими, неожиданными падениями мышечного тонуса, что вызывает потерю исходной позы ("негативный" миоклонус) [29]. Таким образом, различают две разновидности миоклонуса - "позитивный" и "негативный". Оба варианта могут быть у одного и того же пациента, а также в одной и той же группе мышц. Одним из критериев диагностики миоклонуса, используемых в эпилептологии, является то, что продолжительность мышечного сокращения не должна превышать 100 мс (ILAE). Этот критерий, очевидно, касается коркового и подкоркового миоклонуса, тогда как спинальный и особенно периферический часто имеют большую продолжительность (до 400 мс).
Разновидностью негативного миоклонуса неэпилептической природы, по определению R.R. Young и B.T. Shahani [49], является астериксис, который вовлекает такие различные мышцы, как круговая мышца глаза, сгибатели шеи, сгибатели и разгибатели пальцев кисти или предплечья, разгибатели бедра. Этот вариант негативного миоклонуса отмечается при следующих патологических состояниях: синдроме Ангельмана, печеночных и почечных энцефалопатиях, легочной недостаточности, некоторых синдромах, связанных с мальабсорбцией, токсической энцефалопатии [29].
Известно, что миоклонус может быть не только симптомом широкого спектра заболеваний нервной системы, но и физиологическим состоянием, которое не требует коррекции. В большинстве случаев характер миоклонуса практически не зависит от этиологии, что значительно затрудняет дифференциальный диагноз и нередко приводит к ошибочному толкованию патологических состояний или гипердиагностике.
Одним из механизмов развития миоклонуса является дисбаланс нейромедиаторов и их рецепторов (серотонин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) - 2, опиаты, глицин, дофамин), что приводит к снижению активности сенсомоторной коры, повышению чувствительности сенсорных систем, растормаживанию ствола мозга и дисфункции мозжечка.
По мнению исследователей, корковый миоклонус возникает при нарушении ингибирующего влияния сенсорной (постцентральной извилины) или моторной (прецентральной извилины) областей коры. Частое сочетание миоклонуса с эпилепсией предполагает, что у них есть общая причина. При патоморфологическом исследовании пациентов с корковым миоклонусом обнаружена грубая симметричная дегенерация клеток Пуркинье во всех дольках мозжечка [19], на сегодня объяснений этому факту пока нет.
Очаг подкоркового миоклонуса находится в стволе или верхнем четверохолмии. Предположительно, нарушаются взаимодействия между сенсомоторной корой и подкорковыми структурами. Так называемые стартл-синдромы проявляются повышенной активностью нормальных стволовых связей, что снижает тормозные процессы в спинном мозге.
Механизм стартл-синдромов связывают с мутацией рецептора нейромедиатора глицина.
Спинальный миоклонус возникает в верхних (шейных) сегментах спинного мозга в результате дисфункции сегментарных спинальных связей и дефицита тормозящего действия глицинергических связей. Дефицит витамина В 12 приводит к распаду миелина с образованием вакуолей в грудном отделе спинного мозга. В результате происходит дегенерация нисходящих пирамидных ГАМКергических и восходящих сенсорных путей. Почти у 16% пациентов с сирингомиелией (по данным МРТ) отмечается спинальный миоклонус и увеличение Н-рефлекса.
Периферический миоклонус развивается при поражении периферических нервов в результате уменьшения роли центрального торможения, которое приводит к патологически усиленной восприимчивости сенсорных спинальных центров [20].
Для систематизации миоклонуса предложено множество классификаций, основная цель которых заключается в идентификации этиологии и патофизиологии миоклония, что имеет решающее значение в определении тактики лечения [14, 15]. Каждая из этих классификаций основывается на анализе какого-либо одного признака, не предоставляя полной информации об особенностях миоклонуса. Ниже приводим несколько классификаций, которые отражают уровень поражения нервной системы, этиологию миоклонуса и его клинические проявления (см. таблицу).
Клинические классификации миоклонуса
|
Классификация |
Типы миоклонуса |
|
|
физиологический |
||
|
По этиологии |
эссенциальный эпилептический |
|
|
симптоматический |
||
|
По провокации |
спонтанный (без провокации) рефлекторный (вспышка света, резкий звук, щипок) кинетический (произвольное движение) |
|
|
генерализованный |
||
|
По распространенности |
сегментарный мультифокальный фокальный |
|
|
корковый |
||
|
По локализации очага |
подкорковый сегментарный (проприоспинальный) периферический (фасцикуляции и фибрилляции)* |
|
|
По ритму |
ритмичный аритмичный |
Примечания:
* Некоторые исследователи относят фасцикуляции к миоклонусу в силу их внешней схожести. Однако следует помнить, что миоклонус возникает при очаге возбуждения в центральной нервной системе (коре, базальных ядрах или верхних сегментах спинного мозга), а фасцикуляции - вследствие поражения периферической нервной системы (корешков, сплетений, спинномозговых нервов).
Фибрилляция - классический симптом денервации при периферическом параличе; представляет собой собственные сокращения отдельных мышечных волокон без связи с возбуждением нервной ткани. В англоязычной литературе фибрилляции называются не вполне корректным термином "полимиоклонус".
Физиологический миоклонус - непроизвольные вздрагивания, сопровождающие нормальную двигательную активность.
1. Миоклонус после физической нагрузки. Кратковременные сокращения мышц спинального происхождения, возникающие в результате повышенной возбудимости сегментарного двигательного аппарата.
2. Икота. Быстрое сокращение мышц диафрагмы и гортани, связанное с раздражением нижних отделов ствола, волокон блуждающего и диафрагмального нервов. Частая причина - переполнение желудка, но также возникает при поражении средостения, перикарда, интоксикациях, непосредственно при повреждениях нервов.
3. Миоклонус сна:
¦ при засыпании или пробуждении отмечаются короткие вздрагивания рук или ног, иногда всего туловища;
¦ доброкачественный миоклонус сна в младенчестве. Генерализованные или локализованные ритмические подергивания конечностей, которые могут возникать у детей с первого дня жизни и до 3 лет в виде коротких или более продолжительных вспышек, иногда с повторением в течение нескольких часов. Туловище и лицо не участвуют в движениях [1, 17].
4. Миоклонус при испуге. Легкий или массивный двусторонний миоклонус. Возникает как неожиданная реакция на внезапный сенсорный стимул (резкий окрик, вспышка света, неожиданное прикосновение). Является проявлением полисинаптического стартл-рефлекса, дуга которого замыкается на уровне четверохолмия. Чаще встречается у женщин, усиливается при волнении, депривации сна, эмоциональном напряжении. Сопровождается выраженными вегетативными симптомами - тахикардией, повышением артериального давления, кратковременным апноэ с последующей одышкой.
5. Доброкачественный неэпилептический миоклонус младенчества (синдром Феджермана). Обычно возникает у детей первого года жизни. Редкий тип пароксизмальных состояний неэпилептической природы, который проявляется типичной клинической картиной в виде кратковременных резких кивков или вздрагиваний. В неврологическом статусе важным признаком является отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нормальное психомоторное развитие у детей. Эпилептиформная активность на ЭЭГ в период пароксизма и в интериктальном периоде отсутствует [2]. Пароксизмы похожи на инфантильные спазмы при синдроме Веста. Характерно возникновение приступов в период бодрствования, чаще при волнении, страхе, иногда при дефекации и уринации, однако у 15% пациентов они могут наблюдаться и во сне [24]. Пароксизмы обычно спонтанно прекращаются до 2 лет [42].
Эссенциальный миоклонус представлен следующими видами:
1. Доброкачественная наследственная эссенциальная миоклония, или парамиоклония multiplex Фридрейха. Это редкое наследственное заболевание. Встречаются семейная форма с аутосомно-доминантным типом наследования, а также спорадические случаи. Заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 64 лет. Проявляется неритмичными мультифокальными двусторонними миоклоническими подергиваниями, которые вовлекают мимические мышцы, мышцы шеи, верхних конечностей, туловища, иногда мышцы ног. Миоклонии в разных мышечных группах возникают асинхронно, усиливаются при движениях, волнении, могут быть подавлены волевым усилием, исчезают во сне. У некоторых пациентов наряду с миоклонией отмечаются умеренные проявления дистонии или эссенциального тремора. Других неврологических симптомов (в частности атаксии, деменции, эпилептических приступов), а также изменений на ЭЭГ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга и при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов не выявляется [20, 37].
2. Эссенциальная миоклонус-дистония. Доброкачественное идиопатическое состояние; ген картирован на хромосоме 7q21-q31. Миоклонии чаще всего затрагивают шею, туловище и верхние конечности, ноги поражаются реже. Примерно в 50% случаев отмечается фокальная или сегментарная дистония (кривошея или писчий спазм). Часто могут отмечаться обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), депрессия, расстройства личности, панические атаки и алкоголизм. Появление симптомов, как правило, приходится на детский школьный и подростковый возраст, однако дебют возможен в интервале от 6 месяцев до 80 лет. Характерный признак - ослабление симптомов (особенно миоклонуса и в меньшей степени дистонии) в ответ на употребление алкоголя [40]. Две трети таких пациентов страдают сопутствующими психическими заболеваниями: фобиями, депрессией, тревогой, паническими расстройствами, алкогольной зависимостью или обсессивно-компульсивными расстройствами [26].
3. Семейный ночной. Повторные стереотипные движения возникают каждые 15-40 с в фазу non-REM сна. В 90% случаях сочетается с синдромом беспокойных ног.
4. Эссенциальный миоклонус мягкого неба. Ритмичные (частотой 2 раза в секунду) подергивания небной занавески и мышц глотки, сопровождающиеся характерным субъективным ощущением "щелчка" в ухе (одновременное сокращение m. tensor veli palatini).
Эпилептический миоклонус диагностируют в следующих случаях:
1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия детства. Характеризуется короткими миоклоническими приступами у ребенка, который нормально развивается, в возрасте от 4-6 мес. до 3 лет. В некоторых случаях провоцирующими факторами выступают громкие звуки, прикосновения, ритмичные фотостимуляции. Обычно приступы отличаются серийностью и учащаются после пробуждения. На ЭЭГ выявляется эпилептиформная активность в виде коротких разрядов генерализованной пик-волновой активности, регистрируется только в момент приступа и отсутствует в интериктальном периоде [38].
2. Ранняя миоклоническая энцефалопатия (синдром Айкарди). Дебют заболевания в первые 3 мес. жизни ребенка, основной вид приступов - эпилептический миоклонус. Миоклонии короткие, одиночные или повторяющиеся, очень частые, почти непрерывные, отличаются хаотичностью, переходят с одной части тела на другую. Возможно появление генерализованного миоклонуса. Вместе с миоклонией встречаются фокальные клонические припадки, а также тонические аксиальные спазмы. В неврологическом статусе - выраженная задержка психомоторного развития, мышечная гипотония. На ЭЭГ - паттерн вспышка - угнетение, возможны короткие диффузные разряды полиспайков. Самой распространенной причиной развития заболевания считаются наследственные болезни обмена (некетоновая гиперглицинемия, пропионовая ацидурия, метилмалоновая ацидемия, дефицит биотинидазы и т. д.). Структурные нарушения мозга встречаются редко [21].
3. Синдром Веста. Возраст-зависимая эпилептическая энцефалопатия детского возраста с дебютом на первом году жизни. Для него характерны приступы по типу инфантильных спазмов, гипсаритмия на ЭЭГ, задержка психомоторного развития. Инфантильные спазмы часто оказываются массивными миоклоническими и/или тоническими приступами [28]. Примерно 7 из 10 детей с синдромом Веста имеют тяжелые психические расстройства. Они отличаются гиперактивностью, а также расстройством аутизма, особенно если синдром возник в результате комплекса туберозного склероза.
4. Тяжелая миоклоническая эпилепсия детства (синдром Драве). Связана с мутациями в генах натриевых каналов: 2q23 (SCN1A) и 5q34 (GABRG2). Дебют до 3 лет (чаще на первом году жизни). Первыми появляются альтернирующие гемиконвульсии или генерализованные припадки, спровоцированные в начале заболевания лихорадкой. В дальнейшем приступы приобретают афебрильный характер. Затем присоединяются миоклонические припадки (облигатный симптом заболевания), атипичные абсансы, сложные фокальные приступы. На ЭЭГ - замедление фоновой ритмики с частыми генерализованными комплексами полиспайк - медленная волна и 2 Гц спайк - медленная волна, а также мультирегионарная пик-волновая активность. В неврологическом статусе - до заболевания без особенностей, в развернутой стадии болезни - атаксия, гипотония, задержка речевого и интеллектуального развития [17]. Отмечается, что раннее психическое развитие ребенка соответствует норме, но прогрессирующее снижение когнитивных функций происходит к 1-4 годам, зачастую имеют место умственная отсталость и фенотип аутизма [39].
5. Синдром Леннокса - Гасто. Детская эпилептическая энцефалопатия, дебют от 2 до 8 лет. Представляет собой комбинацию симптомов с тоническими судорогами, миотоническими падениями, атипичными абсансами, моторными приступами, миоклоническими, генерализованными судорожными припадками. В неврологическом статусе у 60% пациентов отмечаются двигательные, когнитивные и поведенческие нарушения еще до начала приступов. На ЭЭГ - диффузные медленные комплексы пик-волны с частотой 2,5 Гц и менее, пробеги быстроволновой активности, замедление основного фона [13]. В большинстве случаев данный синдром сопровождает или вызывает тяжелую умственную отсталость, дети имеют проблемы с обучением, которые со временем усугубляются, особенно при усилении тяжести приступов и увеличении их частоты. В результате судорог и умственной отсталости большинство пациентов с синдромом Леннокса - Гасто нуждается в помощи в повседневной жизни, лишь небольшой процент заболевших взрослых живет самостоятельно [23].
6. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дозе). Дебют эпилепсии приходится на 1-5-й годы жизни ребенка. В начале заболевания - генерализованные тонико-клонические судороги, затем после 3-4 лет присоединяются миоклонические и миоклонически-астатические приступы, которые часто возникают в проксимальных отделах конечностей, типичные абсансы. Отмечается высокая частота приступов в течение суток. На ЭЭГ - короткие генерализованные разряды пик-полипик-волновой активности.
7. Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца). Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии, дебют которой варьирует от 7 до 21 года. Манифестируется миоклониями, преимущественно в плечевом поясе и руках во время пробуждения. Миоклонии локализуются в конечностях, в частности случаются вздрагивания пальцев. Также бывают редкие генерализованные тонико-клонические судорожные припадки. Неврологический статус в норме. На ЭЭГ - короткие генерализованные разряды полиспайк и полипик-волновых комплексов. Исследователями отмечены нарушение вербального восприятия, а также нарушение внимания и беглости речи. Раннее начало припадков и большая продолжительность заболевания были тесно связаны с нарушением когнитивных функций [41].
8. Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассина- ри). Эпилепсия с типичными сложными абсансами, с массивным миоклоническим компонентом в мышцах плечевого пояса и рук. Отмечают высокую частоту приступов в течение суток. У некоторых пациентов наблюдают легкие неврологические нарушения в виде когнитивных расстройств, анизорефлексии, атаксии. На ЭЭГ - высоко синхронизированы разряды комплексов пик-полипик-волна с частотой 3 Гц [35].
9. Миоклония век с абсансами (синдром Дживонса). Абсансная форма эпилепсии проявляется кратковременным выключением сознания с закатыванием глазных яблок вверх и миоклонусом (трепетанием) век в сочетании с выраженной фотосенситивностью. Иногда могут возникать миоклонии в конечностях. Дебют от 2 до 6 лет. На ЭЭГ - генерализованная полипик-волновая активность частотой 3-5 Гц, которая проявляется при ритмичной фотостимуляции и закрытии глаз [6, 11,31]. Считается, что у большинства пациентов с синдром Дживонса не нарушено когнитивное восприятие, но на самом деле есть ограниченное число работ, посвященных этой проблеме. Исследователи обратили внимание на нарушения интеллектуальных функций пациентов с миоклонией век с абсансами, общий IQ которых варьировался от низкого среднего до пограничного [18].
10. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом. Наследственно-дегенеративные заболевания центральной нервной системы. К ним относят лизосомальные болезни накопления, нейрональный цероид-липофусциноз, сиалидозы, митохондриальные болезни (MERFF), болезнь Лафора, болезнь Унферрихта - Лундборга, прогрессирующая миоклонус-эпилепсия с целиакией. При этих формах часто встречается сочетание эпилептического и неэпилептического миоклонусов. Данные формы эпилепсии прогрессируют медленно, и пациенты обычно сохраняют нормальное когнитивное функционирование в течение длительного времени с медленным снижением интеллекта в течение 10-20 лет. В большинстве случаев через несколько лет после начала болезни развиваются атаксия, нарушение координации движений, преднамеренный тремор и дизартрия, и заболевание неизбежно прогрессирует, а пациенты проявляют эмоциональную неустойчивость и депрессию. Долгосрочные исследования показывают, что многие пациенты в конце болезни теряют трудоспособность из-за атаксии и миоклонии [31].
11. Epilepsia partialis continua, или эпилепсия Кожевникова. Особый вариант фокальной эпилепсии, который характеризуется сочетанием частых постоянных моторных джексоновских пароксизмов с локальными миоклоническими подергиваниями. В неврологическом статусе пациентов чаще всего встречаются гемипарезы. Часто их наблюдают у лиц, переболевших клещевым энцефалитом, а также при энцефалите Кожевникова - Расмуссена, но могут вызываться другими инфекционными заболеваниями головного мозга, а также опухолями, сосудистыми поражениями, локальными кортикальными дисплазиями.
Миоклонус можно рассматривать как симптом эпилепсии при многих связанных расстройствах: как очаговый/мультифокальный мио- клонус, представляющий фрагменты фокальной эпилепсии, либо как симптом генерализованной эпилепсии, например, при ретикулярном рефлекторном миоклонусе или первичном генерализованном эпилептическом миоклонусе. Миоклонус может быть компонентом припадка, единственным проявлением припадка или одним из нескольких типов припадков в рамках эпилептического синдрома. Пациенты с эпилепсией зачастую страдают нарушениями нервно-психического развития, которые представляют группу состояний с началом в детском возрасте с манифестацией на ранних этапах развития. В классификациях МКБ-11 они составляют отдельный раздел. К этим состояниям относятся общая интеллектуальная недостаточность (расстройство развития интеллекта); коммуникативные расстройства (в т. ч. расстройства развития речи); расстройства аутистического спектра; синдром дефицита внимания и гиперактивности; трудности освоения школьных навыков (чтения, письма, математики); расстройства развития двигательной сферы (диспраксия, двигательное расстройство со стереотипиями, тикозные расстройства). Проявления различных форм нарушений могут претерпевать возрастную эволюцию, а также сочетаться друг с другом [25].
Люди, страдающие эпилепсией, в большей степени, чем в популяции, подвержены тревоге и депрессии, что можно объяснить спецификой ситуации, связанной с болезнью: необходимость постоянно соблюдать режим приема лекарств, придерживаться определенной линии поведения для профилактики приступов, некоторые правовые ограничения (невозможность управлять автомобилем, заниматься определенной деятельностью), трудности с трудоустройством, изменения внутрисемейных отношений. При этом пациенты с эпилепсией испытывают неудовлетворенность жизнью, в том числе в сфере трудоустройства и социальных взаимодействий, что приводит к развитию тревожных и депрессивных нарушений [44].
Симптоматический (вторичный) неэпилептический миоклонус встречается в следующих случаях:
1. При нейродегенерациях: спиноцеребеллярные атаксии, системные атрофии, дентаторубропаллидолюисова атрофия, кортикобазальные дегенерации, болезнь Гентингтона, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви.
2. При болезнях накопления: лизосомные болезни (болезнь Гоше 2-го и 3-го типа, болезнь Тея - Сакса 4-го типа, болезнь Сандхоффа, болезнь Ниманна - Пика, тип С), сиалидоз 2-го типа, липидоз, нейрональный цероид-липофусциноз, целиакия, болезнь Галлервордена - Шпатца, болезнь Вильсона - Коновалова, болезнь Лафоры, дефицит биотинидазы.
3. При аутоиммунных заболеваниях:
¦ рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит;
¦ опсоклонус-миоклонус-синдром (ОМС) (синдром Кинсбурна - синдром "танцующих глаз", или миоклоническая энцефалопатия младенчества). Для него характерны саккадные движения глаз (непроизвольные, нерегулярные, конъюгированные, во всех направлениях, с нарушением фиксации), миоклонус действия с вовлечением лица, конечностей, пальцев туловища. Паранеопластический ОМС у детей ассоциируется с нейробластомой или ганглионейробластомой, у взрослых он преимущественно связан с мелкоклеточным раком легких, опухолями молочной железы, матки, яичников, кожи и средостения. Пара- инфекционный ОМС появляется через 7-10 дней после перенесенной вирусной инфекции. Имеются сообщения о роли разных вирусов в этиологии ОМС: вируса Эпштейна - Барр, вируса полиомиелита [7, 8, 10, 34].
4. При инфекционных/параинфекционных заболеваниях: энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтц- фельдта - Якоба, стрептококковая инфекция.
5. При эндокринных нарушениях: гипертиреоз, сахарный диабет (гипогликемия), надпочечниковая недостаточность (электролитные нарушения), несахарный диабет (гипонатриемия).
6. При структурных поражениях головного мозга: инсульт, нейрохирургические операции, опухоли, черепно-мозговые травмы.
7. При энцефалопатиях:
¦ метаболических: почечная и печеночная недостаточность, поражения легких;
¦ токсических: отравления газами, металлами, органическими растворителями, пестицидами;
¦ вызванных воздействием физических факторов: постгипоксический синдром Ланса - Адамса, тепловой удар, электрошок, декомпрессия.
8. При приеме лекарств: антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин, фенитоин, ламотриджин, вигабатрин), антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, блокаторы обратного захвата серотонина), антиастматические препараты, психостимуляторы (амфетамины, метилфенидат, кофеин), гепатотоксичные препараты, лекарства, угнетающие дыхательный центр, кортикостероиды, амиодарон, ацикловир, висмут, таллий, анестетики, опиаты, противоопухолевые средства, контрастные вещества, агонисты (леводопа) и антагонисты (нейролептики) дофамина.
9. При повреждениях спинного мозга: воспалительная миелопатия, цервикальный спондилез, опухоли, травма, ишемическая миелопа- тия.
При любой форме миоклонуса необходимо определить причину его возникновения и локализацию очага поражения, что важно для правильного подхода к лечению. Первый этап диагностики включает сбор анамнеза, оценку общего состояния, определение неврологического статуса:
¦ неврологический статус, наличие других гиперкинезов (дистония, тремор, атетоз, хорея) и неврологических симптомов (спастичность, атаксия);
¦ локализация миоклонуса (конечность, шея, спина, лицо, тело в целом);
¦ частота возникновения: миоклонии носят пароксизмальный или постоянный, стойкий характер;
¦ уменьшение или увеличение миоклонуса при движении;
¦ наличие миоклонуса во сне;
¦ провокация миоклонуса внезапным звуком, прикосновением;
¦ для исключения негативного миоклонуса ребенка просят поднять руки и подержать их на весу; внезапное расслабление мышц приводит к падению рук;
¦ наличие опсоклонуса ("танцующих" движений глаз);
¦ наличие эпилептических приступов в анамнезе и при осмотре.
На втором этапе диагностики необходимо установить характер миоклонуса с помощью дополнительных методов исследования.
Электромиография (ЭМГ) - основной метод диагностики миоклонуса. Он выявляет продолжительность и частоту миоклоний, характер распределения по другим частям тела (как при проприоспинальном миоклонусе).
Полисомнография с одновременной записью ЭЭГ и ЭМГ увеличивает достоверность исследования для определения локализации поражения.
Вызванные потенциалы (ВП) - моторные и сенсорные - также характеризуют миоклонус. Моторные ВП локализуют поражение, сенсорные ВП идентифицируют кортикальный миоклонус с типичным замедлением волн.
Еще один метод - видео-ЭЭГ-мониторинг с одновременной записью электрокардиограммы (ЭКГ) и ЭМГ. На наш взгляд, важно проводить одновременную регистрацию ЭЭГ, ЭМГ и ЭКГ. Причем эта регистрация должна быть длительной по времени, чтобы зафиксировать миоклонус, и сопровождаться такими провокационными пробами, как фотостимуляция, гипервентиляция, произвольное движение и резкие звуковые раздражители, проведение пробы Барре.
Третий этап диагностики - установление этиологии миоклонуса. При этом необходимо:
¦ исключить отравления химическими и токсическими веществами, определить уровень электролитов и глюкозы в крови, оценить функции печени и почек;
¦ исследовать гормональный профиль;
¦ исключить болезни обмена (скрининг на наследственные болезни обмена), митохондриальные заболевания (анализ крови на лактат);
¦ исключить дегенеративные заболевания, для которых разработано специфическое лечение: болезнь Вильсона - Коновалова (анализ крови на церулоплазмин, секреция меди с мочой);
¦ исключить аутоиммунный процесс, вызванный стрептококковой инфекцией (кровь на антистрептолизин О), паранеопластический процесс (кровь на альфа-фетопротеин, неспецифическая энолаза);
¦ провести офтальмоскопию (кольцо Кайзера - Флейшера, частичная атрофия зрительных нервов, дегенерация сетчатки по типу "вишневой косточки", застойные диски зрительных нервов).
МРТ головного мозга позволяет выявить опухоли, кровоизлияния, мальформации и другие структурные поражения большого мозга, мозжечка и ствола. Особенно это важно при наличии очаговой симптоматики и подозрении на epilepsia partialis continua у ребенка. Исключить инфекционный и параинфекционный миоклонус поможет люмбальная пункция с проведением макро- и микроскопического, цитологического и микробиологического исследования, а также определение уровня олигоклональных антител. Часто выраженность симптомов эссенци- ального миоклонуса или миоклонус-дистонии снижается при приеме малых доз алкоголя. Этот факт полезен для диагностики, но неприемлем для лечения детей.
Четвертый этап диагностики - генетические исследования. Генетические анализы при миоклонусе могут диагностировать такие состояния, как миоклонус-дистония, болезнь Гентингтона, спиноцеребелляр- ная и дентаторубропаллидолюисова атрофии, миоклонус-эпилепсии [12, 16, 33].
Дифференциальный диагноз при миоклонусе необходимо проводить с другими гиперкинезами: тремором, тиками, хореей.
Акционное, постуральное или интенционное дрожания могут ошибочно трактоваться как миоклонус. Синдромальный дифференциальный диагноз тремора и миоклонуса вызывает большие затруднения, например при дистонии (последняя часто сочетается с дрожанием или миоклонусом), миоритмии, сегментарном миоклонусе, некоторых вариантах коркового рефлекторного миоклонуса [3].
При тиках в отличие от миоклоний пациент может волевым усилием на несколько минут подавить гиперкинезы, обычно ценой быстро возрастающего внутреннего напряжения, которое, прорываясь, вызывает кратковременную "бурю" тиков. Тикам может предшествовать ощущение непреодолимого желания совершить движение, создающее впечатление произвольности тика. Как правило, тики стереотипны и возникают в строго определенных у данного пациента частях тела. Каждый пациент имеет свой индивидуальный "набор" тиков, который меняется во времени [33]. У пациентов с тиками нередко наблюдаются кратковременные или несколько более продолжительные отведения глаз в стороны или вверх. Они более стереотипны, чем хаотичные движения глаз, наблюдающиеся при опсоклонусе. Важно отличать тикоид- ные движения глазных яблок от ритмичных колебаний глазных яблок в вертикальной плоскости, сопровождающих тремор ("миоклонии") мягкого неба [4].
Хорея характеризуется непрерывным потоком быстрых хаотичных, нерегулярных во времени и по амплитуде мультифокальных движений. Гиперкинез чаще всего вовлекает дистальные отделы конечностей, мимические мышцы, иногда мышцы глотки, гортани, туловища. Насильственные движения напоминают гримасничанье, кривляние, нарочитые ужимки, танцевальные движения [1].
Фасцикуляции - от истинных миоклоний их поможет отличить ЭМГ. На ЭМГ фасцикуляции выглядят как широкие двухфазные или мульти- фазные потенциалы действия. Одновременное или последовательное сокращение множества двигательных единиц вызывает волнообразное сокращение мышц - миокимию.
Лечение неэпилептического миоклонуса проводят только в том случае, если он влияет на качество жизни, ограничивая дневную активность.
Лечение миоклонуса все еще остается проблемой, что, по мнению J.W. Wheless и R. Sankar [48], связано с такими обстоятельствами, как:
¦ не все антимиоклонические препараты обладают противоэпилепти- ческим действием;
¦ лишь часть противоэпилептических препаратов является антимиоклоническими;
¦ много миоклонических эпилепсий, устойчивых к лечению;
¦ некоторые противоэпилептические препараты увеличивают миоклонус или провоцируют его развитие.
Лечение эпилептического миоклонуса проводится в соответствии с общими принципами современного лечения эпилепсии: важно учитывать не только тип миоклонии, но и форму эпилепсии и по возможности ее этиологию, а также возраст и пол пациента [32].
Согласно национальным и международным рекомендациям по лечению миоклонических приступов широко используют вальпроаты, леветирацетам, бензодиазепины (клоназепам), фенобарбитал. Рекомендуется монотерапия с постепенным титрованием дозы. Стартовая и поддерживающая дозы у детей вальпроатов составляют 10-15 мг/кг/сут и 20-30 (40) мг/кг/сут соответственно, леветирацетама - 10 мг/кг/сут и 10-60 мг/кг/сут; клоназепама - 0,01-0,03 мг/кг/сут и 0,1-0,2 мг/кг/сут; фенобарбитала - 3-6 мг/кг/сут. Важно отметить, что клоназепам и фенобарбитал не желательно назначать на длительное время. Выбор препарата зависит от результатов диагностических исследований, при этом необходимо учитывать побочные эффекты [45]. Следует помнить, что карбамазепин и ламотриджин могут вызвать аггравацию приступов.
Таким образом, на сегодня проблема диагностики и лечения миоклонии все еще до конца не решена, а классификация миоклонусов остается недостаточно разработанной. Это создает значительные трудности для врача, которому надо не только активно провести опрос пациента о наличии миоклонии, но и правильно оценить жалобы и определить ее тип. В настоящее время имеется достаточный арсенал антимиоклонических препаратов, чтобы выбрать самый эффективный препарат для пациента.
Литература/references
1. Asadi-Pooya A.A. (2018) Lennox-Gastaut syndrome: a comprehensive review. Neurol Sci, vol. 39, no 3, рр. 403-414. doi: 10.1007/s10072-017- 3188-y
2. Bobylova M. Yu., Dunayevskaya G.N. (2012) Mioklonus u detey [Myoclonus in children]. Zh NevrolPsikhiatrIm S S Korsakova, vol. 9, рр. 77-81.
3. Britton J.W., Frey L.C., Hopp J.L. (2016) Electroencephalography (EEG): An Introductory Text and Atlas of Normal and Abnormal Findings in Adults, Children and Infants, Chicago: American Epilepsy Society
4. Burlakova N.S., Mikadze Yu.V., Fedorova Yu.N. (2018) Kliniko-psikhologicheskiye osobennosti psikhicheskogo razvitiya detey s opsoklonus- mioklonus-sindromom [The clinical and psychological features of mental development in children with opsoclonus-myoclonus syndrome]. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics, vol. 10, no 2, рр. 52-56. doi: 10.14412/2074-2711-2018-2-52-56
5. Carr J. (2012) Classifying myoclonus: a riddle, wrapped in a mystery, inside an enigma. Parkinsonism & related disorders, vol. 18, no 1, pp. 174-176. doi: 10.1016/S1353-8020(11)70054-2
6. Caviness J.N. (1996) Myoclonus. J Mayo Clinic Proceedings, vol. 71, no 7, pp. 679-688.
7. Caviness J.N., Alving L.I., Maraganore D.M. (1999) The incidence and prevalence of myoclonus in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clinic proceedings, vol. 74, no 6, pp. 565-569. doi: 10.4065/74.6.565.
8. Chen K.S., Chen R. (2020) Principles of Electrophysiological Assessments for Movement Disorders. Journal of movement disorders, vol. 13, no 1, pp. 27-38. doi: 10.14802/jmd.19064
9. Connolly M.B. (2016) Dravet Syndrome: Diagnosis and Long-Term Course. Can J Neurol Sci., vol. 43, no 3, pp. 3-8. doi: 10.1017/cjn.2016.243
10. Coppola A., Hernandez-Hernandez L., Balestrini S. (2020) Cortical myoclonus and epilepsy in a family with a new SLC20A2 mutation. J Neurol, vol. 267, no 8, pp. 2221-2227. doi: 10.1007/s00415-020-09821-4
11. Dijk J.M.,Tijssen M.A.J. (2014) Vedeniye patsiyentov s mioklonusom: dostupnyye metody lecheniya i neobkhodimost razrabotki terapevticheskikh podkhodov. osnovannykh na metodakh dokazatelnoy meditsiny [Management of patients with myoclonus: available treatments and the need to develop evidence based therapeutic approaches]. Lancet Neurology, vol. 1, рр. 26-36.
12. Eberhardt O., Topka H. (2017) Myoclonic Disorders. Brain Sci, vol. 7, no 8, pp. 103. doi: 10.3390/brainsci7080103
13. Fahn S., Marsden C.D., Van Woert M.H. (1986) Definition and classification of myoclonus. Advances in neurology, vol. 43, pp. 1-5.
14. Fedorova I.N., Mikadze Y.V., Burlakova N.S. (2020) Narusheniye dvizheniy v strukture raznykh vidov psikhicheskoy deyatelnosti u rebenka s opsoklonus-mioklonus sindromom [Movement Disorders in the Structure of the Different Mental Processes Types in Child with Opsoclonus- Myoclonus Syndrome]. Clinical Psychology and Special Education, vol. 2, no 9, рр. 229-245. doi: 10.17759/cpse.2020090212
15. Fejerman N. (2013) Diagnosticos diferenciales del sindrome de West [Differential diagnoses of West syndrome]. Rev Neurol, vol. 57, no 1, pp. S125-S128.
16. Ferlazzo E., Trenite D.K., Haan G.J. (2017) Update on Pharmacological Treatment of Progressive Myoclonus Epilepsies. Current pharmaceutical design, vol. 23, no 37, pp. 5662-5666. doi: 10.2174/1381612823666170809114654
17. Fernandez-Alvarez E., Aicardi J. (2001) Movement disorders in children. Cambridge University Press, р. 171-5.
18. Fournier-Goodnight A.S., Gabriel M., Perry M.S. (2015). Preliminary neurocognitive outcomes in Jeavons syndrome. Epilepsy Behav, vol. 52, рt A, рр. 260-263. https://doi.org/10.1016Zj.yebeh.2015.09.022
19. Galanopoulou A.S., Moshe S.L. (2015) Neonatal and Infantile Epilepsy: Acquired and Genetic Models. Cold Spring Harb Perspect Med, vol. 6, no 1, рр. a022707.
20. Golubev V.L. (2012) Tremor (klinika. sindromologiya i terapiya) [Tremor (clinic, syndromology and therapy)]. Ukrainskyi nevrolohichnyi zhurnal, vol. 3, рр. 20-7.
21. Goraya J.S., Singla G., Mahey H. (2015) Benign neonatal sleep myoclonus: frequently misdiagnosed as neonatal seizures. Indian Pediatr, vol. 52, no 8, рр. 713-714.
22. Guillen Pinto D., Medina Alva P. (2018) Non-epileptic paroxysmal disorder in neonates. Medicina (B Aires), vol. 78, no 2, рр. 42-46.
23. He N., Li B.M., Li Z.X., Wang J., Liu X.R., Meng H. (2018) Few individuals with Lennox-Gastaut syndrome have autism spectrum disorder: a comparison with Dravet syndrome. J NeurodevDisord, vol. 10, no 1, рр. 10. doi: 10.1186/s11689-018-9229-x
24. Holmes G.L. (2020) Drug Treatment of Progressive Myoclonic Epilepsy. Paediatr Drugs, vol. 22, no 2, рр. 149-164. doi: 10.1007/s40272-019- 00378-y
25. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (2019). Available at: https://icd.who.int/browse11/l-m/en
26. Kim J.Y., Lee W.W., Shin C.W., Kim H.J., Park S.S., Chung S.J. (2017). Psychiatric symptoms in myoclonus-dystonia syndrome are just concomitant features regardless of the SGCE gene mutation. Parkinsonism Relat Disord, vol. 42, рр. 73-77. doi: 10.1016/j.parkreldis.2017.06.014
27. Kirillova L.H., Miroshnikov O.O., Pogrebniak A.B. (2019) Epileptychnyi mioklonus povik z absansamy (syndrom Dzhyvonsa): ohliad literatury y klinichne sposterezhennia [Eyelid myoclonic epilepsy with absences (Jeavons syndrome): literature review and clinical case]. Mizhnarodnyi nevrolohichnyi zhurnal, vol. 4, рр. 33-38. doi: 10.22141/2224-0713.4.106.2019.174049
28. Kojovic M., Cordivari C., Bhatia K. (2011) Myoclonic disorders: a practical approach for diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord, vol. 4, no 1, рр. 47-62. doi: 10.1177/1756285610395653
29. Kotov A.S. (2019) Pathomorphosis of idiopathic generalized epilepsies. Zh NevrolPsikhiatrIm SSKorsakova, vol. 119, no 9, рр. 7-11. doi: 10.17116/ jnevro20191190917
30. Kotov S.V. (2011) Osnovy klinicheskoy nevrologii. Klinicheskaya neyroanatomiya. klinicheskaya neyrofiziologiya. topicheskaya diagnostika zabolevaniy nervnoy sistemy [Fundamentals of Clinical Neurology. Clinical neuroanatomy, clinical neurophysiology, topical diagnosis of diseases of the nervous system]. Moscow: Geotar-Media.
31. Lasek-Bal A., Lukasik M., Zak A., Sulek A., Bosak M. (2019). Unverricht-Lundborg disease: Clinical course and seizure management based on the experience of polish centers. Seizure, vol. 69, рр. 87-91. doi: 10.1016/j.seizure.2019.04.008
32. Madaan P., Jauhari P., Chakrabarty B. (2019) Jeavons Syndrome: An Overlooked Epilepsy Syndrome. Pediatric Neurology, vol. 93, pp. 63. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2018.12.016
33. Mills K., Mari Z. (2015) An update and review of the treatment of myoclonus. Current neurology and neuroscience reports, vol. 15, no 1, pp. 512. doi: 10.1007/s11910-014-0512-2
34. Ministry of Health Of Ukraine (2014) Pro zatverdzhennia ta vprovadzhennia medyko-tekhnolohichnykh dokumentiv zi standartyzatsii medychnoi dopomohy pry epilepsiiakh. Nakaz № 276 vid 17.04.2014 [About the statement and introduction of medical and technological documents on standardization of medical care at epilepsies. Order № 276 from 17.04.2014
35. Ministry of Health Of Ukraine (2016) State Register of Medicines of Ukraine. Available at: http://www.drlz.com.ua/
36. Mironov M.B., Bobylova M. Yu., Abramov M.O. (2016) Epilepsiya. assotsiirovannaya s epilepticheskim mioklonusom vek [Epilepsy associated with epileptic eyelid myoclonia with or without absences]. Epilepsy and paroxysmal conditions, vol. 8, no 3, рр. 52-62.
37. Mironov M.B., Bobylova M. Yu., Nekrasova I.V. (2017) Differentsialnaya diagnostika paroksizmov tonicheskogo napryazheniya myshts epilepticheskoy i neepilepticheskoy prirody u detey rannego vozrasta s zaderzhkoy psikhomotornogo razvitiya i ochagovymi nevrologicheskimi simptomami [Differential diagnosis of paroxysms of tonic muscle tension in children of early age with delay of psychomotor development and abnormal neurologic status]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, vol. 117, no 6, рр. 4-9. doi: 10.17116/jnevro2017117614-9.
38. Nabbout R., Dulac O. (2008) Epileptic syndromes in infancy and childhood. CurrOpin Neurol., vol. 21, no 2, рр. 161-166.
39. Ouss L., Leunen D., Laschet J., Chemaly N., Barcia G., Losito E. M. al. (2018). Autism spectrum disorder and cognitive profile in children with Dravet syndrome: Delineation of a specific phenotype. Epilepsia Open, vol. 4, no 1, рр. 40-53. doi:10.1002/epi4.12281
40. Prokopiv M. M., Shchyrskyi T. O., Vakulenko L. O. (2019) Klinichni vypadky syndromu opsoklonusu-mioklonusu v dvokh patsiientiv [Two clinical cases of opsoclonus-myoclonus syndrome]. Ukrainskyi nevrolohichnyi zhurnal, vol. 1, рр. 60-65. doi: 10.30978/UNJ2019-1-60.
41. Raatikainen M., Kalviainen R., Jutila L., Aikia M. (2020) Cognitive functioning in new-onset juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav, vol. 106, р. 107015. doi: 10.1016/j.yebeh.2020.107015
42. Raymond D., Saunders-Pullman R., Ozelius L. (2003) SGCE Myoclonus-Dystonia. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/ NBK1414/
43. Scarff R., Iftikhar B., Tatugade A. (2011) Opsoclonus myoclonus. J InnovClin Neurosci, vol. 8, no 12, рр. 29-31.
44. Scott A. J., Sharpe L., Hunt C., Gandy M. (2017). Anxiety and depressive disorders in people with epilepsy: A meta-analysis. Epilepsia, vol. 58, no 6, рр. 973-982. doi:10.1111/epi.13769
45. Sharma D., Murki S., Pratap O.T. (2014) Benign sleep myoclonus in neonate: a diagnostic dilemma for neonatologist. BMJ case reports, vol. 2014. doi: 10.1136/bcr-2014-206626
46. Sukhonosova O. Iu., Ekzarkhova A.I. Litovchenko T.A. (2021) Epileptychnyi ta neepileptychnyi mioklonus u rizni vikovi periody [Epileptic and nonepileptic myoclonus in the developmental period]. Kharkiv.
47. Volkova O.K., Kalina A.V., Karpovich G.S. (2019) Neepilepticheskiy mioklonus mladenchestva i rannego detstva (nablyudeniye 33 patsiyentov) [Nonepileptic myoclonus of infancy and early childhood (an observation of 33 patients)]. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics, vol. 11, no 2, рр. 42-45. doi: 10.14412/2074-2711-2019-2-42-45
48. Wheless J.W., Sankar R. (2003) Treatment strategies for myoclonic seizures and epilepsy syndromes with myoclonic seizures. Epilepsia, vol. 44, suppl 11, pp. 27-37. doi: 10.1046/j .1528-1157.44.s11.5.x.
49. Young R.R., Shahani B.T. (1986) Asterixis: one type of negative myoclonus. Advances in neurology, vol. 43, pp. 137-156.
50. Zutt R., van Egmond M.E., Elting J.W. (2015) A novel diagnostic approach to patients with myoclonus. Nature reviews. Neurology, vol. 11, no 12, pp. 687-697. doi: 10.1038/nrneurol.2015.198
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Биологическая и социальная возрастная периодизация развития детей. Акселерация и гипотезы объясняющие ее. Анатомо-физиологические особенности детей в различные возрастные периоды. Проявления действия вредных факторов. Профилактические мероприятия.
презентация [7,9 M], добавлен 14.04.2014Классификация и клинические разновидности аномалий зубных рядов в трансверзальном направлении. Сужение и расширение зубных рядов в различные возрастные периоды. Особенности диагностики и лечения данных патологий, применяемые принципы и методики.
презентация [2,4 M], добавлен 10.04.2013Особенности психики и познавательной деятельности, личностного формирования детей и школьников в различные возрастные периоды. Строение и деятельность органов и систем новорожденного. Анатомо-физиологические особенности развития органов и систем.
курсовая работа [26,2 K], добавлен 09.02.2012Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов в различные возрастные периоды. Функциональная структура репродуктивной системы. Периоды жизни женщины. Уровни системы менструального цикла. Классификация его нарушений.
презентация [1,1 M], добавлен 04.06.2015Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.
курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018Причины затруднения носового дыхания у детей. Виды доброкачественных опухолей носа - папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки. Диагностика и лечение заболевания в различные возрастные периоды.
презентация [87,8 K], добавлен 17.09.2013Факторы, определяющие здоровье человека. Оценочные расчеты сокращения продолжительности жизни вследствие различных причин. Состояние здоровья мужчин в различные возрастные периоды. Основные направления и рекомендации по сохранению здоровья населения.
реферат [41,3 K], добавлен 10.06.2013Представление о болезни, ее этиологии, патогенезе и клиническом течении, формы патологии почек. Роль наследственности в развитии болезни, методы инструментальной и лабораторной диагностики. Методы постановки диагноза, этапы дифференциальной диагностики.
реферат [14,3 K], добавлен 11.04.2010Изучение этиологии, классификации, клинической картины и диагностики гипопластической анемии. Обобщение причин, которые приводят к резкому угнетению костномозгового кроветворения. Патоморфологическая основа гипо- и апластических анемий. Принципы лечения.
презентация [455,5 K], добавлен 03.04.2015Изучение физиологических видов окклюзии; их особенности в различные возрастные периоды. Оценка характера смыкания боковых и фронтальных зубов. Развитие зубов во временном прикусе с промежутками. Физиологическое формирование прикуса постоянных зубов.
презентация [587,5 K], добавлен 10.04.2013Закономерности физического развития детского организма. Особенности совершенствования функций различных органов организма ребенка. Закономерности психического развития детей дошкольного возраста. Онтогенез моторики в различные возрастные периоды.
реферат [32,3 K], добавлен 26.12.2009Клиническая картина зубоальвеолярной и гнатической форм мезиальной оклюзии в различные возрастные периоды; нарушения размера и положения челюстей, обуславливающие ее возникновение. Специальная и дифференциальная диагностика; планирование и методы лечения.
презентация [329,5 K], добавлен 10.04.2013Анатомо-гистологическое строение и функции периодонта в разные возрастные периоды. Этиология и патогенез периодонтита. Классификация периодонтитов по различным признакам. Причины, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтита у детей.
презентация [3,0 M], добавлен 06.09.2016Описание фаз месячного цикла женщины: фолликулярной, разрыва главного фолликула и лютеиновой, понятие о менструации. Причины и факторы нарушения менструального цикла, его проявления в подростковом периоде и в пременопаузе. Проблемы гормонального сбоя.
презентация [1,1 M], добавлен 18.09.2017Эндогенные и экзогенные этиологические факторы, имеющие место в периоде внутриутробного развития плода. Период завершения формирования молочного прикуса, профилактические мероприятия. Нарушение функции глотания у детей, особенности её нормализации.
презентация [4,8 M], добавлен 26.12.2013Этапы зарождения и развития сердечнососудистой системы ребенка в различные возрастные периоды от внутриутробного до школьного. Особенности изменений, происходящих на каждом из них, укрепление сердечнососудистой системы во время полового созревания.
контрольная работа [23,2 K], добавлен 26.03.2010Клинические признаки ортогнатической окклюзии, её особенности в различные возрастные периоды. Принцип оценки характера смыкания боковых и фронтальных зубов. Основные типы сагиттального расположения первых постоянных моляров и последствия их удаления.
презентация [586,7 K], добавлен 10.04.2013Главная задача контрацепции у подростков. Точки воздействия гормональной контрацепции. Использование барьерных методов. Основные требования к контрацепции в период пременопаузы. Предохранение от нежелательной беременности в послеродовом периоде.
презентация [3,1 M], добавлен 28.05.2015Основные патологические виды окклюзии, характеризующиеся нейтральным соотношением жевательных зубов, их особенности в различные возрастные периоды. Принцип оценки характера смыкания боковых и фронтальных зубов. Классификация Эгля (морфологическая).
презентация [762,9 K], добавлен 10.04.2013Сочетанные виды окклюзии в сагиттальном, вертикальном, трансверзальном направлениях и их особенности в различные возрастные периоды. Основной принцип оценки характера смыкания боковых и передних зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
лекция [840,4 K], добавлен 10.04.2013
