Мультикритериальная комплексная дифференциальная диагностика невротических фобий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Международный гуманитарно-педагогический институт «Бейт-Хана»

Клиника «Medical Plaza»

Университет имени Альфреда Нобеля

Мультикритериальная комплексная дифференциальная диагностика невротических фобий

Мишиев В.Д., Первый В.С., Гриневич Е.Г., Сухой В.Ф., Сапожников С.В., Самойлов А.Е.

Киев, Украина

Днепр, Украина

Резюме

В статье обсуждаются проблемы комплексной дифференциальной диагностики невротических фобий. В работе отражены результаты интегративного (клинико-психопатологического, социально-психологического и клинико-лабораторного) анализа фобической симптоматики в структуре невротических и соматоформных расстройств. В статье изложены данные об особенностях сексуального функционирования у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами. Доказывается, что при всех фобических расстройствах выявляются значительные отклонения в соотношениях биологически активных веществ, а также их связь с продуктами клеточного метаболизма, которые детерминируют формирование специфической биохимической архитектоники и клинические проявления фобической симптоматики. Наиболее типичной для пациентов с фобическим синдромом в структуре невротических расстройств является десинхронизация биохимических процессов, происходящих в гипоталамо-гипофи- зарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-гонадной, 0-эндорфиновой, ренин-ангиотензиновой и гистаминовой осях. Представлено теоретическое обобщение, и предложено новое решение актуальной диагностической проблемы, состоящей в изучении особенностей клинических проявлений фобий во взаимосвязи с биохимическими, социально-психологическими и индивидуально-психологическими показателями. Описана структурно-компонентная архитектоника фобического синдрома с обоснованием его дифференциально-диагностических критериев при невротических и соматоформных расстройствах для оптимизации диагностического процесса и повышения качества лечебно-профилактической помощи данному контингенту пациентов.

Ключевые слова: невротические расстройства, соматоформные расстройства, агорафобия с паническим расстройством, социальные фобии, алиенофобия, специфические фобии, психодиагностика, клиническая лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика.

Abstract

Mishyiev V., Pervyi V, Grinevich E., Sukhyi V, Sapozhnikov S., Samoylov A.

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

International Humanitarian and Pedagogical Institute "Beyt-Khan", Dnepr, Ukraine

Clinic "Medical Plaza", Dnepr, Ukraine

Alfred Nobel University, Dnepr, Ukraine

Multi-Criteria Complex Differential Diagnostics of Neurotic Phobias

In the article, there are discussed the problems of complex differential diagnostics of neurotic phobias. The paper reflects the results of integrative (clinical-psychopathological, socio-psychological, and clinical-laboratory) analysis of phobic symptoms in the structure of neurotic and somatoform disorders. The article presents the data on the features of sexual functioning in patients with anxiety-phobic disorders. It is proved that for all phobic disorders, significant deviations in the ratios of biologically active substances are revealed, as well as their relationship with the products of cellular metabolism that determine the formation of specific biochemical architectonics and clinical manifestations of phobic symptoms. The most typical phenomenon for patients with phobic syndrome in the structure of neurotic disorders is desynchronization of biochemical processes that occur in the hypothalamic-pituitary-adrenal, hypothalamic-pituitary-gonadal, 0-endorphin, reninangiotensin, and histamine axes. A theoretical generalization is presented and a new solution to the urgent diagnostic problem is proposed, which is studying the features of clinical manifestations of phobias in relation to biochemical, socio-psychological and individual psychological indicators. The structural-component architectonics of the phobic syndrome is described with the justification of its differential diagnostic criteria for neurotic and somatoform disorders to optimize the diagnostic process and improve the quality of medical and preventive care for this group of patients.

Keywords: neurotic disorders, somatoform disorders, agoraphobia with panic disorder, social phobias, alienophobia, specific phobias, psychodiagnostics, clinical laboratory diagnostics, differential diagnostics.

Введение

Динамичные социо-культуральные изменения современного мира, политические и экономические кризисы, происходящие в обществе, неуклонное возрастание уровня тревожности, напряженности межличностных отношений вызвали всплеск невротических расстройств (НР), увеличение уровня заболеваемости соматоформными расстройствами (СФР), среди которых тревожно-фобические состояния занимают одно из ведущих мест. В настоящее время самыми распространенными формами тревожно-фобических расстройств (ТФР) являются: генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - от 2 до 5% населения [1, 2]; агорафобия - от 2,9 до 6,7%, сочетающаяся с паническим расстройством в 50-75% [3]; социальные фобии (СФ) - около 3% [1-2] и специфические фобии (СПФ) - 11,3% [1,4]. Согласно результатам последних исследований, частота СФР составляет от 6,3% [5, 6] до 52% [1] от общего числа пациентов первичной медицинской сети. Несмотря на высокую распространенность и склонность к хронификации течения, социально-экономическая важность ТФР обусловлена тем, что в большинстве случаев пациенты не сразу обращаются за специализированной психиатрической или психотерапевтической помощью, они подвергаются многочисленным дополнительным лечебно-диагностическим процедурам, которые достаточно дорого обходятся обществу, приводят к значительным экономическим потерям. Стоимость соответствующих клинических и параклинических исследований в сочетании с неадекватной и неэффективной терапией настолько велика, что несвоевременная диагностика ТФР и СФР рассматривается как социально-экономическая проблема для любого общества.

Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд важных клинико-диагностических аспектов проблемы фобических состояний в структуре НР и СФР: два из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый - альтернатива единства либо гетерогенности ТФР. В ряде публикаций они рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [1,4, 7, 8]. Второй аспект - связь фобической симптоматики с нарушениями биохимического равновесия. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [1, 9, 10], предусматривающий оценку фобий как разновидность (психогенно спровоцированных или аутохтонно возникающих) психопатологических нарушений. Вместе с тем существует множество наблюдений [1, 8, 9, 11-15], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих существование фобического синдрома как в виде отдельной нозологической единицы, так и в структуре различных психических заболеваний. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы невротических фобий - вклада в их формирование биологических, социально-психологических и клинико-психопатологических факторов, так и для исследования вероятности «перекрывания» фобического синдрома иными невротическими и соматоформными нарушениями. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении навязчивых страхов, так как он позволяет учитывать при построении алгоритмов диагностики и проведении лечебно-профилактических мероприятий сложность этиопатогенетических соотношений, особенности клинической комбинаторики в констелляции с биохимическими процессами, детерминирующими и/или сопровождающими основную психопатологическую симптоматику.

Структурная композиция невротических синдромов неоднородна, что клинически проявляется в различной представленности аффективных, сенсорных, вегетативных, идеаторных и других компонентов. Сложность и многофакторность этиопатогенетических механизмов невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств подтверждает мысль о том, что успех в их изучении возможен лишь при мультидисциплинарном подходе, основа которого видится прежде всего в сближении позиций их психопатологического, биохимического, нейрофизиологического, индивидуально-психологического и социально-психологического изучения [9, 11, 16].

Несмотря на то, что в МКБ-10 ТФР и СФР разведены по отдельным кластерам, их основные психопатологические проявления частично «перекрываются». Такого рода «перекрывание» анксиозной и сома- тоформной симптоматики проявляется, прежде всего, в том, что у значительного числа пациентов обнаруживаются проявления как тревоги, так и соматизации, что значительно усложняет диагностику и препятствует выбору адекватной терапевтической интервенции [4, 9, 17].

При определении невротических фобий чаще всего подчеркиваются следующие их клинические особенности. Они представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики, обостряющиеся в определенных ситуациях. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся пациентами чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним - продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности. На содержание навязчивых страхов так же, как и на формирование других невротических феноменов, влияет актуальная ситуация в медицине в ее личностно и социально значимых аспектах. Группировка невротических фобий основывается на таких общих для ряда фобий признаках, как аналогичность сюжета, фабулы, последовательность развития симптоматики, клиническая динамика и т. д. [1,7, 9, 18].

Определенные сложности, возникающие у клиницистов при кодировке диагноза у пациентов, страдающих навязчивым страхом сумасшествия, обусловлены рядом причин. Во-первых, существует несколько разновидностей рассматриваемого страха: агатеофобия (навязчивый страх невменяемости, безумия), алиенофобия (навязчивый страх сойти с ума), дементофобия (навязчивый страх ослабоумливающих заболеваний), лиссофобия (навязчивый страх заболеть бешенством, а также сумасшествия), а также маниофобия (навязчивый страх заболеть психическим заболеванием) [9]. Некоторые из перечисленных фобий могут рассматриваться как подтипы нозофобии, кодируемой в МКБ-10 как ипохондрическое состояние, относящееся к кластеру не невротических, а соматоформных расстройств. Во-вторых, страх утраты контроля над собой, навязчивый страх сойти с ума может наблюдаться в структуре различных ТФР, таких как агорафобия, паническое расстройство или ГТР. Следует подчеркнуть, что при перечисленных состояниях алиенофобия (этот термин в дальнейшем тексте будет использоваться как наиболее точно характеризующий особенности клинических проявлений у обследованных нами пациентов) выступает в качестве вторичного явления, сопровождающего основную психопатологическую симптоматику. Мы считаем, что наиболее адекватным грифом МКБ-10 для кодировки рассматриваемого вида фобии является кластер «других фобических тревожных расстройств».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделение и обоснование дифференциально-диагностических критериев невротических фобий на основе интегративного (клиникопсихопатологического, социально-психологического и клинико-лабораторного) анализа тревожно-фобической симптоматики в структуре НР и СФР для оптимизации диагностического процесса и повышения качества лечебно-профилактической помощи данному контингенту пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании участвовало 296 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с ТФР и СФР, соответствовавшими критериям рубрик классификации МКБ-10: агорафобия с паническим расстройством (F 40.01) - 23% (69 пациентов), СФ (F 40.1) - 19% (55 пациентов), СПФ (F 40.2) - 18% (53 пациента), другие тревожно-фобические расстройства (F 40.8) - 17% (51 пациент), кардиальный невроз (F 45.30) - 23% (68 пациентов). Контрольную группу составили 50 человек без признаков психической и соматической патологии. Все пациенты находились на амбулаторном обследовании и лечении в клинике «Medical Plaza» (Днепр, Украина) в 2015-2019 гг.

Для сбора информации о тревожно-фобической симптоматике использовался метод полуструктурированного интервью. В качестве психодиагностического инструментария использовались стандартизированные методики: опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90-Revised; SCL-90-R) [19], шкала тревоги Спилбергера - Ханина (State-Trait Anxiety Inventory; STAI) [20], опросник Плутчика - Келлермана (Life Style Index; LSI) [21] и методика оценки индекса функционирования Self-системы [22].

Из лабораторных методов исследования были использованы: 1) иммуноферментный для определения содержания: тиреотропного гормона (ТТГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (Прл), адренокортикотропного гормона (АКТГ), вазопрессина (ВП), мелатонина, инсулина, тестостерона, кортизола, альдостерона, адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина, 0-эндорфина, ангиотензина II, нейропептида Y (NPY) и лей-энкефалина; 2) биохимический для определения концентраций: глюкозы, холестерина и молочной кислоты (лактата) [23-27]. Биологическим материалом для лабораторных исследований служила сыворот- ка/плазма крови, забор которой осуществлялся в течение первых суток после поступления пациентов в клинику с целью исключения возможности изменения метаболизма указанных аналитов под воздействием психотропных препаратов.

Для статистической обработки полученных данных использовали следующие методы:

1) вариационной статистики с оценкой закона распределения (с использованием критерия Колмогорова - Смирнова) и расчетом относительных (интенсивных, экстенсивных показателей, показателей наглядности, соотношения) и средних (среднее арифметическое, медиана, среднее геометрическое, ошибка средней, стандартное отклонение, коэффициент вариации) величин;

2) корреляционный (с расчетом коэффициентов парной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена) и дисперсионный анализ;

3) оценка достоверности различий с использованием параметрических (Стьюдента, Фишера) и непараметрических (Вилкоксона - Манна - Уитни, Пирсона) критериев;

4) факторный анализ;

5) регрессионный и дискриминантный анализ [28, 29].

Результаты и обсуждение

Большинство мужчин с различными фобическими состояниями в структуре НР и СФР (79,4%) происходило из семей служащих. Было выявлено наличие достоверной (c²=21,8; p<0,001) связи между социальным происхождением и вариантами тревожно-фобической симптоматики. В большинстве наблюдений (84,7%) воспитание осуществлялось в полной семье. В неполных семьях чаще воспитывались больные агорафобией (p<0,05). Выявлено влияние (c²=8,9; p<0,05) показателя условий воспитания на формирование различных вариантов фобического синдрома. Практически воспитанием обследованных занимались лица женского пола, в большинстве случаев матери (43,7%). В контрольной группе, в отличие от групп больных, инициатива в вопросах воспитания принадлежала отцам (p<0,001). Превалирование доминирующей позиции матери отмечалось в семьях больных агорафобией - 60,7% случаев (p<0,05). Выявлено влияние (c2=27,8; p<0,001) показателей доминирования лиц, занимавших в семьях главенствующее положение, на клиническое оформление тревожно-фобической симптоматики.

Больше половины пациентов с соматоформными нарушениями (59,3%) состояли в браке, в то время как пациенты с невротическими расстройствами были разведенными или холостыми, что особенно выражено в группе пациентов с социофобией (76,7%). Выявлены различия между показателем семейного положения и вариантами тревожно-фобической симптоматики (c²=134,6; p<0,001). фобический невротический тревожный

Лица со средним образованием преобладали в контрольной группе (p<0,01), с высшим образованием - в группах пациентов с агорафобией (p<0,01), социофобией и кардиальным неврозом (p<0,05). Выявлена достоверная (c²=58,7; p<0,001) связь между показателем образования и клиническими вариантами фобического синдрома.

Для всех обследованных было характерно различное по времени «сохранение в тайне» факта возникновения навязчивых страхов. Наиболее короткий период (несколько минут) утаивания от окружающих факта возникновения фобической симптоматики отмечался в группах пациентов с агорафобией и кардиальным неврозом (p<0,001). Пациенты с алиенофобией были склонны к длительному сохранению в тайне факта наличия фобии (p<0,001). В течение ближайших часов после возникновения фобического приступа лица с СПФ могли рассказать о случившемся окружающим (p<0,05). Утаивание факта возникновения фобической симптоматики от окружающих оказывало значительное влияние (c²=428,0; p<0,001) на особенности клинических проявлений фобического синдрома и связанных с ним дезадаптивных форм поведения.

К моменту обращения за специализированной помощью лишь у незначительной части пациентов (9,2% случаев) отмечалась монофобическая симптоматика. В подавляющем большинстве случаев (90,8%) ведущий фобический синдром, особенно при отсутствии своевременно оказанной квалифицированной помощи, приводил к развитию в динамике НР или СФР вторичных, третичных и т. д. навязчивых страхов.

Отличительной особенностью фобического синдрома в структуре НР являлось наличие различных по степени выраженности клинических проявлений, которые были представлены основными и дополнительными компонентами. В качестве основных признаков выступали собственно фобии, преимущественно с ежедневными паническими (59,3%) приступами, сочетающиеся с выраженными соматовегетатив- ными (74,8%) и аффективными (89,8%) нарушениями. Второстепенное положение в клинической картине занимали депрессивная симптоматика (69,4%), а также навязчивые страхи (83,2%), усложнявшие течение основного психопатологического синдрома и обусловленные ситуационными личностно значимыми факторами.

Клиническая картина фобических состояний при СФР характеризовалась наличием кардиалгического (86,3%) и/или дизритмического (67,2%) синдрома, сопровождающегося кардиофобической и/или танатофобической симптоматикой в сочетании с перманентными (59,7%) и пароксизмальными (40,3%) вегетативными нарушениями. Типичным являлось быстрое присоединение вторичных фобий (96,2%) на фоне депрессивно-ипохондрической симптоматики.

Наличие фобической симптоматики в структуре НР и СФР приводило к изменениям в сексуальном функционировании пациентов (c²=59,3; p<0,001), при котором отмечалось поражение не только психической, но и нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла вследствие общеневротических явлений (астения, тревога, вегетативные нарушения и т. д.) и коррелятивного уменьшения андрогенной насыщенности организма при стрессовых реакциях. Для всех пациентов было характерно ограничение форм сексуальной активности, видоизменение диапазона приемлемости и длительности периода полового контакта. Отмечались изменения выраженности сексуального влечения, различные нарушения готовности к появлению сексуального возбуждения, трансформирование темпа протекания сексуальных реакций и их адекватности на внешнюю и внутреннюю стимуляцию, сочетающиеся с ингибированием способности к достижению полноценного сексуального удовлетворения. Наиболее сексуально удовлетворенными были лица, составлявшие группу контроля (p<0,001). Полную неудовлетворенность сексуальными контактами отмечали пациенты с агорафобией, социофобией и алиенофобией (p<0,05). Выявлено значительное влияние (c²=19,2; p<0,001) показателя удовлетворенности половой жизнью на клинические проявления тревожно-фобической симптоматики.

Общим для пациентов с фобическими расстройствами является пикообразный профиль SCL-90-R, свидетельствующий об относительной однородности по психопатологическим особенностям обследованной когорты пациентов. Характерной особенностью для всех групп пациентов является наличие пика по шкале фобической тревожности (PHOB), максимально выраженной (p<0,001) у пациентов с агорафобией (3,87±0,01 балла), пациентов с социофобией (3,46±0,05 балла) и пациентов с кардиальным неврозом (3,62±0,01 балла). Другой отличительной особенностью всех обследованных пациентов является выраженный пик по шкале тревоги (ANX), максимально выраженный (p<0,001) у пациентов с кардиальным неврозом (3,71±0,02 балла) и пациентов с алиенофобической симптоматикой (3,58±0,03 балла). Отличительной особенностью пациентов с кардиальным неврозом являлось высокое расположение шкалы соматизации (SOM) (3,62±0,01 балла), превышающее (p<0,05 - p<0,001) показатели в других группах обследованных. Максимально выраженный (p<0,001) дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия наиболее характерен для пациентов с социофобией и алиенофобией, о чем свидетельствуют показатели шкалы межличностной сензитивности (INT) (3,57±0,02 балла и 3,52±0,05 балла соответственно). Депрессивная симптоматика, сопровождающая фобические расстройства, что отражается в высоком расположении шкалы депрессии (DEP), наиболее выражена (p<0,001) у пациентов с кардиальным неврозом (3,08±0,01 балла) и у пациентов с агорафобией (3,07±0,03 балла). Максимально выраженный (p<0,001) общий индекс тяжести симптомов (GSI) характерен для пациентов с агорафобией (2,49±0,01). Максимальные величины индекса наличного симптоматического дистресса (PSDI) характерны (p<0,001) для пациентов с агорафобией (2,93±0,01) и пациентов с кардиальным неврозом (2,84±0,01). Рассмотренные выше показатели отличались (p<0,001) от результатов тестирования в группе контроля.

Данные, полученные при исследовании по методике Спилбергера - Ханина, свидетельствуют о том, что наиболее высокие (p<0,001) показатели личностной тревожности (ЛТ) характерны для пациентов с другими фобическими тревожными расстройствами (72,87±0,73 балла) и с кардиальным неврозом (67,98±0,78 балла). Показатели реактивной тревожности (РТ) максимально выражены (p<0,001) у пациентов с али- енофобической симптоматикой (58,32±0,96 балла) и пациентов, страдающих агорафобией (56,73±0,57 балла). Проявления ЛТ и РТ у всех пациентов отличались (p<0,001) от показателей в группе контроля.

Результаты тестирования по опроснику Плутчика-Келлермана позволяют заключить, что общим для пациентов с фобическим синдромом в структуре ТФР и СФР является повышенная напряженность большинства механизмов психологической защиты (p<0,001). Полученные в настоящем исследовании данные позволяют выделить специфику защитных репертуаров в исследуемых группах. Ведущими защитными механизмами при агорафобии являлись: проекция (92,56±1,46 балла), вытеснение (77,65±1,72 балла), регрессия (77,08±1,77 балла) и рационализация (76,57±2,32 балла). Общая напряженность всех защит составляла 62,4 ±1,5%. В качестве ведущих защитных механизмов при социофобии выступали: проекция (93,68 ±1,48 балла), реактивное образование (79,45±2,70 балла), замещение (74,69±2,16 балла) и вытеснение (70,52±1,88 балла). Общая напряженность всех защит составляла 52,4±0,9%. Ведущими защитными механизмами при алиенофобии являлись: проекция (92,56±1,46 баллов), вытеснение (77,65±1,72 балла), регрессия (77,08±1,77 балла) и рационализация (76,57±2,32 балла). Общая напряженность всех защит составляла 60,2±1,5%. В качестве ведущих защитных механизмов при СПФ были: компенсация (87,08±2,34 балла), рационализация (85,01±2,15 балла), отрицание (76,89±2,13 балла) и вытеснение (72,42±1,86 балла). Общая напряженность всех защит составляла 58,5±1,4%. Ведущими защитными механизмами у пациентов с кардиальным неврозом были: рационализация (86,04±2,22 балла), компенсация (84,01±2,17 балла), проекция (78,87±2,15 балла) и отрицание (74,46±1,76 балла). Общая напряженность всех защит составляла 53,5±1,2%.

Регуляция нарциссической системы личности при невротических фобиях характеризовалась наличием: высокого показателя индекса функционирования Self-системы, максимально выраженного (p<0,001) у пациентов с социофобической симптоматикой (28,80±0,18 балла); пика по 1-й шкале, наиболее выраженного (p<0,05) у пациентов с агорафобией (68,38±0,50 балла). Характерным для пациентов с алиенофобией являлось повышение уровней 7-й (46,14±0,35 балла), 8-й (42,38±0,49 балла) и 11-й (35,89±0,34 балла) шкал (p<0,05). Сочетанием высоких показателей 8-й (37,18±0,45 балла) и 7-й (33,29±0,62 балла) шкал пациенты с СПФ отличались (p<0,05) от респондентов других групп. Появление в профиле пациентов с кардиальным неврозом дополнительных повышений 14-й (43,86±0,63 балла) и 7-й (41,11±0,35 балла) шкал являлось существенным отличием (p<0,001) от других обследованных. Полученные результаты свидетельствуют о том, что психическая дезадаптация при невротических фобиях обусловлена нарушениями регуляции и асинхронным функционированием Self-системы, детерминирующими блокирование удовлетворения потребностей в: уверенности/безопас- ности, стабильной самооценке, смысловом опыте жизни, освоении новых возможностей, а также в новых формах чувств, переживаний, событий, мыслей и признания, способах самовыражения [22].

Анализ полученных результатов в группах пациентов позволяет выделить наиболее отличительные особенности протекания биохимических процессов. Общим для всех пациентов с НР являлось снижение концентрации ТТГ по сравнению с группой контроля (p<0,05). Наибольшее снижение гормона отмечалось у пациентов с агорафобией (p<0,05), что отражает снижение потребности в обменных процессах вследствие выраженных проявлений фобической симптоматики и сопровождающей ее гиподинамии. Выраженное повышение уровня ТТГ у пациентов с СФР (p<0,01) можно объяснить наличием феномена соматизации тревоги, приводящего к усилению основного обмена. Синтез кортикостероидов по сравнению с контрольной группой был усилен у всех пациентов (p<0,01). Содержание тестостерона во всех группах больных отличалось от группы контроля в сторону увеличения (p<0,001). Увеличение содержания тестостерона объясняется снижением уровня сексуальной активности и неудовлетворенностью половой жизнью, а также повышенной потребностью организма в веществах, ингибирующих тревожно-фобическую симптоматику, к которым относятся метаболиты тестостерона. Участие тестостерона в регулировании синтеза ЛГ и ФСГ по принципу обратной связи приводило к снижению этих гонадотропных гормонов (p<0,05). У всех пациентов отмечалось снижение концентрации Прл на фоне высокого содержания дофамина, являющегося статином для синтеза описываемого гормона (p<0,01). Ослабление синтеза 0-эндорфина наблюдалось у всех пациентов (p<0,001). Полученные данные свидетельствуют об истощении и декомпенсированном функционировании системы синтеза опиоидных пептидов. При невротических фобиях выявлялось увеличение концентрации серотонина, обладающего сильно выраженными анксиогенными свойствами (p<0,01). Уровень одного из основных адаптогенов организма человека, мелатонина, был резко снижен в плазме крови у пациентов с НР (p<0,001) и СФР (p<0,05), что указывает на наличие свойственной им выраженной социальной дезадаптации. У всех пациентов наблюдалась активизация симпатико-адреналовой системы (САС) с увеличением концентрации (p<0,001) аминов прямого действия (дофамина, норадреналина и адреналина). У всех пациентов отмечалось повышение концентрации гистамина в плазме крови (p<0,001), наиболее выраженное при наличии агорафобической симптоматики.

При анализе полученных нами данных, наряду с процедурами описательной статистики и факторного анализа, был использован метод статистически взвешенных компонентов фобического синдрома, что позволило определить наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии, наиболее точно отражающие клиническую принадлежность обследованных пациентов к группе НР или СФР.

Выводы

1. Клинико-психопатологические соотношения при фобическом синдроме в структуре НР и СФР представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, облигатно включающая тревожно-соматовегетативный комплекс, а на другом - СФР, амплифицированные функциональными нарушениями. Центральное звено континуума формирует собственно фобический компонент, с одной стороны, маскирующий, оттесняющий на уровень факультативных симптомов соматоформные проявления, а с другой - дублирующий (в виде клише) симптомокомплексы НР.

2. Фобический синдром в структуре НР и СФР сопровождается отклонениями в соотношениях биологически активных веществ, относящихся к разным нейрогуморальным осям, а также их связью с продуктами клеточного метаболизма, детерминировавшими формирование специфической биохимической архитектоники и клинические проявления фобической симптоматики. Наиболее типичной для пациентов с фобическим синдромом в структуре НР и СФР является десинхронизация биохимических процессов, происходящих в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-гонадной, в-эндорфиновой, симпатико-адреналовой и гистаминовой осях.

3. Полученные в настоящем исследовании данные, конгруэнтные современным представлениям [1,4, 9, 11, 16] о фобическом синдроме, представляющим собой сложноорганизованную психопатологическую композицию, объединяющую пять облигатных и взаимосвязанных компонентов (соматовегетативный, аффективный, когнитивный, поведенческий и сенсорный) с различной клинической представленностью и выраженностью в структуре НР и СФР, позволили выделить наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии фобического синдрома в структуре НР и СФР.

4. Дифференциальная диагностика фобического синдрома в структуре НР и СФР должна проводиться в соответствии с интегративным анализом взаимоотношений (в том числе скрытых) клинико-психопатологических, социально-психологических, индивидуально-психологических и биохимических параметров, детерминирующих особенности этиопатогенеза и клинического оформления невротических фобий.

Литература

1. Perrez M., Baumann U. (eds.) (2012) Lehrbuch KiinischePsychologie - Psychotherapie. St. Petersburg: Piter, 944 p. (in Russian).

2. Evsegneev R. (2016) Patologicheskaya trevoga: chto izmenilos' za posledniye tri desyatiletiya? [Pathological anxiety: what has been altered during the last three decades?]. Psychiatry psychotherapy and clinical psychology, vol. 7, no 3, pp. 365-376.

3. Prashko Ya., Mozhny P., Shlepecki M. (2015) Kognitivno-bihevioral'naya terapiyapsihicheskih rasstrojstv [Cognitive-behavioral therapy of mental disorders]. Мoscow: Institut obshhegumanitarnyh issledovanij, 1072 p. (in Russian).

4. Tabachnikov S., Pervyi V. (2005) Fobii: kiinika, diagnostika, iecheniye, profilaktika [Phobias: clinic, diagnostics, treatment, prevention]. Dnepropetrovsk: ART-PRESS, 348 p. (in Russian).

5. Bass Ch., Peveler R., House A. (2001) Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrists. Br. J. Psychiatry, vol. 179, no 1, pp. 11-14.

6. Pribytkov A., Erichev A. (2017) Somatoformnyye rasstroystva. Chast' pervaya: integrativnaya model' patologii [Somatoform disorders. The first part: integrative model of pathology]. Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psychology, no 1, pp. 3-10.

7. Popov Y., Vid V. (eds.) (2000) Sovremennaya klinicheskayapsikhiatriya [Modern Clinical Psychiatry]. St. Petersburg.: Rech, 402 p. (in Russian).

8. Aleksandrovskiy Y., Neznanov N. (eds.) (2018) Psikhiatriya. Natsional'noye rukovodstvo [Psychiatry. National guide]. Moscow: GEOTAR-Media, 1008 p. (in Russian).

9. Pervyi V., Sukhyi V. (2013) Spravochniknevroticheskikh rasstroystv [Handbook of Neurotic Disorders]. Rostov-na-Donu: Feniks, 637 p. (in Russian).

10. Zugliani M.M., Martin-Santos R., Nardi A.E. (2018) Personality Traits in Panic Disorder Patients With and Without Comorbidities. Expert. Opin. Drug Saf., vol. 17, no 3, pp. 315-324.

11. Karavayeva T., Kotsyubinskiy A. (2017) Kholisticheskaya diagnostika pogranichnykh psikhicheskikh rasstroystv [Holistic diagnosis of borderline mental disorders]. St. Petersburg.: Spetslit, 286 p. (in Russian).

12. Arroll B., Wallace H.B., Mount V. (2017) A systematic review and meta-analysis of treatments for acrophobia. Med. J. Aust., vol. 206, no 6, pp. 263-267.

13. Hyett M.P., McEvoy P.M. (2018) Social anxiety disorder: looking back and moving forward. Psychol Med., vol. 48, no 12, pp. 1937-1944.

14. Garcia R. (2017) Neurobiology of fear and specific phobias. Learn Mem., vol. 24, no 9, pp. 462-471.

15. Porter E. Chambless D.L. (2015) A systematic review of predictors and moderators of improvement in cognitive-behavioral therapy for panic disorder and agoraphobia. Clin. Psychol. Rev., vol. 42, pp. 179-192.

16. Karavaeva T., Vasilyeva A., Poltorak S. (2015) Kriterii i algoritm diagnostiki trevozhno-fobicheskikh rasstroystv [Diagnostic Algorithm and Criteria of Anxiety Disorder]. Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psychology, no 4, pp. 117-122.

17. Veyn A., Dyukova G., Vorob'yeva O., Danilov A. (2004) Panicheskiye ataki. Rukovodstvo dlya vrachey [Panic attacks. Handbook for doctors]. Moscow: Eydos Media, 408 p. (in Russian).

18. Eaton W.W., Bienvenu O.J., Miloyan B. (2018) Specific phobias. Lancet Psychiatry, vol. 5, no 8, pp. 678-686.

19. Tarabrina N. (2001) Praktikum po psikhologii posttravmaticheskogo stressa [Workshop on the Psychology of Post-Traumatic Stress]. St. Petersburg: Piter, 268 p. (in Russian).

20. Raygorodskiy D. (2000) Prakticheskaya psikhodiagnostika [Practical Psychodiagnostics]. Samara: BAKHRAKH-M, 672 p. (in Russian).

21. Kruzhkova O., Shakhmatova O. (2006) Psikhologicheskiye zashchity lichnosti: uchebnoye posobiye [Psychological Defense of Personality: a training manual]. Yekaterinburg: Izdatel'stvo Rosgosprofpeduniversitet, 153 p. (in Russian).

22. Zalutskaya N., Vuks A., Vid V. (eds.) (2003) Indeks funktsionirovaniya Self-sistemy (na osnove testa otsenkinartsissizma):posobiye dlya vrachey [SelfSystem Functioning Index (Based on Narcissism Assessment Test): Guide for Physicians]. St. Petersburg, 48 p. (in Russian).

23. Nazarenko G., Kishkun A. (2000) Klinicheskaya otsenka rezul'tatov laboratornykh issledovaniy [Clinical evaluation of laboratory results]. Moscow: Meditsina, 544 p. (in Russian).

24. Zaychik A., Churilov L. (2000) Osnovy patokhimii [Basic Pathochemistry Textbook]. St. Petersburg: ELBI, 688 p. (in Russian).

25. Murray R., Granner D., Mayes P. (1993) Human biochemistry: In 2 vols. Moscow: Mir, vol. 1 - 384 p., vol. 2 - 416 p. (in Russian).

26. Marshall W.J. (1999) Clinical biochemistry. St. Petersburg: BINOM, 368 p. (in Russian).

27. Tits N. (1997) Encyclopedia of clinical laboratory tests. Moscow: Labinform, 960 p. (in Russian).

28. Nasledov A. (2004) Matematicheskiye metody psikhologicheskogo issledovaniya. Analiz i interpretatsiya dannykh [Mathematical methods of psychological research. Analysis and interpretation of data]. St. Petersburg.: Rech', 392 p. (in Russian).

29. Yunkerov V., Grigor'yev S. (2002) Matematiko-statisticheskaya obrabotka dannykh meditsinskikh issledovaniy [Mathematical and statistical processing of medical research data]. St. Petersburg.: VmedA, 266 p. (in Russian).

Размещено на Allbest.ru