Влияние противоэпилептических лекарственных средств на речевую функцию у детей с эпилептическими нарушениями и расстройствами аутистического спектра

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Влияние противоэпилептических лекарственных средств на речевую функцию у детей с эпилептическими нарушениями и расстройствами аутистического спектра

Кудлач А.И., Шалькевич Л.В., Кирилюк В.С., Литвинова О.С.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь. Городской клинический детский психиатрический диспансер, Минск, Беларусь

Введение и цель исследования. Речевая дисфункция является одним из наиболее распространенных нарушений среди патологии когнитивно-мнестической сферы.

В статье рассматриваются вопросы влияния противоэпилептических препаратов на речевую функцию у пациентов детского возраста с коморбидностью расстройств аутистического спектра и эпилепсии.

Материалы и методы. Эффективность назначения антиконвульсантов у данной группы пациентов в отношении речевых дисфункций изучена на основании сопоставления клинико-анамнестических параметров до и после лечения.

Результаты. Выявлена статистически значимая эффективность противоэпилептических препаратов в отношении коррекции речевых нарушений в виде улучшения уровня речевого развития при общем недоразвитии речи, а также повышения функционального класса по критерию способности к общению.

Установлено, что топирамат и карбамазепин (окскарбазепин) наиболее активны в отношении улучшения функций речи и общения.

Заключение.

Проведенное исследование позволило установить положительное влияние противоэпилептических лекарственных средств на речь и способность к общению у детей с сочетанием эпилептических нарушений и расстройств аутистического спектра в целом, а также сравнительно более высокую эффективность в этом отношении топиромата и карбамазепина (окскарбазепина).

Ключевые слова: дети, расстройства аутистического спектра, аутизм, эпилепсия, противоэпилептические препараты, нарушения речи, дисфазия развития.

Kudlatch A., Shalkevich L., Kiriluk V., Litvinova O. Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus. City Clinical Children's Psychiatric Clinic, Minsk, Belarus

Effect of Antiepileptic Drugs on Speech in Children with Epileptic and Autism Spectrum Disorders

Abstract

Introduction. Speech disorders is one of the most common disorders among the cognitive-mnestic pathologies. In the article, there are discussed the antiepileptic drugs effects on speech in pediatric patients with comorbidity of autism spectrum disorders and epilepsy.

Materials and methods. The effectiveness of anticonvulsants against speech disorders was studied on the base of clinical and anamnestic parameters before and after treatment.

Results. A statistically significant efficacy of antiepileptic drugs in relation to the speech disorders correction was found in the form of improvement of the level of speech development, as well as the increase of the functional class according to the communication ability criterion. It was revealed that topiramates and carbamazepine (oxcarbazepine) are more active in speech and communication improvement.

Conclusion. The study revealed the positive effect of antiepileptic drugs on speech and the ability to communicate in children with the combination of epileptic disorders and autistic spectrum disorders. It also revealed a higher efficacy of topiramate and carbamazepine (oxcarbazepine) on speech and language disorders.

Keywords: children, autism spectrum disorders, autism, epilepsy, antiepileptic drugs, speech disorders, developmental dysphasia of speech.

Введение

Речь - это совершенная форма общения, присущая исключительно человеку и осуществляемая посредством языка. Для речи характерна полифункциональность: она является средством мышления, способствует единству обозначения явлений и предметов, является носителем их существенных признаков, а главное - служит средством коммуникации [1]. Речь как главная составляющая второй сигнальной системы (по И.П. Павлову) является наиболее филогенетически молодой и сложной интегративной функцией центральной нервной системы. Именно поэтому для речевой функции характерна повышенная уязвимость в отношении гетерохронии (диспропорциональной асинхронии) развития под действием различных экзо- и эндогенных факторов [2, 3].

Причины нарушения развития и становления функции речи многообразны. Среди них - патология течения беременности и родов, органические расстройства ЦНС, дисфункция артикуляционного аппарата, поражение органов зрения/слуха, общее отставание в психическом развитии, влияние наследственности и неблагоприятных социальных факторов, а также тяжелая неврологическая, психиатрическая и даже соматическая коморбидность [1].

Расстройство речевой функции является одним из наиболее частых клинических проявлений нарушения когнитивно-мнестических функций в картине таких психоневрологических заболеваний, как эпилептические (эпилептиформные) энцефалопатии и расстройства аутистического спектра (РАС) [3-6]. Исследования последних десятилетий позволили установить, что высокая распространенность коморбидности этих патологий, которая достигает 46%, обусловлена определенной общностью патофизиологических механизмов их развития [7, 8]. Неудивительно, что и нарушения функции речи в этом случае зачастую носят единый патогенетический характер, а следовательно, имеют и одинаковые клинические проявления [9, 10].

В соответствии с клинико-педагогической классификацией по Л.С. Волковой и Н.С. Шаховской, нарушения речевой функции разделены на два типа: фонационного (внешнего) оформления высказывания, или нарушения произносительной стороны речи, и структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, или нарушения образовательной стороны речи [11]. Психолого-педагогическая классификация выделяет такие категории речевой дисфункции, как фонетико-фонематическое недоразвитие и общие нарушения развития речи (ОНР). В свою очередь, в зависимости от степени сформированности средств общения выделяют три уровня ОНР:

- отсутствие общеупотребительной речи,

- начатки общеупотребительной речи,

- развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе.

Для детей с коморбидностью эпилепсии и РАС характерным является нарушение структурно-семантического оформления высказывания. При этом в случае грубого нарушения речевого развития (1-2-й уровень) у них диагностируется сенсорная или сенсомоторная алалия (дис- фазия развития), а в случае так называемого высокофункционального аутизма зачастую определяется семантически-прагматическое расстройство языковых функций. Для последнего свойственен грамматически правильный язык с низкой чувствительностью к коммуникативной ситуации, сложностями в понимании переносного значения слов, иронии и эмпатии [1, 2].

Высокая частота коморбидности РАС и эпилептических нарушений делает клинические проявления этих заболеваний, и в частности речевой дисфункции, более тяжелыми с точки зрения течения и прогноза. Это требует разработки оптимальных подходов к терапии, которые будут обладать одновременным воздействием на оба процесса, что минимизирует частоту нежелательных побочных явлений и снизит лекарственную нагрузку на организм [12]. Наиболее распространенной группой препаратов, применяемых в педиатрической неврологической практике для лечения речевых расстройств, являются ноотропные лекарственные средства [13, 14]. Однако эти препараты имеют ограничения для назначения как у пациентов с эпилепсией в связи с их стимулирующим эффектом, который опосредованно снижает порог судорожной готовности головного мозга, так и у детей с РАС ввиду инверсии процессов нейротрансмиссии и развития парадоксальных эффектов на большинство ноотропных препаратов [15].

Сходство патогенетических механизмов развития клинической симптоматики у описанной группы коморбидных пациентов является основой для единого терапевтического подхода к этим двум заболеваниям. С этих позиций перспективным представляется использование проти- воэпилептических лекарственных средств (ПЭЛСП) [16, 17]. В последние десятилетия проведен ряд исследований по оценке влияния ПЭЛС при эпилептических нарушениях на когнитивные и поведенческие функции у детей с РАС [18-20]. По данным этих авторов, такие ПЭЛС, как вальпроат натрия, леветирацетам, ламотриджин и другие, способны ликвидировать приступы и значительно улучшить параметры электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ). Одновременно отмечается снижение раздражительности и импульсивности. Подавление аффективных симптомов в свою очередь опосредованно приводит к улучшению когнитивных, в том числе речевых функций, что благоприятно сказывается на социальной адаптации. Однако отечественные и зарубежные публикации на эту тему отличаются нечеткостью алгоритма определения результатов лечения.

Цель исследования

Изучить эффективность применения ПЭЛС у детей с РАС в сочетании с эпилепсией в отношении степени их влияния на речевую функцию. Провести сравнительный анализ результатов назначения конкретных ПЭЛС на речевой статус исследуемых пациентов путем сопоставления данных клинико-анамнестического логопедического обследования.

Материалы и методы

ноотропный лекарственный речевой дисфункция

Мы провели когортное ретроспективное изучение клинико-анамнестических данных пациентов детского возраста с РАС в сочетании с эпилептическими нарушениями. Диагноз РАС и пароксизмальных нарушений эпилептического генеза устанавливался в соответствии с Международной классификации болезней 10-го пересмотра (F84.0, F84.1, F84.2, F84.5 и G40 либо R56.8 соответственно). Исследование проводилось на базе УЗ «Городской клинический детский психиатрический диспансер» г. Минска. Все пациенты получали терапию ПЭЛС. Выборка составила 30 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 7 лет 2 месяца ± 15,4 месяца). Среди этих пациентов у 50% (n=15) был установлен диагноз эпилепсии, у 36,7% (n=11) - пароксизмальные состояния эпилептического генеза и у 13,3% (n=4) - непароксизмальные эпилептические нарушения по данным ЭЭГ. Всем пациентам была назначена монотерапия в среднетерапевтических дозах одним из нижеперечисленных ПЭЛС продолжительностью не менее 1 года. Из 30 пациентов 53,3% (n=16) получали препараты вальпроевой кислоты, 26,7% (n=8) - топирамат, 10% (n=3) - карбамазепин/окскарбазепин, 3,3% (n=1) - леветирацетам, 3,3% (n=1) - клоназепам и 3,3% (n=1) - ламотриджин. Побочных эффектов от принимаемого лечения ни у одного из пациентов зарегистрировано не было.

Всем пациентам, включенным в исследование, были проведены двукратные (до и через 12 месяцев после лечения) логопедическое и медико-реабилитационное экспертное обследования. Логопедическая оценка представляла собой комплексное изучение экспрессивной (зву- копроизношения и звуковой структуры слова, орального праксиса) и импрессивной (фонематического восприятия, анализа и синтеза) речи, что позволяло установить уровень речевого развития ребенка. Медико-реабилитационная экспертная комиссия по суммарным данным неврологического, психиатрического, логопедического, нейропсихологического и инструментально-диагностического обследования определяла функциональный класс способности пациента к общению как одного из ведущих критериев жизнедеятельности в детском возрасте.

Результаты и обсуждение

Из 26 пациентов с клинически зарегистрированными приступами у 76,9% (n=20) удалось достичь медикаментозной ремиссии, у 15,4% (n=4) число приступов уменьшилось более чем на 50%, у 7,7% (n=2) терапия не дала положительных результатов. Среди 4 пациентов с непароксизмальными эпилептическими нарушениями на ЭЭГ у 75% (n=3) произошла элиминация эпилептиформной активности, а у 25% (n=1) индекс эпилептиформной активности снизился в 3,7 раза от исходного показателя.

Таблица 1. Динамика логопедического статуса пациентов до и после лечения ПЭЛС

Оценка речевого развития по данным логопедического обследования до и после лечения ПЭЛС пациентов детского возраста с коморбидностью РАС и эпилептических нарушений представлена в табл. 1.

Как видно из таблицы, при логопедическом обследовании у пациентов после лечения ПЭЛС было отмечено достоверно значимое улучшение уровня речевого развития, что заключалось в повышении его уровня.

Динамика функционального класса по способности к общению у детей с сочетанием эпилептических нарушений и РАС в нашем исследовании представлена на рисунке.

Как видно из приведенных данных, было зарегистрировано достоверно значимое улучшение способности изучаемой группы коморбид- ных пациентов к общению.

Сравнительный анализ эффективности различных видов ПЭЛС в отношении их влияния на функцию речи у пациентов детского возраста с сочетанием РАС и эпилептических нарушений представлен в табл. 2.

Из таблицы видно, что коррекция логопедического статуса у изучаемой когорты пациентов чаще отмечалась при применении топираматов и карбамазепина/окскарбазепина.

Анализ нашего материала позволяет отметить, что применение ПЭЛС у пациентов с коморбидностью эпилепсии и РАС не только привело к клинической ремиссии по приступам в подавляющем большинстве случаев, но и способствовало достоверно значимому улучшению речевой функции. Нами установлено, что наиболее эффективными группами ПЭЛС в отношении указанных параметров и общения являются топираматы и производные иминостельбена.

Функция речи и способность к коммуникации посредством участия второй сигнальной системы являются одной из наиболее труд- нокурабельных проблем у детей с эпилептическими/эпилептиформ- ными энцефалопатиями и РАС, а соответственно, и с коморбидностью этих заболеваний. Обнаруженное нами положительное влияние ПЭЛС на уровень речевого развития и способность к общению может способствовать значительному росту уровня социализации таких пациентов. Повышение этих показателей под влиянием предлагаемой медикаментозной терапии, несомненно, увеличит возможности детей с сочетанием эпилептических нарушений и РАС для получения общего и среднего образования, так как они считаются основополагающими для определения их учебного маршрута.

Рис. 1. Функциональный класс способности к общению пациентов детского возраста с коморбидностью РАС и эпилептических нарушений до и через 12 месяцев после лечения ПЭЛС

Примечание: при комплексной оценке различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий (критериев) жизнедеятельности человека, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности (в процентах): ФК 0 - характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%); ФК 1 - легкое нарушение (от 1% до 25%); ФК 2 - умеренно выраженное нарушение (от 26% до 50%); ФК 3 - выраженное нарушение (от 51% до 95%); ФК 4 - резко выраженное нарушение (от 96% до 100%).

Таблица 2. Эффективность различных ПЭЛС у пациентов с РАС в сочетании с эпилептическими нарушениями

Влияние ПЭЛС на нарушения речи и общения может носить как непосредственный, так и опосредованный характер. В основе фармакодинамического воздействия данной группы препаратов на центральную нервную систему лежит их способность посредством различных механизмов корригировать процессы возбуждения и торможения. В частности, к таким механизмам относится влияние на процессы нейромедиации. В связи с этим непосредственное влияние ПЭЛС на функции речи и вербальной коммуникации обусловлено улучшением межнейронного взаимодействия за счет нормализации выработки и усвоения нейромедиаторов. Описанный механизм в большей степени относится к топираматам, для фармакодинамического действия которых характерны индукция повышенной активности гамма-аминомасляной кислоты, а также ингибирование карбоангидразы и рецепторов глутамата.

Опосредованный эффект ПЭЛС в отношении расстройств речи заключается в повышении вероятности развития (либо восстановления) нейронных связей в зонах, ответственных за речевоспринимающую и речеобразующую функции, благодаря нормализации процессов деполяризации и реполяризации в эпилептогенном очаге, а также снижению процессов гиперсинхронизации во всей центральной нервной системе. Подобный механизм характерен для производных имино- стельбена, в основе противоэпилептического действия которых лежит блокада потенциал-зависимых натриевых каналов и предотвращение вследствие этого распространения патологической биоэлектрической импульсации. Отсутствие необходимости использовать резервные возможности для контроля над нарушенной биоэлектрической активностью головного мозга позволяет нервной системе реализовать механизмы нейропластичности в отношении функции второй сигнальной системы.

Выводы

Сопоставление клинико-анамнестических параметров по данным логопедического и медико-реабилитационного экспертного обследований позволяет оценить влияние назначения противоэпилепти- ческих лекарственных средств на речевую функцию и способность к общению у пациентов детского возраста с сочетанием эпилептических нарушений и РАС.

Выявлена статистически значимая эффективность противоэпилептических препаратов в отношении коррекции речевых нарушений в виде улучшения уровня речевого развития при общем недоразвитии речи, а также повышения функционального класса по критерию способности к общению.

Установлено, что топирамат и карбамазепин/окскарбазепин обладают сравнительно более высокой эффективностью в отношении коррекции расстройств функций речи и общения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Asmolova G., Zavadenko A, Zavadenko N. (2014) Early diagnosis of speech disorders. Features of speech development in children with the effects of perinatal pathology of the nervous system. Guidelines. M.: Sojuz pediatrov Rossii, Ros. assoc. specialistov perinatal'noj mediciny, 57 p.

2. Zavadenko N., Suvorinova N. (2016) Delays in the development of speech in children: causes, diagnosis and treatment. Russkij medicinskij jurnal, 6, pp. 362-366.

3. Shalkevich L., Kudlach A. (2017) Somatic comorbid pathology in children with epilepsy and after a single epileptic seizure. Epilepsiya i paroksizmal'nyye sostoyaniya, 4, pp. 6-11.

4. Shalkevich L., Kot D., Kudlach A. (2015) The modern concept of the pathogenesis of childhood epileptic encephalopathy. Nevrologiya i neyrokhirurgiya. Vostochnaya Yevropa, 2, pp. 135-144.

5. Charman T., Loucas T., Pickles A., Simonoff E., Chandler S., Meldrum D., Baird G. (2008) Autistic symptomatology and language ability in autism spectrum disorder and specific language impairment. J Child Psychol Psychiatry, 49.

6. Parsons L., Cordier R., Munro N., Joosten A., Speyer R. (2017) A systematic review of pragmatic language interventions for children with autism spectrum disorder. PLoS One, 12 (4): e0172242.

7. Spence S.J., Schneider M.T. (2009) The role of epilepsy and epileptiform EEGs in autism spectrum disorders. Pediatr Res., 65 (6), pp. 599-606.

8. Viscidi E.W., Triche E.W., Pescosolido M.F., McLean R.L., Joseph R.M., Spence S.J. (2013) Clinical characteristics of children with autism spectrum disorder and co-occurring epilepsy. PLoS One, 8: e67797.

9. Nicolai J., Aldenkamp A.P., Arends J., Weber J.W., Vles J.S. (2006) Cognitive and behavioral effects of nocturnal epileptiform discharges in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsy Behav., 8 (1).

10. Trevathan E. (2004) Seizures and epilepsy among children with language regression and autistic spectrum disorders. J Child Neurol., 19 (1), pp. 49-57.

11. Lebedinskaja K. (2006) The main issues of the clinic and systematics of mental retardation. Defektologija, 6, pp. 15-27.

12. Kudlach A. (2018) Comorbidity of epilepsy and autism spectrum disorders: possibilities of treatment with antiepileptic drugs. Zdravoohranenie, 11, pp. 5-16.

13. Zavadenko N., Shhederkina I., Zavadenko A., Kozlova E., Orlova K., Davydova L., Doronicheva M., Shadrova A. (2015) The lag in speech development in the practice of pediatrician and pediatric neurologist. Voprosy sovremennoj pediatrii, 14 (1), pp. 132-139.

14. Shalkevich L., Kudlach A., Filipovich E., Litvinova O. (2018) Disorders of speech function in children. Teaching manual. Minsk.: BelMAPO, 40 p.

15. Kudlach A., Shalkevich L., Simonenko A., Nalivko I., Litvinova O. (2017) Pathological redundancy of the motor act: current understanding of the pathogenesis and approaches to medical correction. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova, 11, pp. 161-167.

16. Sidorov P. (ed.) (2004) Child and adolescent psychiatry ed. by K. Gillberg, L. Hellgren. M.: GOJeTAR-MED, 544 p.

17. Aman M.G. (2004) Management of hyperactivity and other acting-out problems in patients with autism spectrum disorder. Semin Pediatr Neurol., 11, pp. 225-228.

18. Sansa G., Carlson C., Doyle W., Weiner H.L., Bluvstein J., Barr W. (2011) Medically refractory epilepsy in autism. Epilepsia, 52, pp. 1071-1075.

19. Hollander E., Dolgoff-Kaspar R., Cartwright C., Rawitt R., Novotny S. (2001) An open trial of divalproex sodium in autism spectrum disorders. J Clin Psychiatry, 62 (7), pp. 530-534.

20. Tuchman R. (2013) Autism and social cognition in epilepsy: implications for comprehensive epilepsy care. Curr Opin Neurol., 26, pp. 214-218.

Размещено на Allbest.ru