Техника осмотра больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.Оценка общего состояния и положения больного

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, нужно осмотреть его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот нужно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. Врачи, пренебрегающие техникой и порядком осмотра, пропускают важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике заболеваний. Вначале проводят общий осмотр всего больного, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем -- участков тела по областям -- голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, слизистые оболочки, волосяной покров.

Общее состояние больного характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психики, положение больного, его осанка, походка, питание.

Положение больного. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденым. Активное положение может быть в начальных стадиях даже тяжелых, неизлечимых заболеваний. Индивидуальная чувствительность к болезненным ощущениям и мнительность также влияют на активность больного.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боли, кашля, одышки).



2.Оценка сознания больного

Сознание. Различают: 1) состояние ясного сознания; 2) состояние неясного, помраченного сознания: равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на вопросы; 3) ступор (оцепенение: больной находится в глубоком сне. При выведении больного из этого состояния на вопросы он отвечает, но ответы неосмысленные; 4) сопор -- отупение: бессознательное состояние с сохранением рефлексов; 5) кома --глубокая спячка: бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.



3. Исследование системы органов дыхания

3.1 Определение дыхательной экскурсии грудной клетки

Сантиметровая лента охватывает грудную клетку больного, проходя сзади на уровне нижних углов лопаток, спереди на уровне 4 ребра (у места прикрепления его к грудине). Отмечают 3 размера окружности грудной клетки: при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разность между максимальным вдохом и выдохом соответствует экскурсии грудной клетки.

3.2 Пальпация грудной клетки

Пальпация проводится в теплом помещении ладонями и ладонными поверхностями пальцев обеих рук на симметричных участках. Положение больного стоя или сидя.

Горизонтальные линии располагаются по ходу ребер и межреберьев. Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или со II ребра. Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного позвонка).

3.3 Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия

Применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого. Проводится строго в симметричных участках грудной клетки.

Вначале перкутируют надключичные зоны, поочередно слева и справа. Палец-плессиметр расположен над ключицей, параллельно ей.

По ключице. Ниже ключицы палец-плессиметр устанавливают в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки в I, II и III межреберьях

По окологрудинным и срединно-ключичным линиям сравнительную перкуссию с обеих сторон проводят до уровня III ребра. Далее перкутируют только справа (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков.

При проведении перкуссии по подмышечным линиям больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Перкуссию начинают из глубины подмышечной ямки, поставив палец - плессиметр вертикально. После чего палец - плессиметр вновь ставится по ходу межреберий и перкуссию проводят по всем трем подмышечным линиям.

Сзади вначале перкутируют надлопаточные области. Палец-плессиметр устанавливается чуть выше ости лопатки, параллельно ей. Перкутируют слева и справа поочередно. При перкуссии межлопаточных областей просят больного скрестить руки на груди, чтобы максимально отвести лопатки от позвоночника. Палец-плессиметр устанавливают вертикально по краю лопаток. При перкуссии подлопаточных областей, палец плессиметр ставят горизонтально ниже угла лопатки, поочередно слева и справа. В это время руки больного опущены.

Топографическая перкуссия

Применяется для определения верхней и нижней границ легких, подвижности нижнего легочного края.

Таблица 1. Нижняя граница легких у здорового человека

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Верхний край VI ребра	-
Срединно- ключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек.

Спереди для ее нахождения палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. (у здорового человека на 3-4 см выше ключицы). Сзади - палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины по направлению к остистому отростку VII шейного до появления тупого звука.

3.4 Аускультация легких

Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию по тем же точкам что и сравнительная перкуссия

(сравнивают поочередно симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).



4.Исследование системы органов кровообращения

4.1 Пальпация области сердца

При пальпации области сердца, прежде всего, оценивают характеристики верхушечного толчка: а) локализацию; б) высоту; в) площадь.

Для выявления верхушечного толчка кладут ладонь руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне средне-подмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка.

4.2 Аускультация сердца

Правило «восьмерки»: 1 Митральный клапан; 2 Аортальный клапан; 3 Клапан легочной артерии; 4 Трикуспидальный клапан; 5 Аортальный клапан в точке Боткина- Эрба.

Правило «круга»: 1 Митральный клапан; 2 Трикуспидальный клапан; 3 Аортальный клапан; 4 Клапан легочной артерии; 5 Аортальный клапан в точке Боткина-Эрба.



5.Исследование системы органов пищеварения

5.1 Осмотр живота

Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. При этом оценивают:

А) Состояние кожных покровов: желтушность, бледность, цианоз. Наличие кровоизлияний, сосудистых звездочек (определяются на верхней половине туловища), «печеночные ладони и стопы» (покраснения в области thenar и hypothenar), выпадение волос в подмышечных впадинах, оволосение по женскому типу у мужчин, гинекомастию.

Б) Форма живота.

В) Участие живота в акте дыхания. Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего разлитого перитонита, местное локальное ограничение связано с развитием перивисцеритов или с возникновением местного перитонита.

Г) Наличие равномерных и неравномерных выпячиваний или втяжений.

Равномерное выпячивание (увеличение живота в объеме) наблюдается у гиперстеников, при ожирении, при метеоризме и при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка при положении больного в вертикальном положении, а в горизонтальном положении уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий» живот).

Неравномерное выпячивание встречается: а) при значительном увеличении органов (печени, селезенки, мочевого пузыря и др.); б) при больших опухолях и кистах в брюшной полости. Равномерно втянутый живот встречается при истощении больного.

Д) Наличие на коже живота рубцов и стрий. Стрии - растяжения в виде белесоватых или красноватых полосок, чаще на боковых поверхностях живота, встречаются у многорожавших женщин, при ожирении, асците, при заболеваниях эндокринных органов, например, при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Рубцы, имеющиеся на коже живота, обязательно отмечаются в медицинской документации. Надо указать (если известно) причину возникновения рубца (послеоперационные, после огнестрельного или ножевого ранения и др.). Оценивается форма, размеры, цвет рубца.

Е) Расширение и извитость подкожных вен («голова медузы») встречается при затруднении кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены). Ж) При осмотре можно выявить: наличие грыжевых выпячиваний.

З) Усиленная перистальтика кишечника также иногда может быть выявлена во время осмотра больного.

5.2 Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота

Ладонь правой руки врача плашмя кладется на живот больного и пальпация производится кончиками 2, 3 и 4 пальцев, легко надавливая на живот.

Напряжение мышц передней брюшной стенки указывает на возможность развития перитонита.

При подозрении на перитонит следует дополнительно провести определение симптома Щеткина - Блюмберга. Его проводят следующим образом: врач медленно и осторожно надавливает на живот в области дефанса мышц передней брюшной стенки, а затем резко отнимает руку от живота. Если максимальная по силе боль появляется в момент отнятия руки от живота, то симптом считается положительным и указывает на раздражение брюшины.

Для выявления грыж белой линии живота и пупочных грыж больного просят оторвать голову от подушки и удерживать ее так. В это время рука врача пальпирует белую линию живота и пупочное кольцо.

Существует и другая, менее распространенная методика пальпации. При отсутствии болезненности, со слов пациента, пальпацию проводят, легко надавливая на живот, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области, далее от мечевидного отростка до надлобковой области (оценивая состояние белой линии живота и пупочного кольца). При наличии боли в животе пальпацию начинают с противоположной стороны.

5.3 Перкуссия живота ориентировочная

Затем перкуссию проводят в горизонтальном положении больного. Проводят перкуссия от срединной линии (от пупка) к боковым фланкам. Переход от кишечного тимпанита к тупому звуку отмечают на коже. Затем, не отрывая палец врача от выявленной границы перехода тимпанического в тупой звук, больного поворачивают на противоположный бок и продолжают перкуссию. При наличии жидкости в брюшной полости она стекает вниз, а петли кишечника всплывают вверх и на месте тупого звука появляется тимпанит.

Метод флюктуации. Используется при большом количестве жидкости в брюшной полости для подтверждения результатов перкуссии. Больной лежит на спине. Врач свою левую ладонь плотно прикладывает к боковой поверхности живота больного, а правой рукой наносит легкие отрывистые удары - толчки с противоположной стороны. Если в брюшной полости жидкость, эти удары ощущаются левой рукой в виде волны. Для исключения передачи этих ударов по брюшной стенке, помощник ставит плотно ребром свою ладонь по передней срединной линии на живот больному, что устраняет передачу волны к пальпирующей левой руке.



5.4 Аускультация живота

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Аускультацию проводят в 5 точках: в правом и левом подреберьях, в правой и левой подвздошных областях, околопупочной области. При перитоните возможно отсутствие кишечной перистальтики и полная тишина. При метеоризме и кишечной непроходимости (выше уровня препятствия) выявляется - усиление перистальтики.

5.5 Глубокая пальпация

Пальпация кишечника

Порядок пальпации:

1 Сигмовидная кишка - пальпируется в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5-2 см. Пальпация проводится четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными вместе. Просят больного сделать вдох и в это время смещают кожу в сторону пупка, создавая кожную складку. Во время выдоха больного пальцы погружают в брюшную полость и, достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней в направлении передней верхней ости подвздошной кости, перекатываясь через сигмовидную кишку.

2 Нисходящая часть поперечно-ободочной кишки.

Кисть левой руки ладонной поверхностью подкладывают под правую половину поясницы и направляют навстречу пальпирующей правой руке, которая в свою очередь смещает кишку от центра живота кнаружи. Полусогнутые в суставах и сомкнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого фланка по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке. Во время вдоха больного создают кожную складку (в сторону пупка), во время выдоха (расслабление брюшного пресса) пальцы погружают в брюшную полость до задней брюшной стенки и, двигаясь от центра к левому краю, перекатываются через кишку, пальпируя ее.

3 Слепая кишка. Пальпируют слепую кишку четырьмя сложенными вместе и полусогнутыми пальцами правой руки. Методика пальпации аналогична пальпации сигмовидной кишки.

4 Восходящая часть поперечно-ободочной кишки пальпируется по той же методике, что и нисходящая часть.

5 Поперечно-ободочная кишка пальпируется бимануально. Прежде чем проводить пальпацию данного отдела кишечника, необходимо определить границу большой кривизны желудка. После этого руки врача располагаются по обе стороны от срединной линии живота, параллельно длиннику искомой кишки (кишка провисает в виде дуги), на 2-3 см ниже большой кривизны желудка. Во время вдоха формируют кожную складку вверх, в сторону желудка. Затем постепенно погружают руки в живот во время выдоха больного и достигнув задней стенки живота движутся вниз и несколько расходясь в стороны, пальпируют кишку.

6 Терминальный отрезок подвздошной кишки. Местом пальпации является граница между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Терминальный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет направление изнутри кнаружи и снизу-вверх. Пальцы правой руки, слегка согнутые в суставах, устанавливаются в этом месте параллельно длиннику кишки.

Кожная складка создается в сторону пупка. Во время выдоха пальцы погружаются в брюшную полость, прижимая терминальный отрезок подвздошной кишки к задней брюшной стенке, и соскальзывают с него.

Пальпация желудка

Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в эпигастрии, на 5 см. ниже мечевидного отростка, параллельно большой кривизне желудка. Кожная складка создается в направлении мечевидного отростка. Во время выдоха больного пальцы погружаются в брюшную полость, достигая задней стенки, и делают скользящее движение сверху вниз. Во время выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы врача, движущиеся вниз, соскальзывают с дубликатуры желудка как со ступеньки.

Методы определения нижней границы желудка

1 Перкуссия: при помощи тихой перкуссии, двигаясь от пупка вверх, определяют место перехода высокого тимпанита кишечника в низкий тимпанит желудка;

2 Аускультоперкуссия. Фонендоскоп устанавливается в проекции газового пузыря желудка. Пальцем свободной руки наносят ряд легких ударов по передней брюшной стенки от мечевидного отростка к пупку. Нижняя граница желудка соответствует месту исчезновения звука удара. Можно проводить перкуссию и снизу (от пупка) вверх и фиксировать момент появления звука, когда перкутирующий палец окажется над желудком.

Пальпация привратника

На расстоянии 3 - 4 см выше пупка справа под прямым углом к передней срединной линии проводим линию. Образовавшийся прямой угол делим пополам - это и есть ориентировочная проекция привратника. Сложенные вместе и чуть согнутые пальцы устанавливаются под углом 45° к белой линии живота в проекции привратника и на выдохе погружаются в брюшную полость до задней стенки, а потом, скользя вправо и вниз, осуществляют пальпацию.

5.6 Исследование поджелудочной железы

Метод Гротта имеет 3 модификации. При первой больной лежит на спине с подложенными под поясницу руками, которые попеременно сжимает в кулак. Врач проводит пальпацию, стремясь пальцами обеих рук проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем.

При поражении хвоста поджелудочной железы часто определяется болезненность при пальпации в точке Мэйо -Робсона. Врач надавливает пальцами в области проекции поджелудочной железы, после чего пациент должен нагнуться стоя. При этом пациент ощущает боль, либо уже имеющаяся боль усиливается.

5.7 Исследование печени

Перкуторное определение размеров печени по М.Г. Курлову

Перкуссию начинают с определения верхнего края правой доли печени по правой среднеключичной линии. Далее по среднеключичной линии определяют нижнюю границу. Точно также проводят перкуссию по передней срединной линии и вдоль края левой реберной дуги. Нормальными размерами печени по М.Г. Курлову считаются: по правой среднеключичной линии (точки BD) 9±1-2 см, по передней срединной линии (точки CЕ) 8±1-2 см, по левой реберной дуге (точки CF) 7±1-2 см. После нахождения уровня расположения нижнего края печени можно приступить к ее пальпации.

Пальпацию печени обычно проводят по методике В.П. Образцова.

При пальпации правой доли печени левой рукой ограничивают подвижность нижних ребер справа, сжимая правую реберную дугу четырьмя пальцами левой руки со стороны спины, а большим пальцем левой руки спереди, а правой рукой проводят собственно пальпацию печени. Правая рука со слегка согнутыми пальцами помещается на 2 см ниже найденной перкуссией нижней границы печени. Затем кожная складка несколько оттягивается вниз и во время выдоха производится глубокое погружение правой руки под нижний край печени. Во время вдоха край печени проскальзывает по тыльной поверхности пальцев.

больной желудок пальпация

5.8 Исследование желчного пузыря

Симптом Кера - появление боли и прерывание дыхания на вдохе во время пальпации в точке Кера. (располагается на границе средней и верхней трети прямой, соединяющей пупок и середину правой реберной дуги. Выявляется болезненность при воспалении желчного пузыря.)

Симптом Гаусмана. Определяется путем поколачивания живота согнутым пальцем врача в области правого подреберья на высоте глубокого вдоха больного, задержавшего дыхание с надутым животом, а затем во время максимального выдоха, при втянутом животе. Болезненность на высоте вдоха возникает при холецистите, а на выдохе - при патологии 12-перстной кишки.

Симптом Мэрфи. Больной сидит. Врач на выдохе медленно вводит пальцы правой кисти в правое подреберье. Затем больного просят сделать глубокий вдох. В этот момент желчный пузырь опускается вниз и соприкасается с пальцами врача. Если пузырь воспалён, в момент вдоха возникает выраженная болезненность.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря

Симптом Ортнера-Грекова- появление болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Маккензи - болезненность субъективно и при пальпации в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой (точка Маккензи)

Симптом Мюсси (френикус-симптом) - боль при надавливании на точку диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.

5.9 Пальпация селезенки

Врач садится справа от больного и свою левую руку кладет на нижнюю часть левой половины грудной клетки пациента, слегка сдавливая ее. Свою правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, параллельно реберной дуге, напротив 10 ребра. Во время выдоха пальпирующую руку вводят в левое подреберье. Во время вдоха опускающийся край селезёнки соприкасается с пальпирующими пальцами.



6.Исследование системы органов мочевыделения

6.1 Пальпация почек

Пальпация почек в вертикальном положении больного. При проведении исследования врач сидит на стуле перед стоящим к нему лицом больным. Пальпация бимануальная (двумя руками).

Левая рука врача кладется плашмя на соответствующую поясничную область так, чтобы указательный палец лег непосредственно под 12 ребро, и давлением руки на поясницу как бы подаем почку вперед. Правая ладонь располагается на соответствующем фланке животе, перпендикулярно левой руке, 2 - 5 пальцы чуть согнуты, направлены вверх и лежат непосредственно под реберной дугой. Больного просят сделать глубокий вдох, затем на выдохе проводят пальпацию, стремясь сблизить обе руки и захватить почку между ними.

6.2 Определение симптома Ф.И. Пастернацкого

Ф.И. Пастернацкий для выявления болевого синдрома при мочекаменной болезни предлагал больному приподняться на носках и толчком опуститься на пятки. Возникающее сотрясение паранефральной области сопровождалось появлением боли на стороне поражения почки.

6.3Симптом поколачивания

Определяется в вертикальном положении больного. Ребром ладони правой руки наносят отрывистые удары по тыльной поверхности ладони левой руки, располагающейся на поясничной области в проекции почки.

Размещено на Allbest.ru

...