Аномалии родовой деятельности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. Павлова

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

Курс патологического акушерства

Реферат

Аномалии родовой деятельности

Подготовил:

Студент 413 гр.

Лебедев Евгений Александрович

Проверила преподаватель:

Григорьева Олеся Алексеевна

Введение

Значимыми проблемами современного акушерства являются аномалии родовой деятельности, которые занимают одну из приоритетных позиций в повышении частоты оперативного родоразрешения, акушерских кровотечений, материнского травматизма, перинатальной заболеваемости и смертности.

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и, как следствие этого - возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10 % - 15 %. Почти в каждом третьем случае является показанием к экстренному кесареву сечению в родах. Основной вклад в структуру аномалий родовой деятельности вносит первичная слабость родовой деятельности, занимая 57,4% от всех осложненных родов аномальной родовой деятельностью. Более того, несмотря на значительное количество исследований, посвященных вопросам изучения этиологии, патогенеза, прогнозирования первичной слабости родовой деятельности, данный показатель за последние три года не имеет тенденции к снижению. В современном научном мире вектор исследований направлен на контингент беременных и рожениц высокого риска по развитию акушерских осложнений при наличии у них осложнений в период вынашивания беременности, тяжелой соматической и эндокринной патологии, крайне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Однако, по данным статистики аномалии сократительной деятельности матки наиболее часто (в 70-80% случаев) развиваются у первородящих соматически здоровых женщин. Результаты литературного поиска, охватывающего публикации последних десятилетий, показали, что наиболее тяжелые дети в аспекте неврологической патологии были рождены именно при осложненном течении своевременных родов аномалиями родовой деятельности.

Основная часть

1) Этиология, патогенез и классификация аномалий сократительной деятельности матки.

Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных простагландинов и утеротоников. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры - гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипофиза - яичники - матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода-плаценты, приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки.

Важную роль как в индукции, так и в течении родов играет плод. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез простагландинов Е 2 и F2а. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са 2+) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом.

Уменьшение образования и "плотности" специфических б - и в- адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на следующие группы:

Факторы, которые имелись еще до наступления беременности:

· Аномалии развития половых органов;

· Анатомические изменения таза;

· Генитальный инфантилизм;

· Опухоли матки (миома);

· Рубец на матке (после кесарева сечения, миомэктомия) и рубцовая деформация шейки матки;

· Хронические воспалительные заболевания матки (после абортов, внутриматочной контрацепции);

· Нарушения функции яичников, в том числе эндокринное бесплодие;

· Юный или "старый" возраст роженицы;

· Некоторые экстрагенитальные заболевания (ожирение).

Факторы, возникшие во время беременности:

· Многоплодие;

· Многоводие иди маловодие;

· Крупный плод;

· Аномалии расположения плаценты;

· Неправильное расположение плода.

Факторы, возникшие в процессе родов:

· "незрелые" родовые пути;

· Утомление роженицы;

· Неадекватное обезболивание при болезненных схватках;

· Клинически узкий таз;

· Ятрогенные причины (нерациональное ведение родов).

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках срединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) наблюдается главным образом в циркулярных мышечных волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте матки, прилегающем к полости матки. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервных систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки. Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

За 10-12 дней до родов возбудимость коры головного мозга падает. Это сопровождается возбуждением подкорковых структур и усилением спинномозговых рефлексов, преобладанием тонуса симпатической нервной системы над тонусом парасимпатической, повышением нервно-мышечной активности матки. Важную роль в перестройке организма играют эстрогенные гормоны. Эстрогены повышают возбудимость миометрия, определяют синтез сократительных белков, усиливают маточно-плацентарный кровоток. Прогестерон обладает противоположным действием на матку: вызывает ее растяжение по мере роста плодного яйца, снижает чувствительность миометрия к утеротоническим веществам.

Началу родов предшествует развитие (с 37-й недели) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием "прелиминарный (подготовительный) период", который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений:

· изменение соотношения эстрогенов и прогестерона;

· изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервных систем с преобладанием функции симпатической;

· структурные изменения шейки матки (состояние зрелости); зрелая шейка матки имеет следующие признаки: расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,0-1,5 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала;

· появление координированных схваток;

· фиксация предлежащей части во входе в таз;

· предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 ч.

Аномалии родовой деятельности развиваются в результате нарушения любого звена механизма инициации и реализации сократительной деятельности матки. Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности. аномалия матка иммунный

В отечественном акушерстве применяют следующую классификацию аномалий сократительной деятельности матки:

· Патологический прелиминарный период;

· Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

· - Первичная;

· - Вторичная (включая слабость потуг);

· Чрезмерно сильная родовая деятельность;

· Дискоординированная родовая деятельность:

· - Дискоординация;

· - Гипертонус нижнего сегмента;

· - Судорожные схватки (тетания матки);

· - Циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

2) Патологический прелиминарный период.

В отечественном акушерстве принято выделять такую нозологическую единицу, как патологический прелиминарый период, который в иностранной литературе соответствует затяжной латентной фазе первого периода родов (укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева). Предполагают, что данный вид аномалии связан с отсутствием формирования "родовой доминанты" в организме беременной перед родами. Клиническим проявлением сформированной родовой доминанты является зрелая шейка матки. Акушеры давно заметили, что если в последние 10-14 дней беременности не появляются признаки, характерные для нормального течения прелиминарного периода или эти признаки носят иной, патологический характер, роды часто не наступают в срок или первично приобретают патологический характер. Иными словами, патологическое течение прелиминарного периода предопределяет патологическое течение предстоящих родов. Более того, сегодня уже хорошо известно, что патологическое течение прелиминарного периода создаёт угрозу здоровью матери и плода.

Патологический прелиминарный период встречается только у 5% пациенток перед физиологическими родами, однако предшествует аномалиям родовой деятельности у 16-24%.

Согласно современным учебникам и руководствам по акушерству, патологический прелиминарный период характеризуется следующим образом:

1. Подготовительные предродовые сокращения матки болезненные, возникают не только ночью, но и днём, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота и сила не увеличиваются. Женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, крестце и пояснице. Беременная не может дать этим болям точной характеристики. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 24 до 240 часов, но для постановки диагноза обязательно больше 6 часов.

2. Структурных изменений шейки матки не происходит.

3. Возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены.

4. Предлежащая часть плода не прижимается к входу в малый таз.

5. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей затруднена.

6. Нарушается психоэмоциональное состояние беременной, расстраивается суточный режим, что приводит к утомлению, отсутствию сна.

Таким образом, наиболее важными признаками патологического прелиминарного периода являются преждевременная активация сократительной деятельности матки, первично носящая патологический характер, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, истощения компенсаторных возможностей плода с последующим развитием гипоксических состояний разной степени тяжести, изменениям в психосоматическом статусе беременной, что оказывает существенное влияние на поведение беременной. Всё это происходит на фоне "незрелой" шейки матки и первично неэффективной сократительной деятельности матки.

Не все клиницисты одинаково рассматривают как общий патогенез патологического прелиминарного периода, так и отдельные его компоненты, что неизбежно сопровождается отличающимися клинико-патофизиологическими характеристиками. В последнее время выделяют два основных варианта патологического прелиминарного периода, в основе которых лежит либо первичная гипотоническая дисфункция матки (болей чаще нет, недостаточно "зрелая" шейка матки, влияние на плод минимально), либо, наоборот, первичная гипертоническая дисфункция матки (сильные боли, иногда опоясывающие, гипертонус матки, симптомы астенизации, "незрелая" шейка матки, сопровождается ухудшением функционального состояния плода).

Ещё одной возможной причиной формирования патологического прелиминарного периода являются нарушения маточно-плацентарного кровотока и региональной гемодинамики матки, в этом аспекте интересны факты о связи патологического прелиминарного периода с плацентарной недостаточностью и роли миоглобина в его возникновении.

Имеются представления о том, что патологический прелиминарный период развивается вследствие нарушения функции высших вегетативных центров и является нейровегетативным синдромом. Эти данные не позволяют сделать вывод о первичности или вторичности нейровегетативных изменений на фоне патологического прелиминарного периода. Однако очевидно, что психосоматические нарушения могут приводить к изменению гемодинамики и сосудистого тонуса, что позволяет сделать вывод о полиэтиологичности возникновения патологического прелиминарного периода.

Диагноз ставится на основании жалоб беременной и клинической картины и дополняется данными наружного акушерского обследования (повышенный тонус матки) и влагалищного исследования (повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища, состояние шейки матки). Гистерография подтверждает наличие схваток разной силы продолжительности и частоты. Как правило, болезненные ощущения женщины не соответствуют силе и продолжительности регистрируемых схваток. Обязательна запись кардиотокограммы плода, так как точная оценка его состояния имеет существенное значение для выбора метода родоразрешения.

За прошедшие десятилетия удалось найти практические схемы коррекции патологического прелиминарного периода, которые в ряде случаев помогают найти выход из складывающейся патологической ситуации. Однако в каждом руководстве имеется рекомендация к родоразрешению операцией кесарева сечения при неуспехе всех мероприятий. Это, с одной стороны, указывает на сложность коррекции возникающих явлений, с другой, - говорит об определённой ограниченности наших знаний о патогенезе данного состояния.

Основными задачами при лечении патологического прелиминарного периода являются:

· коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам;

· нормализация психоэмоционального состояния женщины;

· регуляция суточного ритма сна и отдыха;

· профилактика нарушений жизнедеятельности плода;

· терапия, направленная на "созревание" шейки матки.

Идеология лечения ППП заключается в том, чтобы блокировать патологические непродуктивные сокращения матки. С этой целью можно использовать внутривенную инфузию В-адреномиметиков. Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспорядочные сокращения матки и одновременно способствующим подготовке шейки матки к родам, обладают в-адреномиметики (гинипрал, партусистен, алупент, бриканил). Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на состояние внутриутробного плода. Однако практический врач должен помнить, что в-адреномиметики могут вызывать тахикардию, снижение артериального давления, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (изоптин, верапамил, нифедипин). Препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с патологическим прелиминарным периодом, имеющих противопоказания к применению в-адреномиметиков (тиреотоксикоз, глаукома, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), являются нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, баралгин), а также миотропные спазмолитики (дротаверин). Для снятия болей также может быть применена электроанальгезия или эпидуральная анестезия.

Для достижения скорейшего созревания шейки матки наиболее популярно местное применение простагландинов E2 в виде гелей интрацервикально - препидил-гель, цервипрост. Такие процедуры, как амниотомия, применение окситоцина, простагландинов F2б не рекомендуются, вследствие выраженного возбуждающего действия на миометрий, что на фоне незрелых родовых путей может привести к развитию тяжёлой акушерской патологии (гипертонической дисфункции матки, преждевременной отслойке плаценты, гипоксии плода и т.д.).

Среди способов лечения нейровегетативных нарушений и нарушений сна исследователями отмечено положительное действие медикаментозного сна с применением ГОМК, наркотических анальгетиков и транквилизаторов (бензодиазепинового ряда).

После лечения дальнейшая тактика зависит от полученного результата (через 6 ч):

1. Жалобы отсутствуют, и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика. При сроке менее 40 недель беременная может быть переведена в акушерское отделение патологии беременности. При сроке 40 недель и более необходимо оценить зрелость шейки матки. Если шейка матки зрелая, показана амниотомия. Если шейка матки незрелая, следует подобрать оптимальный метод подготовки родовых путей (гель с простагландинами, ламинарии и т.д.).

2. Активная тактика возможна в том случае, если появились хорошие эффективные схватки и/или произошло "созревание" шейки матки, позволяющее с целью родовозбуждения произвести амниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, с мониторным наблюдением за состоянием плода и сокращениями матки.

3. Изменений в лучшую сторону не произошло: нет эффективной сократительной деятельности матки, укорочения и сглаживания шейки матки. Неэффективность лечения в сочетании с другими пренатальными факторами со стороны матери и плода приводят к значительному интранатальному приросту факторов риска и служат достаточным основанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

3) Первичная слабость родовой деятельности.

Наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. Она осложняет течение родового акта у 8-9% рожениц. В 80% случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях. Первичной слабостью родовых сил называют слабые и неэффективные схватки с момента начала родов и в течение всей латентной фазы родов (до 4 см открытия маточного зева).

Причины первичной слабости родовых сил:

· раннее и излишнее применение седативных средств и анальгетиков;

· недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

· инертность матки вследствие эндокринопатии и (или) нарушения рецепторного аппарата;

· перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

· клинически узкий таз.

Факторами высокого риска развития первичной слабости родовой деятельности у первородящих женщин с неосложненным течением беременности активного репродуктивного возраста являются наличие одного медицинского (хирургического) аборта в анамнезе, преждевременного излития околоплодных вод, отсутствие биологической готовности родовых путей.

Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу. Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излития околоплодных вод или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорионамнионита, инфицированию плода, его гипоксии и даже гибели.

Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Диагностика основывается на основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры СДМ необходимо оценивать в динамике на протяжении 2-3 ч. Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной и внутренней гистерографии. Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью гистерографии. В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной КТГ с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. На фоне первичной слабости родовой деятельности общая продолжительность родов может увеличиваться вплоть до 20 часов (нормальная продолжительность родов у первородящей - 12-14 часов, у повторнородящей - 7-8 часов).

Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта. При развитии слабости родовой деятельности вопрос о выборе дальнейшего ведения родов решается в пользу операции кесарева сечения у женщин с сужением таза, рубцом на матке, крупным плодом, тазовым предлежанием плода, гипоксией плода. При этом учитываются и другие отягощающие обстоятельства: старший возраст первородящей, мертворождение, бесплодие и невынашивание в анамнезе. Если отсутствуют факторы, отягощающие течение родового акта, слабость родовой деятельности матки выявлена своевременно, роженица не утомлена и роды происходят в дневное время, то проводят терапию, направленную на усиление схваток.

Иногда для усиления родовой деятельности достаточно просто провести амниотомию, показанием к которой является раскрытие маточного зева на 3-4 см. С целью восполнения энергетических резервов применяют однократно инфузию экзогенного фосфокреатина - неотона. Не стоит забывать о профилактике гипоксии плода с использованием 200-400 мл 5% раствора Глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора унитиола (внутривенно капельно), 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида с 5 мл раствора милдроната.

При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать простагландины Е 2, которые повышают маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновременно обеспечивая достаточное и ритмичное расслабление миометрия. ПГЕ 2 (динопростон, простин Е 2) вводят внутривенно капельно: 1 мл (1 мг) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала (при раскрытии маточного зева на 3-4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. С целью предотвращения влияния в-адреномиметика на контракцию миометрия в III и раннем послеродовом периодах инфузия в-адреномиметика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Если через 3-4 ч от начала применения утеротонических средств не происходит усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то роды следует закончить операцией кесарева сечения.

4) Вторичная слабость родовой деятельности.

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 1-3% родов, одинаково часто у перво- и повторнородящих женщин. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление.

Причины вторичной слабости родовых сил:

· несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

· ятрогенное влияние (значительные дозы анальгетиков и седативных средств);

· неудовлетворительное состояние плода (дистресс плода, ЗВУР плода);

· Несостоятельный миометрий (рубец на матке, метроэндометрит, высокий паритет)

Вторичная слабость родовых сил возникает после периода длительной, нормальной родовой деятельности обычно в конце первого периода (активная фаза) после открытия акушерского зева на 6 см и более или во втором периоде родов (слабость потуг). Схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрытия и изгнания. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется. Затяжное течение родового акта отражается на общем состоянии роженицы, приводит к ее утомлению и появлению признаков гипоксии плода. Клинические проявления слабости родовой деятельности в период изгнания состоят в ослаблении потуг: потуги становятся короткими и непродуктивными. Длительное течение родов приводит к выраженному утомлению роженицы, увеличению безводного промежутка, сдавлению мягких родовых путей головкой плода и костным тазом матери. В результате возникает отек мягких путей, в отдаленном периоде может сформироваться свищ. На предлежащей головке - большая родовая опухоль (нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза, кровоизлияния в головной мозг).

Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере родовой деятельности и одновременно помогают выявить малейшие признаки гипоксии плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Лучшим методом лечения вторичной слабости родовой деятельности является эффективное обезболивание родов - ЭДА. Получение хорошего анальгетического эффекта часто бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности. При отсутствии противопоказаний назначают родостимуляцию окситоцином. Всё это проводится на фоне перманентного КТГ-мониторирования. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг называют ослабление родовой деятельности во втором периоде родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы. Наблюдается у возрастных первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности второго периода родов более 2 часов, когда головка плода находится в полости или в выходе из малого таза - показание к экстренному завершению родов через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода).

5) Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1%). Для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то роды протекают быстро или стремительно. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4, а у повторнородящих - менее 2 часов. Продолжительность быстрых родов составляет от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих. По существу, стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца.

Эта аномалия родовых сил чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Она может зависеть от нарушений кортиковисцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки в подкорковые ядра, не регулируются в должной степени корой головного мозга. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним - послед. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, повышением АД.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой оболочки влагалища, большие разрывы промежности.

Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно на фоне короткой пуповины может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовый период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери.

Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. Роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. Начать токолиз с внутривенным введением в-адреномиметиков (гинипрал). Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, использование в-адреномиметиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция (изоптин СР 240 или верапамил).

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

6) Дискоординированная родовая деятельность.

Характеризуется отсутствием координированных (однонаправленных) сокращений матки между отдельными мышечными волокнами матки, в некоторых случаях в виде фибрилляции мышц. Аномалия наблюдается у 1% рожениц. Обычно в первом периоде родов и проявляется тем, что сокращения матки возникают в различных отделах в результате смещения зоны генерации (водитель ритма) и распространения импульсов действия. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом миометрий теряет способность к синхронности сокращения и расслабления отдельных участков. Базальный тонус миометрия становится неадекватно высоким, что приводит к ослаблению эффективности схваток. Несмотря на достаточно сильные сокращения матки, раскрытия зева не происходит. В итоге родовая деятельность становится неэффективной. Нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

· распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

· отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

· спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Причины возникновения ДРД изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.

Дискоординация родовой деятельности сопровождается схватками неравномерными по частоте, силе и продолжительности, вегетативными нарушения беременной (тошнота, рвота, гипертермия, потливость), которые усиливаются по мере прогрессирования патологического состояния и достигают максимума при тетании матки. При пальпации матки определяется повышенный базальный тонус, длительная баллотация предлежащей части плода. При влагалищном исследование отсутствует динамика раскрытия маточного зева. С течением времени резко нарушается маточно-плацентарный кровоток, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия и возникает дистресс плода. Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением - эмболией околоплодными водами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой может играть роль не только гипотоническое состояние миометрия, но и нарушения в системе гемостаза.

Диагностика осуществляется на основании жалоб и общего состояния женщины, характеристик схваток, данных наружного акушерского и влагалищного исследований. Диагноз подтверждается с помощью КТГ и внутренней токографии.

Консервативное ведение родов требует тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения токолитиков. Для этого 10 мкг гинипрала разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

При наличии противопоказаний к в-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (Изоптин СР 240 или верапамил). Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию в-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.

Учитывая возникновение функциональных нарушений плода, рекомендовано применение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровотока и влияющих на окислительно-восстановительные процессы.

В родах необходимо применение длительной эпидуральной анестезии с целью максимально полного выключения болевой чувствительности как патогенетически обоснованного подхода к лечению дискоординации родовой деятельности (при раскрытии маточного зева не менее 3-4 см).

При отсутствии эффекта от лечения или появления признаков гипоксии плода роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения.

Заключение

Охрана здоровья матери, плода и новорожденного - первостепенная задача медицинской науки и практики. Успехи в ее решении во многом связаны с разработкой эффективных методов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки, занимающей ведущее место среди причин акушерских кровотечений, послеродовых гнойно-септических заболеваний, перинатальной заболеваемости и смертности, высокой частоты оперативных вмешательств и материнской смертности.

Профилактика аномалий родовой деятельности проводится поэтапно в женских консультациях и акушерских отделениях стационара. Это прежде всего лечение и профилактика экстрагенитальных и генитальных заболеваний у женщин до наступления беременности, пропаганда здорового образа жизни, проведение мероприятий по охране здоровья девочек - подростков и женщин.

Основной задачей врача акушера является раннее выявление аномалий родовой деятельности и их быстрая ликвидация при помощи различных консервативных методик или родовспомогающих операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода). Затяжные роды приводят к внутриутробному повреждению плода и нарушению адаптации новорождённых в раннем неонатальном периоде. Поэтому, при высоком риске затяжных родов должен быть своевременно пересмотрен план их ведения в пользу кесарева сечения. Такое более радикальное ведение родов позволяет минимизировать вероятность возникновения серьёзных патологических состояний как для матери, так и для плода.

Список использованной литературы

1. Айламазян Э.К. Акушерство: уч. пособие. / Э.К. Айламазян. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 707 c.

2. Амбрамченко В.В., Омельянюк Е.В., Бетоева Е.В. Профилактика аномалий родовой деятельности // Орджоникидзе: изд. УР., 1984 - С. 54.

3. Газазян М.Г. О некоторых патогенетических механизмах развития сократительной деятельности матки/Акушерство и гинекология. - 1986. - №1. - C. 31-34.

4. Савицкий А.Г. Патологический прелиминарный период // Журнал акушерства и женских болезней. - 2003. - №2. - С. 139-144.

5. Яговкина Н.Е. Особенности диагностики и лечения чрезмерно сильной родовой деятельности / Н.Е. Яговкина // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - Т. 8, вып. 6. - C. 164-169.

6. Миляева Н.М. Слабость родовой деятельности: патогенез, прогнозирование, профилактика // Диссертационная работа, 2018.

Размещено на Allbest.ru

...