Диагностика и лечение послеродовой депрессии

Размещено на http://www.allbest.ru

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь

Диагностика и лечение послеродовой депрессии

Айзберг О.Р.

Резюме

В статье рассматриваются место послеродовой депрессии в современной систематике психических расстройств, особенности ее психопатологии и диагностики, основные опросники, которые используются для скрининга и диагностики. Описаны основные принципы психотерапии послеродовой депрессии. Дана подробная информация об исследованиях эффективности антидепрессантов при послеродовой депрессии, особенностях их применения при грудном вскармливании и формировании приверженности к лечению. Также освещено влияние послеродовой депрессии на психическое развитие ребенка.

Ключевые слова: послеродовая депрессия, психопатология, Эдинбургский опросник постнатальной депрессии, факторы риска, психофармакотерапия, психотерапия, антидепрессанты, грудное вскармливание.

Abstract

Diagnosis and Treatment of Postpartum Depression

Aizberg O.

Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus

In the article, there is examined the place of postpartum depression in the modern taxonomy of mental disorders, the features of its psychopathology and diagnosis, the main questionnaires that are used for screening and diagnosis. The basic principles of psychotherapy in postpartum depression are described. There is provided detailed information on the studies of the effectiveness of antidepressants in postpartum depression, the features of their use in breastfeeding mothers, and improvement of adherence to treatment. The article also highlights the impact of postpartum depression on the mental development of a child.

Keywords: postpartum depression, psychopathology, Edinburgh Postnatal Depression Scale, risk factors, psychopharmacotherapy, psychotherapy, antidepressants, breastfeeding.

Введение

Исследования последних десятилетий показали, что послеродовой период является для женщины наиболее рискованным в плане развития психических расстройств. Нозологическая принадлежность послеродовых психических расстройств остается спорной. Ряд авторов считают, что послеродовые психические расстройства не являются самостоятельной нозологической группой, а представляют собой дебют 116 различных психических заболеваний. В пользу выделения послеродовых психических расстройств имеются следующие аргументы:

1) у значительной части пациенток происходит полное выздоровление без рецидивов в катамнезе;

2) имеются особенности в психопатологических проявлениях болезни;

3) лечение послеродовых психических расстройств имеет значительные особенности - необходимость учета грудного вскармливания, способности пациентки выполнять материнские функции.

В американской классификации психических расстройств DSM-5 послеродовые психические расстройства не выделяют в отдельную группу [1], они находятся в различных главах в зависимости от ведущего психопатологического синдрома. Для депрессии предусмотрена рубрика - депрессия с дебютом в перинатальном периоде, критерием которой является начало депрессивной симптоматики в перинатальном периоде или в течение 4 недель после родов. Используемое в англоязычной научной литературе понятие послеродовой депрессии (postpastum depression) используется для обозначения депрессии без психотических симптомов, которая возникла в течение первого года после рождения ребенка. Другими психическими расстройствами, которые могут возникать в послеродовом периоде, являются тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство) и послеродовой психоз.

Послеродовая депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством в послеродовом периоде. Основными факторами риска являются дефицит поддержки со стороны социального окружения, конфликтные отношения с партнером, домашнее насилие, преждевременные роды, наличие в анамнезе аффективных и тревожных расстройств, предменструального синдрома, депрессия во время беременности, зависимости от ПАВ, низкий уровень доходов, неудовлетворенность своим телом, некоторые черты личности (перфекционизм) [2-4]. В соответствии с современными представлениями о роли эндокринных факторов женщины с послеродовой депрессией имеют повышенную чувствительность к эффектам половых гормонов на ЦНС.

1. Психопатология послеродовой депрессии

Ряд симптомов послеродовой депрессии мало отличается от процессов физиологической адаптации, которые наблюдаются после рождения ребенка, - нарушения сна, утомляемость, снижение либидо, изменения аппетита и перепады настроения. Это может затруднять ее своевременное распознавание.

При послеродовой депрессии может наблюдаться весь спектр депрессивных симптомов - ангедония, снижение мотивации, страх, «умственная жвачка», суицидальные мысли, психомоторная заторможенность или ажитация. Типичным симптомом послеродовой депрессии является убежденность женщины, что она является плохой матерью. Эта убежденность может основываться на том, что женщина не испытывает «правильных» чувств по отношению к ребенку. В некоторых случаях при этом действительно наблюдается нарушение взаимодействия с ребенком - снижение материнской чувствительности (эмпатии, эмоциональной доступности, понимания потребностей ребенка), пассивность.

В зависимости от преобладающего психопатологического синдрома можно выделить несколько видов послеродовой депрессии [5].

1. Послеродовая депрессия с преобладанием чувства вины. При этом преобладают идеи самообвинения, мысли о том, что пациентка является плохой матерью, т. к. не испытывает никаких чувств к ребенку. У некоторых может появиться мысль, что в интересах ребенка лучше отдать его в приемную семью. В тяжелых случаях могут появиться суицидальные намерения с риском расширенного суицида.

2. Послеродовая депрессия с обсессивно-компульсивным синдромом. При этом у женщины появляются навязчивые мысли, что она может причинить вред ребенку (выбросить из окна, заразить, задушить, утопить). Эти мысли сопровождаются сильным страхом и в некоторых случаях приводят к тому, что она начинает избегать общения с ребенком наедине, требуя, чтобы постоянно присутствовали родственники. Результатом этих переживаний часто являются чувства вины и стыда.

В этом случае значительное облегчение приносит разъяснение пациентке, что она никогда не совершит действий, которых боится.

3. Депрессия с паническими атаками.

Следует учитывать, что у мужчин также может наблюдаться послеродовая депрессия. Фактором риска являются наличие послеродовой депрессии у жены, другие факторы риска, сходные с таковыми у женщин.

2. Скрининг и диагностика

Для диагностики послеродовой депрессии используются два вида инструментов. Первый вид шкал - универсальные шкалы, которые используются для диагностики депрессии: опросник депрессии Бека, шкала депрессии Гамильтона, шкала депрессии Монтгомери, опросник PHQ-9. Другой вид шкал - это инструменты, специально предназначенные для диагностики послеродовой депрессии. К наиболее известным из них относятся Эдинбургская шкала постнатальной депрессии и Скрининг-шкала постнатальной депрессии [6-9]. Русскоязычные версии этих шкал были валидизированы и могут использоваться не только в психиатрической, но также и в акушерско-гинекологической и педиатрической практике. Также существует модификация Эдинбургской шкалы для диагностики послеродовой депрессии у мужчин. Для углубленной диагностики перинатальных психических расстройств может использоваться специальный полуструктурированный клинический инструмент Birmigham Inreview for Maternal Mental Health.

Около половины женщин переживают после рождения ребенка послеродовой блюз, который длится от нескольких часов до нескольких дней. Признаками послеродового блюза являются плаксивость, эмоциональная лабильность, раздражительность. Обычно он возникает на 3-5й день после родов и связан с падением концентрации эстрогенов и гестагенов после родов. Психическим расстройством послеродовой блюз не является и не требует лечения. В связи с высокой частотой развития аутоиммунного тиреоидита в послеродовом периоде рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина в плазме крови, т. к. гипотиреоз может проявляться психопатологической симптоматикой и усиливать депрессию. Следует учитывать, что тяжелые формы послеродовой депрессии (особенно депрессия с психотическими симптомами) могут быть начальным проявлением биполярного аффективного расстройства.

3. Влияние послеродовой депрессии на психическое развитие ребенка

Единой точки зрения на влияние послеродовой депрессии на развитие ребенка нет. Следует учитывать, что влияние могут оказывать сопутствующие факторы - бедность, отсутствие участия в воспитании других членов семьи и др. Известно, что при послеродовой депрессии мать меньше разговаривает с ребенком, уменьшается телесный контакт, она в меньшей степени выражает позитивные эмоции. На качество привязанности также влияет и снижение материнской чувствительности - способности воспринимать и адекватно интерпретировать эмоциональное состояние и потребности ребенка.

Имеются отдельные исследования о том, что наличие послеродовой депрессии повышает риск развития психических расстройств у ребенка [9-12].

Следует быть осторожным при беседе с пациенткой на эту тему, т. к. информация о возможном негативном влиянии ее состояния на ребенка может повлечь за собой усиление депрессивных идей самообвинения.

Для улучшения контакта с ребенком при послеродовой депрессии разработаны специальные психотерапевтические вмешательства [13].

4. Лечение послеродовой депрессии

В целом лечение послеродовой депрессии проводится по тем же принципам, что и лечение любого другого депрессивного эпизода. В первую очередь необходимо психообразование - информирование пациентки и ее родственников в доступной форме о причинах и формах проявления послеродовой депрессии [14]. Родственникам целесообразно разъяснить необходимость помощи пациентке в уходе за ребенком. Используются различные виды психотерапии - когнитивно-поведенческая, психодинамическая, интерперсональная, а также семейная. В процессе психотерапии пациентке предоставляются необходимые сведения о взаимодействии с ребенком, обсуждаются внутренние конфликты, связанные с принятием на себя материнской роли. Следует учитывать, что после рождения ребенка многие женщины утрачивают автономию (финансовую, профессиональную и бытовую). Патриархальные представления о жертвующей своей независимостью, временем и карьерой матери находятся в конфликте с современными представлениями о роли женщины в обществе. Особую роль играют различные вмешательства, направленные на улучшение контакта матери с ребенком.

В большинстве случаев лечение послеродовой депрессии проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара. Показаниями к госпитализации являются тяжелый депрессивный эпизод, наличие суицидального риска, депрессия с психотическим симптомами. Госпитализация негативно сказывается на формировании связи матери и ребенка и может усиливать переживание вины у матери. Во многих странах в психиатрических клиниках специально созданы отделения матери и ребенка. В этих отделениях в дополнение к обычной программе лечения осуществляется помощь матери по уходу за ребенком, консультирование отца, игровая терапия.

Препаратами первой линии при лечении послеродовой депрессии являются антидепрессанты из группы СИОЗС. Рандомизированные контролируемые исследования эффективности антидепрессантов при постнатальной депрессии приведены в табл. 1.

Таблица 1 Рандомизированные контролируемые исследования антидепрессантов при лечении послеродовой депрессии [15] Table 1 Randomized controlled trials of antidepressants in treatment of postpartum depression [15]