Психодрама в качестве метода медико-психологического сопровождения лиц с мягким когнитивным снижением

Размещено на http://www.allbest.ru

Психиатрическая клиническая больница № 1 имени Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Психодрама в качестве метода медико-психологического сопровождения лиц с мягким когнитивным снижением

Курмышев М.В., Захарова Н.В., Бравве Л.В.

Резюме

В статье представлены результаты изучения влияния метода когнитивной психодрамы на динамику когнитивных функций, психоэмоционального состояния и уровня функционирования в процессе прохождения курса нейрокогнитивной реабилитации пациентами с мягким когнитивным снижением.

Материалы и методы. Из 360 человек пожилого возраста (средний возраст 74,1 года), отобранных сплошным методом в условиях работы клиники памяти, сформированы две группы - прошедшие курс когнитивной психодрамы (n=215) и не проходившие его (n=145). Сеансы психодрамы были включены в основной модуль программы нейрокогнивной реабилитации и проводились 3 раза в неделю длительностью 1 час. Динамику состояния оценивали с помощью батареи тестов, включавших ММСЕ, CDT, HADS, MoCa, SF-36.

Результаты. Во всех наблюдениях по окончании курса реабилитационной программы зафиксирована положительная динамика по всем основным психометрическим показателям. Статистически значимые различия дельты показателей средних баллов для группы, участвовавшей в когнитивной психодраме, отмечены по снижению уровня депрессии в сочетании с повышением уровня физического функционирования, психологического компонента здоровья и жизненной активности (р<0,005).

Заключение. Метод когнитивной психодрамы, включенный в программу комплексной нейрокогнитивной реабилитации, положительно влияет на эмоциональное состояние пожилых людей, снижает уровень депрессии и способствует повышению субъективной оценки качества жизни. Подчеркивается важность результатов исследования для организации психолого- медико-социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: когнитивная психодрама, комплексная программа нейрокогнитивной реабилитации, лица пожилого и старческого возраста, клиника памяти.

Abstract

Psychodrama as a Method of Psychological, Medical and Social Support for Elderly and Senile Persons with Mild Cognitive Impairment

Kurmyshev M., Zakharova N., Bravve L.

Mental Health Clinic No. 1 named after N.A. Alexeev, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia

The article presents the results of studying the effect of the cognitive psychodrama method on the dynamics of cognitive functions during the course of neurocognitive rehabilitation in patients with MCI.

Material and methods. Out of 360 elderly people (average age - 74.1 years), selected by a continuous method in the working conditions of the memory clinic, two groups were formed - those who completed the course of cognitive psychodrama (n=215) and those who did not (n=145). Psychodrama sessions are included in the main module of the neurocognitive rehabilitation program; they took place 3 times a week for 1 hour. The assessment of the state dynamics was carried out using the battery of tests, including ММСО, CDT, HADS, MoCa, SF-36 Results. In all observations at the end of the course of the rehabilitation program, positive dynamics were recorded in all the main psychometric indicators. Statistically significant differences of the delta of average scores for the group participating in cognitive psychodrama were noted on the decrease of the level of depression in combination with the increase of physical functioning, psychological component of health, and vital activity (p<0.005).

Conclusion. The method of cognitive psychodrama, included in the program of complex neurocognitive rehabilitation, has a positive effect on the emotional state of older people by reducing the level of depression and contributes to the increase of subjective assessment of the quality of life. The importance of research results for the development of psychological, medical and social support for elderly and senile people is emphasized.

Keywords: cognitive psychodrama, neurocognitive rehabilitation program, elderly and senile people, memory clinic.

Введение

Проблема сохранения психофизиологических ресурсов в пожилом и старческом возрасте становится одной из наиболее актуальных тем в связи с увеличением средней продолжительности жизни и постепенным «старением населения», причем значимость ее в ближайшее время будет все более возрастать [1,2]. На современном этапе проблема мягкого когнитивного снижения (МКС) не рассматривается с точки зрения фаталистического ожидания перехода в деменцию, по мере накопления исследовательского опыта установлено, что в части случаев мягкие когнитивные нарушения не прогрессируют [3], и, более того, в значительном числе наблюдений - от 15 до 44% [4, 5] - когнитивные нарушения в пожилом возрасте обратимы. В целом в ходе многочисленных исследований доказана эффективность немедикаментозных программ нейрореабилитации при МКС. Стоит отметить, что, наряду с сохранением соматического здоровья, когнитивных способностей, важной становится задача сохранения оптимального уровня социально-психологического функционирования. В рамках программы нейрокогнитивной реабилитации, рекомендованной для лиц пожилого и старческого возраста с легкими когнитивными нарушениями, наряду с медицинскими процедурами, когнитивными тренингами и занятиями адаптивной физической культурой, применяются психотерапевтические методы, в частности - когнитивная психодрама [6, 7], результаты которой редко публикуются в научной литературе [6].

Метод когнитивной психодрамы является адаптацией метода классической психодрамы А. Морено, относящейся к экзистенциально-гуманистическому направлению психотерапии [8, 9], его основная задача заключается в формировании способности благополучного прохождения кризиса значимости и стагнации, свойственного пожилому возрасту [10]. Эта необходимость представляется целесообразной, если рассматривать поздний возраст с позиции продолжающегося развития в противовес регрессу и угасанию, с необходимостью актуализации компенсаторных механизмов и навыков успешного преодоления возрастных кризисов. Наиболее значимыми особенностями пожилого возраста, по мнению некоторых авторов [11], подытоживших опыт данного возрастного этапа, являются: снижение физиологических показателей (например, физическая выносливость, скорость реакции, моторная ловкость и др.); ухудшение соматического здоровья; снижение уровня психических процессов (внимания, памяти) наряду с усилением особенностей познавательных процессов (снижение критичности мышления, возрастание конкретности мышления, трудности в установлении причинно-следственных связей и построении логических умозаключений, снижение работоспособности); изменения в эмоционально-личностной сфере («заострение» характерологических черт - повышение раздражительности, обидчивости, появление тревожных или депрессивных состояний, ригидность эмоциональных установок и паттернов поведения, трудности в восприятии и качественной переработке новой информации); изменения социально-экономической составляющей жизнедеятельности (частое завершение профессиональной деятельности [12], снижение уровня материального благополучия, сужение сети социальных контактов и др.). Кроме того, одиночество, депрессия, тревога являются факторами социальной и психологической уязвимости пожилого человека [8, 13], которые затрудняют диагностику психических и психологических проблем в общемедицинской сети [14].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ динамики когнитивных функций, психоэмоционального состояния и уровня функционирования за период участия в нейрореабилитационной программе, дополненной методом когнитивной психодрамы.

Основная задача заключалась в оценке показателей когнитивного функционирования и субъективной оценке качества жизни до и после прохождения курса нейрореабилитации с применением современного психометрического инструментария.

1. Материалы и методы

В 2016 году коллективом ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева» города Москвы в рамках проекта «Клиника памяти» создана комплексная программа нейрокогнитивной реабилитации для лиц старшего возраста с синдромом МКС.

Материалом настоящего исследования стали результаты обследования участников Программы нейрокогнитивной реабилитации (n=360) из числа прошедших полный курс нейрокогнитивной реабилитации в период с 2016 по 2019 г.

Критерии включения:

1. Соответствие критериям мягкого когнитивного снижения.

2. Самостоятельное обращение за специализированной помощью.

3. Возраст старше 60 лет.

Критерии исключения: клинически выраженные психические расстройства аффективного спектра; признаки шизофренического процесса (F2); признаки органического поражения ЦНС и деменция (F0); зависимость от психоактивных веществ (F1); соматические заболевания в стадии декомпенсации.

В соответствии с поставленной целью вся выборка разделена на две группы - 215 человек (199 женщин, 16 мужчин, ср. возраст - 73,7 года) участвовали в программе нейрореабилитации, дополненной методом когнитивной психодрамы (группа 1), и 145 (119 женщин, 26 мужчин, ср. возраст - 75,4 года), прошедшие только базовый курс нейрореабилитации (группа 2). По социально-демографическим показателям (уровень полученного образования, трудовой и семейный статус) группы не отличались.

В качестве психометрического инструментария использованы тесты: Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental state, ММСЕ) [15], Тест рисования часов (Clock Drawing Test, CDT) [16], Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The hospital anxiety and depression scale, HADS) [17], Монреальская когнитивная шкала (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [18], а также Опросник качества жизни (Health Status Survey, SF-36) [19].

Психометрические характеристики указанных групп представлены в табл. 1.

Таблица 1 Результаты психометрического обследования групп на момент включения в программу Table 1 Results of psychometric examination of groups at the time of inclusion in the program

Метод когнитивной психодрамы адаптирован с учетом практики реституциализации в геронтогенезе и направлен на преодоление риска тревожно-депрессивных состояний за счет формирования стабильных жизненных целей, поддержки интереса к изучению нового и развития навыков продуктивного социального взаимодействия [20], что улучшает психоэмоциональное самочувствие пациентов и способствует повышению когнитивной эффективности в целом.

Метод когнитивной психодрамы основан на самопроизвольном раскрытии внутреннего мира участников, направлении переживаний и чувств на возникающие трудности. Выбирая определенным образом художественное произведение, читая его по ролям, делая импровизационные замечания, участники интуитивно переносят полученный опыт интерпретаций действий героев в реальные жизненные ситуации. В задачи ведущего группы входит организация группового процесса, сохранение психологической безопасности, соблюдение правил групповой работы, проведение интервенций и рефлексии, обеспечение времени и возможности для активности каждого участника.

Условия участия в программе когнитивной психодрамы:

· добровольность участия в работе группы;

· самостоятельный выбор роли и образа персонажа;

· личная активность участников;

· спонтанность;

· безоценочность обсуждений участников в группе;

· способность дать обратную связь.

В предлагаемых к разбору произведениях могут рассматриваться: действия и поступки одного главного героя (например, мифического героя Одиссея, графа Пьера Безухова, Базарова и др.); совместные действия нескольких героев, их поступки и разрешение конфликтных ситуаций (например, противоречия между Ленским и Онегиным, взаимодействие между стариком, старухой и золотой рыбкой); групповая тема, значимая для данной целевой группы (взаимоотношения между разными поколениями, баланс между «брать» и «давать» в детско-родительских отношениях с повзрослевшими детьми, вопросы наследства и передачи ответственности, тема смерти и ее принятия, тема утрат). Групповые темы возможно рассматривать как на примере народных произведений (например, сказка «Теремок»), так и авторских (сказка «Аленький цветочек», «Гамлет, принц Датский» и др.).

Условия реализации метода когнитивной психодрамы:

· экологичность психотерапевтического воздействия;

· психологическая безопасность участников в группе;

· спонтанность в импровизациях участников.

Одним из преимуществ когнитивной психодрамы является ее недирективность. Участники самостоятельно выбирают роли, интерпретируют действия героев, наполняют импровизации личностными смыслами, при этом в групповой работе отсутствуют регламентированные рекомендации со стороны психотерапевта. Длительность сессии - 1 час при кратности 3 раза в неделю на протяжении 6 недель.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 10.0 с помощью двухвыборочного критерия для независимых выборок t-критерия Стьюдента.

3. Результаты и обсуждение

Согласно поставленным в исследовании задачам состояние оценивалось в двух точках - до начала нейрореабилитационной программы и по ее завершении. Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о сопоставимости групп для сравнения при отсутствии статистически значимых различий по основным характеристикам, а также о релевантности набранного материала для решения поставленных задач, о чем говорят результаты психометрических тестов. Обращают внимание незначительные расхождения показателей по отдельным пунктам шкалы SF-36. Так, в группе 1 (включенной в прохождение курса когнитивной психодрамы) статистически значимо выше показатели физического компонента здоровья. Можно предположить, что большей мотивированности в прохождении курса психодрамы, помимо добровольного согласия, способствует сохранность физического здоровья. Остальные параметры оценки качества жизни на момент первичного обследования не отличались.

Прежде чем перейти к анализу динамики состояния обследованных групп, следует отметить отсутствие отрицательной динамики (ухудшения состояния) во всех случаях. При этом количество пациентов с «нулевой» динамикой, то есть с сохранением количества баллов до и после курса реабилитации, по всем психометрическим инструментам сопоставимо в обеих группах, а уточнение их причин выходит за рамки настоящего исследования.

Анализ динамики основных психических функций и субъективной оценки качества жизни отразил значительное улучшение основных показателей при прохождении курса когнитивной психодрамы. Все показатели статистически значимо выше (приближены к норме) на выходе, чем на входе в исследование, у пациентов обеих групп, и эти данные в рамках настоящей публикации не заслуживают внимания. Согласно поставленной цели рассмотрим разницу в динамике показателей в двух группах, которые приведены в табл. 2.

Можно видеть, что положительная динамика психического состояния в группе 1 произошла несколько интенсивнее, чем в группе 2. Дельта (разница между показателями на выходе и на входе в исследование) почти по всем показателям больше в группе 1. Статистический анализ свидетельствует о значительной разнице в динамике четырех показателей - уровня депрессии, физического функционирования, психологического компонента здоровья и жизненной активности (р<0,005).

Задачи когнитивной психодрамы заключаются в активизации когнитивных функций и творческого потенциала при развитии и поддержке конструктивных форм поведения, реализации стратегий разрешения сложных ситуаций и расширении репертуара социальных навыков. Эти механизмы происходят за счет или в параллели с изменениями личностной сферы, когда повышается уверенность в собственных силах, развивается адекватное эмоциональное отреагирование ситуаций, а также принятие, нормирование и проработка негативных чувств и эмоций (обиды, гнева, злости, страха и др.). Это способствует развитию способности к восприятию нового опыта, опыта рефлексии собственных отношений и действий, повышению личностной активности. «Проживая» различные ситуации, в том числе и на символическом уровне, пациенты получают возможность увидеть свою проблему с другой позиции, выработать новые способы разрешения и осознать отношение к ней. Спонтанное самовыражение чувств способствует актуализации и разрешению внутренних противоречий, развивает механизмы кризисного разрешения. Формируется творческое пространство, в котором у участников появляется возможность выбора - оппонента-собеседника и вида интеллектуальной деятельности. Групповые темы, в том числе возникающие спонтанно, дают ощущение общности интересов, мыслей и идей, способствуют развитию навыков социального взаимодействия, преодолению чувства социального одиночества.

Таблица 2 Результаты психометрического обследования после прохождения программы нейрореабилитации Table 2 Results of psychometric examination after undergoing neurorehabilitation program