Принципы диагностики органического расстройства личности в связи с эпилепсией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Принципы диагностики органического расстройства личности в связи с эпилепсией

Усюкина М.В., Лаврущик М.В., Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского, Москва, Россия

Резюме

личность экспозивный дефензивный эпилепсия

В целях разработки критериев диагностики органического расстройства личности в связи с эпилепсией рассматриваются клинико-психопатологические особенности эпилептической болезни, представленные широким спектром психических расстройств. Описываются различные патохарактерологические особенности с преобладанием эксплозивного и дефензивного вариантов изменений личности. Проанализированы факторы предиспозиции к формированию органического расстройства личности в связи с эпилепсией. Особое внимание уделено когнитивным нарушениям. Рассмотрены различные варианты дезадаптации пациентов с преобладанием тех или иных личностных особенностей.

Ключевые слова: эпилепсия, психические расстройства, изменения личности, диагностика.

Abstract

Principles of Diagnostics of Personality Disorder in Epilepsy

Usykina M., Lavrushchik M., National Medical Research Centre of Psychiatry and Narcology named after V.P Serbsky, Moscow, Russia

In order to develop the criteria for the diagnosis of personality disorder in epilepsy, there are reviewed the clinical and psychopathological features of epileptic disease, represented by a wide range of mental disorders. Various personality features are described with the predominance of explosive and defensive variants of personality changes. The factors of predisposition to the formation of personality disorder in epilepsy are analyzed. Special attention is paid to cognitive impairment. there were considered various options of maladaptation of patients with different personality characteristics.

Keywords: epilepsy, mental disorders, personality disorders, diagnostics.

Введение

Пациенты с эпилепсией имеют более высокий риск развития психических расстройств по сравнению с пациентами с другими неврологическими заболеваниями [1,2].

Ряд исследователей подчеркивают, что эпилепсия представляет собой разнородную группу неврологических расстройств. При этом, по данным авторов, необходимо учитывать наличие коморбидных «психиатрических» состояний при эпилептической болезни [3, 4].

Современные авторы подчеркивают, что эпилепсию и связанные с ней психические нарушения нельзя рассматривать как сочетание двух независимых патологий. Авторы указывают, что возникающие при эпилепсии поведенческие нарушения следует рассматривать как составные части эпилепсии. Отмечено, что частота и характер приступов оказывают влияние на развитие психической патологии [5].

При эпилепсии могут отмечаться депрессивные расстройства, снижение когнитивных функций, нарушения поведения, агрессивность, а также психотические состояния [6-8].

К психическим расстройствам при эпилепсии помимо когнитивного снижения, симптомов депрессии, относятся патохарактерологические особенности и поведенческие нарушения [5, 9-11]. Некоторые исследователи отрицали наличие специфических изменений психики при данной патологии, выражая точку зрения о том, что они являются, по существу, органическими симптомами, к которым добавляются реактивные наслоения [12].

D. Blumerи соавт. (2004) «ключевым» в личности лиц с эпилепсией считают «конфликт» между периодически возникающим у них гневом, раздражением и присущим им добродушием, готовностью помочь и повышенной религиозностью [13]. М.Я. Киссин выделяет несколько вариантов изменений личности при эпилепсии с доминированием глиш-роидности и эксплозивности. По данным Киссина М.Я. (2011), антисоциальные черты (мстительность, взрывчатость, придирчивость, склонность к ссорам, вспышкам ярости, злобы, эксплозивность) являются превалирующими у значительной части пациентов [14]. М.В. Усюкина, Т.А. Шахбази (2012, 2013) подчеркивают, что изменения личности у лиц с эпилепсией проявляются двумя полюсами расстройств - эксплозивно- эпилептоидным с паранойяльными чертами и дефензивным с преимущественно глишроидными и психастеническими проявлениями [15, 16].

S.D. Broicher, G. Kuchukhidze et al. (2012) указывают, что социальное «отвержение» ведет к недостаточности контактов больного с другими, постепенно формирует у него замкнутость, нелюдимость, непонимание и нежелание следовать социальным нормам.

Появление в результате этого нерешительной, мнительной, сверхчувствительной к оценкам окружающих личности, со всеми присущими такому типу чертами (педантичность, исполнительность, прилежность и т. д.) или, напротив, человека с выраженной антисоциальной направленностью интересов и поведения зависит в большей мере от преморбидных особенностей индивида, уровня его психического и личностного развития, микросо-циального окружения [17].

М.В. Усюкина, С.В. Корнилова, Т.А. Шахбази, М.В. Лаврущик (2014) подчеркивают, что изменения личности у лиц с эпилепсией проявляются двумя полюсами расстройств - эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами и дефензивным с преимущественно глишроидными и психастеническими проявлениями [18].

Все это свидетельствует о неоднозначности научных взглядов на природу личностных особенностей пациентов с эпилепсией, указывает на необходимость дальнейших исследований в этой области.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка критериев диагностики органического расстройства личности при эпилепсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящей работе проанализированы данные, полученные при обследовании 84 пациентов с эпилепсией, в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 32 года), находившихся на обследовании в ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Психопатологическая квалификация психических расстройств проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10: G40 (эпилепсия) и F07.02 (органическое расстройство личности в связи с эпилепсией). Для верификации психических нарушений, их динамики и прогноза использовались клинико-психопатологический и клинико-динамический методы исследования, позволяющие оценить особенности дебюта, течения болезни, проследить выраженность клинических проявлений на разных этапах заболевания.

Для объективизации и количественной оценки тяжести имеющихся расстройств, а также качественного анализа структуры нарушений использовались краткая шкала оценки психического состояния (MiniMentalStateExamination), клиническая оценочная шкала глобального функционирования (GAF).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием приложения пакета статистического анализа данных Statistica10 forWindows, включала определение частотности изучаемых признаков (выявление их абсолютных значений и удельного веса показателей), анализ таблиц сопряженности с помощью х2-критерия, различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Основными критериями включения в исследование являлся верифицированный по данным клинического обследования диагноз органического расстройства личности в связи с эпилепсией, обследуемые лица мужского пола старше 18 лет.

В соответствии с целями и задачами исследования были сформированы группы сопоставимых по возрасту больных эпилепсией:

эксплозивный тип (44 чел., 52%),

дефензивный тип личностных особенностей (40 чел., 48%).

Данное деление основывалось на представлении о наличии патобиологически значимых различий этих личностных расстройств, образующих противоположные полюса, при общности эпилептических патогенетических механизмов в целом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В значительном количестве случаев эпилепсия начиналась в детском и юношеском возрасте - до 20 лет, несколько чаще во второй группе (59% и 75%). В большинстве наблюдений средняя длительность заболевания была от 6 до 20 лет (66% и 67,5%) (х2=1,8, P=0,76).

Анализ факторов предиспозиции к развитию эпилепсии не выявил различия по признаку наследственной отягощенности психическими заболеваниями в сравниваемых группах (х2=3,8, P=0,27). В обеих группах родственники пациентов страдали эпилепсией (11% и 15%) и алкоголизмом (16% и 12,5%) примерно в равном числе случаев (х2=3, P=0,27).

У пациентов с дефензивным типом достоверно чаще наблюдались осложнения в родах, сопровождающиеся родовыми травмами, асфиксией плода, что в дальнейшем способствовало выявленной у них задержке психомоторного развития, в связи с чем многие пациенты этой группы еще в дошкольным возрасте состояли на учете у невролога в основном с диагнозом «резидуально-органическое поражение головного мозга», «вегетососудистая дистония».

В большинстве случаев (80% и 60%) можно было проследить связь начала заболевания с воздействием экзогенно-органических факторов. Пациенты первой группы достоверно чаще в течение жизни переносили черепно-мозговые травмы (68%), по сравнению с пациентами второй группы (45%) (х2=4,5, P<0,05). При этом у лиц с дефензивнымтипом в два раза чаще отсутствовала связь дебюта заболевания с какой-либо экзогенной вредностью (40%) по сравнению с пациентами первой группы (20%).

Раннее психомоторное развитие обследуемых в обеих группах протекало чаще своевременно (84% и 63%). В остальных случаях отмечалась его задержка, причем достоверно чаще у пациентов второй группы (37%) (х2=5, P=0,02).

Выделенные группы статистически значимо различаются по наличию тех или иных преморбидных особенностей (х2=24, Р<0,01). В большинстве случаев в доманифестный период у обследуемых не отмечалось каких-либо патохарактерологических черт. При этом у пациентов первой группы наблюдались отдельные эмоционально-неустойчивые черты (54,5%) в виде несдержанности, вспыльчивости, раздражительности, возбудимости, капризности со склонностью к истерическим реакциям, конфликтности с гетероагрессивными формами поведения, которые в большинстве наблюдений после манифестации заболевания нивелировались. У пациентов второй группы отмечались психастенические черты (22,5%) в виде нерешительности, боязливости, малообщи-тельности, замкнутости.

Трудности обучения в школе были более характерны для пациентов первой группы. Нарушения поведения были связаны с неусидчивостью, отвлекаемостью, конфликтами с преподавателями и сверстниками. У обследуемых второй группы трудности обучения чаще были связаны с недостаточной концентрацией внимания, затрудненным пониманием материала.

Пациентам обеих групп диагноз эпилепсии устанавливался преимущественно в возрасте до 20 лет (40,8% и 47,5%) и зрелом возрасте от 21 года до 40 лет (41% и 45%). В редких случаях в первой и второй группах диагноз устанавливался в более позднем возрасте от 41 до 50 лет (11,4% и 5%). Большинство пациентов состояли на учете в психоневрологическом диспансере (х2=5, Р=0,32). Чаще всего пациентам были установлены диагнозы, характерные для психических расстройств экзогенно-органического характера (по 30% в каждой группе), в основном «последствия органического поражения головного мозга вследствие перенесенных травм головы». При наличии в клинической картине четко очерченных судорожных приступов часто устанавливались диагнозы: «эпилептиформные припадки с выраженными изменениями психики», «эписиндром после перенесенной травмы».

Клиническая картина эпилептической болезни была представлена широким спектром пароксизмальных и непароксизмальных психических расстройств. У большинства пациентов обеих групп наблюдался судорожный характер дебюта (84% и 75%). У значительного большинства лиц наблюдались генерализованные тонико-клонические припадки (91% и 78%), при этом несколько чаще в первой группе. Простые парциальные припадки наблюдались почти в четверти всех наблюдений (28% и 18%) и были представлены в основном моторными (8 чел. и 5 чел.), реже сенсорными (3 чел. и 1 чел.) и вегетовисцеральными приступами (по 1 чел.). В обеих группах также наблюдались простые парциальные припадки с нарушением психических функций, в основном представленные психосенсорными пароксизмальными нарушениями (9 чел. - 20%, 10 чел. - 25%). К психосенсорным типам припадков мы относили различные по фабуле и степени выраженности зрительные, слуховые, реже вкусовые, обонятельные или тактильные иллюзии и галлюцинации, проявляющиеся устрашающими образами элементарного содержания, сочетающиеся в ряде случаев с деперсонали-зационно-дереализационными состояниями, а также идеаторные и дисмнестические (явления «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого») проявления. Эти состояния часто возникали внезапно, были непродолжительными. Пациенты переставали правильно воспринимать окружающую обстановку. У них возникали ощущения, что предметы стали неестественными, ненастоящими, могли одновременно приближаться и удаляться, «даже люди передвигались и разговаривали необычным странным образом», «казалось, что мир куда-то двигается». Иногда у них возникало чувство собственной изменен-ности не только физического состояния, когда различные части тела изменялись в размерах, форме, казались чужими, но и психического - «мысли текли непонятно, не мог понять их смысл, значение слов», «внезапно как будто стал другим человеком». Данные состояния сопровождались беспокойством, страхом, тревогой. Половину случаев в обеих группах составили комплексные парциальные припадки (47% и 58%, х2=2,3, P=0,12). Пациенты, находясь в состоянии нарушенного сознания, совершали те или иные автоматизированные действия с последующей амнезией. Их поведение носило внешне упорядоченный характер и выражалось в разнообразных двигательных автоматизированных действиях, иногда эти действия были продолжением действий, непосредственно предшествовавших припадку.

У большей части пациентов обеих групп припадки возникали несколько раз в месяц (59% и 52,5%, х2=2,6, P=0,26). При этом в первой группе в 9% случаев приступы наблюдались почти ежедневно, по сравнению со второй группой (2,5%), где почти в половине наблюдений припадки возникали 1-3 раза в год.

Анализ синдромальной структуры при обследовании выявил полиморфизм клинической картины с преобладанием когнитивных, аффективных, психотических и психопатоподобных расстройств.

Аффективные расстройства занимают важное место среди многообразия психической патологии у лиц с эпилепсией.

Депрессия, тревога с суицидальными мыслями и тенденциями, дис-форические состояния, бессонница - «обязательные» симптомы эпилепсии вне зависимости от того, являются ли они проявлением припадка или отмечаются в межприступном периоде [19-26].

Распространенность депрессии у пациентов с эпилепсией составляет от 11,2% до 60%, что значительно выше, чем в общей популяции (2-4%) [25, 27]. Каждый третий пациент с эпилепсией в процессе жизни испытывает депрессивные расстройства [26]. Второе место по частоте среди всех интериктальных аффективных расстройств непсихотического уровня занимают дисфорические расстройства, распространенность которых составляет 17-20% от всех стойких психических нарушений при эпилепсии [28].

M. Mula(2013) выделяет интериктальные дисфорические состояния как характерные для эпилепсии расстройства, выявляемые в 54,8% случаев [23]. V.Beletsky, S.M.Mirsattari(2012) отмечают, что межприступное дисфорическое расстройство включает в себя многие черты, характерные для депрессии, но с «добавлением эйфории» [29].

В нашем исследовании аффективные расстройства проявлялись преимущественно дисфорическими нарушениями (98% и 80%), которые достоверно чаще наблюдались у пациентов первой группы (х2=6,8, P=0,008). Дисфорические состояния характеризовались тоскливо-злобным аффектом с взрывами гнева, брутальностью, эксплозивностью, конфликтностью, злобой, недовольством собой и окружающими, сопровождались гетероагрессивными и аутоагрессивными действиями. У них выявлялась повышенная чувствительность к любому внешнему раздражителю, они агрессивно реагировали на любое даже не критическое замечание, неправильное, по их мнению, сказанное слово. При этом пациенты второй группы после возникшей конфликтной ситуации просили прощения, извинялись за свое поведение, были обеспокоены случившимся, высказывали сожаление, объясняли, что с трудом могут себя контролировать.

Реже у обследуемых наблюдались депрессивные состояния, которые встречались у пациентов второй группы в 33% случаев, в отличие от лиц первой группы (20%) (х2=1,5, P=0,2). Депрессивные расстройства проявлялись сниженным настроением, идеаторной и моторной заторможенностью, пассивностью, в ряде случаев доходящими до апатии с отсутствием интереса к окружающим событиям. Некоторые же пациенты высказывали обеспокоенность своим положением, просили помощи и понимания. У них отмечалась тревога, беспокойство, плаксивость, нарушения сна и аппетита. В некоторых случаях у пациентов возникали нестойкие идеи самообвинения с суицидальными тенденциями, в других - немотивированная раздражительность с аутоагрессивными действиями.

Галлюцинаторно-бредовые нарушения были выявлены в незначительном числе наблюдений (7% и 13%) (х2=0,7, P=0,37). У пациентов отмечались нестойкие отрывочные бредовые идеи отношения, преследования, чаще всего в отношении своих близких и медицинского персонала.

Эмоционально-волевые расстройства были представлены снижением интенсивности эмоциональных проявлений, которые наблюдались у пациентов второй группы (12,5%, х2=5,8, P<0,05). Эмоциональные реакции были маловыразительными, сочетались с пониженным фоном настроения, периодическими нарушениями сна, тревогой и обеспокоенностью своим здоровьем, что может быть связано с присущими им такими личностными чертами, как чувствительность, ранимость, мнительность.

Нарушения устойчивости эмоций были характерны для всех пациентов, чаще всего у них выявлялись накопление и идеаторная переработка негативных переживаний (95,5% и 87,5%, х2=1,7, P=0,18), туго-подвижность, вязкость эмоций (86% и 82,5%, х2=0,2, P=0,62). Эмоциональная лабильность со слабодушием достоверно чаще наблюдались у пациентов из второй группы (65%, х2=28, P=0,00001), в отличие от пациентов первой группы, где чаще выявлялась эмоциональная лабильность с эксплозивностью (52%, х2=9, P=0,002). Они были крайне фиксированы на своих внутренних личностно-значимых переживаниях, отрицательно окрашенных фактах. При этом у пациентов первой группы на этом фоне наблюдались выраженная эмоциональная напряженность, вспыльчивость, возбудимость, мгновенные гневливозлобные реакции с двигательной активностью и агрессивными тенденциями в ситуациях, воспринимаемых как затрагивающие их права.

В то время как у пациентов второй группы на фоне истощаемости и замедленности психической деятельности отмечались явления аффективной лабильности, раздражительной слабости, проявляющихся при незначительной нагрузке. У них происходило длительное накопление отрицательных эмоций с застреванием на субъективно важных моментах с постоянным обдумыванием сложившейся ситуации. В силу имеющейся у них аффективной вязкости, медлительности, инертности психики в целом они не могли сразу быстро отреагировать на негативную составляющую, с трудом переключались на другие виды деятельности, неоднократно вспоминали и постоянно возвращались к отрицательным аспектам, даже если конфликт был вызван малозначимым поводом.

Одним из критериев диагностики органического расстройства личности остаются когнитивные нарушения, которые наряду с другими психическими расстройствами являются важными и нередко ведущими проявлениями психической патологии при эпилепсии. Когнитивные нарушения возникают чаще у пациентов с эпилепсией, чем в общей популяции, что оказывает большее влияние на качество жизни, чем сами эпилептические припадки [30-32]. Зарубежные исследования показывают, что часто когнитивные нарушения возникают уже в начале заболевания [5, 33].

При исследовании когнитивных функций у пациентов с эпилепсией выявляется значительное снижение памяти и интеллекта даже с учетом социодемографических факторов. Авторы указывают, что нарушения когнитивной сферы зависят от возраста начала заболевания, его продолжительности, частоты и характера припадков, а также приема противосудорожной терапии. Некоторые авторы указывают, что больше половины пациентов считают, что именно противоэпилептические препараты влияют на качество их жизни, а не сама эпилепсия [5, 31,34].

Дефицит когнитивного потенциала является одним из основных механизмов развития специфических эпилептических расстройств личности. При этом по мере увеличения длительности заболевания, частоты нетрудоспособности отмечается снижение исполнительских функций [35].

Когнитивные расстройства у обследуемых были представлены нарушениями мышления, внимания, памяти.

Согласно данным, полученным при исследовании сферы мышления в рамках клинической классификации, у 62,5% пациентов второй группы имелись указания на замедление темпа психической деятельности, что достоверно выше, чем у пациентов первой группы (39%, х2=4,7, P=0,02). Подвижность мышления практически у всех пациентов была нарушена.

У большинства лиц отмечалось обстоятельное (100% и 99%, х2=3,P=0,92), детализированное (95% и 95%, х2=0,009, P=0,06) и вязкое мышление (82% и 68%, х2=2, P=0,13). Замедленный темп мыслительной деятельности отмечался чаще у обследуемых второй группы (77,5%, х2=4, P=0,44). Пациенты этой группы отличались замедленностью, тяжеловесностью. У них отмечался замедленный темп речи, они долго обдумывали ответы, наблюдалась быстрая истощаемость. Они с трудом подбирали слова, не могли сформулировать свои мысли, не всегда понимали задаваемые вопросы, просили пояснения. При этом некоторые извинялись за свою рассеянность и невнимательность, уточняли, что они не могут сосредоточиться, «с трудом соображают». Нарушение целенаправленности мыслительных процессов было выявлено в единичных случаях (5% и 2,5%). При нарушениях операциональной стороны мышления у пациентов нарушалась возможность пользоваться основными операциями мышления. Чаще всего это относилось к операциям обобщения и отвлечения (абстрагирования). Обобщение как психический процесс мышления является формой отражения общих признаков и свойств предметов и явлений в сознании человека [36].

У пациентов чаще отмечалось снижение уровня обобщений (82% и 70%, Х2=1,6, P=0,2), трудности абстрагирования (86% и 77,5%, х2=0,12, P=0,7), выделение несущественных, второстепенных признаков, неспособность отделить главное от второстепенного (64% - 84% и 62,5% - 70% соответственно, х2=0,01, P=0,7, х2=2, P=0,12).

У лиц первой группы чаще наблюдалась ригидность, вязкость мышления с трудностями выделения главного, поэтому суждения пациентов часто были примитивны, поверхностны и основаны на непосредственных представлениях о вещах с установлением сугубо конкретных связей между ними. Пациенты, застревая на несущественных деталях, подробно, обстоятельно рассказывали о своей жизни. В течение беседы вновь возвращались к уже сказанному, с трудом переключались на другие темы, при этом становились более раздражительными, настойчиво требовали, чтобы их не перебивали, «выслушивали до конца». При экспериментально-психологическом исследовании некоторые пациенты в процессе выполнения заданий с трудом усваивали инструкции, нуждались в их неоднократном напоминании, демонстрации примеров. Темп работы был низкий, требовалась постоянная стимуляция к работе. При возникновении затруднений отмечалось увеличение латентного времени продуцирования решений, отсутствие усилий для поиска верного решения, нежелание дальнейшей работы.

Нарушения мотивационного (личностного) компонента мышления проявляются в нарушениях регулирующей, мотивационной функции мышления [36]. Такие проявления мотивационной стороны мышления,как неравномерность, разноплановость мышления (9% и 2,5%) и субъективизм (5% и 2,5%), наблюдались в редком числе наблюдений.

Динамический компонент мышления почти у всех обследованных характеризовался его инертностью, тугоподвижностью (95,5% и 85%, Х2=2,6, P=0,1). Данные показатели несколько чаще наблюдались у подэкспертных первой группы, что связано с более выраженной степенью когнитивных нарушений у данных пациентов.

Истощаемость и отвлекаемость внимания (57% и 90%, 64% и 90%) достоверно чаще наблюдалась у пациентов второй группы (х2=6,6, P<0,01), при этом трудности переключения внимания были характерны для лиц первой группы, что связано с инертностью и тугоподвижностью психических процессов у этих пациентов.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Мнестические расстройства проявлялись нарушениями способности усваивать, сохранять и воспроизводить новую информацию.

Память была снижена как на недавние (касающиеся бытовых проблем), так и на отдаленные события (запамятование имен, названий, чисел, автобиографических дат), сопровождалась инертностью психических процессов, снижением всех форм познавательной деятельности. Наблюдалась неравномерность поражения запасов памяти - одни факты пациенты помнили лучше, другие хуже. Нарушения непосредственной и опосредованной памяти выявлялись у всех лиц, но у первой группы одинаково часто были нарушены оба компонента, причем достоверно чаще наблюдалось снижение непосредственной памяти (91% и 57,5%, Х2=12,4, P<0,01). Однако у пациентов второй группы в основном отмечались нарушения опосредованной памяти, у них лучше была развита долговременная память, они помнили различные события своей жизни, могли их датировать (77,5%, Х2=1,5, P=0,2).

Диагностика когнитивных расстройств при эпилепсии подразумевает комплексное клинико-психопатологическое и нейропсихологическое исследование. Для более точной объективизации и количественной оценки имеющихся когнитивных расстройств проводилось исследование когнитивных функций при помощи теста Mini-mentalstateexamination (MMSE).

У пациентов первой группы чаще выявлялась умеренная (39%) и выраженная степень когнитивных нарушений (36%).

При наличии умеренной степени нарушений выявлялось снижение мнестических функций и интеллекта в виде утраты подвижности, пластичности психики. В процессе исследования обнаруживались довольно выраженное замедление продуктивности интеллектуальной деятельности, брадикинезия, трудность врабатываемости, сужение объема внимания, построение конкретно-ситуационных связей, в некоторых случаях непонимание инструкций, их условности. Расстройства кратковременной слухоречевой памяти проявлялись выраженным снижением запоминания и устойчивости следа памяти, снижением запоминания конкурентного материала и значительным снижением эффективности организации материала по смысловому признаку. Мышление характеризовалось обстоятельностью, ригидностью, вязкостью, замедленностью, в отдельных случаях указанные нарушения сочетались с витиеватостью, многословностью, резонерством.

У пациентов с выраженной степенью когнитивных нарушений на первый план выступали значительные расстройства восприятия, памяти и ориентировки во времени с одновременным нарушением серийного счета, копирования рисунка. Наблюдалась выраженная инертность психических процессов, снижение всех форм познавательной деятельности, явления олигофазии часто с вычурностью, своеобразным построением фраз, апраксии. У пациентов наблюдались затруднения в подборе слов, сугубая конкретность, обстоятельность, малопродуктивность мышления, излишняя детализация с фиксацией на мелких фрагментах, подробным описанием значимых для пациента вещей, со значительными трудностями переключения внимания и усвоения новой информации, что приводило к узости суждений, утрате способности к абстрагированию и обобщению. Отмечались утрата гибкости и подвижности психических процессов, затруднение осмысления, оскудение социальных связей, назойливость в сочетании с аффективной вязкостью. Ориентация лишь в привычном круге деятельности, утрата критики приводили к отсутствию способности оценивать социально-значимые аспекты жизни, конструктивному разрешению ситуаций, выходящих за рамки сложившихся стереотипов.

У пациентов второй группы преобладала легкая (37,5%) и умеренная степень (40%) когнитивных нарушений. При легкой степени затруднения вызывали выполнения заданий на концентрацию внимания (серийный счет) и память (припоминание трех слов). Следует отметить достаточную сохранность номинативной функции речи, чтения, понимания значений слов и простых команд. Выявлялась достаточная ориентация в пространстве и времени, сохранность зрительно-конструктивной функции. У обследуемых прослеживалась обстоятельность мышления с замедленностью темпа, наблюдалось ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу, возникало снижение способности к усвоению нового, что сочеталось с отвлекаемостью внимания, быстрой истощаемостью. Выявлялась замедленность темпа психических процессов с трудностями в формулировании мыслей и описании своего состояния, что нередко сопровождалось явлениями аффективной лабильности, невозможностью сконцентрироваться на сложных вопросах, повышенной утомляемостью, астенизацией. Мнестические расстройства включали снижение прочности запоминания и устойчивости памяти. При этом данные нарушения не вызывали значительных затруднений в повседневной жизни.

Когнитивным расстройствам принадлежит одна из основных ролей в нарушении адаптации пациента в обществе, поэтому изучение связи степени выраженности когнитивных нарушений со степенью социальной активности имеет большое значение для диагностики органического расстройства личности в связи с эпилепсией.

При оценке степени адаптации использовалась клиническая оценочная шкала глобального функционирования (GAF), предназначенная для наиболее общей оценки способности к повседневному функционированию психически больных.

Шкала предназначена для оценки социального функционирования в рамках психиатрического обследования. Также оценивались нарушения личностного функционирования в разных сферах жизнедеятельности (социальной, трудовой, семейной). Под социальной дезадаптацией понимают нарушение способности к общению, способности контролировать свое поведение при социальных контактах. Семейная дезадаптация оценивается по способности к общению с членами семьи и близкими. Для трудовой дезадаптации характерно нарушение возможности заниматься трудовой деятельностью.

Обследуемые лица с преобладанием дефензивных черт в большем проценте случаев имели легкую степень дезадаптации (32,5%), в отличие от пациентов первой группы (14%, х2=4,2, P<0,05).

По характеру дезадаптации среди обследуемых с дефензивными чертами, имеющих легкую степень дезадаптации, наблюдались лица с нарушением социальной и семейной сфер жизнедеятельности. У данных пациентов были выявлены незначительные затруднения функционирования в виде ограниченной способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях, в том числе в кругу членов семьи, но при этом у них наблюдалась возможность частичной самокоррекции. Также почти у всех пациентов обеих групп, имеющих легкую степень дезадаптации, не возникало нарушений в трудовой деятельности. У обследуемых второй группы наблюдались психические расстройства в виде повышенной физической и психической истоща-емости, замедленность психических процессов с явлениями раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, некоторым снижением интеллектуальной продуктивности. У них выявлялась субъективно ощущаемая нарушенная способность к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы, восстановлению сил, повышенная утомляемость, снижение производительности деятельности, особенно требующей интеллектуальных вложений. Также отмечалась сензитивность, мнительность, неуверенность в себе, сниженная оценка своих возможностей, нерешительность, зависимость от окружающих с фиксацией на своем заболевании, страх возникновения приступов в общественных местах.

Эти пациенты охотнее описывали свое состояние, могли точно рассказать о характере приступов, их частоте, искали помощи, с тревогой относились к своему здоровью, особенно если в условиях судебно-следственной ситуации происходило ухудшение состояния с учащением припадков. Многие пациенты этой группы считали, что нуждаются в постоянной медицинской помощи и поддержке близких, старались четко выполнять врачебные рекомендации, чтобы «вылечиться и начать новую жизнь». При этом некоторые из них старались скрывать свою болезнь от работодателей, чтобы не потерять работу и не лишиться социального статуса.

Больше половины обследуемых с преобладанием эксплозивных личностных черт (54,5%) имели умеренную степень дезадаптации, в отличие от пациентов второй группы (37,5%). По характеру дезадаптации у пациентов первой группы с умеренной степенью дезадаптации достоверно преобладали нарушения во всех сферах жизнедеятельности (25%) (х2=4,6, P<0,05). У этих обследованных отмечались значительные трудности в отношениях, частые конфликты, ссоры со снижением критики к своему поведению, возникали проблемы с трудоустройством, нарушения трудовой дисциплины.

При эксплозивном типе личностных особенностей в большем проценте случаев были выявлены лица с выраженной степенью дезадаптации (27%), в отличие от пациентов второй группы (15%) (х2=8,4, P=0,003). У данных пациентов наблюдались нарушения во всех сферах деятельности, они были не трудоустроены, не могли выполнять необходимые требования к работе, были конфликтными, неуживчивыми, у них нарушена способность контролировать свое поведение, его коррекция. Это связано с преобладанием у пациентов первой группы не только стойких когнитивных нарушений, но и достаточно выраженных специфических изменений личности в виде эксплозивности, брутальности, несдержанности, вспыльчивости, возбудимости с оппозиционными и протестными формами реагирования. Эмоциональная напряженность, вязкость с фиксацией на негативных переживаниях сочетается с выраженной аффективной заряженностью с постоянной готовностью к бурным злобным реакциям. Часто конфликты возникали по незначительному поводу, малейшему замечанию с излишней прямолинейностью суждений пациентов и настаиванием на своей позиции с оскорблением окружающих, обвинением их в своих проблемах, нередко приводящих к агрессивным действиям, особенно если высказывания окружающих не соответствовали, противоречили мнению пациента о правильности своего поведения. Пациенты были не согласны с ограничениями, связанными с их заболеванием, зачастую недооценивали свое состояние, нередко отказывались от лечения или требовали назначения только тех препаратов и в тех дозировках, которые они принимали ранее, полагая, что другие лекарства им не помогают. Они стенично, активно отстаивали свою точку зрения, утверждали, что они лучше разбираются в своем состоянии и не нуждаются в постоянном присмотре врачей. На фоне прогрессирования эпилептического процесса у пациентов отмечалось значительное снижение интеллектуально-мнестических функций, нарастание эмоционально-волевых расстройств, утрачивались подвижность, пластичность психики, приспособляемость. Появлялись излишняя самоуверенность, эгоцентризм, придирчивость, непримиримость, злопамятность, что в сочетании со снижением критических и прогностических способностей способствовало формированию однотипных реакций с застреванием на несущественных ситуациях, проблемах с назойливостью, упрямством и требованием к неукоснительному выполнению их пожеланий и неспособностью к пониманию эмоционального состояния других людей.

Заключение

Структура органического расстройства личности в связи с эпилепсией определяется совокупностью когнитивных нарушений и личностных изменений, образующих самостоятельные патохарактерологические образования с преобладанием эксплозивных (вспыльчивость, раздражительность, брутальность, взрывчатость) либо дефензивных (пассивность, внушаемость, ранимость, мнительность, сензитивность, подчиняемость) черт. Общими для всех пациентов с эпилепсией являются когнитивные нарушения, которые проявляются обстоятельностью, торпидностью мышления со снижением уровня обобщений, трудностями абстрагирования, выделения несущественных признаков, инертностью и тугоподвижностью мыслительных процессов, нарушениями непосредственной и опосредованной памяти. При этом у пациентов с эксплозивными чертами личности преобладают трудности переключения внимания, вязкость, ригидность, а с дефензивными истощаемость и отвлекаемость внимания, замедление темпа психической деятельности.

Эмоционально-волевые расстройства в структуре органического расстройства личности характеризуются нарушениями интенсивности, устойчивости эмоциональных реакций в виде накопления и идеаторной переработки негативных переживаний, тугоподвижности, вязкости эмоций. Их клиническое оформление в значительной степени задается стержневыми личностными особенностями. Эксплозивные личностные черты представлены эмоциональной напряженностью, вязкостью с фиксацией на негативных переживаниях в сочетании с выраженной аффективной заряженностью и постоянной готовностью к бурным злобным реакциям с гетероагрессивными действиями. Для пациентов с дефензивными чертами характерна эмоциональная лабильность со слабодушием, склонность к избеганию конфликтов, сниженная оценка своих возможностей.

Клинико-психопатологические особенности, свойственные органическому расстройству личности, находят различное отражение в дезадаптации пациентов. Выраженная степень дезадаптации более характерна для пациентов с эксплозивным типом личностных особенностей. Для лиц с дефензивными чертами характерны нарушения социальной и семейной сфер жизнедеятельности в виде ограниченной способности контролировать свое поведение при возможности частичной самокоррекции, что свидетельствует о преобладании легкой степени дезадаптации.

Литература

1. Mula M. (2017) Epilepsy and Psychiatric Comorbidities: Drug Selection. Current Treatment Options in Neurology, vol. 19, no 12, p. 44. doi: 10.1007/s11940-017-0483-0

2. M'bayoT., Tomek M., Kamara C., Lisk D.R. (2017) Psychiatric comorbidity in African patients with epilepsy - Experience from Sierra Leone. International Journal of Epilepsy, vol. 4, no 1, pp. 26-30. doi: 10.1016/j.ijep.2016.12.002

3. Patel R.S., Elmaadawi A., MansuriZ., Kaur M. (2017) Psychiatric Comorbidities and Outcomes in Epilepsy Patients: An Insight from a Nationwide Inpatient Analysis in the United States. Cureus, vol. 9, no 9: e1686. doi: 10.7759/cureus.1686

4. BosakaM., CyrankabK., Dudekb D., KowalikcM., Motekc P., Stowika A. (2018) Psychiatric comedication in patients with epilepsy. Epilepsy and Behavior, vol. 83, pp. 207-211. doi: 10.1016/j.yebeh.2018.03.033

5. Salpekar J.A., Mula M. (2018) Common psychiatric comorbidities in epilepsy: How big of a problem is it? Epilepsy and Behavior, xxx (2018) xxx-xxx, doi: 10.1016/j.yebeh.2018.07.023

6. SundarU., HonraoS.T., Shah N. (2017) Psychiatric Co-morbidities in Women with Epilepsy. The Journal of the Association of Physicians of India, vol. 65, no 12, pp. 30-32.

7. Xu Y., Hackett M.L., Glozier N., Nikpour A., Bleasel A. (2017) Frequency and predictors of psychological distress after a diagnosis of epilepsy: A community-based study. Epilepsy and Behavior, vol. 75, pp. 190-195. doi: 10.1016/j. yebeh.2017.07.044

8. KuladeeS., PrachasonT. SrisopitP., Trakulchang D. (2019) Prevalence of psychiatric disorders in Thai patients with epilepsy. Epilepsy and Behavior, vol. 90, pp. 20-24. doi: 10.1016/j.yebeh.2018.11.004

9. Gromov S. (2008) Epilepsiya. Reabilitatsiyabol'nykh, lecheniye [Epilepsy. Rehabilitation of patients, treatment]. St. Petersburg: ICI WMA. (in Russian)

10. Lin J.J., Mula M., Hermann B.P. (2012) Uncovering the neurobehavioural comorbidities of epilepsy over the lifespan. The Lancet, vol. 380, no 9848, pp. 1180-1192. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61455-X

11. Usykina M., KornilovaS., Lavrushchik M. (2018) Klinicheskiye osobennosti organicheskogo rasstroystva lichnosti v svyazi s epilepsiyey [Clinical features of organic personality disorder in connection with epilepsy]. Review of Psychiatry and Medical Psychology, no 1, pp. 49-56.

12. Hunger J. (1983) Psychopathological studies on the so-called epileptic personality change. Fortschritte der NeurologiePsychiatrie, vol. 51, no 10, pp. 32-41.

13. Blumer D., Montouris G., Davies K. (2004) Theinterictal dysphoric disorder: recognition, pathogenesis, and treatment of the major psychiatric disorder of epilepsy.Epilepsy and Behavior, vol. 5, no 6, pp. 826-840. doi: 10.1016/j.yebeh.2004.08.003

14. Kissin M. (2011) Klinicheskayaepileptologiya [Clinical epileptology]. Moscow: GEOTAR-Media (in Russian)

15. UsykinaM., Shahbazi T. (2012) Neparoksizmal'nyyepsikhicheskiyerasstroystvavsledstviyeepilepsii [Non-paroxysmal mental disorders due to epilepsy]. Russian Psychiatric Journal, no 1, pp. 46-51.

16. Usykina M.V., Shahbazi T.A. (2013) O sootnosheniipozitivnykhinegativnykhrasstroystvpriepilepsii [Correlation between positive and negative disorders in epilepsy]. Social and clinical psychiatry, vol. 23, no 1, pp. 22-25.

17. Broicher, S.D.,KuchukhidzeG., GrunwaldT.,KrдmerG. (2012) "Tell me how do I feel" - emotion recognition and theory of mind in symptomatic mesial temporal lobe epilepsy. Neuropsychologia,vol. 50, no 1, pp. 118-128. doi: 10.1016/j. neuropsychologia.2011.11.005

18. Usykina M., Kornilova S., Shahbazi T., Lavrushchik M. (2014) Negativnyyepsikhicheskiyerasstroystvapriepilepsii [Negative mental disorders in epilepsy]. Journal of Neurology and Psychiatry S.S. Korsakova, no 4, pp. 3-7.

19. PhabphalK. (2007) Anxiety and depression in Thai epileptic patients. Journal of Medical Association of Thailand, vol. 90, no 10, pp. 2010-2015.

20. Mazarati A. (2008) Depression after status epilepticus: behavioral and biochemical deficits and effects of fluoxetine. Brain, vol. 131, pt. 8, pp. 2071-2083. doi: 10.1093/brain/awn117

21. ThaparА. (2009) Stress, anxiety, depression, and epilepsy: Investigating the relationship between psychological factors and seizures. Epilepsy and Behavior, vol. 14, no 1, pp. 271-272. doi: 10.1016/j.yebeh.2008.09.004

22. MehndirattaP.,Sajatovic M. (2013) Treatments for patients with comorbid epilepsy and depression: A systematic literature review. Epilepsy and Behavior,vol. 28, no 1, pp. 36^0. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.03.029

23. Mula M. (2013) Treatment of anxiety disorders in epilepsy: An evidence-based approach Epilepsia,vol. 54, no S1,pp. 13-18. doi: 10.1111/epi.12101

24. Mula M. (2017) Epilepsy and psychiatric comorbidities drug selection. Current Treatment Options in Neurology, vol. 19, no 12, p. 44. doi: 10.1007/s11940-017-0483-0

25. Kanner A.M. (2013) The treatment of depressive disorders in epilepsy: What all neurologists should know. Epilepsia, vol. 54, no S1, pp. 3-12. doi: 10.1111/epi.12100

26. Kanner A.M. (2016) Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nature Reviews Neurology, vol. 12, no 2, pp. 106-116. doi: 10.1038/nrneurol.2015.243

27. Akanuma N. (2008) Psychiatric comorbidity in adult patients with idiopathic generalized epilepsy. Epilepsy and Behavior, vol. 13, no 1, pp. 248-251. doi: 10.1016/j.yebeh.2008.01.006

28. Andrade-MachadoR., Ochoa-UrreaM., Garcia-Espinosa A. (2015) Suicidal risk, affective dysphoric disorders and quality of life perception in patients with focal refractory epilepsy. Epilepsy and Behavior, vol. 45, pp. 254-260. doi: 10.1016/j.yebeh.2015.01.005

29. Beletsky V., Mirsattari S.M. (2012) Epilepsy, mental health disorder, or both? Epilepsy Research and Treatment, vol. 2012, pp. 1-13. doi: 10.1155/2012/163731

30. Brooks-KayalA.R., Bath K.G.,Berg A.T., Galanopoulou A.S. (2013) Issues related to symptomatic and disease-modifying treatments affecting cognitive and neuropsychiatric comorbidities of epilepsy. Epilepsia, vol. 54, no S4, pp. 44-60. doi: 10.1111/epi.12298

31. Srinivas H.V., Shah U. (2017) Comorbidities of epilepsy. Neurology India, vol. 65, no 7, pp. 18-24. doi: 10.4103/ neuroindia.NI_922_16

32. Tedrus G., Lima Silva R. (2018) Cognitive and clinical variables in patients with epilepsy. Epilepsy and behavior, vol. 82, pp. 100-105. doi: 10.1016/j.yebeh.2018.01.008

33. Sen A., Capelli V., Husain M. (2018) Cognition and dementia in older patients with epilepsy. Brain, vol. 141, no 6, pp. 1592-1608. doi: 10.1093/brain/awy022

34. Mwangala P.N., Kariuki S.M., NyongesaM.K., Mwangi P. (2018) Cognition, mood and quality-of-life outcomes among low literacy adults living with epilepsy in rural Kenya: A preliminary study. Epilepsy and Behavior, vol. 85, pp. 45-51. doi: 10.1016/j.yebeh.2018.05. 032

35. Zemlyanaya A., Kalinin V., Kovyazina M., Krylov O. (2010) Psikhicheskiyerasstroystvaisensomotornayaasimmetriyagolovnogomozga u bol'nykhepilepsiyey [Mental disorders and sensorimotor asymmetry of the brain in patients with epilepsy]. Journal of Neurology and Psychiatry S.S. Korsakova, no 3, pp. 75-81.

36. Zeygarnik B. (1986) Patopsikhologiya [Pathopsychology]. Moscow: Moscow University Press. (in Russian)

Размещено на Allbest.ru