Гиперпролактинемия, вызванная антипсихотиками

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Гиперпролактинемия, вызванная антипсихотиками

Евсегнеев Р.А.

Минск, Беларусь

Резюме

В статье обсуждаются история вопроса и современные сведения о частоте, симптоматике и осложнениях гиперпролактинемии, возникающей вследствие лечения антипсихотиками. Приведены данные в отношении различных препаратов-антипсихотиков, влияния этого осложнения на комплайенс. Приведены сведения о раннем выявлении, выборе антипсихотика и путях коррекции гиперпролактинемии в ходе антипсихотического лечения. Обсуждена ситуация в отечественной психиатрической практике.

Ключевые слова: гиперпролактинемия, лечение антипсихотиками, препараты, ведение пациента, ситуация в отечественной практике.

Abstract

Antipsychotic-Induced Hyperprolactinemia

Evsegneev R, Belarusian medical academy of postgraduate education

The article presents historical background and some modern information about the frequency, symptoms and complications of antipsychotic-induced hyperprolactinemia. The data regarding prolactogen activity of different antipsychotics and its influence on compliance are discussed. Some data regarding early detection, choice of antipsychotics, and methods of correction of hyperprolactinemia during the course of antipsychotic therapy are presented. The actual situation in domestic routine practice is also discussed.

Keywords: hyperprolactinemia, antipsychotic treatment, antipsychotics, management of patient, situation in domestic practice.

Актуальность проблемы

Цель настоящей статьи - обсудить проблему гиперпролактинемии, вызванной лечением антипсихотиками (ГВЛА), - одного из весьма важных и в то же время пока весьма редко распознаваемых и учитываемых в повседневной отечественной практике побочных эффектов антипсихотической терапии, и привлечь к ней внимание отечественных врачей-психиатров. Важность ее определяется как опасностью возникновения в последующем еще более тяжелых последствий для здоровья пациента, так и ее существенным, нередко решающим влиянием на комплайенс, приверженность пациента лечению (особенно на этапе длительной противорецидивной терапии) и, следовательно, на его отдаленные результаты.

Как известно, повышение уровня пролактина в сыворотке крови является одним из самых частых побочных эффектов в ходе антипсихотической терапии и отмечается в целом примерно у половины (от 30% до 70%) пациентов. Частота его при лечении типичными нейролептиками в целом существенно выше, чем атипичными, наиболее высокая - у женщин репродуктивного возраста - 65%, у мужчин - 42% [1-3]. При лечении острых состояний и кратковременном приеме антипсихотиков частота гиперпролактинемии еще выше, чем при длительном противорецидивном лечении.

Совершенно очевидно и то, что цифры эти в сравнении с реальным положением дел являются явно заниженными, поскольку регистрация этого побочного эффекта чаще всего происходит лишь тогда, когда пациент начинает предъявлять жалобы, указывающие на повышение уровня пролактина - предполагается, что бессимптомное течение ГВЛА встречается примерно в половине случаев; частота ее при сплошном скрининге как минимум в 1,5 раза выше, чем по обращаемости.

Придает актуальность проблеме и то обстоятельство, что в отечественной психиатрической практике вплоть до последнего десятилетия эндокринным побочным эффектам психофармакотерапии, включая гиперпролактинемию, традиционно уделялось куда меньше внимания, чем неврологическим (экстрапирамидным). Так, даже в наиболее полных на то время русскоязычных руководствах по психофармакотерапии конца 1980-х гг. ГВЛА либо вообще не упоминалась [4], либо ей было посвящено лишь несколько строк, без указания особенностей отдельных препаратов [5] - тогда как неврологические побочные эффекты, характерные для типичных (традиционных) нейролептиков, описывались очень полно и подробно. Интересно отметить, что в отношении гиперпролактинемии (в отличие от метаболического синдрома) это трудно объяснить лишь более поздним приходом в отечественную практику атипичных антипсихотиков, поскольку ГВЛА в целом более характерна для лечения типичными нейролептиками, которые тогда и преобладали.

Вопрос этот имеет длительную, почти полувековую историю. Данный побочный эффект был известен уже к середине 1970-х гг., когда стало очевидным, что эффективность нейролептиков в лечении шизофрении обусловлена их способностью блокировать дофаминовые рецепторы и, следовательно, тем самым повышать секрецию пролактина. Факт этот сначала был заявлен на собрании Американской психопатологической ассоциации в 1975 г., а затем в 1977 г. опубликован в виде двухстраничной заметки в журнале Psychopharmacology Bulletin. При этом уровень секреции пролактина тогда прямо расценивался как тест для оценки клинической эффективности препаратов-антипсихотиков: чем выше гиперпролактинемия, тем сильнее антипсихотический эффект [6].

Однако в последующие годы в силу преобладания в повседневной практике типичных нейролептиков интерес психиатров сместился в сторону экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии, и о ГВЛА стали вспоминать значительно реже. Приход в практику в 1980-е гг. атипичных антипсихотиков положения дел существенно не изменил - частота ГВЛА в целом снизилась, внимание психиатров при этом переключилось с экстрапирамидных на метаболические побочные эффекты терапии (ожирение и др.), характерные для этой группы препаратов. Возможно, свою роль сыграло и то, что в период наиболее широкого использования типичных нейролептиков (и, следовательно, более высокой частоты ГВЛА) лабораторные методы исследования пролактина еще не нашли широкого использования в клинической практике.

И до сегодняшнего дня проблема вызванной лекарственными препаратами гиперпролактинемии куда чаще обсуждается в литературе эндокринологической и научной, чем психиатрической, и даже в наиболее современных и полных практических руководствах по психофармакотерапии этой проблеме уделяется пока весьма немного внимания [7, 8].

Механизмы возникновения

Как известно, пролактин - гормон передней доли гипофиза, участвующий в регуляции сексуального поведения и детородной функции. Секреция пролактина имеет циркадный характер: наиболее высокий его уровень отмечается через 2-3 часа после засыпания, наиболее низкий - от 10 до 14 часов. Уровень пролактина определяют натощак, не менее чем через 2 часа после сна (то есть в 9-11 часов утра).

Показатели нормы в разных лабораториях варьируют, однако верхняя граница нормы обычно не превышает 530 мЕд/л для женщин и 430 мЕд/л для мужчин. Различают три степени гиперпролактинемии: легкую - менее 1000 мЕд/л, умеренную - от 1000 до 1600 и тяжелую - более 1600 мЕд/л [9]. Лучше, если такое определение будет проведено несколько раз.

Физиологическая гиперпролактинемия возникает при кормлении грудью, повышении уровня эстрогенов, сне, сексуальной активности и стрессе. Причины гиперпролактинемии при лечении антипсихотиками вполне понятны. Как известно, главный механизм действия антипсихотических препаратов состоит в блокаде дофаминовых 02-рецепторов в центральной нервной системе. В то же время дофамин оказывает ингибирующее влияние на высвобождение пролактина из передней доли гипофиза. В результате лечения антипсихотиками снижается биосинтез и высвобождение дофамина - уменьшение же содержания дофамина в гипоталамусе ведет к увеличению содержания пролактина, что и происходит в процессе психофармакотерапии.

Кроме этого, важную роль в процессе секреции пролактина играет серотонин, который оказывает действие, противоположное дофамину - чем больше содержание серотонина, тем больше секреция пролактина. Таким образом, стимуляция серотониновых рецепторов резко повышает содержание пролактина, а их блокада - его снижение. Именно поэтому многие традиционные нейролептики - галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин, флупентиксол, сульпирид, имеющие сродство к дофаминовым D2-рецепторам, блокируют действие дофамина и его пролактин-ингибирующий эффект. В то же время атипичные антипсихотики - клозапин, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипразол - наряду с дофаминовыми D2 блокируют и серотониновые 5НТ_2А-рецепторы, вследствие чего частота и выраженность гиперпролактинемии в процессе лечения будет существенно ниже [1-3].

Группу риска ГВЛА, таким образом, составляют в первую очередь женщины репродуктивного возраста, затем - молодые и среднего возраста мужчины, получающие лечение традиционными нейролептиками, рисперидоном и амисульпридом. Высок риск ГВЛА также у детей и подростков.

Симптоматика, осложнения

Типичными проявлениями ГВЛА у женщин репродуктивного возраста являются различные нарушения менструального цикла - в виде вторичной аменореи (отсутствие менструации 6 месяцев и более), олигоменореи (скудные менструации 1 раз в 2-3 месяца), онсоменореи (запаздывающие менструации с удлиненным на 5-7 недель интервалом) либо полименореи, ановуляторных циклов и бесплодия. Распространенность таких нарушений у женщин, длительно принимающих типичные нейролептики, достигает в целом от 45 до 78%. В 30-70% случаев наблюдается также галакторея различной степени выраженности [1].

В то же время следует отметить, что у женщин, страдающих шизофренией, независимо от приема антипсихотиков нарушения менструального цикла встречаются несколько чаще, чем у женщин, не страдающих психическими расстройствами. Однако с другой стороны, повышение уровня пролактина в ходе психофармакотерапии бывает столь значительным (5-10-кратное и более превышение нормальных показателей), что его трудно объяснить какими-либо другими факторами, помимо лечения антипсихотиками.

К числу типичных сексуальных нарушений относятся снижение либидо, фригидность, отсутствие оргазма, а также болезненность полового акта из-за сухости слизистой влагалища. Другие проявления включают гирсутизм вследствие повышения уровня тестостерона (вероятно, за счет стимулирующего влияния пролактина на выработку надпочечниковых андрогенов), себорею волосистой части головы, акне, поредение волос и гиперсаливацию.

Все эти проявления могут возникать как в различных сочетаниях, так и по отдельности. Необходимо отметить, что в ряде случаев гиперпролактинемия протекает бессимптомно - когда менструальный цикл не нарушен и патология выявляется лишь по лабораторным данным. Более того - в силу циркадного характера секреции пролактина нередко имеются латентное (скрытое) повышение его уровня в ночное время либо его кратковременные повышения, которые при стандартном обследовании не обнаруживаются.

Наиболее частыми проявлениями гиперпролактинемии у мужчин являются отчетливое снижение либидо и потенции (до 60-70%), эректильная дисфункция, болезненная эякуляция, ослабление вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии (до 10-15%). Поэтому антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию (рисперидон, галоперидол, тиоридазин), значительно чаще (в 40-60%) вызывают сексуальные нарушения у мужчин, чем препараты, этой особенностью не обладающие (кветиапин, зипрасидон, арипипразол).

Существенно реже, чем сексуальные нарушения, встречаются гинекомастия (6-23%) и галакторея (0,5-8%). Частота сексуальных и репродуктивных нарушений у мужчин в целом существенно ниже, чем у женщин. Следует также заметить, что поскольку у мужчин нет такого определенного сигнала о возникшей проблеме, каковым у женщин являются месячные, мужчины гораздо чаще и более длительное время не обращаются к врачу по этому поводу.

Опасным осложнением длительной гиперпролактинемии являются уменьшение плотности костной ткани, остеопороз и снижение костеобразования, возникающие вследствие дефицита эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. Наиболее типичные проявления остеопороза при этом - частые переломы (шейки бедра, дистального отдела предплечья и др.). При сохранном менструальном цикле плотность костной ткани не снижается, а при нормализации цикла показатель этот существенно улучшается, хотя нормы обычно и не достигает.

Примерно у половины пациентов с длительной гиперпролактинемией со временем развивается повышение аппетита и ожирение с резистентностью к инсулину вследствие стимулирующего действия пролактина на 0-клетки поджелудочной железы, нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия), что в свою очередь увеличивает риск ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, тромбоэмболий и, возможно, сахарного диабета 2-го типа.

Наконец, к числу опасных последствий длительной гиперпролактинемии относятся также гипоплазия матки, фиброзно-кистозная мастопатия, существенный рост вероятности рака молочной железы, яичников и эндометрия.

Менее опасными в соматическом плане, но весьма существенными в плане сохранения приверженности лечению выглядят эмоционально-волевые нарушения, нередко (в 20-30%) сопровождающие гиперпролактинемию - раздражительность, колебания настроения, тревожность, соматоформная симптоматика, нарушения сна, сужение интересов, ослабление побуждений, нарушения в сфере влечений и др. Кроме того, высокий уровень пролактина отрицательно влияет на когнитивные функции [1-3, 10].

гиперпролактинемия комплайенс антипсихотик противорецидивный

Препараты-антипсихотики

Частота этого побочного эффекта при антипсихотической терапии в целом весьма значительна - так, при использовании типичных нейролептиков он возникает у 47-50% пациентов, чаще у женщин репродуктивного возраста (65%), у мужчин - в 42% [2].

При этом не вызывает сомнения, во-первых, то, что различные антипсихотические препараты очень существенно - на порядок и более - отличаются в этом плане один от другого, а во-вторых, что типичные (традиционные) нейролептики в целом намного чаще вызывают гиперпролактинемию, чем антипсихотики атипичные. Это обусловлено, вероятно, тем, что типичные нейролептики стойко (прочнее, чем сам дофамин) связываются с 02-рецепторами на протяжении 24 часов после приема, тогда как атипичные блокируют 02-рецепторы на более короткое время, и через 24 часа после приема большинство рецепторов уже свободно от препарата. Этим же можно объяснить и факт самопроизвольной нормализации уровня пролактина с течением времени во втором случае.

В связи с этим нейролептики рядом авторов разделяются на 2 группы - пролактин-повышающие и пролактин-сберегающие:

¦ к первым из них относят типичные нейролептики - галоперидол, трифлуоперазин, сульпирид, хлорпромазин, тиоридазин, перициа- зин (неулептил), клопиксол, а также атипичные амисульприд, рисперидон и палиперидон;

¦ ко вторым - клозапин, оланзапин, кветиапин, зипразидон и арипипразол [1,8, 11].

Наиболее выраженная способность повышать уровень пролактина в ходе лечения обнаружена у амисульприда, рисперидона и сульпирида, а также при комбинациях нейролептиков галоперидол + клозапин у женщин и галоперидол + хлорпромазин, трифлуоперазин + хлорпротиксен у мужчин [1].

Повышение уровня пролактина возникает и наиболее выражено на самой ранней стадии лечения - уже через несколько часов или несколько дней от начала приема препарата, и столь же быстро (примерно за 3 суток) проходит после прекращения его приема (если это только не депо-препарат).

ГВЛА у пролактин-повышающих препаратов в целом представляет собой дозозависимый побочный эффект - так, прямая зависимость уровня гиперпролактинемии от суточной дозы отмечается у рисперидона, галоперидола и в некоторой степени у оланзапина, но отсутствует у клозапина, кветиапина и арипипразола.

Таким образом, по способности вызывать гиперпролактинемию в ходе лечения нейролептики/антипсихотики в убывающей последовательности можно расположить примерно в следующем порядке [1, 3]: амисульприд > сульпирид > рисперидон > галоперидол > трифлуоперазин > перициазин > хлорпромазин > оланзапин > клозапин > кветиапин > арипипразол.

Коротко охарактеризуем препараты из противоположных концов этого перечня - пролактин-повышающие и пролактин-сберегающие антипсихотики [1-3, 7, 8, 11, 12].

Амисульприд. Повышает содержание пролактина в ходе лечения в 80-100% случаев, даже при использовании в низких дозах (50 мг в сутки), что объясняется высоким селективным сродством к D2- и D3- рецепторам, как и отсутствием сродства к рецепторам серотониновым. Вызывает все типичные проявления гиперпролактинемии, включая аменорею, галакторею, акне, гинекомастию, фригидность, повышение веса и т.д. После отмены препарата уровень пролактина быстро возвращается к нормальному.

Сульпирид. Самый пролактин-повышающий препарат из числа типичных нейролептиков - вызывает гиперпролактинемию даже в низких дозах, при этом данный показатель может увеличиваться в десятки раз. Пролактин значительно растет уже в первые недели приема (нередко - без видимых нарушений менструального цикла), при последующем лечении несколько снижается.

Рисперидон. Вызывает гиперпролактинемию в 35-94% случаев - более чем у 60% женщин и 40% мужчин, в том числе и в невысоких дозах; показатели уровня пролактина при этом нередко в 10 и более раз превышают нормативные. Степень подъема пролактина зависит от суточной дозы. Симптомы гиперпролактинемии нередко включают психические проявления - депрессию, тревогу, раздражительность, эмоциональную лабильность. При терапии рисполептом-конста повышенные показатели уровня пролактина могут сохраняться до 6 месяцев после отмены препарата.

Галоперидол. Частота гиперпролактинемии составляет 47% и не зависит от уровня пролактина до начала приема. Величина ГВЛА зависит от дозы препарата - так, при приеме 10 мг в сутки уровень пролактина существенно ниже, чем при приеме 4-6 мг рисполепта, но на дозе 20 мг эта разница исчезает. Более значительно повышается содержание пролактина при лечении обострений, чем при длительном профилактическом лечении.

Оланзапин. Один из наиболее подробно изученных в этом отношении антипсихотиков. Существенно реже вызывает подъем пролактина, чем галоперидол, - в среднем примерно в 35%, причем повышение это довольно умеренное. Частота гиперпролактинемии зависит от дозы: при приеме 5 мг - 13%, 10 мг - 24% и 15 мг в сутки - 38%. Гиперпролактинемия носит транзиторный характер, при длительном приеме препарата она возникает лишь в 3,5% случаев, а годичный курс лечения оланзапином не сопровождается повышением уровня пролактина.

Клозапин. Вызывает подъем пролактина в ходе лечения еще реже - в 4-12,5% случаев, у женщин чаще, чем у мужчин. В отличие от оланзапина, степень подъема пролактина не зависит от суточной дозы. Использование комбинации клозапин + галоперидол в лечении обострений дает умеренную гиперпролактинемию, хотя и менее выраженную, чем при приеме рисперидона.

Кветиапин. Частота гиперпролактинемии в целом весьма невысока - от 4,4% до 30%; в ряде исследований уровень пролактина соответствовал таковому при использовании плацебо. Это связано, вероятно, с тем, что кветиапин в значительной степени связывается с серотониновыми 5-НТ2А и значительно меньше - с дофаминовыми 02-рецепторами.

Арипипразол. Как правило, не вызывает повышения уровня пролактина в ходе лечения, а в части случаев его снижает. Это обусловлено, вероятно, его особым механизмом действия - сочетания парциального агонизма к 02-рецепторам с антагонизмом к серотониновым 5-НТ2А-рецепторам, что ведет к снижению секреции пролактина. Арипипразол действует как функциональный антагонист 02-рецепторов в условиях повышенной дофаминовой активности, но проявляет свойства функционального агониста при пониженной дофаминовой активности. Такая особенность ведет к тому, что он снижает уровень пролактина у пациентов, ранее получавших антипсихотики, и может быть эффективным средством в лечении вторичной гиперпролактинемии, что нашло подтверждение в ряде исследований.

Так, в группе пациентов с ГВЛА, получавших галоперидол, добавление арипипразола в дозе 15 мг в первые 4 недели, а затем 30 мг в сутки в последующие 4 недели нормализовало уровень пролактина в 88,5% случаев, при этом уровень галоперидола в плазме существенно не менялся [13].

Для изучения возможности снижения ГВЛА, возникающей при лечении рисперидоном и оланзапином, было проведено сравнение трех стратегий переключения:

1) немедленный переход на арипипразол с отменой оланзапина/рисперидона;

2) начало приема арипипразола при снижении дозы оланзапина/рисперидона в течение 14 дней;

3) постепенное титрование дозы арипипразола вверх при снижении дозы оланзапина/рисперидона в течение 14 дней.

При этом повышенные ранее уровни пролактина снизились до нормальных в течение 1 недели при всех трех стратегиях переключения на арипипразол, что убедительно свидетельствует о полезности перехода на арипипразол или его добавления к лечению в случаях ГВЛА [14].

Ведение пациента

При выборе антипсихотика в начале лечения необходимо собрать сведения в отношении ряда факторов, говорящих в пользу высокой вероятности последующего развития ГВЛА. Об этом в частности свидетельствуют [3]:

¦ появление характерной симптоматики при лечении антипсихотиками ранее;

¦ наличие нарушений менструального цикла, дисфункциональных маточных кровотечений, тяжело протекающего климакса;

¦ наличие у женщин мастопатии и периодических болей в молочной железе;

¦ наличие ожирения;

¦ снижение минеральной плотности костной ткани;

¦ наличие у мужчин гинекомастии, эректильной дисфункции и снижения либидо, а также уменьшение роста волос;

¦ наличие гипотиреоза.

Пациентам, у которых обнаружен любой из перечисленных признаков, необходимо провести определение уровня пролактина до начала лечения и повторять его в последующем в ходе терапии каждые 3 месяца, а также после 3 месяцев от повышения дозы антипсихотика. В случае повышенного показателя следует выбирать антипсихотик из числа про- лактин-сберегающих, избегая пролактин-повышающих. Кроме того, в случае повышения уровня пролактина, сочетающегося с нарушениями менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, обязательно проведение теста на беременность.

После достижения стабильной дозировки антипсихотика следует провести повторные определения уровня пролактина, что позволит решить вопрос о необходимости смены препарата либо его дозы, а также обнаружить бессимптомно протекающую гиперпролактинемию. При этом необходимо иметь в виду, что хотя ГВЛА вполне может сочетаться с хорошим эффектом антипсихотика в плане психического состояния - тем не менее и в таких случаях она нуждается в распознавании и коррекции.

Появление характерных жалоб и симптомов ГВЛА на любом этапе лечения является обязательным показанием для определения уровня пролактина, а также консультаций эндокринолога, гинеколога, окулиста и невролога, что важно, кроме того, для выявления гипепролактинемии другой природы - при аденомах гипофиза (пролактиномах), опухолях гипоталамуса, гипотиреозе, недостаточности коры надпочечников, поликистозе яичников, простатите и др. [1-3, 10].

Для коррекции явной ГВЛА могут быть использованы три варианта действий:

1) снижение дозы антипсихотика;

2) его смена либо совместный прием двух антипсихотиков;

3) добавление к лечению препаратов, снижающих уровень пролактина [1,3].

1. Выбор первого варианта возможен при соблюдении двух условий - что снижение дозы не приведет к ухудшению психического состояния и что степень ГВЛА зависит от дозы антипсихотика - как, например, у оланзапина и рисперидона.

2. Весьма действенной оказывается смена антипсихотика на препарат, в меньшей степени влияющий или вовсе не влияющий на уровень пролактина, например:

¦ галоперидола на кветиапин или арипипразол;

¦ трифлуоперазина на зипрасидон;

¦ рисперидона на арипипразол, клозапин или оланзапин;

¦ амисульприда на кветиапин, арипипразол или клозапин и т. д.

В случаях, где гиперпролактинемия носит стойкий характер или уже привела к тем или иным осложнениям (остеопорозу, существенному повышению веса и др.), смена антипсихотика оправдана даже при его высокой терапевтической эффективности. Переход этот может быть осуществлен как в короткие сроки, так и постепенно, за 1-2 недели путем постепенного снижения дозы первого препарата и одновременного повышения дозы второго вплоть до полной замены. Оказалось, что при замене рисперидона и оланзапина на арипипразол уровень пролактина приходил к норме уже в течение 1 недели и оставался таким на протяжении 8 недель лечения [14].

Полезной в ряде случаев - как в плане борьбы с ГВЛА, так сохранения психического состояния - может быть не полная замена, а сохранение приема первого пролактин-повышающего антипсихотика в сниженной дозе плюс прием второго антипсихотика, не повышающего уровня пролактина - так, например, дополнение галоперидола арипипразолом [3, 13, 14]. Важно и то, что такие сочетания ведут также к уменьшению или исчезновению симптомов ГВЛА и улучшению качества жизни - повышению либидо, нормализации эрекции и эякуляции у мужчин, стабилизации эмоциональной сферы и т. д.

3. В случаях, где произвести смену антипсихотика по тем или иным причинам не удается, можно попытаться нормализовать уровень пролактина путем добавления препаратов-дофаминомиметиков (стимуляторов дофаминовых рецепторов). К ним относятся препараты короткого действия бромкриптин в дозе 7,5-15 мг в сутки, а также винаголид, эффект которого сохраняется в течение суток. К препаратам длительного действия относится каберголин (достинекс), после приема которого в дозе 0,5 мг в неделю в 1 или 2 приема уровень пролактина снижается на 2-4 недели и более [2, 3].

Опасность здесь состоит в том, что использование этих препаратов по понятным причинам может иногда вести к обострению психотической симптоматики.

Ситуация в отечественной практике

В действующем на сегодняшний день отечественном Клиническом протоколе по лечению психических и поведенческих расстройств 2010 г. ГВЛА хотя и упомянута, но ограничивается это указанием о том, что при ее возникновении требуется смена антипсихотика на препарат с меньшим риском этого побочного эффекта [15]. На наш взгляд, информированность и активность в этой области значительной части отечественных психиатров, и тем более пациентов пока оставляет желать лучшего, хотя определенное движение и происходит.

Так, в штате самого крупного психиатрического стационара Беларуси - Республиканского научно-практического центра психического здоровья с 2016 г. работает врач-эндокринолог, в других стационарах эту работу ведут врачи-терапевты. Количество определений уровня пролактина (без деления на фракции) лабораторией этого стационара за 2019 г. составило уже 344 на 18 215 пролеченных за год пациентов - тогда как 5-6 лет назад эти анализы были единичны. Следует отметить, что в обязательном порядке такие обследования проводятся лишь у пациентов с нарушениями пищевого поведения (анорексией и булимией); в остальных случаях они выполняются, как правило, не по инициативе врачей-психиатров, стремящихся обнаружить этот побочный эффект фармакотерапии, а по настоянию пациентов, об этом информированных, - поэтому частота диагнозов ГВЛА пока весьма мала. Столь же невелико количество случаев коррекции гиперпролактинемии путем смены антипсихотика.

Заключение

Есть все основания считать, что ГВЛА является обстоятельством, в существенной степени определяющим успех психофармакотерапии и отдаленные исходы болезни. Это обусловлено, во-первых, ее влиянием на качество жизни пациента, включая сексуальные отношения и способность к деторождению, а также внешность, социальные связи, чувство стигматизированности, состояние эмоциональной сферы - и тем самым на комплайенс, приверженность лечению и готовность к длительному сотрудничеству с психиатром. Во-вторых, ее игнорирование существенно повышает риск развития в будущем ряда серьезных соматических заболеваний - остеопороза, переломов костей, злокачественных новообразований и др.

Пути улучшения ситуации в этой области столь же очевидны и должны, по все вероятности, включать:

¦ повышение информированности практических психиатров;

¦ целенаправленный расспрос пациентов для выявления ранних признаков ГВЛА (включая сферу сексуальных отношений) перед началом и в ходе лечения;

¦ определение уровня пролактина в ходе психофармакотерапии во всех случаях, где обнаруживается такая симптоматика, а также при использовании пролактин-повышающих антипсихотиков, особенно в ходе длительного противорецидивного лечения;

¦ своевременное изменение дозы, либо смена препарата на про- лактин-сберегающий, либо добавление корректоров-дофаминоми- метиков при обнаружении ГВЛА; более широкое использование в практике пролактин-сберегающих антипсихотиков;

¦ более широкое привлечение в психиатрическую службу специалистов-эндокринологов и гинекологов;

¦ психообразование, повышение уровня информированности пациентов в этой области.

Индикаторами положения дел здесь могут служить рост количества анализов на уровень пролактина и его фракций среди пациентов стационарной и амбулаторной психиатрической службы, увеличение количества выявленных случаев и выставленных диагнозов ГВЛА, рост числа случаев, где предпринимались попытки ее целенаправленной коррекции, а также рост удельного веса психиатрических пациентов, проконсультированных по этому поводу врачами-эндокринологами.

Литература

1. YUnilajnen O., Dorovskih I. (2013) Giperprolaktinemiya, associirovannaya s priemom nejroleptikov [Hyperprolactinemia associated with antipsychotics]. Social'nayai kiinicheskayapsihiatriya, vol. 23, no 1, pp. 100-106.

2. Drobizhev M., Surkova E., Zaharchuk T., Mel'nikova O. (2005) Endokrinnayapatoiogiya vpsihiatrii (ozhirenie, saharnyj diabet, giperprolaktinemiya) [Endocrine pathology in psychiatry (obesity, diabetes mellitus, hyperprolactinemia)]. М., 84 p.

3. Gorobec L., Mazo G. (2017) Giperprolaktinemiya pri ispol'zovanii antipsihotikov vtorogo pokoleniya: principy profilaktiki, diagnostiki i korrekcii [Hyperprolactinemia in usage of second-generation antipsychotics: principles of prevention, diagnostics, and correction]. Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihoiogii, 1, pp. 63-69.

4. Morozov G. (ed.) (1988) Rukovodstvopopsihiatrii. V2-h t. TII. [Psychiatry guide. In two volumes. Volume II]. M.: Medicina, 640 p.

5. Avruckij G., Neduva A. (1988) Lechenie psihicheski boi'nyh: Rukovodstvo diya vrachej. 2-e izd., pererab. i dop. [Treatment of mentally ill patients: guide for physicians. The second revised and supplemented edition]. M.: Medicina, 528 p.

6. Shorter E., Fink M. (2010) Endocrine Psychiatry. Solving the Riddle of Melancholia. Oxford University Press, 193 p.

7. Alan F. SHacberg, Dzhonatan O. Koul, CHarlz De Batista (2013) Rukovodstvo po klinicheskoj psihofarmakologii, per. s angl. [Guide to clinical psychopharmacology, translation from English]. M.: MEDpress-inform, 608 p.

8. Stahl S.M. (2011) Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. 3rd ed. Cambridge University Press: Cambridge - New York - Melburne - Madrid e.a., 1117 p.

9. Serry O., Chik C.L., Ur E. (2003) Diagnosis and management of hyperprolactinemia. CMAJ, vol. 169, pp. 575-581.

10. Dedov I., Mel'nichenko G., Romancova T. (2004) Sindrom giperprolaktinemii [Syndrome of hyperprolactinemia]. M., Tver': OOO «izdatel'stvo «Triada», 304 p.

11. Montgomery J., Winterbottom E., Jessani M. (2004) Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenia: association with typical and atypical antipsychotic treatment. J. Clin. Psychiatry, vol. 65 (11), pp. 1491-1498.

12. Kinon B.J., Gilmore J.A., Liu H. (2003) Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenic patients treated with conventional antipsychotic medication or risperidone. Psychoendocrinology, vol. 28 (2), pp. 55-68.

13. Shim J.-C., Shin J-G., Kelly D.L., Jung D.-U. (2007) Adjunctive treatment with a dopamine partial agonist aripiprazole, for antipsychotic-induced hyperprolactinemia: a placebo-controlled trial. Am.J. Psychiatry, vol. 164, no 9, pp. 1404-1410.

14. Byerly M.J., Marcus R.N., Tran Q.-V., Eudicone J.M. (2009) Effect of aripiprazole on prolactin levels in subjects with schizophrenia during crosstitration with risperidone or olanzapine: Analysis of a randomized, open-label study. Schizophrenia Research, vol. 107, issues 2-3, pp. 218-222.

15. Klinicheskij protokol okazaniya medicinskoj pomoshchi pacientam s psihicheskimi i povedencheskimi rasstrojstvami. Prilozhenie k prikazu Ministerstva zdravoohraneniya Respubliki Belarus' 31 dekabrya 2010 g. №1387 [Clinical protocol of medical care for patients with mental and behavioral disorders. Supplement to the Order of the Ministry of Health of the Republic of Belarus of December 31,2010 №1387]. 440 p.

Размещено на allbest.ru