Исследование аденовирусной инфекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Уральский Государственный Медицинский Университет Минздрав России

История болезни

Клинический диагноз:

Основной: Аденовирусная инфекция.

Осложнений: нет

Сопутствующий:нет

Выполнила: студентка 3-го курса специальность «Лечебное дело »

Гайратбекова Г.Ш.

Владивосток 2018 г

Паспортная часть

Дата курации: 05.09.2021 год.

Жалобы больного

Жалобы при поступлении - на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, насморк. Жалобы на момент курации - на головную боль, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.

История настоящего заболевания

Пациент заболел остро вечером 1.09.21, когда почувствовал слабость, насморк, повышение температуры до 39°С. Пытался сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 3.09.21 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар. желудочный кишечный аденовирусный инфекция

Анамнез жизни

Родился в 1996 году в г. Екатеринбурге. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).

Условия жизни пациента удовлетворительные.

Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.

Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.

Эпидемиологический анамнез

Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).

Семейное положение: не женат

Трудовой анамнез: студент

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.

Контакт с туберкулезными больными отрицает.

Аллергический анамнез

Аллергологический анамнез: не отягощён

Настоящее состояние

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.

Температура тела: 37,0° С.

Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.

Отёки: не выявлены.

Лимфатическая система:Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.

Опорно-двигательный аппарат:

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания:

Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической - границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет.

Локальный статус

В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система:

Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 90 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта:

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см.

Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Система органов мочевыделения:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств:

Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.

Обоснование предварительного диагноза

На основании

- жалоб пациента (на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание,приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.);

- анамнеза настоящего заболевания (заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С);

- данных эпидемиологического анамнеза (Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевания.Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе)),

- объективного обследования (Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое.Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют.) можно поставить предварительный диагноз: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести.

План обследования больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Исследования кала на яйца глистов

5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки

6. Мазок на РС-инфекции(грипп,риновирусная ,аденовирусная инфекции)

7. ЭДС

8. Сахар крови

Размещено на Allbest.ru