Клинико-психопатологическая характеристика первого психотического эпизода и особенности становления ремиссии у женщин с учетом гормонального статуса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-психопатологическая характеристика первого психотического эпизода и особенности становления ремиссии у женщин с учетом гормонального статуса

Янковская А.Г.

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

Резюме

Цель исследования. Выявить особенности клинико-психопатологических проявлений первого психотического эпизода (ППЭ) и становления ремиссии у женщин с учетом уровня женских половых гормонов и пролактина в начале лечения и состояния менструальной функции в течение 12 месяцев.

Материалы и методы. В исследование было включено 98 женщин в возрасте 18-35 лет. Основную группу составили 55 пациенток с ППЭ, контрольную - 43 здоровые женщины. В целях исследования применялись клинические шкалы SAPS и SANS, mGAF, «Шкала оценки функционирования больных в различных социальных сферах», MOS SF-36. Количественное определение содержания эстрадиола, прогестерона и пролактина производилось методом иммуно- ферментного анализа.

Результаты и выводы. Не выявлено значимых ассоциативных связей между уровнем прогестерона, эстрадиола и выраженностью позитивной и негативной симптоматики. Обнаружена положительная ассоциативная связь между тяжестью позитивных симптомов и концентрацией пролактина в сыворотке крови женщин с ППЭ. Не выявлено связей между откликом на терапию в течение 4 недель и концентрацией пролактина и эстрадиола. Начало становления ремиссии у женщин 18-35 лет с ППЭ в 60% случаев имеет место в течение первого месяца от начала лечения. У половины пациенток по временному критерию наблюдалась ремиссия более 12 месяцев. Не выявлено связи между ремиссией более года и уровнем исследуемых гормонов, выраженностью психопатологической симптоматики и ее редукцией при ППЭ.

В течение 12 месяцев после перенесенного ППЭ в 30% случаев были выявлены нарушения менструального цикла в виде аменореи. Нарушения менструального цикла не являлись фактором, влияющим на становление и продолжительность ремиссии в течение года после ППЭ (ОШ=1,94 (95% ДИ 0,59-6,4)).

Ключевые слова: первый психотический эпизод, женщины, половые гормоны, пролактин, ремиссия, нарушения менструального цикла.

Abstract

Yankouskaya A.

Grodno State Medical University, Grodno, Belarus

Clinical and Psychopathological Characteristics of the First Episode of Psychosis and Features of Remission in Women Taking into Account Hormonal Status

Purpose. To identify the characteristics of the clinical and psychopathological manifestations of FEP and remission in women, taking into account the level of female sex hormones and prolactin at the beginning of treatment and the menstrual function for 12 months.

Materials and methods. The study included 98 women aged from 18 to 35 years. The investigation group - 55 patients with FEP, the control group - 43 healthy women. For research purposes, the clinical scales SAPS and SANS, mGAF, "Scale for assessing the functioning of patients in various social fields", MOS SF-36 were used. The quantitative evaluation of prolactin, estradiol, and progesterone concentration in the blood serum was performed with the help of the immunoassay.

Results and conclusion. No significant association was found between the level of progesterone, estradiol and the severity of positive and negative symptoms. A positive association was found between the severity of positive symptoms and the concentration of prolactin in the blood serum of women with FEP. No association was found between the response to therapy for 4 weeks and the concentration of prolactin and estradiol. The onset of remission in women of 18-35 years old with FEP, in 60% of cases occurs within the first month from the start of treatment. In half of the patients, according to the time criterion, remission was observed for more than 12 months. There was no relationship between remission for more than a year and the level of the studied hormones, the severity of psychopathological symptoms and its reduction with FEP.

Within 12 months after undergoing FEP, in 30% of cases, menstrual irregularities in the form of amenorrhea were detected. Menstrual irregularities were not the factor affecting the formation and duration of remission during a year after FEP (OR=1.94 (95% CI 0.59-6.4)).

Keywords: the first episode of psychosis, women, sex hormones, prolactin, remission, menstrual irregularities.

Введение

Расстройства шизофренического спектра являются клинически гетерогенными синдромами, развивающимися в результате сложного взаимодействия множества генетических и средовых факторов [1, 2]. На всем протяжении развития головного мозга критически важную роль играют половые гормоны, в частности эстрогены, участвуя в процессах нейрогенеза, нейропротекции, модулирования активности глутаматергической, ГАМК-ергической и дофаминовой нейромедиаторных систем [3, 4]. Кроме того, половые стероиды влияют на формирование нейрофизиологических систем, вовлеченных в стрессовый ответ, включая дофаминовую систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось [5]. В связи с этим необходимо также учитывать роль пролактина, непосредственно вовлеченного в функционирование дофаминовой системы, стрессовой оси и репродуктивной системы, влияя на секрецию половых гормонов [6-8].

Таким образом, половые стероиды и пролактин участвуют в организации многих функциональных систем головного мозга, и изменения в секреции этих гормонов могут быть существенным фактором в развитии первого психотического эпизода (далее ППЭ). Клинические, эпидемиологические и экспериментальные исследования в этой области привели к формулированию двух гипотез, объясняющих роль женских половых гормонов в развитии расстройств шизофренического спектра: «эстрогенпротективной гипотезы» и гипотезы «гипоэстрогенизма», или гипоталамо-гипофизарно-гонадной дисфункции. В последнее время сторонниками этих гипотез постулируется вовлеченность еще одного звена - повышение активности пролактин-дофаминовой системы в ответ на стресс [9]. О вовлечении стрессовой оси в патофизиологический механизм ППЭ свидетельствует повышение секреции кортизола у людей с высоким риском психоза и с ППЭ по сравнению со здоровыми людьми [10, 11].

Более поздний возраст начала шизофрении и наличие небольшого увеличения заболеваемости и ухудшение течения расстройства после 40 лет у женщин, необходимость использования более высоких доз антипсихотиков в климактерическом периоде ученые связывают с изменениями в функционировании репродуктивной системы женщин и физиологическими колебаниями в уровне секреции половых гормонов [12]. Замедление в половом созревании, нарушения менструального цикла часто предшествуют началу шизофрении. Клинические исследования выявили половую дисфункцию, гиперпролактинемию и сниженный уровень эстрогенов у женщин с шизофренией [9], что может быть обусловлено также приемом антипсихотических препаратов, частыми побочными эффектами которых, среди прочих, являются гиперпролактинемия и нарушение менструального цикла в результате снижения женских половых гормонов [13]. Применение гормональной терапии в сочетании с нейролептиками у пациенток с шизофренией климактерического возраста улучшает терапевтический ответ [12]. В единичных работах была обнаружена связь между фазами менструального цикла, уровнем эстрадиола и выраженностью симптомов, а также были отмечены более частые случаи госпитализации женщин с шизофренией в перименструальном периоде, когда уровень половых гормонов физиологически низок [9].

Однако существуют исследования, в которых не подтверждается влияние уровня эстрогенов на степень выраженности психопатологической симптоматики у женщин при шизофрении [14]. По данным P.C. Gleeson и соавторов, у женщин с шизофренией с нормальным менструальным циклом и пациенток с нарушениями менструального цикла не было выявлено различий в выраженности позитивной и негативной симптоматики, несмотря на достоверно более низкий уровень эстрадиола у женщин с нарушениями менструального цикла [15].

Особенности течения ППЭ - возраст начала, длительность развития и острота проявления симптомов, ответ на нейролептическую терапию - являются предикторами дальнейшего развития расстройства [16], что объясняет актуальность более детального исследования ППЭ с целью выявления и определения значимости других факторов, способных влиять на течение ППЭ, а также на период становления и продолжительность ремиссии. Для более глубокого понимания особенностей течения ППЭ у женщин необходимо учитывать изменения в функционировании репродуктивной системы женщин и колебания в уровне секреции половых гормонов в менструальном цикле и на протяжении жизни.

Научные данные о роли женских половых гормонов и пролактина в клинико-психопатологических проявлениях и терапевтическом отклике у женщин с ППЭ, а также влиянии гормонального статуса на качество жизни и особенности становления ремиссии характеризуются неоднозначностью и противоречивостью. В Беларуси не проводились исследования, посвященные данной проблеме.

Цель исследования

Выявить особенности клинико-психопатологических проявлений ППЭ и становления ремиссии у женщин с учетом уровня женских половых гормонов и пролактина в начале лечения и состояния менструальной функции в течение 12 месяцев.

Материалы и методы

Дизайн исследования - проспективное, сравнительное, «случай - контроль». В исследование было включено 98 женщин в возрасте 18-35 лет. Основную группу составили 55 пациенток с ППЭ, контрольную - 43 здоровые женщины. Пациенты были впервые госпитализированы в Гродненский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» и проходили лечение по поводу ППЭ. Выборка основной группы формировалась методом направленного отбора.

Критерии включения пациентов:

· психическое расстройство, удовлетворяющее исследовательским диагностическим критериям шизофрении (F20) и острых психотических расстройств (F23) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (первый психотический эпизод);

· возраст 18-35 лет;

· отсутствие эндокринных, хронических соматических, гинекологических заболеваний;

· отсутствие беременности, отсутствие лактации в течение 3 месяцев;

· отсутствие приема заместительной гормональной терапии и контрацептивов;

· как минимум 2 нормальных менструальных цикла, предшествовавших исследованию;

· информированное согласие на участие.

Контрольная группа была сформирована из психически здоровых женщин с учетом тех же критериев включения, что и основная.

Структура основной группы в начале исследования была представлена следующими диагнозами: 18 (32,7%) - «параноидная шизофрения», впервые установленная; 16 (29%) - «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении»; 10 (18,2%) - «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении»; 11 (20%) - «острое шизофреноподобное психотическое расстройство». Спустя 12 месяцев диагноз «параноидная шизофрения» был установлен еще 11 (20%) пациенткам, которые первоначально лечились с острыми психотическими расстройствами: всего 29 (52,7%) человек. В 2 (3,6%) случаях было установлено шизоаффективное расстройство.

Оценка выраженности психопатологической симптоматики проводилась трехкратно - в дни забора крови и спустя 2 недели - с помощью клинических шкал «Шкалы оценки позитивных симптомов» (Scale for the Assesment of Positive Symptoms - SAPS) и «Шкалы оценки негативных симптомов» (Scale for the Assesment of Negative Symptoms - SANS) (N.C. Andreasen, 1982) в адаптированной версии (С.Н. Мосолов, 2001) [17]. Отклик на фармакотерапию определялся как степень редукции (процент от исходного) позитивных и негативных симптомов через 2 и 4 недели после первого обследования. Для определения уровня функционирования пациентов использовалась методика «Модифицированная шкала глобального функционирования» (Modified Global Assesment of Functioning Scale - mGAF) [16]. Уровни межличностных отношений и профессиональной адаптации оценивались с помощью отдельных шкал «Шкалы оценки функционирования больных в различных социальных сферах» (А.П. Коцюбинский и соавт., 2004) [17]. Для оценки показателей качества жизни применялась русскоязычная версия опросника MOS SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study) [18].

Уровень пролактина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови определялся дважды: в фолликулярной (5-7-й день) и лютеиновой (20-22-й день) фазах менструального цикла. У пациенток уровень гормонов измерялся в ближайшей фазе менструального цикла после поступления в стационар. При первом обследовании у 30 (54,55%) человек наблюдалась фолликулярная фаза, у 25 (45,45%) - лютеиновая. Количественное определение содержания гормонов производилось методом иммуноферментного анализа.

Использовались методы описательной статистики, корреляционный анализ Спирмена, анализ категориальных данных выполнен с использованием теста х² Пирсона, х² с поправкой Йейтса, точного критерия Фишера. Для сравнения двух независимых выборок применялся непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Значение 95% доверительного интервала (ДИ) для долей рассчитывалось по методу Агрести - Коула. Для анализа взаимозависимости качественных признаков использовался метод расчета отношений шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами. Уровень значимости принимался при p<0,05. Данные представлены в виде Me (LQ-UQ), где Me - медиана, LQ - нижняя квартиль, UQ - верхняя квартиль. Исследование проведено в соответствии с принципами клинической биоэтики. Конфликт интересов отсутствует.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика пациентов основной группы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика основной группы

Table 1. General characteristics of the main group