Введение

Введение

В настоящее время существует огромное количество различных патологических состояний и болезней, в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые приводят к развитию желудочно-кишечных кровотечений.

Сегодня методы эндоскопического гемостаза играют важную роль в лечении больных с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением (ОГДЯК). Само внедрение в клиническую практику эндогемостаза помогло избежать большого числа экстренных операций, позволив принципиально иначе взглянуть на необходимость оперативного лечения многих пациентов с ОГДЯК или, как минимум, дав возможность отсроченного проведения операции после соответствующей подготовки больных.

К сегодняшнему дню предложено более пятидесяти методик эндоскопической остановки кровотечения, практически ежегодно появляются новые или модифицируются прежние способы воздействия на источник кровотечения в гастродуоденальных язвах. Несмотря на все многообразие способов эндогемостаза и наличие более или менее конкретных показаний к применению каждого, в конкретной клинике, как правило, используется не более двух или трех определенных методик. Это связано не столько с известным консерватизмом и приверженностью традициям, сколько с крайне ограниченными материальными возможностями стационаров. Но, как показывает практика, даже самые современные средства эндогемостаза нередко вызывают у клиницистов досаду и разочарование вследствие возникшего рецидива кровотечения. И это связано не с несовершенством методики или техники выполнения процедуры, а с некорректной постановкой задачи и, соответственно, с неадекватностью ожидаемого от эндогемостаза результата имеющимся реалиям патологического процесса. Глубоким заблуждением, например, будет ожидание стабильного гемостаза после любых эндоскопических манипуляций при кровотечении Forrest Ia из каллезной язвы малой кривизны желудка. Оценка потенциальных возможностей эндоскопической остановки кровотечения в плане достижения стабильного гемостаза в каждой конкретной ситуации должна проводиться отдельно, и зависит, прежде всего, от объективно установленной вероятности развития рецидива кровотечения, а не от применявшегося метода эндогемостаза. Несмотря на отдельные сообщения об успешном внедрении того или иного нового метода эндогемостаза в клиническую практику, принципиального изменения стратегии ведения больных с ОГДЯК не происходит: по-прежнему достаточно часто пациенты оперируются в экстренном и срочном порядке в связи с нестабильным гемостазом и рецидивом кровотечения. Поэтому эндоскописту и, тем более, хирургу следует a priori сдержанно относиться к самой возможности достижения окончательного гемостаза при язвенном кровотечении и скрупулезно оценить все прогностически неблагоприятные факторы возникновения рецидивной геморрагии вне зависимости от способа предполагаемого или проведенного эндогемостаза.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Весь современный арсенал средств эндоскопической остановки кровотечения и превентивного эндоскопического гемостаза принято разделять на три основные группы в зависимости от основного действующего фактора: методы медикаментозного воздействия, методы механического воздействия и методы физического воздействия.

Методы медикаментозного воздействия в зависимости от способа введения фармакологического агента подразделяются на орошение язвенной поверхности, аппликацию пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность, инфильтрацию ткани язвенного кратера и периульцерозной зоны.

Орошение язвенной поверхности проводится либо с целью ускорения образования кровяного сгустка и тромба на кровоточащей поверхности язвенного кратера, либо для индукции стойкого спазма артерий в ткани язвы, либо для поверхностной денатурации тканевых белков дна язвенного кратера. Орошение язвенной поверхности pаствоpами лекарственных средств повеpхности пpоводится прицельно под контролем зрения с помощью специальных pаспыляющих катетеpов типа PW-6С-1 (Olympus) или с помощью обычного катетеpа.

Аппликация пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность имеет к настоящему моменту уже тридцатилетнюю историю применения и в качестве самостоятельного метода гемостаза не используется ввиду технической сложности применения методики и сравнительно малой ее эффективности. Целью аппликации полимеров на язвенную поверхность является ее защита от кислотно-пептического фактора желудочного сока. Для формирования на язвенном кратере полимерной пленки используют аэрозоли на основе полиметакрилатов (лифузоль, гастрозоль, статизоль) и медицинские клеи на основе цианокрилатов (МК-6, МК-7, МК-8).

Инфильтрация ткани язвы и периульцерозной зоны лекарственными препаратами является самым широко распространенным методом эндоскопического гемостаза. Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях язвенного кровотечения. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет, относительным противопоказанием к применению инъекционного метода является диффузный характер поражения слизистой. Механизм инфильтрационного гемостаза заключается в остановке кровотечения за счет гидравлической компрессии сосудов, сосудистого спазма, усиления местного тромбообразования и склероза в непосредственной близости от источника геморрагии, достигаемых перифокальными инъекциями лекарственных препаратов. Для проведения инфильтрационного гемостаза могут быть использованы: 0, 1% раствор адреналина гидрохлорида, 3% раствор NaCl, 70% раствор этилового спирта изолированно или в сочетании с новокаином, масляные растворы, фибриновый клей, цианокрилаты, двухкомпонентные силиконовые композиции, склерозанты, препараты с антиоксидантной активностью.

Для проведения инфильтрационного гемостаза используются металлические или пластиковые эндоскопические инъекторы типа NM - 4 … 7L-1, NM-200L-0421 (производство Olympus) с диаметром 21-23 G (для инструментального канала 2, 8мм) и длиной выдвижной иглы 4 - 6 мм (рис. ). Инъекторы состоят из стерильной одноразовой иглы и автоклавируемого спиралевидного тубуса из нержавеющей стали. Оболочка тубуса снабжена гибкой дистальной трубкой для облегчения ввода в инструментальный канал эндоскопа.

Для достижения наилучших результатов при использовании инфильтрационного метода эндогемостаза следует проводить его по двухэтапной схеме. При этом на первом этапе используется средства для создания перивазального инфильтрата и вазоконстрикторы для остановки активного кровотечения, а затем в условиях отчетливой прицельно вводятся склерозанты в минимальных дозах.

К методам механического воздействия при ОГДЯК относится эндоскопическое клипирование источника кровотечения. Клипированием называется аппликация специальных металлических скобок (клипс) прицельно на стенку аррозированного сосуда в язвенном кратере или непосредственно на кровоточащий участок язвы. Введение в просвет желудка, прицельная установка на источник кровотечения и фиксация клипсы производится с помощью аппликатора (клипатора), проводимого через инструментальный канал эндоскопа. В настоящее время к применению в клинической практике доступны аппликаторы, проводимые через инструментальный канал стандартного (2, 8 мм) и даже педиатрического (2 мм) эндоскопов.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза клипированием при ОГДЯК являются: наличие видимого кровоточащего или некровоточащего сосуда в дне гастродуоденальной язвы (как с полным поперечным дефектом стенки сосуда, так и с тангенциальным повреждением его стенки), изъязвление; наличие локального кровоточащего участка в язвенном кратере.

Техника эндоскопического наложения клипсы при кровотечениях из гастродуоденальных язв весьма специфична, требует значительного опыта работы с эндоскопическим инструментарием и может меняться в зависимости от конкретных условий. Чаще всего эндоклиппирование применяют только вторым этапом эндогемостаза после остановки кровотечения или редукции его интенсивности проведением предварительного инфильтрационного гемостаза.

Эндоклиппирования не эффективно из-за отсутствия четкой визуализации сосуда или представления о его ходе. В связи с этим эффективность метода повышает применение эндоскопической ультрасонографии с допплерографией для отчетливой визуализации кровоточащего сосуда.

Методы физического воздействия для проведения эндогемостаза при ОГДЯК различаются в зависимости от физической природы действующего агента и включают: термокоагуляцию, криовоздействие, электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, аргоно-плазменную коагуляцию, радиоволновое воздействие.

Принцип термического гемостаза заключается в локальном нагревании тканей непосредственно в зоне кровотечения до температуры 70-1000С. Денатурация тканевых и плазменных белков приводит к возникновению локального поверхностного некроза ткани с формированием тромбов в прилежащих сосудах различного калибра. Для проведения эндоскопической термокоагуляции используются термозонды (heater probe), соединенные с термокоагулятором, обеспечивающим подачу энергии по заданной программе в диапазоне 30 - 120 кДж. В современных термозондах тефлоновое покрытие наконечника зонда сводит к минимуму прилипание тканей, а ирригационные отверстия на наконечнике зонда позволяют омывать водой участок проведения коагуляции. При этом периодическая стpуйная подача жидкости, осуществляемая насосом термокоагулятора под pегулиpуемым давлением используется как для удаления субстанций, мешающих визуализации источника кровотечения (жидкая кровь, сгустки, слизь), так для очистки и охлаждения зонда, а также подведения лекаpственных пpепаpатов (местных гемостатиков) к зоне кровотечения. Гемостаз пpоизводится помещением pабочей части теpмозонда непосpедственно на источник кpовотечения, в том числе - тампонированием кровоточащей зоны и коагуляцией до наступления полного гемостаза.

Термокоагуляция является более безопасным способом эндогемостаза, чем электрокоагуляция, поскольку глубина термического повреждения ткани значительно меньше глубины электрического повреждения.

Эндогемостаз посредством криовоздействия в настоящее время используют крайне редко и только как элемент комбинированного эндогемостаза, прежде всего - из-за малой эффективности. Орошение источника кровотечения хлорэтилом или эфиром используют в качестве подготовительного мероприятия к основному эндоскопическому методу гемостаза, используя не только их гипотермическое воздействие, но и подсушивающее действие на ткань. Это способствует как временному гемостазу, так и улучшает условия выполнения основного гемостатического воздействия, а также плотной фиксации клеевых аппликаций, проводимых на заключительном этапе эндоскопического гемостаза.

Одним из самых широко используемых методов эндоскопического гемостаза является электрокоагуляция. Физической основой электрокоагуляции является трансформация энергии высокочастотного электрического тока (500 кГц - 2 МГц) в тепловую энергию в месте замыкания электрической цепи при контакте электродов с биологической тканью. Очевидно, что выделение тепла тем интенсивнее, чем больше сила тока, меньше площадь контакта и выше электрическое сопротивление ткани. В зависимости от интенсивности теплообразования в ткани могут происходить различные изменения: при относительно медленном нагревании до 700^оС происходит коагуляция белка и испарение интра- и экстрацеллюлярной жидкости, что проявляется формированием тромбов, т. е. гемокоагуляцией; при быстром локальном нагревании ткани до температуры 1000^оС происходит переход тканевой жидкости в газообразное состояние, что проявляется локальной деструкцией ткани, т. е. ее рассечением. При этом избыток тепла удаляется при испарении тканевой жидкости и минимально нагревает окружающие ткани, поэтому образуется минимальная по толщине (сопоставимая с размером электрода) зона некроза и достигается слабый гемостатический эффект.

Для достижения собственно гемокоагуляции используют импульсное воздействие высокочастотного тока малой силы и высокого напряжения. При этом электрический импульс приводит к локальной дегидратации ткани, коагуляции белка, тромбированию и окклюзии сосудов. Постепенное нагревание ткани и снижение ее температуры в перерывах между импульсами приводит к сублимации ткани, формированию коагуляционного струпа, но не к испарению и деструкции. Сформированный струп, обладающий гораздо большим электрическим сопротивлением, чем живая ткань, при воздействии последующих электрических импульсов обеспечивает глубокое рассеивание тепла в глубжележащие слои ткани. Видимый коагуляционный эффект, проявляющийся формированием струпа, продолжается до тех пор, пока ткань полностью не лишится жидкости, приобретя свойства диэлектрика. Считается, что рассеивание тепла, достаточное для коагуляции тканей, происходит в радиусе до 2 см от точки электрокоагуляции.

По наличию или отсутствию непосредственного контакта электрода с тканью различают электрокоагуляцию типа фульгурации (для остановки малоинтенсивных капиллярных кровотечений), когда электрод находится на минимальном (1-1, 5мм) расстоянии от поверхности ткани и происходит формирование электрической дуги (пучок искр) с относительно неглубоким прогреванием ткани и тромбозом мелких сосудов, а также электрокоагуляцию типа десиккации, когда электрод контактирует с тканью, обеспечивая ее глубокое прогревание.

Различают монополярный и биполярный варианты электрокоагуляции. При монополярной электрокоагуляции контакт с источником кровотечения осуществляется одним (активным) электродом. Пассивный электрод накладывается на поверхность тела больного (голень или бедро). Во время монополярной коагуляции электрическим проводником является все тело больного, поэтому коагуляционный некроз распространяется на значительную глубину: от активного электрода на трудно прогнозируемую глубину до мышечной, а иногда и до серозной оболочки желудка или ДПК. Используется при кровотечении из краев неглубоких желудочных язв с признаками хронизации язвенного процесса.

При биполярной электрокоагуляции электроды, соединенные с источником тока, расположены в дистальной части одного зонда на расстоянии 2 мм друг от друга. При этом проводником тока является участок ткани, расположенный в непосредственной близости от электродов, зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки и подслизистого слоя. Биполярный способ электрокоагуляции следует применять при острых эрозизно-язвенных поражениях, в ходе превентивного гемостаза для профилактика рецидива кровотечения при наличии тромбированного сосуда в дне язвы. Электрокоагуляция является малоэффективным способом эндогемостаза при диаметре кровоточащего сосуда более 1 мм, и опасна развитием перфорации при истончении стенки органа.

Мощность источника тока, вызывающая коагулирующий эффект, равна для монополярной коагуляции 50 Вт, для биполярной коагуляции - 90 Вт. В качестве генераторов тока используют различные электрохирургические блоки: UES-40 (Olympus), Erbotom ICC 350 (ERBE), Martin ME 400 (Martin) и другие.

Суммарное время воздействия тока высокой частоты, достаточное для успешного гемостаза, в среднем, составляет 5-10 с. Увеличение времени воздействия тока при отсутствии эффекта в течение указанного времени чревато развитием осложнений. Коагуляция проводится до образования струпа белого цвета. Наиболее грозным осложнением электрокоагуляции является перфорация стенки полого органа, которая обусловлена сгоранием тканей, что проявляется образованием струпа черного цвета.

Видоизмененным вариантом электрокоагуляции, обладающим принципиально большим потенциалом эффективности и меньшим количеством осложнений, является аргоно-плазменная коагуляция (АПК) . Физической основой АПК является образование аргоно-плазменной электрической дуги между поверхностью активного электрода с металлическим дистальным концом и поверхностью ткани и последующей трансформацией энергии высокочастотного электрического тока в нагревание ткани. Через канал гибкого зонда-аппликатора, в который вмонтирован электрод, подается аргон. При определенном уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от тканей в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. Выходящая из отверстия зонда струя плазмы образует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым напряжением до такой степени, что между наконечником зонда и поверхностью ткани возникает аргоно-плазменная дуга. Посредством этой дуги энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий лечению участок ткани. При этом наконечник зонда может быть удален от ткани на расстояние от 2 до 10 мм, что позволяет производить аппликацию плазменной струи в осевом, боковом и радиальном направлениях. Мощность тока при АПК составляет 120 Вт. Поскольку кровь является хорошим проводником электрического тока, а коагуляционный струп обладает свойствами диэлектрика, струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к кровоточащим. Благодаря этому достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине, так и по плоскости. Таким образом, преимуществами АПК являются: лимитированная глубина коагуляции (до 3 мм), возможность многоосевого воздействия на источник кровотечения, отсутствие дыма при коагуляции, избирательное воздействие на кровоточащие участки. Основным преимуществом АПК перед электрокоагуляцией является бесконтактное воздействие и отсутствие «приваривания» коагуляционного струпа к электроду при АПК.

Заключение

Язвенная болезнь -- циклическое появление пептических язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. Пептическая язва -- ограниченный дефект слизистой, доходящий вглубь за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, с воспалительной инфильтрацией и тромботическим некрозом в прилегающих тканях. Среди возможных осложнений могут быть желудочно-кишечные кровотечения - те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта. Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость.

Среди возможные методов лечения - эндоскопический гемостаз.

Весь современный арсенал средств эндоскопической остановки кровотечения и превентивного эндоскопического гемостаза принято разделять на три основные группы в зависимости от основного действующего фактора: методы медикаментозного воздействия (орошение, аппликация, инфильтрация), методы механического воздействия (клипирование) и методы физического воздействия (термическое, электрическое, криовоздействие, аргоно-плазменное, радиоволнами).

Список использованной литературы