Психологическое благополучие врачей и медицинского персонала в условиях пандемии COVID-19: обзор зарубежных исследований

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологическое благополучие врачей и медицинского персонала в условиях пандемии COVID-19: обзор зарубежных исследований

Первичко Е.И.1 2, Конюховская Ю.Е.1

1 Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Москва, Россия

2 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Pervichko E.1,2, Koniukhovskaia J.1

1 Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

Psychological Well-being of Doctors and Healthcare Providers During the COVID-19 Pandemic: Overview of Foreign Studies

Резюме

Целью данной статьи стал анализ выраженности стрессовых реакций и выделение предикторов психологической дезадаптации медицинских работников в условиях пандемии COVID-19, а также сопоставление распространенности нарушений психологического благополучия у врачей и медицинского персонала во время текущей пандемии COVID-19 и предыдущих вспышек инфекционных заболеваний в XXI веке.

В статье показано, что пандемия COVID-19 стала вызовом для систем оказания медицинской помощи всех стран. На основе анализа зарубежных исследований эмоционального состояния медицинских работников как во время пандемии COVID-19, так и предшествующих вспышек инфекционных заболеваний в статье рассматриваются факторы физического и психологического дистресса медицинских работников в условиях пандемии COVID-19. Обсуждается распространенность негативных психологических реакций и психических состояний, таких как острые стрессовые реакции, тревожные расстройства, депрессивные переживания, расстройства сна. Выделяются предикторы возникновения негативных эмоциональных пережи-ваний у медицинских работников в условиях пандемии COVID-19 и в перспективе. Обсуждается специфика работы в «красной зоне» и ее влияние на эмоциональное благополучие медицинских работников, в особенности на эмоциональное состояние медсестер как наиболее уязвимой группы. Рассматривается формирование привязанности между медицинскими работниками и пациентами с COVID-19 в «красной зоне». На основе анализа предыдущих вспышек инфекционных заболеваний оценивается вероятность развития в долгосрочной перспективе таких неблагоприятных состояний и расстройств, как синдром выгорания, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами, у медицинских работников. Выражается обеспокоенность по поводу высокой частоты встречаемости синдрома выгорания у врачей и медицинского персонала в условиях пандемии, что при отсутствии своевременной психологической помощи может сказываться на качестве оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: пандемия COVID-19, стресс, тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), синдром выгорания, эмоциональная привязанность, медицинские работники, врачи, медицинские сестры.

Abstract

The purpose of this article is to analyze the severity of stress reactions and identify the predictors of psychological maladaptation of medical workers in the context of the COVID-19 pandemic, as well as to compare the prevalence of psychological well-being disorders in doctors and medical staff during the current COVID-19 pandemic and previous outbreaks of 21st-century infectious diseases. The article shows that the COVID-19 pandemic has become a challenge for health care systems in all countries. On the base of the analysis of international studies of the emotional status of medical workers during pandemic COVID-19 and previous outbreaks of infectious diseases, in this article, there are discussed the factors of physical and psychological distress of medical staff in the pandemic COVID-19. There are considered the prevalence of negative psychological reactions and mental states in doctors and medical staff during the pandemic, such as acute stress reactions, anxiety disorders, depressive experiences, and sleep disorders. There are highlighted the predictors of the occurrence of negative emotional experiences in medical workers in the context of the COVID-19 pandemic and in the future.

In the article, there is discussed the specifics of working in the "red zone" and its impact on the emotional well-being of medical workers, especially on the emotional state of nurses as the most vulnerable group. The formation of attachment between medical professionals and patients with COVID-19 in the "red zone" is discussed. On the base of the analysis of previous outbreaks of infectious diseases, there are estimated the probability of developing such adverse conditions and disorders as burnout syndrome, post-traumatic stress disorder (PTSD), alcoholism, and substance abuse in health care workers in the long term. The concern is expressed about the high incidence of burnout among doctors and medical staff in the context of pandemic that may affect the quality of medical care in the absence of timely psychological assistance.

Keywords: COVID-19 pandemic, stress, anxiety, depression, post-traumatic stress disorder (PTSD), burnout syndrome, emotional attachment, medical staff, doctors, nurses.

Введение

психологический врач пандемия covid

Вовлекаясь в борьбу с пандемией COVID-19, медицинские работники сталкиваются с огромными психологическими рисками, которые связаны с целым рядом причин: высокой опасностью заражения и недостаточностью средств индивидуальной защиты (СИЗ); систематическим переутомлением и нарастающим истощением; с возможным разочарованием в профессии и своей профессиональной компетентности; стигматизацией, изоляцией, негативными эмоциями пациентов, а также с возможным долгим отсутствием контактов со своими семьями (Kang et al., 2020). Такая тяжелая ситуация создает благодатную почву не только для переживаний гнева, тревоги и страха, а также и для возникновения острых стрессовых реакций и расстройств сна в текущий момент. Кроме того, создаются благоприятные условия для развития многих негативных последствий для психического здоровья, таких как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР); тревожные и аффективные расстройства (Xiang et al., 2020; Tan et al., 2020). Возможные нарушения психического здоровья и психологического благополучия будут влиять не только на внимание и другие когнитивные функции, но также и на способность медицинских работников принимать решения, что в совокупности может сказываться на их эффективности в борьбе с COVID-19 и/или оказать длительное влияние на их физическое состояние и психологическое благополучие в перспективе.

Цель исследования

Анализ выраженности стрессовых реакций и выделение предикторов психологической дезадаптации медицинских работников в условиях пандемии COVID-19, а также сопоставление распространенности нарушений психологического благополучия у врачей и медицинского персонала во время текущей пандемии COVID-19 и предыдущих вспышек инфекционных заболеваний в XXI в.

Переживание стресса и предикторы дезадаптации среди медицинских работников в условиях пандемии COVID-19

Работа во время пандемии COVID-19 предъявляет высокие требования к личностным особенностям и стрессоустойчивости медицинских работников, поскольку связана с высокой ответственностью, неизвестностью и неизбежной усталостью. При подготовке данной статьи в аб-солютно всех проанализированных нами публикациях отмечается, что оценка эмоционального состояния, а также подробное рассмотрение факторов стрессовых переживаний медицинских работников в условиях пандемии COVID-19 позволит разработать способы организационной и психологической помощи им (Chen et al., 2020; Shanafelt et al., 2020; El-Hage et al., 2020).

Исследователи из Стэнфордского университета, проинтервьюировав в начале 2020 г. 69 врачей (Shanafelt, Ripp, Trockel, 2020), показали, что во время пандемии COVID-19 они в наибольшей степени были обеспокоены:

1) отсутствием средств индивидуальной защиты (СИЗ);

2) подверженностью воздействию COVID-19 на работе и опасением принести инфекцию домой, в свою семью;

3) отсутствием возможности быстрого тестирования при появлении симптомов COVID-19 и сопутствующий страх стать распространителем инфекции на работе;

4) неуверенностью в том, что их организация поддержит/позаботится о них и их семьях, если у них обнаружится коронавирус;

5) невозможностью осуществлять уход за ребенком при увеличении рабочего дня и закрытии школ и детских дошкольных учреждений;

6) невозможностью достаточного удовлетворения личных и семейных потребностей по мере увеличения рабочего времени (питание, проживание, возможность пользоваться транспортом);

7) необходимостью переобучения в случае перераспределения кадров;

8) недостаточностью доступа к актуальной информации по COVID-19, в том числе профессиональной (Shanafelt, Ripp, Trockel, 2020). Французские исследователи (El-Hage et al., 2020) выделили 4 основные группы стрессовых факторов, с которыми сталкиваются медицинские работники в условиях пандемии COVID-19. Основную сложность, согласно полученным данным, составляет специфика течения COVID-19, которая состоит в быстром распространении коронави- руса и тяжелых осложнениях у инфицированных лиц при недостатке знаний об этой болезни. Такое столкновение с малознакомой болезнью делает необходимым срочное дополнительное обучение, а в ряде случаев даже полную переквалификацию врачей и медицинских сестер. На фоне большого количества летальных исходов среди пациентов у медиков снижается самооценка и уверенность в собственных навыках; возникает чувство личной некомпетентности и неэффективности. Поддержание строгих мер карантина может вызывать у медиков чувство вины за то, что родственники не могут посещать пациентов и получать тела умерших. Во-вторых, медицинские работники озабочены организационными проблемами, такими как нехватка СИЗ, специальных лекарств, аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и реанимационных коек. При этом переорганизация медицинских бригад и часто меняющиеся организационные инструкции приводят к беспокойству по поводу невозможности обеспечить компетентную медицинскую помощь при развертывании «ковидных» коек в новом районе/больнице. Организационные трудности также сопровождаются чрезмерной рабочей нагрузкой, приводящей к истощению. В-третьих, работа в условиях COVID-19 создает фактор профессионального риска заразиться на рабочем месте, что подкрепляется данными о смертности среди коллег. В связи с этим медики обеспокоены доступом к своевременному тестированию. Высокий риск заразиться также вызывает беспокойство передать инфекцию членам семьи или другим лицам. В-четвертых, работа в условиях пандемии требует психологической адаптации, которую могут осложнять изменения условий жизни, чувство неадекватной поддержки, беспокойство по поводу собственного здоровья, изолированность, чувство неопределенности, социальная стигматизация и такой личностный фактор, как отсутствие надежной привязанности (El-Hage et al., 2020).

Повышенный уровень стресса может сказываться как на эмоциональном состоянии (Toreles et al., 2020, Wu W., et al., 2020), так и на работоспособности медицинских работников (LeBlanc, 2009; Kang et al., 2020) и даже на их устойчивости к вирусной инфекции (Cohen et al., 2012). Попытки решить сложную задачу при ограниченном количестве ресурсов, как в случае с лечением пациентов с COVID-19, может вызывать стрессовые реакции и препятствовать успешному выполнению поставленной задачи, поскольку в таких условиях ухудшается способность к распределению внимания, удержанию информации в рабочей памяти и ее извлечению для принятия решений, что может сказываться на снижении продуктивности медицинских работников (LeBlanc, 2009).

Исследование медицинских работников больницы Тунцзи в Ухане на основе 5062 заполненных анкет, проведенное в период с 8 по 10 февраля 2020 г., показало, что 29,8% врачей страдало от стресса, 13,5% от депрессии и 24,1% переживали повышенную тревогу (Zhu et al., 2020). Факторами риска возникновения психологических проявлений дезадаптации были женский пол, стаж работы свыше 10 лет, наличие хронических заболеваний или психических расстройств в анамнезе, а также подтвержденные или подозреваемые случаи заражения COVID-19 в семьях медицинских работников. То, что женщины более подвержены стрессу, подтверждаются и другими исследованиями (Lai et al., 2020; Huang et al., 2020). Проявление большей дезадаптации у более опытных работников объясняется наличием больших семейных обязательств и необходимостью заботы о детях, что затрудняется из-за закрытия школ и детских учреждений во время пандемии (Varner, 2020).

Кроме того, выявлено, что признаки стресса более выражены у медсестер, чем у врачей, и показано, что в качестве факторов-протекторов в этом случае выступают прежде всего организационные меры, предпринятые администрацией больниц для поддержки сотрудников (Zhu et al., 2020).

Сравнения уровня стресса у сотрудников системы здравоохранения КНР (2182 человека) (Zhang, Wang, et al., 2020), являющихся и не являющихся медицинскими работниками, показало, что медицинские работники имели более высокую распространенность бессонницы (38,4 против 30,5%; Р<0,01), тревоги (13,0 против 8,5%; Р<0,01), депрессии (12,2 против 9,5%; Р<0,04), соматизации (1,6 против 0,4%; Р<0,01) и обсессивно-компульсивных симптомов (5,3 против 2,2%; Р<0,01). Возникновение перечисленных трудностей было связано с наличием сопутствующего органического заболевания, проживанием в сельской местности, женским полом и риском контакта с пациентами с COVID-19. Среди немедицинских работников, задействованных в системе здравоохранения, наличие органического заболевания также было фактором риска развития бессонницы и депрессии (Р<0,01), а также проявлений обсессивно-компульсивных расстройств (Р<0,05).

Исследование медицинских работников во время и после вспышки ближневосточного респираторного синдрома (Middle East Respiratory Syndrome - MERS) в 2015 г. показало, что расстройства сна во время пандемии выступают в качестве важных предикторов последующего развития ПТСР (Lee et al., 2018). Во время пандемии COVID-19 С. Ванг с коллегами (Wang S. et al. 2020) выявили, что у 47 из 123 медицинских работников (38% случаев) имелись нарушения сна, которые коррелировали с наличием симптомов депрессии и контактом с пациентами с COVID-19. Что касается расстройств сна, то В. Ву с коллегами (Wu W. et al, 2020) показали, что уровень социальной поддержки медицинского персонала достоверно связан с самоэффективностью и качеством сна и отрицательно - со степенью их тревожности и стресса.

Таким образом, работа во время пандемии COVID-19 насыщена различными типами стрессоров (специфика самого заболевания, организационные проблемы, профессиональный риск, психологические трудности), с которыми приходится справляться медицинским работникам, что в зависимости от имеющихся у личности психологических ресурсов может приводить либо к относительно успешной адаптации, либо к дезадаптации (Lazarus, Folkman, 1984; Lazarus, 1991, 1999; Biggs, Brough, Drummond, 2017).

Работа в «красной зоне» как предиктор эмоционального неблагополучия медицинских работников

Метаанализ данных 59 статей, в которых рассматривается проблема психического здоровья медицинских работников во время различных эпидемий (SARS, COVID-19, MERS, Ebola Virus Disease, A(H1N1/09), H7N9), показал, что врачи, медицинские сестры и обслуживающий персонал, непосредственно контактировавшие с зараженными пациентами, имели более высокий уровень как острого, так и посттравматического стресса (Kisely et al., 2020).

Полученные к настоящему моменту данные в отношении психологического благополучия медицинских работников первой и второй линий в борьбе с коронавирусом имеют противоречивый характер. Так, З. Ли с коллегами показали, что уровень викарной травматизации ниже у медсестер «красной зоны», чем «зеленой» (Li Z. et al., 2020). Однако, согласно данным исследования В. Лю, медработники, находящиеся в непосредственном контакте с инфицированными пациентами (реани-матологи, пульмонологи, инфекционисты и др.), имеют более высокий уровень тревоги и чаще демонстрируют симптоматику депрессии или ПТСР (Lu et al., 2020).

Медицинские работники в «красной зоне» вынуждены выполнять «двойную работу»: помимо выполнения своих обязанностей, они также становятся единственным источником общения для пациентов. Из- за невозможности работы клинических психологов и психиатров непосредственно с пациентами в «красной зоне» врачи и медицинский персонал зачастую сами вынуждены отслеживать и выдерживать эмоциональные реакции пациентов (Duan, Zhu, 2020). И это при том, что большинство медицинских работников и обслуживающего персонала, работающих в изоляторах и больницах, не проходят никакой подготовки по оказанию психиатрической и психологической помощи пациентам (Lima et al., 2020). Столкновение с эмоциональными «трудностями» пациентов может мотивировать работников «красной зоны» на прохождение краткого обучения навыкам распознавания и купирования эмоциональных проблем у пациентов, которые бы проводились коллегами- психиатрами и психологами (Chen et al., 2020).

Согласно данным Х. Шена и коллег, медицинские сестры «красной зоны» более подвержены стрессу в сравнении с врачами (Shen et al., 2020). Авторы связывают это с тем, что именно медицинские сестры имеют наиболее тесное общение с пациентами, поскольку очень часто проводят им медицинские процедуры (Shen et al., 2020). Они испытывают огромную физическую нагрузку, длительную усталость, высокий риск заражения, а также часто переживают разочарование в своих силах и печаль в связи со смертью пациентов, о которых они заботятся. Они постоянно сталкиваются с тревогой и другими негативными эмоциями со стороны пациентов и в ряде случаев членов их семей. Если лечебная бригада сформирована недавно, то медсестры могут испытывать одиночество в случае отсутствия времени на общение с коллегами. Согласно данным опроса, использование защитных костюмов и масок рассматривается медицинскими работниками в качестве значимого фактора, который затрудняет общение между сотрудниками из-за связанного с СИЗ психологического дистресса (Lee et al., 2018). Таким образом, помимо трудностей общения с пациентами, медицинские сотрудники могут испытывать проблемы и в общении с коллегами.

Кроме физического дискомфорта, повышенной физической и эмоциональной нагрузки, медицинские сестры могут страдать от ограничения своих полномочий. Например, переживать так называемый моральный дистресс - болезненные чувства и психологическую нестабильность, возникающие, если медсестра знает, что делать в сложной ситуации, когда от слаженных действий всей медицинской бригады, возможно, зависит судьба пациента, но не может выполнить необходимое действие из-за иерархических ролевых конфликтов и институциональных барьеров, которые препятствуют возможности медсестры делать то, что она считает верным (Cacchione, 2020).

Обследование 85 медсестер отделения интенсивной терапии в Ухане показало, что основные проявления дистресса у медсестер - это снижение аппетита и/или диспептические проявления (59%), усталость (55%), трудности со сном (45%), нервозность (28%), частый плач (26%) и даже суицидальные мысли (2%) (Shen et al., 2020). Согласно полученным данным, у молодых медсестер, не имеющих опыта ухода за тяжелобольными пациентами, отмечаются наиболее выраженные проявления психологического кризиса. Если эти психологические проблемы не решаются эффективно, то они могут не только привести к снижению иммунитета и увеличению шансов заражения COVID-19, но и оказывать дополнительное влияние на качество оказания медицинской помощи и даже на безопасность окружающих (Shen et al., 2020).

Крайне важно отметить, что между медицинским персоналом и пациентами, которые находятся длительное время в стационаре, возникает чувство привязанности. Интервью с 20 китайскими медсестрами показало (Sun et al., 2020), что по ходу становления отношений с пациентами во время пандемии COVID-19, они переживали амбивалентные эмоции. На ранней стадии у них, как правило, преобладали отрицательные эмоции. Положительные эмоции появлялись позже. Медсестры, согласно полученным данным, использовали преимущественно такие психологические защиты, как избегание и изоляция аффекта, наряду с которыми, тем не менее, присутствовали также зрелые механизмы защиты и совладания, такие как юмор и самопознание, наличие которых, несомненно, способствует успешной психологической адаптации в стрессовой ситуации. Динамику эмоциональных переживаний медсестер, ухаживающих за пациентами COVID-19, Н. Сан с коллегами (2020) описывают, выделяя три этапа. На ранней стадии, согласно полученным данным, как правило, превалируют негативные эмоции. Сестры испытывают усталость, дискомфорт и беспомощность, что вызвано интенсивной работой, страхом заразиться самим и заразить членов семей, а также беспокойством за пациентов и членов их семей. Далее постепенное включение самоконтроля способствует психологической адаптации, росту альтруизма и взаимной поддержки внутри команды. Пополнение профессиональных знаний наиболее часто способствует более продуктивной адаптации. Однако в ряде случаев, напротив, может приводить к переоценке угроз от COVID-19. На третьем этапе, как правило, отмечается личностный рост, который включает в себя развитие привязанности и появление чувства благодарности, как в отношении паци-ентов и их родных, так и в отношении коллег по работе, а также осознание профессиональной ответственности и повышение саморефлексии. Чувство ответственности, привносимое профессиональной этикой во время пандемии, побуждало медсестер активно участвовать в борьбе с COVID-19 и укрепляло их профессиональную идентичность и гордость за свою работу (Sun et al., 2020).

Распространение вируса в домах престарелых в Северной Италии показало, что если пожилой пациент умирает, то его потеря вызывает у сотрудников боль, которую большую часть времени нельзя разделить ни с кем, поскольку количество дежурных сотрудников уменьшилось из-за заражения вирусом, а службы психологической поддержки были упразднены (Trabucchi, De Leo, 2020). Врачи, работающие в домах престарелых, чувствовали себя ответственными за то, что своевременно не изолировали своих пациентов, что увеличило риск их заражения. К тому же врачи в ряде случаев чувствуют себя беспомощными и полностью дезориентированными в условиях пандемии COVID-19, поскольку их коллеги заражаются и умирают, несмотря на защиту и все предостережения. Врачи чувствуют себя истощенными и неспособными делать хорошие клинические прогнозы: некоторые пациенты с коронавирусом кажутся серьезно больными и выздоравливают, в то время как другие кажутся здоровыми, а затем умирают (Trabucchi, De Leo, 2020).

Стресс от заболевания COVID-19 у медицинских работников

Помимо стресса во время работы, медицинские работники могут выраженно декомпенсироваться эмоционально в случае, когда лично заболевает коронавирусом. Согласно опубликованным данным, после постановки диагноза COVID-19 88,3% медицинских работников испытывают психологический дистресс и/или эмоциональные изменения в период изоляции и лечения, и только 11,7% врачей и медицинских сестер практически не имели эмоциональных изменений в этот момент. Основным воспринимаемым способом заражения, по мнению 84,5% медицинских работников, является работа на близком расстоянии и в тесном контакте с инфицированными пациентами (Jin et al., 2020).

В исследовании Х. Ченга и коллег, выполненном на 95 зараженных медсестрах-интернах, помещенных на коллективный карантин в больницу, показано, что основными факторами, снижающими психологическое благополучие и качество сна медицинских сестер, были повышение тревожности и депрессии, которые те связывали с недавним контактом с лицами из района со вспышкой пандемии, появлением повышенной температуры и/или признаков коронавирусной инфекции во время изоляции (Sheng et al., 2020).

Возможные долгосрочные психологические и клинические последствия пандемии COVID-19: прогноз на основании данных изучения предшествующих эпидемий

Еще в классической теории стресса Г. Селье показано, что новый стрессор в краткосрочной перспективе неизбежно порождает тревогу и делает необходимым некоторый период адаптации к нему (Selye, 1956, 1976). Однако при увеличении длительности воздействия стрессора силы организма неминуемо истощаются и возникает риск патологических последствий. Необходимость длительно находиться в условиях неопределенности, имеющей к тому же множественный характер, во время пандемии COVID-19 становится стрессовым событием высокой степени интенсивности. Стресс, в случае дефицита личностных и внешних ресурсов, с высокой вероятностью может приводить к хроническому истощению и долгосрочным психологическим последствиям у медицинских работников (Schneiderman, Ironson, Siegel, 2005; Zinchenko, Pervichko, 2016; Schonfeld, Chang, 2017).

Опыт пандемии SARS 2003 г. показал, что спустя год после завершения пандемии у медицинских работников, вовлеченных в борьбу с заболеванием, был выявлен в большем количестве случаев синдром выгорания, переживания психологического дистресса и даже симптоматика ПТСР (Maunder et al., 2006). Похожие результаты получены при вспышке MERS в 2015 г. Было показано, что у медицинских работников, вовлеченных в борьбу с MERS, существует больший риск развития симптомов ПТСР с отсроченным началом (Lee et al., 2018). На ранних этапах вспышки MERS медицинские работники, контактировавшие с пациентами с MERS, набрали значительно более высокие баллы по шкале оценки влияния травматического события. При повторной оценке (после завершения вспышки) оказалось, что больше всего признаков ПТСР было выявлено у сотрудников, помещенных на карантин во время вспышки MERS и/или имевших расстройства сна. С. Ли с коллегами (2020) утверждают, что, хотя травматическое событие, такое как работа в условиях пандемии, играет наиболее важную этиологическую роль в возникновении симптоматики ПТСР, существуют также «факторы уязвимости», в числе которых опыт детской травматизации, признаки наличия расстройств личности, неадекватная система поддержки, наличие коморбидного психического заболевания и чрезмерное употребление алкоголя (Lee et al., 2018). Это согласуется с представлениями о предикторах большинства тревожных, аффективных и стрессовых расстройств (Sadock, Sadock, Ruiz, 2015).

При развитии синдрома выгорания из-за повышенной нагрузки, которая становится нормой во время борьбы с COVID-19, возникают симптомы истощения, снижения коммуникативных навыков и профессиональной самооценки (Maslach, Jackson, 1986; Grace, VanHeuvelen, 2019). Психологическое неблагополучие медицинских работников из-за формирующегося синдрома выгорания в свою очередь может приводить к повышенному количеству ошибок в работе и в итоге ставить под угрозу жизнь пациентов (Panagioti et al., 2018; Ornell et al., 2020).

В 2013 г. исследование на российской выборке, включавшей 283 медицинских работника, выявило наличие признаков сформированного синдрома выгорания у 38% респондентов (Первичко, Зинченко, 2013). Показано, что социально предписанный перфекционизм в совокупности с социальной тревогой являются значимыми факторами формирования синдрома выгорания у медицинских работников. Увеличение стресса у медицинских работников во время пандемии COVID-19 в 2020 г., по сравнению с относительно спокойным 2013 г., позволяет предположить потенциально высокое распространение синдрома выгорания среди медицинских работников России. На основании предварительного анализа данных выполняемого в данный момент рабочей группой факультета психологии МГУ исследования эмоционального состояния медицинских работников России можно заключить, что более чем у трети из них выявлялись признаки эмоционального выгорания в мае 2020 г., причем из симптомов лидируют проявления редукции профессиональных достижений.

На основе анализа опыта вспышки SARS и ее последствий специалисты предполагают вероятность злоупотребления алкоголем и психотропными препаратами среди медицинских сотрудников в условиях пандемии COVID-19 (El-Hage et al., 2020). Хотя актуальные данные по распространению алкоголизма среди врачей во время по пандемии COVID-19 пока отсутствуют, однако уже появились сообщения об увеличении алкоголизма среди населения (Da, Im, Schiano, 2020), что дает основание предположить рост злоупотреблений алкоголем и среди врачей. Исследование последствий вспышки SARS показало, что спустя 3 года после появления заболевания было выявлено увеличение приема алкоголя у врачей и медицинского персонала пекинской больницы, дежурящих в «красной зоне» или помещенных на карантин. Этот чрезмерный риск развития алкоголизма был опосредован депрессив-ными симптомами, симптоматикой ПТСР и употреблением алкоголя в качестве стратегии копинга непосредственно во время вспышки SARS (Wu P. et al., 2020).

Поскольку среди медицинских работников распространенность злоупотребления психоактивными веществами обычно составляет 8-15% (Vayr et al., 2019), а стресс, как известно, часто описывается как тесно связанный с развитием наркомании (Koob, Schulkin, 2019), то допустимо предположить, что врачи и медицинский персонал, имея облегченный доступ к психотропным препаратам (бензодиазепинам, кетамину и опиоидам), спустя время после пандемии COVID-19 могут продемонстрировать распространение алкоголизма и наркомании в своей популяции, согласно печальному прогнозу немецких коллег (Bransi et al., 2020).

«Мне не нужна психологическая поддержка...», или Препятствия на пути получения психологической помощи у медицинских работников

Медицинские работники часто самодостаточны, и многие из них предпочитают не обращаться за помощью, особенно психологической (Shanafelt, Ripp, Trockel, 2020). Эта черта может иметь негативные последствия во время растущей рабочей нагрузки и в связи вынужденным выходом за пределы их клинических знаний и компетенций в борьбе с заболеванием, с которым они ранее не сталкивались. Авторы опубликованных работ подчеркивают, что если чувства медицинских работников не выражаются вербально в обсуждении с коллегами и не отреаги- руются, это будет проявлять себя в виде пропусков работы (прогулов) и/или появлении профессиональных ошибок (Ornell et al., 2020), что традиционно описывается в организационной психологии и психологии здоровья как проявление стресса на работе и выгорания персонала (Pervichko, Zinchenko, Ostroumova, 2013; Leiter, Bakker, Maslach, 2014; Schonfeld, Chang, 2017).

Так, показано, что на фоне доказанного развития зависимостей, препятствием для получения психологической помощи у медицинских работников могут выступать:

1) отрицание наличия заболевания и потери работоспособности;

2) страх стигматизации;

3) наличие сопутствующих психических заболеваний;

4) страх семейных/социальных/профессиональных и экономических

последствий факта признания зависимости и необходимости лечения;

5) недостаток знаний (Vayr et al., 2019).

Первые отчеты об организации психологической помощи медицинским работникам во время пандемии COVID-19 и ее продуктивности показывают, что медицинский персонал неохотно принимает участие в групповой и/или индивидуальной психологической работе, особенно на начальных этапах (Chen et al., 2020). Ряд медиков, попавших в поле зрения психологов, были возбуждены и раздражительны настолько, что это проявлялось в поведении. Но при этом они отказывались от отдыха и демонстрировали даже большую включенность в работу. Как правило, они отказывались от любой психологической помощи и заявляли об отсутствии у себя психологических проблем. В подавляющем большинстве случаев медицинские работники, включенные в борьбу с COVID-19, были склонны озвучивать, что психиатр и психолог в их клинике необходимы, но они нужны их пациентам, а не им (Chen et al., 2020).

В качестве основных причин отказа от психологической помощи декларировались: 1) отсутствие страха заражения во время работы; 2) отсутствие каких-либо психологических трудностей, кроме беспокойства из-за недостатка СИЗ, опасения принести вирус домой и/или общения с «трудными» пациентами, которые пренебрегают рекомендациями и ведут себя парадоксально с точки зрения врачей и медицинских сестер; 3) необходимость в отдыхе из-за повышенной физической усталости, а не собственно в оказании психологической помощи (Chen et al., 2020).

Отношение общества к медицине и медицинской помощи как фактор стресса медицинских работников в условиях пандемии COVID-19

Бразильские исследователи (Ornell et al., 2020) отмечают, что важным фактором эмоционального благополучия (или, напротив, неблагополучия) медицинских работников в условиях пандемии COVID-19 является отношение общества к ним.

Одна крайность состоит в том, что медицинские работники, непосредственно участвующие в лечении пациентов с COVID-19 и подверженные высокому риску заражения, могут страдать от стигматизации со стороны окружения. Другая крайность - это когда медицинские работники получают статус «супергероев». С одной стороны, этот статус добавляет ценности их работе и вкладу в борьбу с COVID-19. С другой стороны, звание «супергероя» оказывает дополнительное давление, потому что супергерои не терпят неудачи, не сдаются и не болеют. Эта позиция может быть усилена средствами массовой информации, придающими сенсационность пандемии COVID-19 как явлению мирового масштаба, что может скрывать и, в известном смысле, нивелировать реально существующую потребность медицинских работников в эмоциональной поддержке, поощрении и благодарности со стороны общества.

Из-за огромного влияния COVID-19 на жизнь общества введение карантинных мер и оказание медицинской помощи могут приобретать черты политической ангажированности (Toreles et al., 2020).

Политические решения в ответ на COVID-19 обозначаются как «управляемые наукой», в то же время существует много аспектов в пандемии COVID-19, которые влияют на политику как раз там, где научный консенсус еще не сформировался (Jakeman, 2020). При этом отношение к пандемии может приобретать черты «американских горок»: от нивелирования опасности и «анозогнозии», до превознесения ее опасности и ужесточения мер, что может напрямую влиять как на распространение COVID-19 и нагрузку на медицинскую систему, так и на психологическое благополучие врачей и медицинского персонала. Перепрофилирование больниц под COVID-19 лишает необходимой помощи пациентов с хроническими заболеваниями и нуждающихся в плановых операциях, что также может становиться фактором стресса для медицинских работников, переквалифицировавшихся для борьбы c COVOD-19 и вынужденных прекратить на время работу со своими обычными пациентами.

Американские ученые (Shanafelt, Ripp, Trockel, 2020) подчеркивают, что во время борьбы с пандемией медицинские работники очень нуждаются в искренней благодарности за их вклад в эту борьбу. Участие и сочувствие к специалистам в области здравоохранения помогает преодолевать дистресс и страх, с которыми они сталкиваются ежедневно, оказывая помощь в чрезвычайно сложных с клинической точки зрения обстоятельствах. Отмечается, что организации системы здравоохранения не должны полностью перекладывать благодарность на общественность. Этот процесс нужно начинать с руководства медицинских учреждений. Также очевидно, что благодарность от руководителей бесполезна, если она не сочетается с усилиями администрации по учету потребностей сотрудников, защите их здоровья, обеспечению всем необходимым, переподготовкой, поддержкой и заботой о медицинских работниках в это непростое время.

Заключение

Во всей имеющейся доступной литературе по проблематике психологического неблагополучия в условиях пандемии COVID-19 присутствует консенсус в отношении того, что медицинские работники подвергаются повышенному риску повышения тревоги и возникновения острых стрессовых реакций, эмоционального выгорания, зависимостей, депрессии и посттравматического стрессового расстройства.

Сравнение эмоциональных реакций медицинских работников во время COVID-19 с исследованием психологических последействий вспышек предыдущих эпидемий показал, что наблюдается похожие проявления стресса у врачей и медицинских сестер во время текущей пандемии COVID-19 (Kisely et al., 2020). Это позволяет предположить, что зарекомендовавшие себя ранее меры, такие как четкая коммуникация, доступ к адекватным средствам личной защиты, регулярный отдых и соблюдение режима, а также организационная и психологическая поддержка, могут снизить не только актуальные эмоциональные трудности, но также способствовать меньшей заболеваемости среди медицинских работников в перспективе (Blake et al., 2020; Ho, Chee, Ho, 2020; Li W. et al., 2020).

15 мая 2020 г. журнал The Lancet анонсировал готовящуюся к публикации статью «Riding the coronacoaster of uncertainty» («На американских коронагорках неопределенности») (Jakeman, 2020). Тем самым термин «коронагорки», который появился месяцем раньше в обыденной лексике, был допущен в научное медицинское сообщество и, следовательно, обрел научный статус. Так же как двумя месяцами раньше, право на существование получила категория «пандемия страха» в контексте обсуждения пандемии COVID-19. Очевидно, что в ближайшее время мы столкнемся с психологическими последствиями пандемии COVID-19, в том числе и в среде медицинских работников. Это придает особую актуальность задаче исследования эмоционального состояния врачей и медицинского персонала России в краткосрочной и долгосрочной перспективах, с целью разработки и внедрения в практику своевременных методов психологической помощи наиболее подверженным стрессу медицинским работникам.

Литература

1. Bennett J.E., Dolin R., Blaser M.J. (2020) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. - 9th Edition. - Elsevier, Chapter 155. Coronaviruses, Including Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and Middle East Respiratory Syndrome (MERS).

2. Biggs A., Brough P., Drummond S. (2017) Lazarus and Folkman's Psychological Stress and Coping Theory. The Handbook of Stress and Health (eds C. L. Cooper, J. C. Quick), 1st ed., Chichester: John Wiley & Sons Ltd, pp. 349-364. doi:10.1002/9781118993811.ch21.

3. Blake H., Bermingham F., Johnson G. Tabner A. (2020) Mitigating the Psychological Impact of COVID-19 on Healthcare Workers: A Digital Learning Package. International Journal Environmental Research Public Health, vol. 17, no 9, 2997. doi: 10.3390/ijerph17092997.

4. Bransi A., Winter L., Glahn A. Kahl K.G. (2020) Abhangigkeitserkrankungen bei Arzten. Journal Nervenarzt, vol. 91, pp. 77-90. doi:10.1007/s00115-019-00854- 3 [In Dutch].

5. Cacchione P.Z. (2020) Moral Distress in the Midst ofthe COVID-19 Pandemic. Clinical Nursing Research, vol. 29, no 4, pp. 215-216. doi:10.1177/1054773820920385.

6. Chen Q., Liang M., Li Y., Guo J., Fei D., Wang L., He L, Sheng C., Cai Y., Li X., Wang J. Zhang Z. (2020) Mental health care for medical staff in China during the COVID-19 outbreak. The Lancet Psychiatry, vol. 7, pp. e15-16. doi:10.1016/s2215-0366(20)30078-x.

7. Cohen S., Janicki-Deverts D., Doyle, W.J., Miller G.E., Frank E., Rabin B.S., Turner R.B. (2012) Chronic stress, glucocorticoid receptor resistance, inflammation, and disease risk. Proceedings of the National Academy of Sciences, vol. 109, no 16, pp. 5995-5999. doi:10.1073/pnas.1118355109.

8. Da B.L, Im G.Y., Schiano T.D. (2020). COVID-19 hangover: a rising tide of alcohol use disorder and alcohol-associated liver disease. Journal of Hepatology. Working paper. doi:10.1002/hep.31307.

9. Duan L, Zhu G. (2020) Psychological interventions for people affected by the COVID-19 epidemic. The Lancet Psychiatry, vol. 7, pp. 300-302. doi:10.1016/ S2215-0366(20)30073-0.

10. El-Hage W., Hingray C., Lemogne C., Yrondi A., Brunault P, Bienvenu T., Etain B., Paquet C., Gohier B., Bennabi D., Birmes P., Sauvaget A., Fakra E., Prieto N., Bulteau S., Vidailhet P., Camus V., Leboyer M., Krebs M.O., Aouizerate B. (2020) Health professionals facing the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: What are the mental health risks? Journal of Encephale., pp. 1-8. Working paper. doi:10.1016/j.encep.2020.04.008 [in French].

11. Grace M.K., VanHeuvelen J.S. (2019). Occupational variation in burnout among medical staff: Evidence for the stress of higher status. Journal of Social Science & Medicine, vol. 232, pp. 199-208. doi:10.1016/j.socscimed.2019.05.007.

12. Harper C A. Satchell L.P., Fido D., Latzman R.D. (2020) Functional Fear Predicts Public Health Compliance in the COVID-19 Pandemic. International Journal of Mental Health and Addiction. Working paper. doi:10.1007/s11469-020-00281-5.

13. Ho C.S., Chee C.Y., Ho R.C. Mental Health Strategies to Combat the Psychological Impact of COVID-19 Beyond Paranoia and Panic. ANNALS Academy of Medicine Singapore, vol. 49, no 3, pp. 155-160.

14. Huang J.Z., Han M.F., Luo T.D., Ren A. K., Zhou X. P. (2020) Mental health survey of 230 medical staff in a tertiary infectious disease hospital for COVID-19. Zhonghua Lao Dong Wei ShengZhi Ye BingZaZhi, vol. 38, no 3, pp. 192-195. doi:10.3760/cma.j.cn121094-20200219-00063 [in Chines].

15. Jakeman J. Riding the coronacoaster of uncertainty. The Lancet Infectious Diseases, vol. 20, no 6, p. 629. doi:10.1016/S1473-3099(20)30378-9.

16. Jin Y.-H., Huang Q., Wang Y.-Y., Zeng X.-T., Luo L.-S., Pan Z.-Y., Yuan Y.-F., Chen Z.-M., Cheng Z.-S., Huang X., Wang N., Li B.-H., Zi H., Zhao M.-J., Ma L.-L., Deng T., Wang Y., Wang X.-H. (2020) Perceived infection transmission routes, infection control practices, psychosocial changes, and management of COVID-19 infected healthcare workers in a tertiary acute care hospital in Wuhan: a cross-sectional survey. Journal of Military Medical Research, vol. 7, no 24. Working paper. doi:10.1186/s40779-020-00254-8.

17. Kang L., Li, Y., Hu, S., Chen, M., Yang, C., Yang, B. (2020) The mental health of medical workers in Wuhan, China dealing with the 2019 novel coronavirus. The Lancet Psychiatry, vol. 7, p. E14. doi:10.1016/S2215-0366(20)30047-X.

18. Kisely S., Warren N., McMahon L, Dalais C., Henry I., Siskind D. (2020) Occurrence, prevention, and management of the psychological effects of emerging virus outbreaks on healthcare workers: rapid review and meta-analysis. The British Medical Journal, vol. 369, pp. 1-11. Working paper. doi:10.1136/bmj.m1642.

19. Koob G.F., Schulkin J. (2019) Addiction and stress: An allostatic vie. Neuroscience Biobehavioral Review, vol. 106, pp. 245-262. doi:0.1016/j.neubiorev.2018.09.008.

20. Lai J., Ma S., Wang Y., Wang Y., Cai Z., Hu J., Wei N., Wu J., Du H., Chen T., Li R., Tan H., Kang L., Yao L, Huang M., Wang H., Wang G., Liu Z., Hu S. (2020) Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to Coronavirus disease 2019. Journal of American Medical Association, JAMA Network Open, vol. 3, nov. 3, pp. 1-12. Working paper. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.3976.

21. Lazarus R.S. (1991) Emotion and Adaptation. Oxford: Oxford University Press.

22. Lazarus R.S. (1999) Stress and Emotion: A New Synthesis. New York: Springer.

23. Lazarus R.S., Folkman S. (1984) Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer.

24. LeBlanc V. (2009) The effects of acute stress on performance: implications for health professions education. Journal of the Association of American Medical Colleges, vol. 84, pp. S25-33. doi:10.1097/ACM.0b013e3181b37b8f

25. Lee S.M., Kang W.S., Cho A.-R., Kim T., Park J.K. (2018) Psychological impact of the 2015 MERS outbreak on hospital workers and quarantined hemodialysis patients. Comprehensive Psychiatry, vol. 87, pp. 123-127. doi:10.1016/j.comppsych.2018.10.003.

26. Leiter M.P., Bakker A.B., Maslach C. (Eds.). (2014) Burnout at Work: A psychological perspective. NY: Psychology Press.

27. Li W., Yuan Y., Liu Z.-H., Zhao Y.-J., Zhang Q., Zhang L., Cheung T., Xiang Y.-T. (2020) Progression of Mental Health Services during the COVID-19 Outbreak in China. International Journal of Biological Science, vol. 16, no 10: pp. 1732-1738. doi:10.7150/ijbs.45120.

28. Li Z., Ge J., Yang M., Feng J., Qiaoa M., Jiangb R., Bic J., Zhanc G., Xuc X., Wangd L., Zhoub Q., Zhoue C., Pana Y., Liua S., Zhanga H., Yangf J., Zhug B., Huh Y., Hashimotoi K., Jiaj Y., Wangk H., Wangl R., Liua C., Yanga C. (2020)Vicarious traumatization in the general public, members, and non-members of medical teams aiding in COVID-19 control. Journal of Brain Behavior, and Immunity. Working paper. doi:10.1016/j.bbi.2020.03.007.

29. Lima C., Carvalho P., Lima I., Nunes J., Saraiva J., de Souza R., da Silva C., Neto M. (2020) The Emotional Impact Of Coronavirus 2019-NCoV (New Coronavirus Disease). Journal of Psychiatry Research, vol. 287, no 112915. Working paper. Retrieved from doi:10.1016/j.psychres.2020.112915.

30. Lu W., Wang H., Lin Y., Li L (2020) Psychological status of medical workforce during the COVID-19 pandemic: A cross-sectional study. Journal of Psychiatry Research, vol. 288, no 112936. Working paper. doi:10.1016/j.psychres.2020.112936.

31. Maslach C., Jackson, S.E. (1986) Maslach burnout inventory. 2nd Edition, Palo Alto: Consulting Psychologists Press.

32. Maunder R.G., Lancee W.J., Balderson K.E., Bennett J.P., Borgundvaag B., Evans S., Fernandes C.M.B.,Goldbloom D.S., Gupta M., Hunter J.J., McGillis Hall L, Nagle L.M., Pain C., Peczeniuk S.S., Raymond G., Read N., Rourke S.B., Steinberg R.J., Stewart T., Van De Velde Coke S., Veldhorst G.G., Wasylenki D.A. (2006) Long-term psychological and occupational effects of providing hospital healthcare during sars outbreak. Journal of Emerging Infectious Disease, vol.12, no 12, pp. 1924-1932. doi:10.3201/eid1212.060584.

33. Ornell F., Halpern S.C., Kessler F., de Magalhaes N.J.C. (2020) The impact of the COVID-19 pandemic on the mental health of healthcare professional. Cadernos deSaude Publica, vol. 36, no 4, p. e00063520. Working paper. doi:10.1590/0102-311X00063520.

34. Panagioti M., Geraghty K., Johnson J., Zhou A., Panagopoulou E., Chew-Graham C., Peters D., Hodkinson A., Riley R., Esmail A. (2018) Association between physician burnout and patient safety, professionalism, and patient satisfaction: a systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine, vol. 178, pp. 1317-1330. doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713.

35. Pervichko E., Zinchenko Y. (2013) Emotional burnout of medical workers as a clinical and psychological problem. Psychology of stress and coping behavior. Proceedings of the III International scientific-practical conference (Kostroma, 26-28 Sept. 2013) in 2 Vols. (eds.: T.L. Kryukova, EV. Kuftyak, M.V. Saporovskaya, S.A. Khazova), vol. 1. Publishing house of KSU named after N. A. Nekrasov, Kostroma, pp. 113-115.

36. Pervichko E., Zinchenko Yu., Ostroumova O. (2013) Personal Factors of Emotional Burnout in Patients with "Hypertension at Work". Procedia - Social and Behavioral Sciences, vol. 86, pp. 407-412. doi: 10.1016/j.sbspro.2013.08.588

37. Pitsiou G.G., Kioumis I.P. (2020) Severe acute respiratory syndrome (SARS). BMJ Best Practices. - BMJ Publishing Group.

38. Sadock BJ., Sadock, V.A. Ruiz P. (2015) Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry (Eleventh ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.

39. Schneiderman N., Ironson G., Siegel S.D. (2005) Stress and health: Psychological, Behavioral, and Biological Determinants. Annu Rev Clin Psychol., no 1, pp. 607-628. doi: 10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.144141.

40. Schonfeld I.S., Chang C.-H. (2017). Occupational health psychology: Work, stress, and health. New York, NY: Springer Publishing Company.

41. Selye H. (1956) The stress of life. New York: McGraw-Hill Book Company.

42. Selye H. (1976) Stress without Distress. Psychopathology of Human Adaptation (ed. Serban G.), Boston: Springer, pp 137-146. doi:10.1007/978-1-4684-2238-2_9.

43. Shanafelt T., Ripp J., Trockel M. (2020) Understanding and addressing sources of anxiety among health care professionals during the COVID-19 pandemic. Journal of American Medical Association, JAMA Network Open. Working paper. doi:10.1001/jama.2020.5893.

44. Shen X., Zou X., Zhong X., Yan J., Li L. (2020) Psychological stress of ICU nurses in the time of COVID-19. Journal of Critical Care, vol. 24, no 200. Working paper. doi:10.1186/s13054-020-02926-2.

45. Sheng X., Liu F., Zhou J., Liao R. (2020) Psychological status and sleep quality of nursing interns during the outbreak of COVID-19. Nan Fang Yi Ke Da XueXue Bao. vol. 40, no 3, pp. 346-350. doi:10.12122/j.issn.1673-4254.2020.03.09 [In Chinese].

46. Sun N., Shi S., Jiao D., Song R., Ma L., Wang H., Wang C., Wang Z., You Y., Liu S., Wang H. (2020) A qualitative study on the psychological experience of caregivers of COVID-19 patients. American Journal of Infection Control, vol. 48, pp. 592-598. doi:10.1016/j.ajic.2020.03.018.

47. Tan B.Y.Q., Chew N.W.S. , Lee G. K.H., Jing M., Goh Y., Yeo L. L.L., Zhang K., Chin H.-K., Ahmad A., Khan F. A., Shanmugam G. N., Chan B. P.L., Sunny S., Chandra B., Ong J. J.Y., Paliwal P. R., Wong L Y.H. , Sagayanathan R., Chen J. T., Ying Ying Ng A., Luen Teoh H., Ho C. S., Ho R. C., Vijay K. Sharma (2020) Psychological Impact of the COVID-19 Pandemic on Health Care. Annals of Internal Medicine. Working paper. doi:10.7326/M20-1083.

48. Torales J., O'Higgins M,, Castaldelli-Maia J. M., Ventriglio A. (2020) The outbreak of COVID-19 coronavirus and its impact on global mental health. International Journal of Social Psychiatry. Working paper. doi:10.1177/0020764020915212.

49. Trabucchi M., De Leo D. (2020) Nursing homes or besieged castles: COVID-19 in northern Italy. The Lancet Psychiatry, vol. 7, no 5, pp. 387-388. doi:10.1016/ S2215-0366(20)30149-8.

50. Varner C. (2020) Parents on the front lines of COVID-19 face tough choices. Canadian Medical Association Journal, vol. 192, pp. E467-468. Working paper. doi:10.1503/cmaj.1095864.

51. Vayr F., Herin F., Jullian B., Soulat J. M., Franchitto N. (2019) Barriers to seeking help for physicians with substance use disorder: A review. Journal of Drug and Alcohol Dependence, vol. 199, pp. 116-121. doi:10.1016/j.drugalcdep.2019.04.004.

52. Wang S., Xie L, Xu Y., Yu S., Yao B., Xiang D. (2020) Sleep disturbances among medical workers during the outbreak of COVID-2019. Occupational Medicine. Working paper doi:10.1093/occmed/kqaa074.

53. Wu P., Liu X., Fang Y., Fan B., Fuller C. J., Guan Z., Yao Z., Kong J., Lu J., Litvak I.J (2008). Alcohol abuse/dependence symptoms among hospital employees exposed to a SARS outbreak. Journal of Alcohol and Alcoholism, vol. 43, no 6, pp. 706-12. doi:10.1093/alcalc/agn073.