Стереотаксический метод в нейрохирургии. Краниопластика

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

РЕФЕРАТ

Стереотаксический метод в нейрохирургии. Краниопластика

Выполнил: Иванов А.В.

Гомель - 2021

Введение

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ (греч. stereos твердый, объемный, пространственный + taxis построение, расположение; нейрохирургия) -- направление в нейрохирургии, использующее для получения лечебного эффекта стереотаксический метод деструкции или стимуляции проводящих путей и ядер центральной нервной системы.

За 60 лет развития стереотаксических операций на головном мозге в нейрохирургии накоплен огромный опыт во многих клиниках мира. Стереотаксические операции сегодня успешно используют для лечения паркинсонизма, торсионной мышечной (деформирующей) дистонии, гемибаллизма, детского церебрального паралича, хореического, миоклонического и прочих гиперкинезов, неукротимых болевых синдромов.

Стереотаксический метод используется также для пункции внутримозговых кист (кистозных менингиом) и абсцессов, биопсии и деструкции глубинных опухолей (например, множественных менингиом), хирургического лечения эпилепсии и ряда стойких психических нарушений, которые не поддаются консервативному лечению. С его помощью тромбируют аневризмы сосудов головного мозга, выполняют криодеструкции артериовенозных мальформаций, удаление внутримозговых гематом и др.

В последние годы для получения внутримозговых координат используют КТ или МРТ, что существенно уменьшило травматичность стереотаксической операции головного мозга.

1. История развития стереотаксического метода в нейрохирургии

Основателем стереотаксической нейрохирургии является профессор анатомии Московского университета Д. Н. Зернов, который создал первый стереотаксический аппарат, предназначенный для анатомических исследований и нейрохирургических операций на головном мозге человека (так называемый энцефалометр). Энцефалометр, созданный Д. Н. Зерновым, стал прототипом ряда современных стереотаксических аппаратов. Г. И. Россолимо в 1906 -- 1907 гг. усовершенствовал энцефалометр, создал новый прибор, названный мозговым топографом. Д. Н. Зернов, Н. В. Алтухов и Г. И. Россолимо первыми высказали предположение о той большой роли, которую может сыграть стереотаксический метод в нейрохирургии, и успешно подтвердили это предположение во время операции на головном мозге человека.

В 1906 г. английские ученые Хорсли (V. А. Н. Horsley) и Кларк (R. Н. Clarke) разработали свою конструкцию стереотаксического аппарата для нейрофизиологических экспериментов на животных с использованием системы прямоугольных координат: три плоскости, взаимно перпендикулярные друг к другу в пространстве, сопоставлялись с наружными костными ориентирами черепа животного. Ими же были созданы первые стереотаксические атласы мозга экспериментальных животных и на их основе выполнен ряд исследований. Однако в клиническую практику стереотаксический метод вошел лишь в 40-х гг. 20 в., когда немецкий невролог Шпигель (Е. A. Spiegel) и американский нейрохирург Уайсиз (H. Т. Wycis) создали прототип современных стереотаксических аппаратов и произвели первые стереотаксические операции на глубоких структурах мозга; впоследствии такого рода вмешательства производились ими при многих заболеваниях ЦНС. Им принадлежат большие заслуги в развитии нового метода; они также являются создателями первого стереотаксического атласа мозга человека. За последние 30--40 лет во многих странах сделаны десятки тысяч стереотаксических операций. Прогресс в этой области ознаменовался значительными теоретическими и практическими результатами.

2. Этапы стереотаксической операции на головном мозге

1. установка рамы стереотаксического аппарата на голове пациента или фиксация головы в стереотаксическом аппарате в зависимости от конструкции;

2. проведение магнитно-резонансной или мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга с определением внутримозговых координат намеченной цели-мишени;

3. сопоставление координат намеченной цели с координатной системой стереотаксического аппарата, проведение расчетов и перенесение этих данных на направляющие устройства аппарата;

4. наложение фрезевого отверстия в зоне, отдаленной от функционально значимых зон коры большого мозга;

5. введение устройства для деструкции или электрода для стимуляции в намеченную цель;

6. рентгенологический или электрофизиологический контроль точности попадания в цель;

7. проведение деструкции запланированной цели-мишени (электродеструкция, высокочастотная коагуляция, криодеструкция и др.) или электростимуляция (лечебная и диагностическая) с помощью долговременных внутримозговых электродов. После проведения завершающего этапа канюлю извлекают, рану ушивают. Большинство операций проводят под местной анестезией.

3. Рамочные и безрамочные методы стереотаксической хирургии

стереотаксический краниопластика хирургический

Операции с использованием рамы подходят для небольших повреждений и для расположенных глубоко в ткани мозга. Существует два типа рамочных систем, оба основаны на принципе направленной на цель дуги с точностью примерно 1 мм. В системе BRW/ORW полурама фиксируется на голове пациента с помощью шипов. Далее фиксируется съемная координатная рама, и выполняется КГ головы. Съемная координатная рама состоит из цилиндрических карбоновых стержней между двумя металлическими рамами. В соответствии с размером и относительным расположением поперечного сечения координатных стержней, можно очень точно установить раму относительно головы пациента. Во время операции координатная рама снимается и замещается стерильной стереотаксической рамой. Относительное положение проводника иглы может регулироваться в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Ведомая проводником игла может вращаться в двух плоскостях. Центр рамы, то есть конец иглы, фиксирован относительно головы пациента вне зависимости от наружной ориентации (представьте, что вы нарисовали карандашом точку на своем пальце. Точка будет оставаться в том же месте, даже если другой конец карандаша будет смещаться. Положение иглы определяется относительным положением стереотаксической рамы и обруча на голове.

В системе Лекселла нет координатных рамок, но принцип, по всей видимости, схожий. В некоторых случаях КТ может быть дополнено МРТ для уточнения локализации очага или определения безопасных путей для иглы.

Сама по себе хирургическая процедура относительно короткая.

* Фиксируется рама с требуемыми координатами и накладывается небольшое трепанационное отверстие.

* Биопсия выполняется с помощью специальной иглы для аспирационной биопсии.

* Имеется риск кровотечения при попадании иглой в сосуд.

* В большинстве клиник практикует направление образца на срочное гистологическое исследование, чтобы убедиться, что диагностическая биопсия была проведена успешно.

* Возможна биопсия из разных участков. Выполнение биопсий может быть последовательным: часто последующий образец берут после получения результата предыдущей биопсии. Мониторинг при стереотаксической операции. Процедура относительно малоинвазивная, и пациенты часто не нуждаются в инвазивном мониторинге.

Показания для безрамочной хирургии:

* Этот метод обычно используется при удалении опухолей, но может оказать неоценимую помощь при постановке шунтов при сложной анатомической ситуации.

* Анестезиологическая и хирургическая подготовка стандартная.

* МРТ и КТ проводится в состоянии бодрствования. Анестезия, ИВЛ и хирургические манипуляции могут приводить к смещению тканей мозга. В результате этого in vivo края поражения могут быть неточно картированы для визуализации. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет решить эту проблему путем определения границ очага в реальном времени. Это может потребовать присутствия опытного специалиста для интерпретации снимка, в то время как хирург перемещает датчик.

* Операционное поле должно располагаться горизонтально, чтобы его можно было залить солевым раствором для выполнения УЗИ.

Краниопластика: цели, разновидности, показания, противопоказания

Краниопластика представляет собой хирургическую операцию по восстановлению целостности либо устранению косметических дефектов костей черепа, которые могли возникнуть в результате проведенных ранее операций на голове, перенесенных травм, наличия новообразований, врожденных пороков развития.

Современная краниопластика -- это высокотехнологическое хирургическое вмешательство с применением самых современных полимерных или металлических конструкций. В ходе подготовки к операции хирурги проводят 3D-моделирование костной основы черепа и имеющихся дефектов, что позволяет подготовить индивидуальные трансплантаты с высокой точностью.

В зависимости от того, какими материалами будет замещаться костная ткань, различают:

- краниопластику с имплантацией тканей биологического происхождения;

- пластику дефекта искусственными материалами.

Если в ходе пластики черепа применяются собственные ткани пациента, то говорят об аутопластике. В случае использования биологических консервированных материалов или тканей от животных речь идет об аллопластике или ксенопластике.Искусственно созданные синтетические материалы для краниопластики именуют эксплантами. Они могут быть изготовлены из металлов (золото, платина, сталь, титан и др.) или акриловых смол (плексиглас, этакрил, полакос К и Р).Список синтетических материалов, применяемых в качестве имплантов на черепе, довольно широк. Они считаются инертными, безопасными и достаточно прочными, но не лишены определенных недостатков, поскольку оказывают и механическое, и биологическое действие на окружающие их человеческие ткани.

По срокам от момента получения травмы до проведения пластики дефектов черепа различают:

- первичную краниопластику -- проводится в течение первых двух суток с момента травмирования как окончательный этап первичной обработки раны;

- первично-отсроченную -- проводят в первые 2 дня -- 2 недели после первичной обработки раны, ткани могут быть сращены рыхлой соединительной тканью;

- раннюю -- не позднее двух месяцев после травмы, в этот период можно наблюдать выраженные спайки;

- позднюю -- по истечении 2 и более месяцев после получения повреждения черепа.

Аутопластика с применением собственных тканей может быть свободной, когда ткань для пересадки берется из соседней области головы или и вовсе другой части тела. Недостатком метода можно считать отсутствие питания в пересаженной ткани, из-за чего она может не прижиться. В других случаях аутопластику проводят трансплантатами на питающей ножке, которые приживаются быстрее свободного фрагмента ткани за счет сохраненной трофики посредством связи с тканью-донором. Недостаток второго способа краниопластики -- невозможность его применения при крупных дефектах и потребность в повторной операции по отделению уже прижившегося лоскута от питающей ножки.

Аллопластика, когда хирург использует инородные материалы, распространена значительно шире, нежели аутотрансплантация. Источником материала для пластики черепа может стать кость, твердая оболочка мозга, взятые от донора, специальным образом обработанные и консервированные.

Хирург при выборе способа краниопластики основывается на параметрах дефекта (диаметр, характер краев, адекватность обработки при ранениях), состоянии пациента, особенностях кожи в месте предполагаемой пластики, наличии или отсутствии выпячивания мозговой ткани в сквозной дефект черепа, технических возможностях клиники.

Если состояние пациента позволяет, хирурги стараются прибегнуть к костесберегающим операциям краниопластики при переломах костей черепа. Необходимые условия таких операций -- удовлетворительное состояние пациента, сохранение всех жизненно важных функций, отсутствие отека мозга и выпячивания его ткани в образовавшийся костный дефект.

Для прочного соединения между собой костных фрагментов любых очертаний и размера широко распространен способ клеевого остеосинтеза. Крупные фрагменты костей свода черепа при этом сохраняются, а мелкие, отделившиеся от надкостницы, сначала извлекают и обрабатывают антибиотиками, а затем производят клеевой остеосинтез.

При травмах костей черепа с образованием свободно лежащих отломков кости хирурги могут применить методику измельчения, когда осколки костей превращаются в стружку, укладываемую на твердую оболочку мозга, пленку из фибрина, тонкий лист золота и т. д. Стружку собственной кости пациента можно смешать с кровью и специальным полимером. Метод измельчения относят к костесберегающим операциям, поскольку островки костной стружки служат впоследствии источником новообразования костной ткани.

Показаниями к краниопластике считаются:

- механические повреждения костей черепа и твердой мозговой оболочки, в том числе -- проникающие, с оскольчатыми переломами костей и т. д.;

- врожденные пороки развития костной основы черепа;

- проведенные ранее операции на костях черепа по поводу ранений, опухолей, пороков развития с формированием косметического дефекта.

В некоторых случаях пластика черепа может быть противопоказана.

Так, первичную краниопластику нельзя проводить при:

- тяжелом состоянии пациента, когда имеют место расстройства дыхания, сердечно деятельности, кома;

- наличии отека и набухания мозга, выпячивания его в сквозной дефект черепа;

- не извлеченных инородных телах в полости черепной коробки;

- инфицировании раны с развитием гнойного воспаления;

- сочетанных травмах костей черепа и воздухоносных синусов.

Пластика черепа после трепанации проводится для предупреждения развития синдрома трепанированного черепа, при котором мозг частично выпячивается в трепанационное отверстие и травмируется, что может стать причиной болей, судорожного синдрома и других неврологических расстройств. Кроме того, устранение трепанационного отверстия преследует косметическую цель.

4. Техника операции

Техника операции, независимо от вида используемого пластического материала, принципиально одинакова.

1. Вначале подготавливают трансплантат. При использовании более трудно моделируемых материалов проводят первичное моделирование трансплантата по размерам дефекта.

2. Вторым и самым существенным этапом является подготовка ложа. Рассекают надкостницу и сдвигают в стороны от дефекта. Края костного дефекта подравнивают, а в случае длительного существования дефекта «освежают», что обеспечивает большую репаративную активность ложа.

3. Оболочечно-мозговые рубцы иссекают с последующей пластикой оболочки. Пластика твердой мозговой оболочки предупреждает развитие рубцов и спаек между мозгом, костью и мягкими тканями.

4. Затем приступают к окончательному моделированию трансплантата. При необходимости сначала изготовляют шаблон из прокипяченной рентгеновской пленки, соответствующий форме и размерам костного дефекта, а уже по нему готовят трансплантат. По краям трансплантата делают небольшой скос, который позволяет уложить его на края дефекта вровень с ними. В трансплантате делают несколько отверстий для оттока раневого отделяемого из полости черепа. При использовании ауто- или аллотрансплантатов необходимо добиваться того, чтобы трансплантат оказывал некоторое давление на края костного дефекта, что усиливает репаративный процесс.

5. Трансплантат фиксируют шелковыми лигатурами или инертной проволокой через отверстия, наложенные у краев трансплантата и дефекта кости. Рану зашивают наглухо. В послеоперационном периоде под кожным лоскутом часто скапливается тканевая жидкость, которую необходимо периодически отсасывать.

Заключение

Разработка и внедрение в клиническую практику стереотаксического метода сделали возможным оперативные вмешательства на глубоких подкорково-стволовых структурах мозга человека, ранее полностью недоступных для нейрохирурга, что, в свою очередь, обеспечило возможность лечения ряда тяжелых заболеваний и состояний, не поддающихся консервативным воздействиям. Применение этого метода значительно повысило эффективность оперативного вмешательства на мозге при наименьшей его травматизации.

Стереотаксическая нейрохирургия вобрала в себя достижения медицинской техники (стереотаксические аппараты, рентгеновские установки, приборы для различных методов деструкции), нейрофизиологии (стереотаксический метод, результаты изучения функций подкорковых структур), неврологии (результаты изучения патогенеза и клиники гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии и других заболеваний) и нейрохирургии (технику и методику операций на глубоких структурах мозга).

Стереотаксические операции эффективны, как показывает накопленный опыт, при различных патологических состояниях и заболеваниях; к их числу относятся паркинсонизм, детский церебральный паралич, деформирующая мышечная дистония, аневризмы сосудов и опухоли мозга, эпилепсия, некоторые психические заболевания, болевые синдромы и др. Сфера применения стереотаксического метода продолжает неуклонно расширяться и постепенно включает все новые нозологические формы.

Литература

1. https://бмэ.орг/index.php/СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ_НЕЙРОХИРУРГИЯ

2. http://newvrach.ru/stereotaksicheskie-operacii-v-nejroxirurgii.html

3. https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/stereotaksicheskaia_operacia.html

4. https://operaciya.info/mikrohirurgia/kranioplastika/

5. https://бмэ.орг/index.php/КРАНИОПЛАСТИКА

Размещено на Allbest.ru