Особенности клинико-иммунологических расстройств у больных с идиопатическими васкулитами сетчатки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности клинико-иммунологических расстройств у больных с идиопатическими васкулитами сетчатки

Усенко В.А.¹, Уметалиева М.Н.¹, Сапронова Н.В.¹

`Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова

Цель исследования: изучить особенности иммунологических нарушений у больных с идиопатическими ангиитами сетчатки. Всего обследовано 76 больных (152 глаза) с идиопатическими ретиноваскулитами. Средний возраст составил 22,0±0,17 года. По венозному типу - 44 больных (88 глаз), по артериовенозному - 32 больных (64 глаза). В стадии обострения - 56 больных (112 глаз), в стадии ремиссии - 20 больных (40 глаз). По степени тяжести: с легкой степенью - 28 больных (56 глаз); средней степенью - 28 больных (56 глаз) и тяжелой степенью - 20 больных (40 глаз). При обследовании иммунного статуса у больных даже в стадии обострения, а также со средней и тяжелой степенями ретиноваскулитов выявлено уменьшение CD4 (Т-х) до 24±2,1%; 26±2,2%; 27±2,1% (Р< 0,05) против контрольной группы 33%. У больных в стадии обострения, по сравнению со стадией ремиссии, показатели В-лимфоцитов (СВ20, СD16, СD25) достоверно увеличены: до 40±1,7%; 40±1,4%; 42±1,6% против 30±3,7%; 20±2,2%; 30±3,6% (Р<0,05; Р<0,001). Наряду с этим выявлено повышение этих показателей при тяжелой степени - 35±2,6%; 40±1,4%; 42±1,6% против легкой степени - 28±1,9%; 33±2,0%, Р<0,001, Р<0,01. Таким образом, выявленные отклонения показателей Т- и В-лимфоцитов свидетельствуют о степени нарушения аутоиммунных реакций, состоянии тяжести ретиноваскулитов и необходимости проведения адекватной терапии.

CHARACTERISTICS OF CLINICO-IMMNUNOLOGIC DISORDERS IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC RETINOVASCULITIS

Usenko V.A.¹, Umetalieva M.N.¹, Sapronova N.V.¹

1S.B. DaniyarovKyrgyzStateMedicalInstituteofContinuousEducation

44 patientswiththevenoustype - (88 eyes), 32 patientswiththearteriovenoustype - (64 eyes). 56 patients (112 eyes) intheexacerbationphase, 20 patients (40 eyes) inremission. Byseverity: milddegree - 28 patients (56 eyes); mediumdegree - 28 patients (56 eyes) andtheseveredegree - 20 patients (40 eyes). Onexaminationoftheimmunestatus, inpatientsevenintheexacerbationphase, aswellaswithmoderateandsevereretinovasculitis, a decreasein CD4 (Th) wasrevealedin 24% ± 2.1; 26% ± 2.2; 27% ± 2.1 (P<0.05) againstthecontrolgroup - 33%. Inpatientsintheexacerbationphaseascomparedwiththeremissionstage, B-lymphocytecounts (CD20, CD16, CD25) weresignificantlyincreased: upto 40% ± 1.7; 40% ± 1.4; 42% ± 1.6 against 30% ± 3.7; 20% ± 2.2; 30% ± 3.6 (P<0.05; P<0.001). Also, anincreaseintheseindicatorswasrevealedinseverecases - 35% ± 2.6; 40% ± 1.4; 42% ± 1.6 versusmildcases - 28% ± 1.9; 33% ± 2.0, P<0.001, P<0.01. Thus, thedeviationsfoundin T- and B- lymphocytemeasuresindicatethedegreeofautoimmunedisturbance, theseverityofretinovasculitis, andtheneedforadequatetherapy.

В последнее десятилетия произошло эволюционное представление об эпидемиологии, патогенезе клинических проявлений и прогнозе идиопатических васкулитов сетчатки (ИВС) и формировании новых подходов к лечению заболевания. В настоящее время ретиноваскулиты представляют во всем мире большую медико-социальную проблему в офтальмологии [1]. Причем данная патология поражает детский и юношеский возраст, характеризуется двусторонностью поражения глаз, имеет рецидивирующее, хроническое течение и обусловливает высокий процент инвалидности по зрению - 25,6% [2; 3].

Ангиит сетчатки может развиваться как симптом при заболевании глаз или организма, а также как изолированный процесс. В соответствии с чем различают следующие клинические формы ретиноваскулитов [4; 5]:

- ретиноваскулиты при воспалительных заболеваниях глаз;

- ретиноваскулиты при системных и синдромных заболеваниях организма;

- ретиноваскулиты при аутоиммунных заболеваниях организма;

- аутоиммунные идиопатические ретиноваскулиты.

Одним из факторов роста патологии сосудов сетчатки является в настоящее время неблагоприятное воздействие на организм внешней среды, вызывающее развитие иммунного воспаления в сосудистой стенке с последующим развитием ассоциированного идиопатического ангиита [6; 7].

Наряду с этим в развитии аутоиммунных процессов большое значение имеет генетическая предрасположенность. Слой фоторецепторов сетчатки и клеток пигментного эпителия являются источником антигена, сенсибилизирующего иммунную систему [8; 9].

Васкулиты, вызванные образованием иммунных комплексов в сетчатке, занимают видное место в иммунопатологии глаза.

Наряду с этим имеет значение носительство антигена HLA-B27 и возможная генетическая детерминированность и предрасположенность к патологии сосудов сетчатки [10; 11].

В соответствии с этим патогенезом поражение сосудов сетчатки трактуется как заболевание невыясненной этиологии, что дает право определять эту нозологическую форму поражения сетчатки как идиопатическую [12]. Триггерами патогенетического процесса могут быть хронические рецидивирующие инфекции: цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ), хламидии.

Эти факторы приводят:

- к образованию патогенных иммунных комплексов с отложением их в стенках сосудов;

- образованию аутоантител;

- нарушению клеточного и гуморального иммунитета;

- образованию провоспалительных цитокинов [13; 14].

Аутоиммунные нарушения сопровождаются деструкцией сосудистой стенки с развитием некроза, нарушением реологии крови и тромбированием сосудов, приводящих к ишемии сетчатки, неоваскуляризации и развитию пролиферативного процесса.

По данным литературы, особенности клинико-иммунологических расстройств у больных с идиопатическими ангиитами сетчатки отражены недостаточно, с противоречивыми данными.

В соответствии с чем нами поставлена цель - изучить особенности иммунологических нарушений у больных с идиопатическими ангиитами сетчатки.

Материал и методы обследования

Всего подлежали обследованию 91 человек (182 глаз), среди них 15 человек (30 глаз) составили контрольную группу и 76 больных (152 глаз) с идиопатическими ретиноваскулитами. При этом среди больных с васкулитами было мужчин - 39 и женщин - 37. По возрастному составу: от 10 до 20 лет - 24 больных (48 глаз) - 31%; от 21 до 30 лет - 30 больных (60 глаз) - 39% и свыше 30 лет - 22 больных (44 глаз) - 30%. Средний возраст составил 22,0±0,17 года. иммунологический нарушение сетчатка ретиноваскулит

Дополнительно всем больным проводились лабораторные обследования: анализ иммунного статуса - метод фенотипирования лимфоцитов с помощью латекса, меченного специфичными моноклональными антителами:

- Т-лимфоциты: CD3 (поверхностный маркер), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т- цитотоксические клетки);

- В-лимфоциты: CD20 (маркер зрелых лимфоцитов), CD16 (NK - маркер нейтрофилов и NK клеток), CD25 (маркер ИЛ-2), CD95 (апоптоз клеток).

Также проводились анализ крови, мочи, кровь на антитела к вирусным и бактериальным инфекциям, туберкулез, ревматизм. Для исключения патологии кишечника, урогенитальной системы проводились консультации проктолога, уролога, гинеколога, дерматовенеролога и невропатолога.

Со стороны органа зрения наряду с общепринятыми методами исследования проводились: визометрия (аппарат Рота, набор очковых линз), офтальморефрактометрия с определением силы преломления, радиуса кривизны роговицы (GrandSeiko GR-2100/Japan, Topcon KR-7300/Japan); тонометрия глаза 5,0 г и 10,0 г грузами по Маклакову (в мм рт. ст.), периметрия (статический автопериметрHaagStreitInterzeagOctopus 123 Perimeter, Germany), офтальмоскопия (линза Гольдмана и VOLK 90D (США), бинокулярным офтальмоскопом Schepens, биомикроскопия (щелевая лампа L-0240, Inami/Japan), оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и желтого пятна (CarlZeissCirrus HD OCT Model 4000/5000, Germany), аутофлюоресцентная ангиография с калиброметрией (Cirrus HD-OCT CarlZeiss), ультразвуковая диагностика (УЗД) сосудов центральной артерии и вены сетчатки.

Результаты исследования и их обсуждение

В целом у исследуемого контингента ретиноваскулиты по венозному типу выявлены у 44 больных (88 глаз) - 58% - с невроретинопатией - у 30 больных (60 глаз) - 40%; с невроваскулитами - у 8 больных (16 глаз) - 10% и с патологией макулярной области - макулопатией и макулодистрофией - у 6 больных (12 глаз) - 8%.

Наряду с этим по смешанному типу выявлено 32 больных (64 глаз) - 42%: с невроретинопатией - 15 больных (30 глаз) - 20%; с невроваскулитами - 9 больных (18 глаз) - 12%; с патологией желтого пятна (макулопатией и макулодистрофией) - 8 больных (16 глаз) - 10%.

Необходимо отметить, что по стадиям больные распределялись следующим образом:

- с обострением - 56 больных (112 глаз) - 74%;

- в стадии ремиссии - 20 больных (40 глаз) - 26%.

В соответствии с тем, что у больных в патологическом процессе задействованы сетчатка, желтое пятно и диск зрительного нерва, сопровождающиеся функциональными нарушениями, больные по результатам исследований были распределены по степени тяжести: с легкой степенью - 28 больных (56 глаз) - 37%; со средней степенью - 28 больных (56 глаз) - 37% и тяжелой степенью - 20 больных (40 глаз) - 24%.

Исследование иммунной системы выявило, что у всех больных с идиопатическими ретиноваскулитами имеет место вторичный иммунодефицит, так как выявляется понижение всех показателей CD3 и CD4 (Т-хелперы) по сравнению с минимальным порогом в контрольной группе (рис. 1). Так, у больных в стадии обострения, а также со средней и тяжелой степенями ретиноваскулитов выявлено достоверное понижение CD4 (Т-хелперы) соответственно 24±2,1%; 26±2,2%; 27±2,1% (Р<0,05) по сравнению с нижним порогом показателя в контрольной группе - 33% (таблица, рис. 1).

Рис. 1. Т-лимфоциты иммунной системы при различной степени тяжести идиопатических ретиноваскулитов

Показатели клеточного иммунитета у больных с идиопатическими ретиноваскулитами при различных стадиях течения и степени тяжести

Примечание: показатель достоверности - Р<0,05Д; Р<0,01ДД; Р<0,001ДДД Т-х - Т-хелперы; Т-ц - Т-цитотоксические клетки

Наряду с этим отмечается достоверное повышение показателя CD8 (Т-цитотоксических клеток), которые тормозят активность лейкоцитов и являются отражением интенсивности цитотоксических реакций организма. Так, у больных с ретиноваскулитами в стадии обострения и у больных с тяжелой степенью имеет место увеличение CD8 (Т-ц) до 38±1,2% и 40±1,5% против 30% в контрольной группе (Р<0,05). У всех больных отмечается понижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) до 0,9--1,2 по сравнению с контрольной группой 1,4-2,0 (таблица, рис. 1).

У всех больных с ретиноваскулитами выявлена активация В-лимфоцитов - активная аутоиммунная реакция: CD20 маркер зрелых лимфоцитов, CD16 (NK) - маркер нейтрофилов и NK-клеток, CD25 (ИЛ-2) - маркер для ИЛ-2 и активации Т-лимфоцитов (рис. 2). Как видно из рисунка 2, вышеперечисленные показатели достоверно выше у больных в стадии обострения - 40±1,7%; 40±1,4%; 42±1,6% по сравнению со стадией ремиссии - соответственно 30±3,7%; 20±2,2%; 30±3,6% (Р<0,05; Р<0,001).

Рис. 2. В-лимфоциты иммунной системы при различных стадиях у больных идиопатическими ретиноваскулитами

Необходимо отметить также достоверное увеличение показателей (CD20, CD16, CD25) при тяжелой степени ретиноваскулитов соответственно: 35±2,6%; 40±1,4%; 42±1,6%, по сравнению с контрольной группой: 32±3,2%; 24±1,9%; 28±2,0% (Р<0,05; Р<0,001, Р<0,01), и больными с легкой степенью: 28±1,9%; 33±2,0% (Р< 0,05) (рис. 3).

Обращает на себя внимание дисиммуноглобулинемия у больных с ретиноваскулитами во всех подгруппах.

Рис. 3. В-лимфоциты иммунной системы при различной степени тяжести у больных с идиопатическими ретиноваскулитами

Известно, что любой воспалительный или сосудистый процесс сопровождается повреждением клеток, более выраженным по мере тяжести патологического процесса. В соответствии с чем у больных с ретиноваскулитами с тяжелой степенью выявлено увеличение показателя апоптоза клеток - CD95, соответственно: 57±1,8%; 42±1,6%; 46±2,6%; против 29±3,1%; и 34±4,5% (Р<0,01) при легкой степени (таблица).

Заключение

Таким образом, у больных с идиопатическими ретиноваскулитами в стадии обострения и при тяжелой степени изменений глазного дна со стороны иммунного статуса были выявлены:

- иммунодефицит Т-лимфоцитов CD3 (поверхностный маркер) и CD4 (Т-хелперы) с повышением показателя CD8 (Т-цитотоксических клеток);

- понижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ);

- активация В-лимфоцитов, свидетельствующая об активной аутоиммунной реакции: CD20 (маркер зрелых лимфоцитов), CD16 (маркер нейтрофилов и NK-клеток), CD25 (маркер для ИЛ-2);

- увеличение CD95 (показатель апоптоза клеток).

Выявленные отклонения показателей иммунной системы являются показаниями к применению иммунокорректоров и проведению восстановительной терапии в лечении больных с идиопатическими ретиноваскулитами.

Список литературы

1. Джумагулов О.Д. Состояние и перспективы развития офтальмологической службы КР // Здравоохранение Кыргызстана. 2016. № 4. С. 13-18.

2. Ермакова Н.А. Клиника, этиопатогенез, лечение ангиитов сетчатки: автореф. дис. ... д-ра мед.наук: 14.00.08. Москва, 2004. 52 с.

3. Моисеев С.В., Буланов Н.М., Каровайкина Е.А., Носова Н.Р., Макаров Е.А., Зыкова А.С., Кузнецова Е.И., Бородин О.О., Никифорова Н.В., Новиков П.И. Современные представления о болезни Бехчета // Клиническая фармакология и терапия. 2018. Т.27, № 3. С. 58-66.

4. Бельская К.И., Обрубов А.С., Ширшова Е.В., Бурденко И.Г., Панина Е.Н. Случай манифестации системной красной волчанки в виде окклюзирующегоретиноваскулита // Современные технологии в офтальмологии. 2017. № 4. С. 29-31.

5. Mesquida M., Llorens V., Adan A. Newimagingtechniquesinretinalvasculitis. Med. Clin. (Bare). 2017. Vol.149, N 6. P. 261-266.

6. AbdElLatif E., Montasser A.S., Seleet M.M., Elzawahry W.M., AbdulbadieaRashed. M., Elbarbary H., Sabry K., AbdelmonagyIbrahim M., ElHennawi H., Zayed M.A., Kandil H.W., Said O.M. PatternofretinalvasculitisinanEgyptiancohort // Ocul. Immunol. Inflamm. - 2019. - Vol.27, N 6. - P.897-904.

7. Гринштейн Ю.И. Васкулиты. Красноярск: ИПК «Платина», 2001. 224 с.

8. Архипова Л.Т. Диагностика, клинико-иммунологическая характеристика и профилактика симпатической офтальмии: автореф. дис. .докт. мед. наук. Москва, 1985. 37 с.

9. Rosenbaum J.T., Sibley C.H., Lin P. Retinalvasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 2016. Vol.28, N 3. P.228-235.

10. Pathanapitoon K., Dodds E.M., Cunningham E.T. Jr., Rothova A. Clinicalspectrumof HLA-B27-associated ocularinflammation. Ocul. Immunol. Inflamm. 2017. Vol.25, N 4. P. 569576.

11. Rosenbaum J.T., Sibley C.H., Lin P. Retinalvasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 2016. Vol.28, N 3. P.228-235.

12. Гречаный М.П., Ченцова О.Б., Кильдюшевский А.В. Этиология, патогенез и перспективы лечения аутоиммуных заболеваний глаз // ВО. 2002. №5. С.47-51.

13. Pelegrin L., Hernandez-Rodriguez J., Espinosa G., Lloreng V., Sainz-de-la-Maza M., Fontenla J.R., Martinez J.A., Cid M.C., Adan A. Characterizationofisolatedretinalvasculitis. Analysisof a cohortfrom a singlecenterandliteraturereview. Autoimmun. Rev. 2017. Vol.16, N 3. P. 237-243.

14. Дроздова Е.А. Иммуносупрессивная терапия неинфекционныхувеитов и ретиноваскулитов // Офтальмология. 2012. Т.9, № 2. С. 58-61.

Размещено на Allbest.ru