К проблеме узкой специализации в медицине: казус наркологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

К проблеме узкой специализации в медицине: казус наркологии

Аннотация

Кратко изложены обстоятельства выделения в СССР наркологической службы в отдельную отрасль здравоохранения. Обосновывается несостоятельность трактовки токсического фактора как основного в патогенезе аддиктивного заболевания и исходящее из этого обстоятельства неадекватное понимание смысла терапевтических вмешательств при химической зависимости и негативные последствия при оказании помощи зависимым пациентам. Указано на «скоропомощный» характер современной государственной наркологической службы, в основном реализующей лишь первичное звено в терапии зависимостей - детоксикацию. Подчеркивается необходимость психопатологического приоритета при оценке химической зависимости. Дается последовательная критика одномоментных патерналистских и интервенционных методов терапии зависимых пациентов. Детально рассмотрены причины их преобладания в клинической практике. Подвергается критическому анализу существующая в государственной наркологической службе система диспансерного наблюдения. Указывается на расширяющуюся коммерциализацию наркологической помощи. Констатируется инверсия смысла терапевтических мероприятий при аддикциях, когда стабилизация ремиссии и формирование у пациента мотивации на лечение и трезвость больше не являются приоритетными задачами, равно как и профилактическая работа.

Обсуждаются проблемы целей при лечении аддикций и качества жизни зависимого пациента. Анализируется уровень квалификации отечественных наркологов. Указаны субъективно позитивные психотропные эффекты этанола, объясняющие причины его самостоятельного приема пациентами при некоторых психических и поведенческих расстройствах вплоть до формирования алкогольной зависимости. Рассмотрены причины редкой в системе оказания наркологической помощи диагностики имеющейся коморбидной патологии и обосновывается важность ее выявления как эффективной профилактической стратегии. Приведены высказывания авторитетных специалистов по поводу существующего состояния дел в наркологической службе. Констатируются наличие признаков системного кризиса в отечественной наркологии и необходимость ее кардинального реформирования. Обсуждается вариант с упразднением наркологических диспансеров и возвращением их функций в психиатрическую службу.

Ключевые слова: наркология, лечение, терапевтические интервенции, патерналистские методики, коммерциализация, коморбидность, реабилитация, этические проблемы, диспансерное наблюдение, квалификация врачей, кризис, необходимость реформирования.

Abstract

терапия наркологический химический зависимость

On the Problem of Narrow Specialization in Medicine: the Case of Narcology. Message 2

Plotkin F.

Psychiatrist Narcologist

The circumstances of the separation of the narcological service in the USSR into a separate branch of health care are summarized. The author substantiates the inconsistency of the interpretation of a toxic factor as the main one in the pathogenesis of an addictive disease and, proceeding from this circumstance, an inadequate understanding of the meaning of therapeutic interventions for chemical dependence and the negative consequences of helping dependent patients. It is pointed out to the “emergency” nature of the modern state drug treatment service, which basically implements only the primary link in addiction therapy - detoxification. The need for psychopathological priority in assessing chemical dependence is emphasized. A consistent criticism of simultaneous paternalistic and interventional methods of therapy for addicted patients is given. The reasons for their predominance in clinical practice are considered in detail. The system of dispensary observation existing in the state narcological service is subjected to critical analysis. The expanding commercialization of drug treatment is indicated. The inversion of the meaning of therapeutic measures in addictions is stated, when the stabilization of remission and the formation of the patient's motivation for treatment and sobriety are no longer priority tasks, as well as preventive work. The problems of goals in the treatment of addictions and the quality of life of an addicted patient are discussed. The level of qualification of domestic narcologists is analyzed. The subjectively positive psychotropic effects of ethanol are indicated, explaining the reasons for its independent intake by patients with some mental and behavioral disorders up to the formation of alcohol dependence. The reasons for the diagnostics of the existing comorbid pathology, which is rare in the system of drug treatment, are considered and the importance of its identification as an effective preventive strategy is substantiated. The statements of authoritative experts on the current state of affairs in the narcological service are presented. The presence of signs of a systemic crisis in domestic narcology and the need for its radical reform is stated. An option is being discussed on the abolition of narcological dispensaries and the return of their functions to the psychiatric service.

Keywords: addictology, treatment, therapeutic intervention, paternalistic methods, commercialization, comorbidity, rehabilitation, ethic problems, dispensary follow-up, professionalism of physicians, crisis, need for reform.

При таком положении вещей мы нуждаемся не просто в частичном исправлении ситуации, но в полном и радикальном ее обновлении. Хаос и беспорядок настолько широко распространились и достигли такой точки, что намного превзошли все ранее известные пределы.

Рене Генон. «Кризис современного мира» [1]

Каков же уровень квалификации отечественных врачей-наркологов? На начальных этапах существования наркологии экстенсивное развитие системы специализированной помощи зависимым пациентам повлекло за собой рекрутирование в эту систему большого числа слабо подготовленных специалистов, главным образом из числа врачей- непсихиатров. Так, имея за плечами 10-15-летний стаж работы терапевтом или травматологом, дерматологом или инфекционистом и т. п., не сумевши утвердиться в своей профессии, сменив из-за конфликтов с пациентами и коллегами несколько мест работы, можно было одним

росчерком пера руководителя органа здравоохранения стать наркологом. На нашей памяти вовсе не выходящий за рамки обычной практики случай, когда в Минском горнаркодиспансере заведовать новым стационарным наркологическим отделением был назначен врач, работавший ранее в течение 15 лет патологоанатомом и имевший, естественно, несколько своеобразный опыт общения с пациентами. В последующие годы было признано, что наркологом может работать врач, прошедший психиатрическую подготовку. Но на практике чаще бывает, что уже оформленный на должность нарколога врач лишь через какой-то период времени проходит усовершенствование по психиатрии.

Становится понятной и достойной сожаления фактическая невостребованное^ психопатологических оценок в современном диагностическом наркологическом исследовании (как в клинико-практическом, так и в научном), что делает современную диагностику аддиктив- ной проблематики (токсикологический анамнез, включающий паттерн интоксикации, характер влечения и толерантность, ситуационный и количественный контроль, характеристики постинтоксикационного дистресса, статусные характеристики влечения к интоксикации и признаки деградации личности) поверхностно-механистической ретроспекцией, а потому декларативно-формальной. Таким образом, упрощенная методология может демонстрировать в лучшем случае фельдшерское, но никак не врачебное уровневое понимание рассматриваемой патологии [2].

Чтобы избежать «фельдшерского утрированного рассмотрения болезни и такого же терапевтического ее понимания» [3], рекомендуется «применение нозологического подхода. Нозологический подход (рассмотрение болезни в ее этиопатогенетической, клинической и терапевтической уникальности) позволяет уйти от подобного примитивизма. Да, это требует знаний, усидчивости и, самое главное, скрупулезной и предельно индивидуализированной работы с пациентом и его соза- висимым окружением в процессе длительного и непростого изучения особенностей заболевания. Это, кроме того, требует нормальной организации клинической базы, где пациент находится не три дня (в программе детоксикации), а потом исчезает на три года, по возвращении заявляя, что «не пил (не кололся)» все это время. Это не уровень работы квалифицированного психиатра. Такой подход к клинике - чистая профанация. Клиницисту-психиатру, имеющему нормальную академическую подготовку по клинической дисциплине, здесь просто негде развернуться. Он становится здесь просто не нужен и вполне может быть заменен на более примитивно подготовленный аппарат сотрудников, штампующих оптом клинико-диагностическую и лечебно-реабилитационную схемотехнику. Однако для решения сложных и важных аспектов наркологической клиники это приносит, скорее всего, только вред» [3]. Именно классический психопатологический анализ при изучении зависимого поведения является единственным методологическим построением, способным предложить эффективное решение поставленных задач [3].

В наркологии много творческих людей, которые, не имея подготовки по психиатрии и не владея ее понятийным аппаратом, конечно, не могут правильно оценивать психопатологически детерминированные феноменологические проявления зависимости, стараясь понять оные в простых и психологически понятных конструкциях. Они вообще не видят психиатрии в наркологии, а значит, не рассматривают аддик- цию как системную патологию, имеющую хроническое течение. Отсюда объяснение длительного аддиктивного поведения как отражения средового неблагополучия. И простого непонимания пациентом своих собственных проблем. С позиции медицины это выглядит примитивно и даже вульгарно. Поэтому для тех, кто принимает участие в непосредственном лечении наркологических больных или обеспечивает этот процесс, знание психиатрии обязательно [3].

Наркология развивается в рамках психиатрии и пользуется теми же методами и средствами диагностики и лечения, что и психиатрия, у них общий понятийный аппарат. Базовая подготовка наркологов возможна только в рамках изучения психиатрии. Вся система подготовки психиатров предполагает изучение нозологических единиц наркологического профиля. Уже сам факт существования сложного синдрома расстройства влечений в виде зависимости от психоактивных веществ, как правило, сопровождающейся снижением критики и нарушением поведения, ставит любого носителя этой симптоматики в разряд лиц с психическими расстройствами. Вычленить у пациента «собственно наркологическую» и «собственно психопатологическую» симптоматику невозможно. При таких обстоятельствах отказ признавать за больными алкоголизмом и наркоманиями (токсикоманиями) статус больных с психическими расстройствами или психических больных, что по сути дела одно и то же, - есть или проявление некомпетентности и непрофессионализма, или следствие борьбы бюрократических интересов, или отголоски феномена «общественной нарко-алкогольной анозогно- зии», недопустимые в профессиональной медицинской среде [4].

Подавляющее большинство отечественных специалистов-наркологов не изучают профиль личности пациента, не анализируют механизмы формирования наркозависимости у конкретного пациента (отметим, что сегодня в науке рассматривается по крайней мере пять таких механизмов, требующих действительно строго дифференцированного подхода) [5]. Как подчеркивает Н.Н. Иванец, «... очень важен вопрос квалификации врачей. Подавляющее большинство из них просто не обучены или не хотят знать, что такое психическая зависимость от алкоголя и наркотиков (или патологическое влечение)» [6].

«Устойчивое мнение, высказываемое рядом специалистов, что в наркологии вся сколь-нибудь значимая клиническая часть давным- давно уже описана, - замечает Л.Н. Благов, - усугубляется крайне низкой психопатологической культурой основной массы наркологов, по- прежнему весьма поверхностно ориентирующихся в вопросах общей и частной психопатологии и потому не видящих какого-либо смысла серьезно использовать в своей деятельности такого рода методологию или использующих ее недостаточно квалифицированно... Невозмутимое «хладнокровие» и «спокойствие» ведущих специалистов в области клинической наркологии, не признающих приоритета, да и просто банальной необходимости именно психиатрического ведения аддиктив- ного больного на базе действующих сегодня специализированных ЛПУ порождает уже попросту недопустимое пренебрежение этим компонентом клинической работы со стороны лиц, отвечающих за организацию их деятельности непосредственно. Такая позиция, к сожалению, довольно часто дополняется вполне предсказуемой здесь фактической незаинтересованностью в квалификационном росте специалиста - психиатра-нарколога, что пока остается весьма серьезной проблемой. Клиническая психиатрия-наркология сегодня уже не может позволить себе «роскошь» недостаточной компетентности в любых своих проявлениях» [2].

Нам сегодня уже не требуется обсуждать: является ли аддиктивная болезнь психическим хроническим заболеванием, имеющим свою собственную клиническую атрибутику и закономерности проявления, или таковым не является. Все «революционные» утверждения, исходящие даже от дипломированных врачей-наркологов, что наркомания - не болезнь, а лишь некий «образ жизни», - прямое отражение непрофессионализма. Здесь требуется серьезная образовательная работа по восполнению дефицита знаний (при условии, конечно же, стремления к этому) [3].

По признанию доцента кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО И.С. Павлова, «наш опыт и характер общения с наркологами, психотерапевтами, психологами, работающими в наркологии, анализ выступлений специалистов на симпозиумах, личное общение с ними показывают, что часто отсутствует у них понимание целостного положения дел в наркологии, особенно в вопросах психотерапии. Нет целостного подхода к природе и сущности больных химическими зависимостями» [7].

«Мы вынуждены признать недостаточный теоретический уровень среди специалистов психиатров-наркологов, - утверждает зам. гл. врача Наркологической клинической больницы № 17 г. Москвы В.Г. Иутин, - К сожалению, это давняя проблема. Еще в 1988 г., по информации А.Е. Личко и В.С. Битенского, на Всесоюзном семинаре по проблемам подростковой наркологии опрос его участников показал, что 35% из них оценили профессиональную подготовку наркологов как плохую и очень плохую. И в последующие годы на низкий профессионализм среди специалистов указывали и главный нарколог России профессор Н.Н. Иванец, и другие авторы. По анализу работы врачей больницы у нас мало аргументов в пользу позитивных результатов в решении этой проблемы» [8].

Интересно в этом плане исследование проф. В.Д. Менделевича, показавшег, что большое число (почти половина) отечественных врачей - психиатров-наркологов однозначно не относят наркоманию и алкоголизм к психическим расстройствам или заболеваниям, видя ее причину в «распущенности» человека [9]. Автор констатирует и тот факт, «что репрессивное отношение к наркологическим больным с убеждением в необходимости применения к ним мер принудительного характера отражает общую тенденцию такого специалиста, проявляющуюся в неприятии этических положений, отражающих неотъемлемость «права пациента на болезнь» и демонстрирующих патерналистски-моралисти- ческие установки по отношению к больным людям» [10].

В связи с вышеизложенным, следует обсудить и некоторые этические проблемы нашей профессии. Психиатрия и наркология являются частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики безусловно распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов. Однако некоторые важные особенности психиатрии и наркологии создают определенную специфику практической деятельности врача. Возникающие в связи с этим этические проблемы не могут быть решены с помощью аналогий с другими областями медицины и требуют специального рассмотрения. Эти особенности налагают на психиатрическую (наркологическую) этику дополнительную нагрузку в виде необходимости решать задачи совершенствования нравственного облика медицинских работников, повышения толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, смягчения нравов общества, ограничения сферы принуждения и насилия в отношении больных до пределов строгой медицинской необходимости, достижения баланса интересов общества и пациента [4].

Одной из причин неэффективности лечения зависимых пациентов и необходимости вновь и вновь обращаться за помощью является практическое отсутствие в отечественной наркологии диагностики коморбидных расстройств и, соответственно, адекватной терапии. Задача нарколога в своевременной диагностике коморбидной патологии чрезвычайно важна, ибо без ее выявления и лечения бессмысленны попытки подвигнуть пациента прекратить употребление ПАВ. Что мы и видим нередко в клинической практике - пациент безуспешно пытается прекратить злоупотребление, переходя от одного врача к другому до тех пор, пока не выявится истинная причина - наличие психопатологии, не связанной, но часто усугубленной алкоголизацией или наркотизацией. Заметим при этом, что один из 13 принципов лечения химической зависимости, разработанных Национальным институтом наркологии

США (NIDA), гласит: «Лица, страдающие зависимостью и другими психическими расстройствами, должны получать одновременное и интегрированное лечение обоих заболеваний» [11]. К примеру, частота ко- морбидной депрессии при алкогольной зависимости достигает 30% у мужчин и 60-70% у женщин [12]. Коморбидные психические нарушения отмечаются у 37% лиц, злоупотребляющих алкоголем, тогда как в общей популяции распространенность психических расстройств не превышает 23% [13]. Терапия алкогольной зависимости без диагностики и лечения психической патологии является делом бесперспективным, что, тем не менее, наблюдается достаточно часто.

Известно, что лица, страдающие психогенными заболеваниями (неврозы, невротические развития личности и реактивные депрессии невротического уровня), с целью снятия эмоционального напряжения, облегчения тягостного соматического состояния, повышения настроения, купирования навязчивых страхов, тревоги, нарушений сна, искусственной дезактуализации психотравмирующих ситуаций прибегают к приему алкоголя. Ибо его психотропные эффекты (снятие эмоционального и физического напряжения, регулирование психосоматического состояния, моделирование зоны комфорта, эйфоризирующий эффект, облегчение общения и т. п.) позволяют смягчить другую, лежащую глубже психопатологическую симптоматику, которая, не будучи вовремя диагностированной, заставляет больных искать самостоятельно способы облегчения своего состояния. Проблема коморбидности, значимость которой в аддиктологии, возможно, как ни в какой другой области медицины высока, в теоретическом плане достаточно подробно разработана. Практическое же ее разрешение само по себе является проблемой, ибо выявление сочетанной патологии требует от врача целенаправленной активности и глубоких знаний. Вероятно, наиболее внимательные из наркологов понимают, что причина алкоголизации или наркотизации в некоторых конкретных случаях лежит глубже, но, не имея в большинстве случаев опыта работы в психиатрии, вряд ли кто-то из них возьмет на себя смелость выставить психиатрический диагноз. Посылать же пациента на консультацию к психиатру вроде бы неудобно, ведь сам же именуешься психиатром. Лучше всего просто не обращать внимания на свои подозрения и отбросить их.

«И в психиатрии, и в наркологии, - подчеркивают Л.М. Барденштейн и Б.Н. Пивень, - в их практическом преломлении продолжает оставаться значительной инерция мононозологического подхода, психиатры не нацелены на выявление у больных, обращающихся в психиатрические учреждения, имеющейся у них в части случаев коморбидной патологии в виде алкоголизма и других болезней зависимости, равно как наркологи далеко не всегда выявляют у своих пациентов психические расстройства, даже если эти расстройства, как показывает анализ, являются одной из причин потребления психоактивных веществ... Диагностические затруднения сопряжены не столько с какими-либо причинами, кроющимися в самих коморбидных патологических образованиях, делающих проблематичным распознавание этих форм, сколько с неподготовленностью специалистов к их диагностике. Причиной подобных односторонних, ограниченных в широте клинического кругозора диагностических поисков является произошедшее в 70-х годах прошлого века в нашей стране выделение из психиатрии в самостоятельную область знаний и врачебной деятельности наркологии. Последнее на наш взгляд имело искусственный характер, так как оторвало наркологию от клинических корней - психиатрии, что не способствовало формированию специалистов, которые могли бы эффективно решать реальные клинические задачи» [16]. Именно выявление базовой психопатологии, которую пациент с большей или меньшей долей сознательности пытается смягчить приемом ПАВ, является важнейшей задачей нарколога.

Приведем содержание басни Эзопа «Эфиоп», которая, как нам представляется, совершенно замечательным образом может иллюстрировать существующую в отечественной наркологии ситуацию с выявлением коморбидной патологии у аддиктов. «Некий хозяин, купивший раба-мавра, решил, что его чернота случайного происхождения и вызвана дурным обращением прежнего хозяина. Поэтому он принялся усиленно лечить его непрерывным отмыванием и различными снадобьями, но добился только того, что мавр, нисколько не побелев, утратил свое первоначальное здоровье» [17].

Все ускоряющееся техническое развитие делает задачу сохранения профессиональной компетентности все более сложной. По опубликованной в 2017 г. информации, «в середине прошлого века медицинские знания обновлялись полностью раз в 50 лет, каждые полвека они удваивались. В 1980-х годах они удваивались уже раз в 7 лет, в 2005-м - раз в пять лет, в 2010-м - раз в три с половиной года. К 2020 году медицинские знания будут полностью удваиваться каждые 73 дня» [18].

Вообще, ситуация с терапией зависимостей на постсоветском пространстве кардинально отличается от аналогичных процессов при лечении пациентов с другой соматической или даже психической патологией. «В последнее время, - отмечает Л.Н. Благов, - особенно часто приходится наблюдать всевозможные инициативы в отношении проблем зависимости, не подкрепленные должным уровнем профессионализма. Речь идет не только о неких общественных инициативах. Слишком часто подобный дилетантизм наблюдается именно в решении специальных вопросов, иногда достигая степени абсурда. Все это, будучи печальной и абсолютно парадоксальной современной реальностью, ведет к выхолащиванию роли медицины и клинической психиатрии с ее психопатологией наркотизма. Доказательством тому является довольно разношерстный состав «участников терапевтического процесса» - здесь и медики, и психологи, и целители, и энтузиасты, и «бывшие наркоманы», и правозащитники, и представители религиозных конфессий. Такое обилие участников неминуемо рождает анархию (как известно, у семи нянек...). Поэтому так важен медицинский аспект наркологии, который развивается медицинской дисциплиной под названием «клиническая наркология». Автор выражается достаточно конкретно: «Дилетант и неспециалист, понятно, не имеет права заниматься вопросами, требующими специального образования и специальной подготовки (курсив - в оригинале). Это положение касается медицины напрямую» [3]. Совместные обсуждения клиники аддиктивной болезни с привлечением специалистов с разноуровневой подготовкой, демонстрирующих все разнообразие подходов к изучению обсуждаемой проблематики, становятся малоэффективными, сопровождаются взаимным непониманием и разноголосицей [2]. Привлечение в проблему большого количества неспециалистов часто порождает хаос, анархию, конфликты между участниками лечебно-реабилитационных программ, что явно противоречит интересам больных и членов их семей. Иногда такие «усилия» дилетантов, создающих иллюзию плодотворной деятельности, просто опасны, а в лучшем случае - интактны. Отсутствие квалифицированного ведения больного в процессе противорецидивного лечения и медико-психологической реабилитации (здесь речь идет, безусловно, о едином процессе) часто приводит к быстрой хронизации и «клинической запущенности». Организация лечебно-реабилитационной помощи и ее практическое воплощение должны осуществляться хорошо подготовленными профессионалами, способными ориентироваться в психиатрии и наркологии [20].

В противном случае «все утверждения о психопатологическом приоритете в оценке химической (и нехимической) зависимости выглядят несостоятельными. Это, соответственно, отдает «карты в руки» и «пальму первенства» в решении всех проблем наркотизма токсикологам и параклиницистам (психологам, социальным работникам, педагогам, деятелям церкви, силовикам, представителям общественности, правозащитникам и др.) - то есть всем, кроме психиатров. Кто в этом случае будет ставить верный диагноз и лечить (а не только вытрезвлять) наркоманов и алкоголиков? Лечить их только лишь «святым духом» сегодня, в XXI веке, как-то все же нелогично, безответственно, да и просто неприлично. И это наблюдается в то время, когда наркология, согласно последним регламентам (детерминированным, конечно же, крайней востребованностью и актуальнейшим социальным заказом), определяется как «психиатрическая специальность, требующая своего углубленного изучения» [3].

Отметим при этом, что проф. В.Д. Менделевич считает одной из насущных проблем биомедицинской этики и медицинского права в области наркологии «неоморалистский подход, при котором к научным дискуссиям на правах равных партнеров приглашаются представители церквей» [24]. Автор указывает на такие сугубо российские проблемы, как игнорирование мнения профессионалов-экспертов в решении вопросов наркополитики и лечения наркологических больных, а также нарастание тенденции к формированию антинаркотического движения - движения, представленного главным образом сотрудниками правоохранительных органов и представителями религиозных организаций, объясняющими аддиктивное поведение преступными либо греховными установками и, по сути, отказывающими больному в праве на болезнь» [25].

«Ни один раздел клинической медицины не является в той же мере, что и наркология, зоной столкновения различных философских и этических точек зрения, - констатирует проф. Ю.П. Сиволап. - Отличием наркологии от психиатрии и любой другой клинической дисциплины служит то, что над научными концепциями, которых придерживается квалифицированное профессиональное сообщество, в ней нередко одерживают верх идеологические, а подчас откровенно морализаторские подходы... Нередка приверженность врачей морализаторским и другим обвиняющих больных в их болезни установкам, что не просто недопустимо для профессионалов с точки зрения профессиональной пригодности и медицинской деонтологии, но и ставит наркологов, по сути дела, на антинаркологические позиции, обессмысливая их профессиональную деятельность» [26].

И здесь наркология, к сожалению, не является исключением. «Еще один тренд новейшего времени в культуре российского общества - депрофессионализация, - констатирует М. Сандомирский. - Она проявляется как широкомасштабный социальный феномен, в самых разных сферах деятельности, отчасти в связи с «утечкой мозгов», отчасти - в связи с деградацией системы профессионального образования (не только высшего), но главным образом с катастрофическим падением в обществе престижа профессиональной компетентности и персональной культуры. Показательно выразился по этому поводу Н.А. Гульбин- ский: «Одна из самых характерных черт современной российской жизни - чудовищный непрофессионализм во всех сферах деятельности». Депрофессионализация и вытекающая из нее профанация также тесно связаны с инфантильной иррациональностью массового сознания, когда в глазах взрослого, как для ребенка, приобщенность к «чуду», везению, знание «чудодейственного» заклинания или ритуала, по выражению Дж. Агамбена, «стоят гораздо большего, нежели кропотливая работа по достижению цели» [27].

Что же сегодня представляет из себя государственная наркологическая служба? «Большинство наркозависимых, хоть однажды сталкивавшихся с реалиями наркологической службы, склонны в дальнейшем уклоняться от обращения в государственные наркологические учреждения, - констатирует зав. кафедрой медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета, директор Института исследований проблем психического здоровья и эксперт Всемирной организации здравоохранения. В.Д. Менделевич. - Причинами отказа называются: утрата веры в выздоровление, плохие бытовые условия в стационарах, низкое качество помощи, жестокость обращения персонала с больными, нарушение конфиденциальности, коммерциализация и пр. В настоящее время больные, как правило, обращаются в государственные наркологические учреждения лишь при острой жизненной необходимости, в частности при передозировках наркотиками или для снятия абстинентного синдрома («ломки»). Всего один из десяти пациентов с опиоидной зависимостью находится в поле зрения наркологов. Остальные отечественной наркологии не доверяют и всячески уклоняются от контактов с ней... Таким образом, факты позволяют констатировать, что современная российская наркология не выполняет своих функций (оказания квалифицированной и доступной помощи наркозависимым), не является результативной и воспринимается пациентами как негуманная. Вследствие этого большая часть (до 90%) пациентов не склонна доверять врачам и уклоняется от терапии» [28].

Имеются проблемы не только в области практической наркологии, но и в самой наркологической науке. Продолжаются споры об именовании влечения («патологическое» или «аддиктивное») [29-31]. (Заметим, что сам термин «синдром патологического влечения к ПАВ» не находит отражения в мировом научном лексиконе, в том числе глоссариях ВОЗ). Среди современных научных публикаций в области отечественной психиатрии велика доля методически упрощенных подходов к анализу данных, значителен объем описательных изысканий, нерандомизированных исследований, что свидетельствует о вероятности большого количества систематических ошибок [32]. Несмотря на то, что доказательные аргументы в психиатрии по сравнению с другими медицинскими дисциплинами имеют определенную специфику, общим правилом является необходимость соблюдения основополагающих принципов для подтверждения выдвигаемой гипотезы [33, 34].

«Многие отечественные наркологи, - констатирует В.Д. Менделевич, - не считают принципы доказательной медицины основополагающими для наркологии. Публикации в научных журналах в подавляющем большинстве случаев носят бездоказательный характер и не отвечают принятым в научном сообществе требованиям. Поэтому в известных и авторитетных специализированных наркологических журналах публикации отечественных авторов представляют редкость, поскольку такие статьи не могут пройти процесс научного рецензирования и отвергаются в связи с серьезными методологическими ошибками» [28].

К сожалению, следует отметить несовершенство некоторых действующих в наркологической службе официальных документов. В качестве примера укажем здесь на статью Ю.П. Сиволапа «Федеральные рекомендации по диагностике и лечению в наркологии: критический анализ» и приведем ее резюме: «Изучено четыре из семи документов федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению в наркологии (выбор определяется максимальной значимостью обсуждаемых в них вопросов для наркологической практики). Отмечены следующие основные недостатки всех документов: представления о патогенезе зависимости от психоактивных веществ неполны и архаичны; симптомы болезней не соответствуют клинической реальности; некоторые из обсуждаемых расстройств не встречаются в клинической практике; практические рекомендации не соответствуют принципам доказательной медицины, не имеют надлежащего научного обоснования и способны причинить вред пациентам. Сделан вывод о непригодности рекомендаций для применения в медицинской практике» [35].

Централизация в РФ в области наркологии власти в одних руках приводит к случаям откровенного лоббирования интересов фирм, производящих используемые в наркологии продукты. Так, в марте 2017 года главный специалист-нарколог Минздрава РФ Е.А. Брюн призвал к принудительному тестированию школьников на наркотики [36]. При этом тестирование учащихся учебных заведений на употребление наркотиков путем исследования их наличия в биологических жидкостях не позволяет соотнести результаты тестирования с реальными данными о распространенности наркопотребления, а сама процедура тестирования проводится с нарушением конституционных прав и свобод личности [37-39].

Скандальный характер приобрели планы изменения порядка осмотра в наркологических диспансерах РФ граждан перед прохождением врачебной комиссии для определения годности к вождению автомобилей и других транспортных средств, приводящих к серьезному удорожанию этой процедуры. При этом предполагалась необходимость исследования крови и мочи для определения наличия или отсутствия в организме наркотических и психотропных веществ, а также биомаркера CDT - карбогидрат-дефицитного трансферрина, указывающего на хронический алкоголиза. Для отмены готовящегося внедрения понадобилось вмешательство Президента РФ В.В. Путина, который «назвав предложенные меры «чушью», фактически заблокировал их» [40]. Не обошлось без кадровых решений - директор Центра наркологии им. Сербского Татьяна Клименко, одобрившая заключение на новые правила медосмотра, была уволена. Пресс-секретарь президента РФ Дмитрий Песков впоследствии отметил, что в Кремле признают несовершенство инициативы Минздрава о введении новых медосмотров. «Не все было просчитано», - сказал Песков. Он отметил, что Минздрав скорректирует те из новых медицинских требований к водителям, которые доходят до абсурда»11 [41].

А каково же вообще нынешнее положение отечественной наркологии как отдельной отрасли здравоохранения и медицинской науки? Ряд исследователей последнее время доказательно говорят о серьезном системном кризисе в наркологии, включая не только эпидемиологию, клинику и лечение, но и методологию. Приведем мнение ряда авторитетных в нашем профессиональном сообществе специалистов.

Благов Л.Н. отмечает «нежизнеспособность «программного обеспечения» лечебно-восстановительного процесса и инвалидный статус клинической наркологии в целом, все более становящейся не отражением реальных навыков и умений в преодолении тяжелого психического недуга, а неким полузакрытым клубом интеллектуалов, вновь и вновь продуцирующих сенсации в форме все более новых «высокоэффективных» методов лечения» [43].

Менделевич В.Д.: «Современная российская наркология пребывает в кризисе. В системном кризисе, охватившем многие сферы практической деятельности, науку и теоретические основы профессии» [5].

Сиволап Ю.П.: «Состояние наркологической помощи в Российской Федерации следует признать бесконечно далеким от удовлетворительного» [26].

Дудко Т.Н и соавт.: «За последние 12 лет отмечена крайне негативная динамика состояния наркологической службы в РФ... Объективная реальность с многочисленными критическими замечаниями в адрес Минздрава России свидетельствует о том, что поезд наркологической службы в начале XXI века сошел с рельс» [44].

Бывший Председатель Государственного антинаркотического комитета и директор Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков В.П. Иванов: «Необходимо восстанавливать практически из руин наркологическую службу» [45].

«Попытки выхода из системного кризиса, в котором находится отечественная наркология, путем наращивания законодательных репрессий, социального прессинга и принудительных мер по обследованию и лечению, - считает М. Зобин, - способно лишь загнать проблему в подполье, криминализировать наркопотребителей и утяжелить последствия наркотизации. Наркологический учет не только перестал быть добровольным, учетные данные передаются сторонним организациям, а законное право на конфиденциальность больные должны выкупать в государственных учреждениях, используя узаконенную практику платного анонимного лечения. Нравственная деградация системы государственной наркологической помощи превратила врачебную тайну в товар. Нарастающая девальвация принципов гуманности и милосердия в отечественной наркологии привела к тому, что врачи, пренебрегая своими прямыми обязанностями оказания помощи пациентам, становятся на позиции общественных обвинителей. Несвойственная врачу роль защитника общества, в ущерб интересам больного, создает атмосферу морализаторства и нетерпимости, являясь почвой для различного рода репрессивных подходов, включая поддержку инициатив по возврату уголовного преследования за употребление психоактивных веществ (ПАВ)» [46].

Проведенное В.Д. Менделевичем исследование среди отечественных и зарубежных специалистов, оказывающих помощь наркозави- симым, показало, что «у отечественных специалистов, оказывающих наркологическую помощь, в отличие от их иностранных коллег, были обнаружены сущностные противоречия между декларированием того факта, что наркомания является болезнью, требующей медикаментозного лечения, и склонностью фактически отказывать больным в праве на получение такой помощи... Результаты проведенного социологического исследования позволяют констатировать, что у российских специалистов, участвующих в оказании наркологической помощи, имеется «анозогнозическое» отношение к наркомании, отличное от позиции мирового наркологического сообщества. Фактически отечественные наркологи не признают однозначно наркоманию болезнью, а рассматривают ее, как и обыватели, с позиции нравственной. Подобная тенденция может указывать на глубочайший кризис современной российской наркологии» [48].

«Современная отечественная наркология, - констатирует один из ведущих на сегодняшний день современных российских ученых в области наркологии, зав. кафедрой наркомании и токсикомании Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Л.Н. Благов, - в силу сложившихся обстоятельств, оказалась к настоящему времени перед необходимостью серьезнейшим образом доказывать свою состоятельность и свою самостоятельность. Общество и его отдельные представители все чаще начинают задавать вопрос - для чего и с какой целью в стране существует целая медицинская специальность, показатели успешности и эффективности которой все более и более становятся абстракцией (курсив мой - Ф. П.). Понятно, что государству, где одни из самых высоких показатели потребления алкоголя на душу населения и где наркомания стала тотальной социальной проблемой, необходимо иметь такую эффективную службу. Однако даже непрофессионалам, людям, занимающимся «силовым» решением проблемы, видны слабость и неоднозначность многих позиций современной организации наркологической службы и в значительной степени декларативный характер реально предлагаемых терапевтических методов. Это серьезнейшая претензия, ответ на которую становится для наркологии вопросом ее существования как валидной медицинской дисциплины» [49].

Заметим, что возможны в данной ситуации и кардинальные варианты реформирования наркологической службы.

Благов Л.Н.: «Функционеры всерьез обдумывают мысль «прикрыть» такую наркологию и сориентировать государство и общество на программы самопомощи и организацию «коммун» для наркологического контингента» [43].

Дмитриева Т.Б. и Клименко Т.В.: «Возможно рассмотрение вопроса о реорганизации функционирующих наркологических диспансеров в центры социально-психологической адаптации как первичного звена оказания медико-психологической помощи уязвимым группам лиц» [50].

Более того, вместо существующей наркологической службы «обосновывается необходимость создания вневедомственной федеральной наркологической структуры (ФНС России) и системы профилактики

алкогольного процесса (ПАП) - инструмента для работы на всех этапах его развития» [51].

Так нужна ли вообще в этой ситуации наркология? Представим себе, что в какой-то момент наркологическая служба прекращает свое существование. Останутся ли наши пациенты без помощи? Вовсе нет! Больные с психотическими формами алкоголизма, как и ранее, будут лечиться в психиатрических стационарах. В случаях передозировки ПАВ и отравления алкоголем и его суррогатами пациенты доставляются в токсикологические отделения больниц скорой медицинской помощи. Достаточно наркологических коек и в структуре больших психиатрических больниц. Купирование запоев и снятие абстинентных расстройств вполне можно отдать и в частные руки, благо их на сегодняшний день достаточно, и с детоксикацией справятся ринувшиеся на наркологический рынок токсикологи, анестезиологи и врачи других специальностей. Отметим, что с «выведением из запоя» своих соседей и знакомых при наличии соответствующих препаратов прекрасно справлялись даже в домашних условиях и медсестры, причем не только работающие в наркологических учреждениях. Нам удалось наблюдать, как в Германии врачи общей практики в большинстве случаев прекрасно справляются и с выведением из запоя и с купированием синдрома отмены. В осложненных соматической патологией случаях это делают в обычных терапевтических отделениях. Но и там, и там никому не придет и в голову «ставить больному капельницу» без наличия четких на то показаний, а для создания у самого пациента и его родственников впечатления активного лечения. Что же касается амбулаторного наблюдения за зависимыми пациентами, то его можно будет переложить на участковых психиатров психиатрических диспансеров.

И наконец, важнейший фактор. Достижение долгосрочных целей в терапии зависимых пациентов, таких как преодоление алкогольной анозогнозии, поддержание установки больного на полный отказ от употребления спиртных напитков, формирование новых ценностных ориентаций и разрешение внутренних и межличностных конфликтов невозможно без целенаправленного психотерапевтического воздействия на личность больного в различных формах: индивидуальной, групповой, семейной психотерапии. К сожалению, большинство наших врачей-наркологов не имеют соответствующей подготовки в области психотерапии, не владеют психотерапевтическими методиками, позволяющими серьезно работать с пациентами, да и не имеют для этого достаточно времени, как, впрочем, и особого желания. Имеющиеся в некоторых наркологических учреждениях психотерапевты и психологи также не могут пока существенно влиять на ситуацию. При этом, как отмечает М.М. Решетников, «многие начинают позиционировать себя в качестве психотерапевтов, не имея ни малейших представлений о том, как развивается и как функционирует психика в норме и патологии» [54]. (Этот же автор употребляет термин «ремесленники от психотерапии»). Создание мотивации к лечению можно будет переложить на психотерапевтов, хотя и там имеются определенные проблемы.

А вот и новый поворот ситуации. Ранее интернисты лечили осложнения злоупотребления алкоголем. В последней версии американской классификации DSM-5 применяется термин «Расстройство употребления алкоголя (alcohol use disorder)» (в единственном числе) без разграничения злоупотребления алкоголем (alcohol misuse) и зависимости (alcohol dependence), где ранее проходил водораздел между психиатрией и общей медициной, по причине чего интернисты и не брались лечить алкоголизм. Теперь этот вопрос снимается [56]. Таким образом, в ближайшем будущем врачи общей практики смогут без участия наркологической службы назначать зависимым пациентам лечение, предусмотренное в «Стандартах оказания медицинской помощи».

Последняя проблема: как трудоустроить освободившихся врачей-наркологов? Здесь мы оставим решение организаторам здравоохранения.

«Может быть, - задается вопросом проф. И.М. Беккер, - мы сподобимся при нашей жизни вновь увидеть воссоединение двух ветвей психиатрии?» [57]. Впрочем, процесс возвращения наркологии в психиатрию уже начался: Национальный научный центр наркологии, в котором проводятся фундаментальные исследования всех аспектов болезней зависимости, теперь является филиалом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России. Каковы будут кардинальные меры для назревшего исправления ситуации в рассматриваемой области и в какой степени рассмотренный выше сценарий будет реализован, зависит от организаторов здравоохранения.

Мы же закончим наши размышления цитатой из книги выдающегося американского психиатра Томаса Саса (Thomas Szasz) «Миф душевной болезни»: «Быть способным говорить правду - это своего рода роскошь, которую немногие могут себе позволить» [58].

Литература

1. Genon R. (2008) Krizissovremennogo mira [The crisis of the modern world]. M.: Eksmo, 781 p. (in Russian)

2. Blagov L.N. (2011) Metodologicheskie aspekty klinicheskoy diagnostiki v psikhiatrii-narkologii. [Methodological aspects of clinical diagnostics in psychiatry-narcology]. Narkoiogiya, no 7, pp. 90-100.

3. Blagov L.N. (2008) Aktuai'nyyeprobiemy psikhopatoiogii addiktivnogo zaboievaniya [Actual problems of psychopathology of addictive illness]. M.: NTsSSH them. A.N. Bakuleva, 344 p. (in Russian)

4. Pelipas V.E. (2003) Osnovnye printsipy i normy biomeditsinskoy i psikhiatricheskoy etiki kak istochnik razvitiya eticheskikh otnosheniy v narkologii. [Basic principles and norms of biomedical and psychiatric ethics as a source of development of ethical relations in narcology]. Mir meditsiny, no 10, pp. 24-26.

5. Mendelevich V.D. (2005) Sovremennaya rossiyskaya narkologiya: paradoksal'nost' printsipov i nebezuprechnost' protsedur [Modern Russian narcology: paradoxical principles and faulty procedures]. Narkologiya, no 1, pp. 56-64.

6. Ivanets N.N. (2013) Zhurnalu «Voprosy narkologii» 25 let [The journal «Issues of Addiction» is 25 years old]. Vopr. narkoiogii, no 6, pp. 5-9.

7. Pavlov I.S. (2015) Ne «krizis sovremennoy otechestvennoy narkologii», a problema vzaimodeystviya teoreticheskikh i prakticheskikh podkhodov. [Not “the crisis of modern domestic narcology', but the problem of the interaction of theoretical and practical approaches]. Vopr. narkoiogii, no 3, pp. 120-132.

8. Iutin V.G. (2008) Nekotorye diskussionnye voprosy klinicheskoy narkologii (obzor literatury i klinicheskiy analiz). [Some controversial issues of clinical addiction]. Narkoiogiya, no 5, pp. 66-71.

9. Mendelevich V.D. (2006) Narkomaniya i narkoiogiya v Rossii vzerkaie obshchestvennogo mneniya iprofessionai'nogo anaiiza [Drug addiction and narcology in Russia in the mirror of public opinion and professional analysis]. Kazan': Meditsina, 262 p. (In Russ.)

10. Mendelevich V.D. (2010) Struktura etiko-deontologicheskikh prioritetov rossiyskikh spetsialistov, okazyvayushchikh narkologicheskuyu pomoshch' [The structure of ethical and deontological priorities of Russian specialists providing drug treatment]. Narkoiogiya, no 10, pp. 90-94.

11. NIDA (2012) Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations - A Research-Based. Available at: http://www.drugabuse.gov/ PODAT/PODAT 1.html. Accessed:15.10.2012.

12. Sivolap Yu.P., Savchenkov V.A. (2012) Zloupotreblenie alkogolem i depressiya. [Alcohol abuse and depression]. Narkoiogiya, no 5, pp. 79-82.

13. Sivolap Yu.P. (2011) Psikhicheskiye rasstroystva u lits, zloupotreblyayushchikh alkogolem [Mental disorders in alcohol abusers]. Psychiatry and psychopharmacotherapy, no 6, pp. 43-49.

14. Plotkin F.B. (2016) Budem lechit' ili puskay p'yut? Pokhval'noye slovo Alkogolyu [Shall we treat or let them drink? A word of praise for Alcohol]. Part 1. Narkoiogiya, no 2, pp. 80-95. Part 2. Narkoiogiya, no 3, pp. 84-100.

15. Plotkin F.B., Korotkevich T.V. (2014) O nekotorykh problemakh diagnostiki v narkologii [On some problems of diagnosis in narcology]. Narkoiogiya, no 11, pp. 89-99.

16. Bardenshteyn L.M., Piven' B.N. (2008) Komorbidnye formy psikhicheskikh zaboievaniy [Comorbid forms of mental illness]. M.: RIF «Stroymaterialy», 120 p. (in Russian)

17. Ezop (2002) Basni [Fables]. M.: RITOL klassik, 365 p. (in Russian)

18. Kak snizit' informatsionnuyu peregruzku vrachey (2019) [How to reduce information overload of doctors]. Available at: https://medvestnik.ru/ content/interviews/Kak-snizit-informacionnuu-peregruzku-vrachei.html. Accessed: 20.07.2020. (in Russian)

19. Bulgakov M.A. (1990) MasteriMargarita [Master and Margarita]. Mn.: Mast. lit. pp. 282-655. (in Russian)

20. Blagov L.N. (2004) O problemakh reabilitatsii bol'nykh s opioidnoy zavisimost'yu [On the problems of rehabilitation of patients with opioid dependence]. Narkoiogiya, no 4, pp. 38-41.

21. Plotkin F.B. (2014) Credo quia absurdum est, ili O nekotorykh original'nykh podkhodakh k terapii pri addiktivnoy patologii [Credo quia absurdum est, or On some original approaches to therapy in addictive pathology]. Part 1. Narkoiogiya, no 4, pp. 90-98. Part 2. Narkoiogiya, no 5, pp. 94-101.

22. Plotkin F.B. (2013) Klerikalizatsiya kak novoe yavlenie v rossiyskoy narkologii. [Clericalization as a New Phenomenon in Russian Narcology]. Narkoiogiya, no 3, pp. 86-97.

23. Plotkin F.B. (2019) Rossiyskaya narkologiya i Russkaya Pravoslavnaya Tserkov' (RPTS): obshchiye sfery interesov i raznyye podkhody k problemam [Russian narcology and the Russian Orthodox Church (ROC): common areas of interest and different approaches to problems]. Vestnik Assotsiatsii psikhiatrov Ukrainy, no 1-2, pp. 96-132.

24. Mendelevich V.D. (2010) Struktura etiko-deontologicheskikh prioritetov rossiyskikh spetsialistov, okazyvayushchikh narkologicheskuyu pomoshch' [The structure of ethical and deontological priorities of Russian specialists providing drug treatment]. Narkoiogiya, no 10, pp. 90-94.

25. Mendelevich V.D. (2016) Etikasovremennoynarkoiogii [Ethics of modern narcology]. M.: Publishing House “Gorodets', 216 p. (in Russian)

26. Sivolap Yu.P. (2010) Retsenziya na knigu V.D. Mendelevicha «Etika sovremennoy narkologii» [Review of the book by V.D. Mendelevich «Ethics of modern narcology»]. Narkoiogiya, no 10, pp. 99-100. (in Russian)

27. Sandomirskiy M. (2015) Inteiiektuai'noe importozameshchenie v otechestvennoy psikhoterapii i sovremennaya rossiyskaya kui'tura [Intellectual import substitution in domestic psychotherapy and modern Russian culture]. Available at: http://www.psychotherapy.ruspsy.net/article. php?post=663 Accessed: 30.08.2016.