Болезнь Бехтерева

Размещено на http://www.allbest.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра пропедевтики урологии

История болезни

Клинический диагноз: Болезнь Бехтерева

Выполнила: Студентка 3 курса лечебного

факультета 26 группы Верченко Наталья Дмитриевна

Преподаватель: Наталья Сергеевна Шишонкова

Воронеж 2020г

Паспортные данные

1. Возраст: 65 лет (1954)

2. Пол: женский

3. Профессия: инженер-строитель

4. Семейное положение: замужем, два сына.

5. Дата поступления в стационар: 8 февраля 2020г.

6. Дата курации: 11 февраля 2020г.

Анамнез заболевания

Жалобы.

Жалобы при поступлении: обратилась в БУЗ ВО "ВГКБСМП № 10"

Отдельные жалобы не относящиеся к основному заболеванию: шум в голове, в ушах, потливость, удушье. Лечился неоднократно как амбулаторно, так и стационарно. Последнее ухудшение состояния отмечено 1 неделю назад. Обратилась в поликлинику в связи с усилением болей руках и позвоночнике. После обследования направлена на лечение в ревматологическое отделение.

Считает себя больной с сентября 2013г, когда впервые отметила появление болей и отёков в коленных суставах и в голеностопных.

Жалобы на момент курации: боли в запястных суставах, пястно-фаланговых, локтевых, онемение. Наличие вздутия живота, легкая тяжесть в нижней части живота.

Не выписана.

История жизни больного

Краткие биографические данные: родилась 15 апреля 1954. В развитии от сверстников не отставала.

Трудовой анамнез: на данный момент на пенсии. Работать начала с 16 лет. После получения образования работала инженер-строителем.

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание разнообразное.

Вредные привычки: наличие таковых отрицает.

Перенесённые операции: удаление полипов с шейки матки.

Эпидемиологический анамнез: в 2016 году перенесла пневмонию. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевых продуктов нет

Наследственность:. психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ- инфекции у ближайших родственников отрицает. Наличие заболевания суставов у матери. ИБС у отца, брата и матери.

Сопутствующие заболевания: сердечная недостаточность, гастрит, панкреатит.

Общий статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пациент ориентирована в пространстве, адекватно отвечает на вопросы, спокоен. Настроение ровное, спокойное. Сон - хороший, глубокий.

Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Рост - 167 см. Год назад вес снизился с 90 кг до 75 кг.

Кожные покровы розовые, чистые, умеренной влажности, теплые на ощупь. Тургор и эластичность кожи не снижены. Видимые слизистые бледно- розового цвета, влажные, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Внешний вид соответствует возрасту.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус снижен, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений не обнаружено.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Мочевой пузырь не пальпируется.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания грудной, ЧДД - 16 в минуту. Болей при пальпации нет, грудная клетка резистентна.

Топографическая перкуссия: Границы легких в пределах нормы. Высота стояния верхушек легких спереди справа 1.5 см., слева - 2 см., сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высота стояния легких одинаковая с обеих сторон, поля Кренинга - 5 см. Активная подвижность нижних краев легких. При аускультации: дыхание везикулярное. Аденома на правом легком. Топографическая перкуссия:

Положение активное. Цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей нет, нет видимой пульсации сосудов, набухания шейных вен. ЧСС - 54 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, кроме второго ослабленного тона. наличие добавочных тонов отсутствует, шумы сердца отсутствуют. Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации нет.

АД - 90/70 мм.рт.ст. Верхушечный толчок локализованный. Отмечается потливость, удушье при нагрузках, выраженная сердечна недостаточность.

Полость рта: язык розового цвета, суховатый, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.

Живот симметричный, участвует в дыхательной экскурсии, обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно.

Затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги. Поверхностная пальпация: передняя брюшная стенка не напряжена, небольшое вздутие в нижней трети живота. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мюсси, Ортнера, френикус-симптом отрицательны. Перкуссия: перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Отправление кишечника - стул задержанный, по окраске и консистенции нормальный.

Печень и желчный пузырь. Печень не увеличена.

Печёночная тупость присутствует, притупления во флангах нет.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Щитовидная слегка увеличена из-за наличия в ней кист.

Специальный статус

Осмотр:

Кости обычной формы, поверхность ровная. Боль при пальпации отсутствует. Слабость в руках, боли в несимметричных проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных суставах, онемение, нарушение двигательной функции.

Отёки в области коленного сустава правой ноги. В области пястно-фалангового сустава 5-ого пальца левой руки периодически появляющаяся припухлость. Скованность движений.

Боли в области поясничного отдела позвоночника, ограничение объема движений,

Головные боли.

В результате поражения связочно-сухожильно-суставного аппарата спондилез, грыжи околопозвоночные в шейном отделе и поясничном, протрузии на позвоночнике.

Предварительный диагноз

Анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева акт. 2 перефирическая форма.

План обследования

1. OAK

2. ОAM

3. Биохимический анализ крови

4. Иммунологический анализ (циркулирующие иммунные комплексы).

5. Rtg рук.

6. ЭКГ.

7. РВГ ног.

Дифференциальный диагноз

Ревматоидный артрит. Характерно: утренняя скованность. В суставах и вокруг них не менее 1 часа Артрит 3-х или более суставных групп. Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в 3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные зоны: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения, отёчность лучезапястных, пястно-фаланговых суставов или проксимальных межфаланговых суставов.. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг суставов. РФ в сыворотке крови. Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов: эрозии или значительная декальцификация кости (остеопороз) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них.

Остеоартроз - локальное дегенеративное заболевание суставов с разрушением хряща (его исчезновением), изменением суставных поверхностей и вторичной реакцией костной ткани и отсутствием системных изменений. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте, соотношение женщин и мужчин 3:1.При остеоартрозе преимущественно поражаются кисти, первый плюснефаланговый сустав, коленный и тазобедренный сустав (отсутствует симметричность поражения), редко поражается лучезапястный сустав или вовлекается в процесс более 4-х суставов. Может быть узелковый тип, протекающий с поражением дистальных (узлы Гебердена), и проксимальных (узлы Бушера) межфаланговых суставов кистей. Заболевание чаще носит семейный характер и передается по женской линии, реже встречается у мужчин; или безузловой тип протекает с поражением только крупных суставов.

Исходя из этого, можно сказать, что диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Окончательный диагноз

На основании: жалоб на момент поступления на слабость в руках, боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных суставах, онемение, нарушение двигательной функции и ограничение движений, боли в поясничном отделе, одышка, удушье, головные боли и данных осмотра, дополнительных методов исследования можно поставить заключительный диагноз: анкилозирующий спондилартрит (болезнь Бехтерева) акт. 2 ст., переферическая форма, прогрессирующее течение.

Лечение

Режим палатный

Стол № 5.

Ввиду невозможности излечения, лечение направлено на снятие болевого синдрома и снижение воспаления. Для этого применяют:

-Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин)

-Глюкокортикоиды (преднизолон)

-Иммунодепрессанты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин)

-Биологические модификаторы иммунного ответа: ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб), ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб)

Физиолечение и ЛФК

болезнь бехтерев диагностика лечение

Физиолечение назначают в неактивной фазе болезни: ультразвук, магнитотерапия, рефлексотерапия, лазер, индуктотермия, фонофорез сгидрокортизоном, электрофорез с лидазой.

ЛФК: гимнастика, плавание ежедневно, 2 раза в день по 30 минут.

Полезны дозированные закаливающие процедуры.

Крайне осторожно может применяться мануальная терапия, лечебный массаж (места прикрепления сухожилий лучше не массировать).

Лечебный массаж мышц спины снижает боли в позвоночнике, уменьшает мышечную ригидность, укрепляет мышцы.

В неактивной фазе больному рекомендуется ежегодное лечение радоновыми, сероводородными ваннами, грязями (Пятигорск, Сочи, Евпатория). Противопоказаниями к данному лечению являются высокая активность заболевания и поражение внутренних органов.

Периодическая диспансеризация.

Необходимо с болезнью Бехтерева наблюдаться у ревматолога. С периферической формой осмотр 1 раз в 1-2 месяца, с центральной - 1 раз в 4-6 месяцев, с поражением глаз и внутренних органов - ежемесячно.

Рентгенография суставов и позвоночника проводится 1 раз в год.

Размещено на Allbest.ru