1

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Лекция

Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры

Зав.кафедрой Доцент А.Г. Гулюк

Введение

ЛЕКЦИЯ: ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. ИХ ПРОФИЛАКТИКА. -2 часа

1. Актуальность темы. Обоснование темы.

В последнее время значительно возросло количество больных з аллергическими проявлениями, оперативные вмешательства у которых невозможно провести под местным обезболиванием. Кроме того, большинство оперативных вмешательств, которые проводятся в стационаре, требуют общего обезболивания. Поэтому знание показаний, методики проведения общего обезболивания и возможных осложнений при его проведении необходимо студентам-стоматологам.

2.Цель лекции:

учебная - изучить показания и противопоказания к применению общего обезболивания при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области; виды наркоза; наркотические вещества, применяемые для проведения наркоза. Особенности проведения общего обезболивания в условиях поликлиники и стационара. Изучить осложнения, могущие возникнуть на разных этапах проведения наркоза, их предупреждение и лечение.

Воспитательные - студенты должны знать достижения кафедры в разработке общего обезболивания и внедрение их в хирургическую стоматологию в условиях поликлиники и стационара.

3. План и организационная структура лекции

4. Содержание лекционного материала

структурно-логическая схема содержания темы

текст лекции.

История развития анестезиологии

Первые сведения об обезболивании при разрезах, выжиганиях, зубной боли приводятся в вавилонских клинописных дощечках и папирусах Египта (папирус Эберса - ХХ-ХУ вв. до н.э.). Уже тогда для этой цели применяли корень мандрагоры, дурман, мак и др. Из Египта сведения о применении этих средств пришли в Грецию и Рим. Врачи Александрийской школы производили большие хирургические операции под мандрагоровым сном или усыпительных губок. Последние представляли собой высушенные куски губок, пропитанные соком опия, листьев мандрагоры, цикуты и дурмана. Мандрагора как обезболивающее средство, была известна и Гиппократу. Цельс пишет о применении с этой целью комбинации беладонны с опием. Всегда были известны и аналгетические свойства алкоголя.

В Х1, Х11 веках большого расцвета достигли медицинские школы в Салерно и Болонье, где применялись самые разнообразные методы обезболивания. Обезболивающие вещества вводились в организм через кожу (втирание), через прямую кишку, принимались внутрь. Использовались мак, мандрагора, дурман и цикута. В Болонской школе (ХП век) фигурировал список 140-150 рецептов наркотических средств под названием Антидолариум парвум.

Новую эру в развитии анестезиологии в Х1Х веке сделали открытие эфира, закиси азота, хлороформа.

Закись азота (веселящий газ) впервые был испытан на себе зубным врачом Уэлсом. 11 декабря 1844 г9 он подверг себя наркозу веселящим газом. Наркоз давал химик Колтон, а зубной врач Риггс произвел операцию удаления пораженного зуба у Уэлса, который при этом почти не ощутил боли. С этих пор Уэлс начал применять веселящий газ (закись азота) при удалении зубов.

Зубной врач Мартон из Бостона, ученик Уэлса, после экспериментов на животных и на самом себе 1 августа и 30 сентября 1846 года под эфирным наркозом произвел операцию удаления зуба у зубного врача Спира и больного Фроста

Уже с февраля 1847 г. эфирный наркоз начинает применяться в России. Ф.И. Иноземцев применил эфирный наркоз при оперативных вмешательствах в Москве, Н.И. Пирогов в Петербурге, В.А. Караваев - в Киеве. Прежде чем применить наркоз на больных, Пирогов раньше проверил его действие на себе и своих сотрудниках, установил особенности клинического течения наркоза. Н.И. Пирогов изучил особенности эндотрахеального наркоза в эксперименте и опубликовал свои наблюдения в книге, выпушенной в 1847 г., под названием "Протоколы и физиологические наблюдения над действием паров эфира на живой организм". Две главы его работы были посвящены изучению действия жидкого эфира и его паров, введенных в прямую кишку и "Опыты над действием эфира, внесенного в массу крови".

Автором хлороформного наркоза считается Симпсон, который сделал публичное сообщение 10 ноября 1847 г. об успешном его проведении.

Новую эпоху в анестезиологии открыло применение натуральных препаратов кураре и синтетических курареподобных мышечных релаксантов, впервые примененных в 1942 г. канадскими анестезиологами Грифертом и Джексоном, что позволило сделать наркоз более безопасным и расширить возможности его применения.

В 50-60 годах ХХ века началось активное внедрение общего обезболивания в стоматологию. Были выполнены ряд диссертационных работ о применении общего обезболивания при проведении оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области в условиях поликлиники и стационара . В нашей клинике также проводились исследования о применении общего обезболивания в стоматологии, были выполнены две кандидатские диссертации: асс. Л.Т. Легейды на тему "Некоторые особенности эндотрахеального наркоза и функциональных показателей организма (гемодинамики, газообмена, содержания калия и натрия в крови) при стоматологических операциях" и А.И. Кривопляса "Способы ингаляционного наркоза и показания к применению их при амбулаторных стоматологических операциях".

Наркозом в общем обезболивании называют такое искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключено сознание и уменьшена или отсутствует реакция на боль.

Вещества, вызывающие наркоз, называются наркотическими (общими анестетиками).

При выполнении хирургических операций или других стоматологических вмешательств, требующих проведения их под общим обезболиванием, наркоз осуществляет анестезиолог, владеющий методами реанимации и имеющий в операционной или поликлиническом кабинете необходимую аппаратуру для проведения реанимирующих мероприятий.

Стоматолог, а тем более хирург-стоматолог, выполняющий вмешательство или производящий операцию под общим обезболиванием должны знать физиологию течения наркотического сна, его течение и основные периоды, а также осложнения, которые могут возникнуть на каждом из этапов наркоза и способы оказания помощи больному при их возникновении. Стоматолог в таких случаях является активным помощником анестезиолога и должен включаться в проведение реанимационных мероприятий.

Весь период пребывания больного в состоянии наркотического сна можно разделить на несколько стадий.

Стадией наркоза называется определенный его период, имеющий характерные особенности, зависящие, прежде всего от степени угнетения центральной нервной системы.

Различают четыре стадии наркоза:

Стадия I - привыкания или аналгезии: в этой стадии организм насыщается наркотическим веществом. При этом сознание больного сохранено и лишь к концу стадии затуманено. В конце стадии уменьшается чувство боли. Последний период (его называют фазой аналгезии, т.е. фазой отсутствия боли) иногда используют для производства небольших операций. Первая стадия длится от нескольких секунд при внутривенном периоде до 5-8 минут при ингаляционном и во многом зависит от подготовки больного, сопровождается обычно возбуждением.

Стадия II - возбуждения. Она наступает тот час же за потерей сознания. Сопровождается непроизвольными движениями рук и ног, иногда бессвязным выкрикиванием отдельных слов. Главная опасность этой стадии - рвота, так как в этой стадии усиливается рвотный рефлекс. Особенно опасна эта стадия для больных гипертонической болезнью, так как в это время резко повышается артериальное давление. Стадия возбуждения при использовании некоторых наркотических средств не выражена. Она фактически отсутствует при наркозе барбитуратами, закисью азота. Поэтому эти вещества следует использовать для вводного наркоза.

Стадия III - хирургическая. В этой стадии можно производить операции. Она начинается, когда кончается возбуждение. Хирургическая стадия может быть разной глубины. Начало хирургической стадии наркоза называют первой фазой хирургической стадии наркоза (Ш). На этой фазе больной становится спокойным, но при проведении разрезов мышцы его напрягаются и отвечают движениями. Эта фаза вместе со стадией аналгезии и стадией возбуждения входит в понятие "поверхностный наркоз". Основными признаками стадии Ш наркоза являются: ровный спокойный пульс, нормальное артериальное давление, сохранение реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, слезотечения, реакции зрачков на разрез кожи.

При дальнейшем углублении наркоза исчезает реакция на разрез кожи (хотя еще напряжены мышцы живота), роговичный рефлекс и значительно ослаблена реакция зрачков на свет. Дыхание становится более поверхностным. Это состояние называют второй фазой хирургической стадии (III2). Дальнейшее насыщение организма наркотическим веществом ведет к полному расслаблению мускулатуры, исчезновению всех или почти всех рефлексов и резкому гнетению дыхания. Эта фаза (Ш3) - фаза "глубокого наркоза". При дальнейшем введении наркотических веществ наблюдается расширение зрачков, почти прекращается дыхание, становится нитевидным пульс, а затем может наступить клиническая смерть.

Стадия IV - пробуждения. Стадии наркоза идут в обратном порядке: III3, затем III2, III, возбуждение и, наконец, возвращается сознание.

Этот период называется стадией пробуждения. Он очень важен и может быть довольно длительным (особенно после продолжительных операций и глубоком наркозе). В этот период могут быть возбуждение, рвота, западание языка и другие осложнения, которые, если больного оставить без присмотра, могут привести к смерти.

В зависимости от пути введения наркотического вещества в организм различают следующие виды наркоза:

Ингаляционный Комбинированный Неингаляционный

1) масочный 1)внутривенный

2)назофарингеальный 2)внутримышечный

3)эндотрахеальный 3)ректальный.

А) через нос

Б) через рот

В) через трахеостому

Средства для ингаляционного наркоза:

Закись азота - "веселящий" газ, так как малые концентрации препарата вызывают чувство опьянения. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не изменяется, не связывается с гемоглобином и находится в плазме в растворенном состоянии. Закись азота для наркоза используется в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 20-30 % кислорода). Для повышения глубины наркоза закись азота сочетают с введением более мощных наркотиков: фторотана, эфира, барбитуратов. Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После прекращения подачи закиси азота во избежание гипоксии следует подавать кислород в течение 4-5 мин.

Фторотан (синонимы: наркотан, флюотан, анестан, голан и др.) - является мощным наркотичкеским средством, что позволяет использовать его самостоятельно (с кислородом до 50% или воздухом) или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота. Оказывает быстрое и скоропреходящее действие. Введение в наркоз - 2-3 мин. Возбуждение наблюдается редко и слабо выражено. Через 3-5 мин. после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза - расслабляется мускулатура. Спустя 3-5 мин. после прекращения подачи фторотана больные пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 мин.после кратковременного и через 30-40 минут после продолжительного наркоза. Наркоз сопровождается снижением артериального давления и брадикардией. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому введение адреналина и норадреналина противопоказано, так как может привести к аритмии вплоть до фибрилляции. Во избежание побочных явлений больному до наркоза вводят атропин или метацин. Фторотан не влияет на функцию почек, но может привести к нарушению функции печени с появлением желтухи, поэтому противопоказан при заболеваниях печени. Не вызывает раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру.

Метоксифлуран (синонимы - ингалан. пентран) - мощное наркотическое средство, более активное, чем фторотан. Наркоз наступает медленно, бывает выражена стадия возбуждения, пробуждает,наступает через 15-60 минут после прекращения подачи метоксифлурана. Депрессия полностью проходит через 2-3 часа. Применяется в сочетании с закисью азота, барбитуратами и релаксантами. Препарат повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Метоксифлуран плохо влияет на функцию почек.

Эфир и трихлорэтилен для наркоза в настоящее время не применяется.

Средства для неингаляционного наркоза

В предоперационном периоде следует проводить тщательное обследование больных. Собирая анамнез жизни больного, необходимо выяснить состояние его основных органов и систем, характер ранее применявшегося обезболивание, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии и идиосинкразии к лекарственным средствам, проверить проходимость носа.

Если обнаруживаются тяжелые сопутствующие заболевания и нет срочности в проведении вмешательства, необходимо назначить дополнительные исследования ( рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови и др.) и наркоз проводить только после соответствующей подготовки и положительного заключения специалистов (терапевта, невропатолога и др.).

Для предупреждения и устранения возможных осложнений и побочных реакций в связи с анестезией и операцией больным проводится премедикация.

Премедикация может проводиться, как самостоятельная медицинская подготовка у больных с неблагоприятным прогнозом поведения и нарушением умственного развития, или как метод подготовки больного к проведению оперативного вмешательства под местным или общим обезболиванием.

Основные задачи премедикации:

1.создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и оперативным вмешательством.

2. облегчение введения больного в наркоз и снижение концентрации наркотического вещества во время операции.

3.предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операций.

4.уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева.

Для премедикации применяются:

1.с целью уменьшения секреции трахеобронхиальных путей и желудка атропин 0,1% детям 0,5 мл на 1 год жизни (метацин) взрослым 0,8-1,5 мл 2.аналгетики: анальгин 2-6 мл, тремол

3.антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил. Детям 0,5 мл, взрослым 1-2 мл. Уменьшает саливацию

4.нейролептики: сибазол, реланиум. Детям 0,1 мл на 1 год жизни до 10 лет, взрослым 1-3 мл.

5.дроперидол - расслабляет гладкую мускулатуру, усиливает действие нейролептиков. Применяется по 1-6 мл.

6.Для уменьшения или снятия чувства тревоги или страха перед предстоящей операцией, особенно проводимой в условиях амбулатории, на ночь назначается 1 таблетка люминала или элениума.

Обязательным условием считается воздержание от приема пищи и воды за 4 часа до операции.

При выборе обезболивания и способа его поддержания в амбулаторной практике нужно исходить из двух условий: обеспечение безопасности больного и создание наилучших условий для беспрепятственной и спокойной работы хирурга. Наиболее благоприятные условия для работы хирурга создаются при проведении внутривенного наркоза. Однако при его проведении труднее осуществить дозирование вводимого наркотического вещества и могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни больного.

Из различных способов наркотизации в амбулаторной практике наиболее популярен масочный ингаляционный наркоз - как самый простой и доступный способ. Он применяется для проведения непродолжительных и малотравматичных, не сопровождающихся выраженным кровотечением, оперативных вмешательств.

Методом выбора является фторотан-закисно-кислородный наркоз в соотношении закиси азота и кислорода 2:1, 3:1 и до 2,5% фторотана, при достижении уровня хирургической стадии наркоза.

Отрицательные моменты масочного наркоза: 1.возможность аспирации крови, зубов; 2.невозможность длительного поддержания наркоза на определенном уровне; 3.анестезиолог создает затруднение для работы хирурга.

Наиболее предпочтителен - назофарингеальный наркоз, который применяется для более длительных оперативных вмешательств, создает условия для предотвращения возможности попадания раневого отделяемого, зубов и корней в дыхательные пути, поддержания на нужном уровне наркотического сна любой продолжительности, при этом анестезиолог не мешает работе хирурга-стоматолога. Опасность развития гипоксии и гипертонии при нем значительно снижена. Кроме того, на 50% уменьшается вредное анатомическое пространство.

Методика. За 20-30 минут до наркоза больному подкожно вводят атропин. Перед началом наркоза в носовые ходы закапывают 3% раствор эфедрина. наркоз анестезиология реаниматология

Наркоз проводится по полузакрытой системе в сидячем или полусидячем положении больного. Вводный наркоз начинается подачей чистого кислорода в течение 20-25 сек. до 1,5 мин., после чего подключается основное и вспомогательное наркотическое вещество, концентрацию которых постепенно увеличивают. По достижении 1 уровня хирургической стадии наркоза в один из носовых ходов вводится трубка, смазанная 3% анестезиновой мазью, до надгортанника или голосовой щели. С целью герметизации ротовая полость тампонируется в области корня языка и небных дужек стерильным тампоном из пенопласта или марли, между зубами вставляется распорка и приступают к операции.

Общее обезболивание в условиях стационара

Методом выбора при проведении наркоза в условиях стационара является эндотрахеальный (интубационный) наркоз, который применяется при проведении оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований, врожденных и приобретенных дефектов и деформаций, травм челюстно-лицевой области (т.е. травматичных операций, сопровождающихся кровотечением). Эндотрахеальный наркоз осуществляется путем введения трубки через рот, нос, трахеостому. Эндотрахеальный наркоз - сложный комбинированный наркоз с использованием миорелаксантов и управляемого дыхания с гипервентиляцией легких.

При проведении оперативных вмешательств вне полости рта или отсутствии угрозы попадания раневого отделяемого в дыхательные пути может быть применен внутривенный наркоз.

Осложнения наркоза, методы профилактики и борьба с ними

Побочные явления и осложнения наркоза могут возникать на разных его этапах: во время вводного наркоза, при ларингоскопии и интубации, во время поддержания наркоза и в посленаркозном периоде.

Во время вводного наркоза может наблюдаться тошнота, рвота, двигательное и психическое возбуждение, затрудненное глотание.

Осложнения, наблюдающиеся при ларингоскопии и интубации: переломы и вывихи зубов (особенно у детей), травмы слизистой оболочки носа и кровотечения, ранения губ, десен, мягкого неба, языка, задней стенки глотки, травмы голосовых связок. При лярингоспазме, бронхоспазме - отключить наркотик, устранить причину, дыхание под давлением, введение миорелаксантов , гидрокортизона, преднизолона, искусственное дыхание.

Во время поддержания наркоза: аспирация содержимого полости рта и носоглотки, что может привести к острой гипоксии и асфиксии или явиться причиной развития осложнений в послеоперационном периоде (пневмония, ателектаз легкого, абсцесс легких).

Наиболее тяжелым осложнением является остановка сердца, как результат передозировки наркотика или заболевания сердечно-сосудистой системы и др. Признаки прекращения сердечной деятельности: отсутствие пульса на крупных артериях, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, расширение зрачков, отсутствие сердечных тонов и прекращение дыхания.

Угнетение и остановка дыхания при передозировке наркотического вещества, особенно фторотана.

В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями является тошнота, рвота, западание языка, головокружение, головная боль, озноб, мышечные боли.

В заключение следует отметить, что общее обезболивание (наркоз) должен проводиться по строгим показаниям, после всестороннего обследования пациента, подготовленной анестезиологической бригадой, при наличии средств оказания реанимационных мероприятий.

Материалы активизации студентов во время изложения лекции:

1.Больная 48 лет обратилась в хирургическое отделение с обострившимся хроническим периодонтитом 17 зуба, не подлежащего консервативному лечению. В анамнезе аллергическая реакция к местным анестетикам. Выберите вид обезболивания для операции удаления этого зуба.

2.Перечислите наиболее часто наблюдаемые осложнения при проведении общего обезболивания.

Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

учебное помещение - лекционный зал ОКСП (ул. Торгова 15)

телевизор, видеомагнитофон

кодоскоп, диапроектор

видеофильм.

Материалы для самоподготовки студентов

1. Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). - М.: Медицина, 1996. - 679 с.

2. Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, «Червона рута - Турс), - 1999, 429 с.

3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с.

Литература, использованная лектором для подготовки к лекции

1. Кривопляс А.И. Способы ингаляционного наркоза и показания к применению их при амбулаторных стоматологических операциях. - Автореф. Дис… канд.мед.наук. -Одесса, 1975. - 24 с.

2. Легейда Л.Т. Некоторые особенности эндотрахеального наркоза и функциональных показателей организма (гемодинамики, газообмена, содержания калия и натрия в крови) при стоматологических операциях у детей. - Автореф. дис… канд.мед.наук. - Одесса, 1967. - 17 с.

3. Муковозов И.Н. Наркоз и реанимация в хирургии. - л.: Медицина, 1971. - 231 с.

4. Семенченко Г.И., Аряев Л.Н., Кривопляс А.И. Назофарингеальный и эндотрахеальный наркозы при амбулаторных стоматологических операциях (методические рекомендации), 1973, Одесса. - 15 с.

5. Хирургическая стоматология (под ред. Робустовой Т.Г.). - М.: Медицина, 1996. - 679 с.

6. Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, «Червона рута - Турс), - 1999, 429 с.

7. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с.

Размещено на Allbest.ru