Профилактика злокачественных новообразований головы и шеи

Размещено на http://allbest.ru

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО

РЕФЕРАТ

Профилактика злокачественных новообразований головы и шеи

Красноярск 2021 г



План

Введение

1. Рак губы и органов полости рта, факторы риска

2. Рак щитовидной железы

3. Рака гортани, факторы риска

Заключение

Список литературы



Введение

Рак головы и шеи -- это термин, используемый для описания ряда различных злокачественных опухолей, которые развиваются в области горла, гортани, носа, пазух и рта или в этих органах. Большинство раковых заболеваний головы и шеи представляют собой плоскоклеточные карциномы. Этот вид онкологии начинается в клетках эпителия, который составляет тонкий слой поверхностной ткани. Непосредственно под эпителием, на некоторых участках головы и шеи имеется слой влажной ткани, называемый слизистой оболочкой. Если рак обнаружен только в плоскоклеточном слое, он называется карциномой in situ. Если рак разросся за пределы этого клеточного слоя и перешел в более глубокие ткани, он называется инвазивным плоскоклеточным раком. Если рак головы и шеи начинается в слюнных железах, опухоль обычно классифицируется как аденокарцинома, аденоидная кистозная карцинома или мукоэпидермоидная карцинома.

Цель работы: сформировать представление о мерах первичной профилактики злокачественных новообразований области шеи и головы.

Актуальность: Во всем мире рак головы и шеи составляет около 20% всех злокачественных новообразований. По этиологии, гистологии, клинике и лечению многие виды рака головы и шеи между собой очень схожи. 90% случаев рака головы и шеи представлены плоскоклеточной формой, исходящей из слизистой рта и глотки (40%), гортани (25%). Лимфоотток осуществляется в 4 основные зоны: подчелюстную, яремную, спинномозговую и надключичную. У 40% больных при поста новке диагноза выявляется 1 или более метастатических лимфатических узлов. Первые клинические симптомы опухолей головы и шеи маловыразительны. Боли появляются поздно.



1. Рак губы и органов полости рта, факторы риска

Распространенность рака полости рта растет и на сегодняшний день диагностируется у 2% больных среди общего числа заболевших. Начиная с 2009 года, заболеваемость выросла на 25%, при этом в основном выявляется плоскоклеточный рак и только в единичных случаях - аденокарцинома. Большинство очагов онкологии наблюдается на языке. Чуть меньше злокачественных образований на дне полости рта. Рак мягкого и твердого неба, десен и щек выявляется в 20% случаев. Гораздо реже диагностируется поражение альвеол нижней челюсти - 4%, дужек неба, ретромолярной области и преддверия - 3%. (1)

Экзогенные факторы:

1. Механические раздражители: аномалии прикуса, неправильное положения отдельных зубов, некачественно изготовленные реставрации и протезы, патологическое стирание зубов, вредные привычки (удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.).

2. Бытовые химические раздражители: пряности, высоко концентрированные растворы этилового спирта, табак (курение, жевание), негашеная известь (бетель). Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта. Никотин в табаке составляет от 2% до 9%. В организм при курении попадает примерно 20% табачного дыма в котором содержится ряд продуктов крайне сильных по раздражающему действию: пиридиновые основания (переход никотина в пиридин - наиболее вредная сторона действия), синильная кислота, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол и дегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклических углеводородов, содержится 3-4 бензпирен и мышьяк. Одним из раздражающих моментов курения является термический фактор.

3. Производственные раздражители: щелочи, кислоты в виде паров и аэрозолей, др. химические вещества.

4. Хроническая термическая травма: горячая пища, многократное воздействие повышенных температур при курении: прижигание губ сигаретой (в зоне сгорания табака t достигает 4000С), горячий воздух при работе на некоторых предприятиях.

5. Метеорологические факторы: Представляют собой комплекс неблагоприятных факторов внешней среды. К ним относят воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей соленой воды в условиях пониженной температуры и высокой влажности воздуха.

6. Биологические факторы: К ним относится целый ряд микроорганизмов факультативно или облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой оболочки языка, бледная спирохета, палочка Коха (туберкулезные язвы на слизистой оболочке полости рта и др.).

7. Ионизирующее излучение: Этот фактор следует учитывать у больных, получавших лучевую терапию по поводу опухолей той или иной локализации, во время проведения которой в зону облучения попадает окружающая слизистая оболочка полости рта.

8. Химические раздражители. Они делятся на две большие группы бытовые и производственные. К первой группе относятся химические вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко второй группе - с которыми сталкивается человек в процессе производства.

Эндогенные факторы:

Анатомо-физиологические предпосылки: Склонность слизистой оболочки полости рта к повышенному ороговению объясняется ее происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усиливается с возрастом в связи с дегидратационным фактором клеток.

1. Стрессовые состояния: Роль острой психической травмы в возникновения дискератозов прослеживается на примере красного плоского лишая.

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта. При хронических гастритах, энтеритах, колитах развиваются пара- или гиперкератозы.

3. Лихорадочные состояния.

4. Ксеростомия слизистой оболочки полости рта различной этиологии.

5.Красная волчанка, псориаз, ихтиоз. (2)

а) Клиническая картина. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано. У пациентов рано возникают болезненные ощущения и функциональные нарушения: жевания, глотания, речи. Затруднение и ограничение подвижности языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата. Особенно четкие данные дает пальпация.

Возможно несоответствие размеров маленькой язвы и большого и глубокого инфильтрата вокруг язвы. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню, возможно распространение опухоли за среднюю линию языка. По мере роста опухоли боль приобретает постоянный характер, более интенсивно иррадирует по зонам ветвей тройничного нерва. (2) Идентифицировать злокачественную язву от обычного стоматита во рту можно по отеку и припухлости щек, болезненности и постоянному дискомфорту даже в состоянии покоя. Насторожить должно длительное незаживление раны и ее кровоточивость.

По мере развития заболевания признаки усиливаются:

§ отек нарастает и распространяется на шею;

§ усиливается красное или белое пятно на слизистой рта;

§ неприятные ощущения при пережевывании и глотании;

§ трудности при разговоре из-за трения слизистой о зубы при движении челюсти;

§ появление неприятного запаха изо рта;

§ чувство инородного предмета в горле;

§ анемия рта.(1)

б) Диагностика. Жалобы:

· наличие опухолевого образования или язвы в полости рта длительно не заживающей;

· болей в полости рта при приеме пищи, разговоре;

· наличие опухолевого образования или язвы возможно с некротическим налетом в полости рта длительно не заживающей, не поддающейся консервативному лечению, болей в полости рта при приеме пищи, разговоре, неприятный запах изо рта;

· возможно наличие узлов на шее и в подчелюстной области.

Физикальное обследования:

· орофарингоскопия;

· визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;

· симметричность лица;

· открывание полости рта;

· пальпаторное обследование опухоли(консистенция и болезненность опухоли, ее размеры и смещаемость, четкость границ, характер поверхности, отношения к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке)

· пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных лимфоузлов шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных областей, при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы --УЗИ шеи)

Лабораторные исследования:

· цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии - плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);

· гистологическое исследование - ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).

Инструментальные исследования:

· УЗИ шейных, подчелюстных, над-, подключичных лимфоузлов ( наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);

· УЗИ полости рта (структура, эхогенность, размеры);

· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы; (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить возможность позадичелюстную ямку, основание черепа, взаимоотношение опухоли и сосудов у основания черепа);

· тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).

· интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.(1)

в) Лечение. Чаще лечение рака языка заключается в предоперационной лучевой терапии, включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, дозой 40-50Гр.Через 3 недели проводится хирургическое лечение (глоссэктомия). При этом необходимо учитывать, что опухолевая инвазия распространяется значительно дальше, чем это может быть оценено визуально.

Лучевая терапия (дистанционная, брахи - или сочетанная в СОД 70 Гр в качестве единственного метода лечения проводится при больших поверхностных опухолях, соответствующих Т1-2 . При больших, инфильтративно растущих, раках (Т3-4 ) используется комбинированное лечение (лучевая или химиолучевая терапия и операция). В отношении опухолей, распространяющихся в ткани дна полости рта или на нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического вмешательства, включающего частичное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций больные нуждаются в замещении удаленных тканей. При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии необходима радикальная шейная диссекция с обязательным удалением клетчатки поднижнечелюстной и подбородочной областей.

Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова для опухолей Т1 (80%) и Т2 (60%), а при Т3-4 после комбинированного и комплексного лечения они составляют 15-35%.

Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает показатель выживаемости больных на 50%.

Лечение рака слизистой оболочки полости рта. Опухоли в стадии Т1 могут быть легко удалены хирургически, либо подвергнуты лучевой терапии с СОД 70Гр за 6-7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить краевую континуитальную резекцию нижней челюсти. У других больных необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия в СОД 50 Гр.

При распространенном опухолевом процессе проводится комбинированное лечение, включающее предоперационное химиолучевое или лучевое воздействие, хирургическое вмешательство и послеоперационную лучевую терапию. При проведении операции может быть показана резекция нижней челюсти, гемилингвэктомия, шейная диссекция и пластическое замещение дефекта. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздействию в СОД 40-70 Гр, а при остальных метастазах необходима радикальная шейная диссекция.

Операция Ванаха: Показания: рак нижней губы 1 стадии (Т1) ; подозрение на метастаз в подподбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подподбородочной или поднижнечелюстной областей. Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - уровень подъязычной кости; латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц. Объем удаляемых тканей: обе поднижнечелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих поднижнечелюстных и подбородочной областей. (2)

г) Профилактика. Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю курения, являющемуся самой распространенной и самой опасной привычкой.

Алкоголь. Канцерогенное действие спиртных напитков отчасти зависит от его раздражающего воздействия на слизистые оболочки, развития в них воспалительных процессов. Кроме того, в спиртных напитках содержатся различные добавки и хорошо растворимые в спирте вещества, среди которых есть известные канцерогены; они действуют как на ткани, непосредственно с ними контактирующие, так и опосредованно. Поэтому этиловый спирт не только очень вреден с точки зрения развития цирроза печени, он к тому же способствует возникновению рака.

Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона. Особенно осторожными с солнцем нужно быть детям, рыжеволосым, блондинам и жителям северных широт, имеющим наиболее чувствительную кожу. Защищать от солнечных лучей необходимо различные кожные образования и пигментные пятна на коже, которые в результате «интенсивного загара» могут иногда перерождаться в опухоли. Установлена отчетливая связь между стрессовыми ситуациями (событиями) в жизни человека и развитием злокачественных новообразований. Риск этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы. Изучение причин появления злокачественных опухолей показало, что нередко они возникают на фоне длительных хронических заболеваний, называемых предопухолевыми. Поэтому выявление и своевременное лечение предопухолевых заболеваний является необходимой и чрезвычайно важной мерой профилактики рака. Важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет характер питания (диеты) человека. Рекомендуемая сбалансированная диета должна содержать невысокое количество жиров, особенно насыщенных, не более - 75,0 в день для мужчин и 50,0 - для женщин. Она должна быть богата продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е, которые оказывают на канцерогенез ингибирующее воздействие.

Как опасные факторы для здоровья человека, рассматриваются:

- употребление очень горячей пищи, так как при?м обжигающе горячей пищи приводит к повторным ожогам слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка.

- употребление в пищу сухой, тв?рдой пищи (сухое мясо, сухой хлеб и

т.д.), мелкокостной рыбы, особенно в сочетании с острыми специями, так как подобная тв?рдая пища, контактируя со слизистой полости рта и проходя по пищеводу и желудку, травмирует их, вызывая точечные повреждения, которые могут перейти в хроническое воспаление;

- нерегулярный при?м пищи, недостаток в ней витаминов, клетчатки, плохое переж?вывание пищи, еда всухомятку;

- частое употребление в пищу жареных продуктов, особенно опасно многократно использовать для жарения одну и ту же порцию жира.

Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний, раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. Для осуществления этого вида профилактики применяются цитологические, гистологические, эндоскопические, рентгенологические и другие специальные методы обследования. Профилактические осмотры и диспансеризация стоматологом населения, входящего в группу риска, является не только профилактикой злокачественных опухолей, но и основой своевременной диагностики.

Для предупреждения заболеваний слизистой полости рта можно рекомендовать следующую схему проведения профилактических мероприятий:

1) санация полости рта (снятие зубных отложений, замена неправильно изготовленных зубных протезов и пломб, удаление разрушенных корней зубов, лечение заболеваний твердых тканей зубов и периодонта);

2) исключение из употребления острой, горячей пищи, крепких алкогольных напитков, запрещение курения, отмена лекарственных препаратов (при явлениях медикаментозного поражения слизистой);

3) замена зубных протезов, изготовленных из разных металлов или из однородного металла, но при наличии явлений гальванизма (жжение, ощущение металлического привкуса во рту и т. д.);

4) устранение профессиональных вредностей и привычек, неблагоприятно влияющих на слизистую полости рта;

5) исключение применения сильнодействующих средств и т. п.;

6) регулярное посещение стоматолога. (3)



2. Рак щитовидной железы, факторы риска

Факторами риска считаются:

· радиоактивное облучение;

· лучевая терапия головы и шеи;

· семейная предрасположенность;

· возраст старше 40 лет;

· вредные условия труда;

· вредные привычки, стресс

Также рак может возникать на фоне хронических заболеваний и патологий щитовидной железы. В их числе -- болезни яичников, опухоли молочных желез, полипы и онкопатологии кишечника, многоузловой зоб, множественная эндокринная неоплазия и т. д.(7)

а) Клиническая картина. Большинство пациентов в начальных стадиях РЩЖ жалоб не предъявляют. Нередко больные обращают внимание на деформацию шеи, иногда отмечая, что воротник рубашки стал более узким, по явились чувство «комка в горле», некоторое затруднение при проглатывании пищи. При дифференцированных раках указанные симптомы развиваются медленно и могут существовать годами. При недифференцированном раке больные отмечают появление болезненной быстрорастущей опухоли, дискомфорт и ощущение сдавливания в области шеи, рано появляются и нарастают признаки инвазии трахеи, пищевода, сосудов шеи, возвратных нервов (одышка, дисфагия, изменение тембра голоса, осиплость).(4)

б) Диагностика. Объективное обследование. Пальпации доступны опухоли размерами более 0,81 см, располагающиеся в передних или переднебоковых отделах щитовидной железы. При папиллярном раке опухоль может иметь мягко-эластичную консистенцию за счет кистозных полостей. При фолликулярных карциномах опухоль имеет более плотную, иногда неоднородную консистенцию. В начальных стадиях, в особенности при развитии из предсуществовавшего зоба, карцинома может сохранять довольно отчетливые границы, которые размываются по мере прорастания капсулы опухолевого узла. При медуллярном и недифференцированном раке пальпаторно определяется плотный бугристый инфильтрат без четких границ. Опухоли, ограниченные щитовидной железой, при глотании смещаются вместе с ней. По мере врастания в окружающие ткани подвижность при глотании уменьшается. При пальпации у ряда пациентов обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы яремной группы (по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), реже - в боковом и сонном треугольниках шеи. Подчелюстные лимфатические узлы не являются регионарными для щитовидной железы и практически никогда не вовлекаются в опухолевый процесс. Метастазы дифференцированного РЩЖ в лимфатические узлы шеи имеют вид гладких узлов плотной или плотноэластической консистенции, не сопровождаются болями или неврологическими нарушениями. Медленно растущие конгломераты лимфатических узлов всегда имеют четкую границу, не спаяны между собой, не образуют инфильтратов, не врастают в окружающие ткани и кожу.

Функциональные исследования. Развитие опухолевого процесса в неизмененной щитовидной железе как правило не вызывает резких изменений тиреоидного гомеостазиса. У части больных папиллярным РЩЖ отмечается умеренное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). При медуллярном раке отмечено некоторое повышение уровней трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), снижение уровня тиреоглобулина (ТГ), резкое повышение концентрации тиреокальцитонина (свыше 200 пг/мл). (4)

К современным методам визуализации в диагностике РЩЖ относят:

Радиоизотопная сцинтиграфия;

· УЗИ;

· КТ;

· МРТ.

в) Лечение. Основным методом лечения при опухолевых поражениях щитовидной железы является комплексное лечение, состоящее из операции на щитовидной железе, с последующим лечением радиоактивным йодом. Только при комплексном лечении возможно добиться хорошего результата.

В настоящее время существует 2 вида объема операций на щитовидной железе:

· гемитиреоидэктомия или удаление одной из долей. Такой объем операции применяется при поражении одной из долей коллоидным узлом, либо аденомой.

· тиреоидэктомия или удаление всей щитовидной железы. Такой объем операции применяется при поражении опухолями обеих долей, злокачественном поражении (сочетается с вариантами лимфодиссекций) или аутоиммунном процессе. (5)

Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем:

· CAV (циклофосфан, доксирубицин, винкристин)

· BAV (блеомицин, доксирубицин, винкристин)

· АВ (блеомицин, доксирубицин)

Таргетная терапия

· нерезектабельный местнораспространенный или метастатический медуллярный рак щитовидной железы - показано назначение вандетаниба (Капрелса) в дозе 300 мг в сутки до окончания действия клинического эффекта препарата.

o Селективный ингибитор тирозинкиназы - снижается миграция, пролиферация, выживаемость эндотелиальных клеток и формирование новых кровеносных сосудов, стимулированных VEGF.

o Подавляет EGFR-зависимую пролиферацию и выживаемость клеток опухоли и эндотелия in vitro.

· нерезектабельный местнораспространенный или метаста- тический папиллярный или фоликуллярный рак щитовидной железы при развитии радиойодрезистентности - показано назначение сорафениба в дозе 800 мг в сутки.

· Мультикиназный ингибитор, уменьшает пролиферацию опухолвых клеток in vitro путем подавления внутриклеточных киназ (c-CRAF, BRAF и мутантную BRAF) и киназы, расположенные на поверхности клетки (KIT, FLT- 3, RET, VEGFR-1, VEGFR- 2, VEGFR-3 и PDGFR- Я).

г) Профилактика. Снижение риска рака щитовидной железы, как и многих других онкологических заболеваний, во многом зависит от правильного питания и образа жизни. Чрезвычайно важно сделать физическую активность частью своей жизни, сохраняя нормальный вес, часто бывать на свежем воздухе. В рацион рекомендуется ввести на регулярной основе множество свежих овощей и фруктов, снизить количество животных жиров и уменьшить потребление различных сладостей, продуктов быстрого приготовления. Восполнить дефицит йода посредством потребления морепродуктов, морской капусты, йодированной соли. Людям, страдающим вышеперечисленными заболеваниями, нужно держать под контролем свое здоровье, стараться излечить имеющиеся болезни. Необходимо соблюдать меры безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения, не злоупотреблять медицинскими физическими процедурами, связанными с областью шеи и головы, снизить количество лучевой диагностики.(6)

3. Рака гортани, факторы риска

Рак гортани -- злокачественная опухоль из элементов неороговевающего эпителия гортани. У подавляющего числа больных в анамнезе имеется длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышен ной запьшённости и высокой температуры. Особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные или вредные химические вещества, металлическая пыль. В промышленных городах рак гортани отмечают в 1,5--2 раза чаще, чем в сельской местности. Папилломавирусы типов 6 и 11 вызывают образование остроконечных кондилом и папилломатоз вульвы и гортани. (8)

а) Клиническая картина. Типичная морфологическая форма рака гортани -- плоскоклеточный ороговевающий рак (76% больных), рак с тенденцией к ороговению у 18%, а неороговевающий -- только у 6%. Регионарные метастазы выявляют у 16% больных раком гортани; при локализации опухоли в вестибулярном отделе их встречают значительно чаще, чем в других отделах.

Распространённость N1 отмечают у 45% из них, а N2 -- у 55%. Рак гортани у большинства больных представляется в виде бугристости экзофитного характера с чёткими границами; у небольшого числа больных определяют инфильтрат, эрозии, покрытые некротическим налётом, узелки и в виде щероховатости с зазубренным краем. При раке вестибулярного отдела уже на ранних стадиях наблюдают эрозирование опухоли. Поражение надсвязочного отдела протекает особенно агрессивно. Опухоль быстро распространяется на окружающие органы, обладает высокой потенцией к регионарному метастазированию. Это связано с хорошо развитой лимфатической системой надсвязочного отдела и её многочисленными анастомозами с лимфатическими сосуда ми глотки. Рак связочного отдела протекает наиболее благоприятно. Бедность лимфатическими сосудами объясняет редкое метастазирование опухолей этой локализации. Рак подсвязочного отдела встречают сравнительно редко. Опухоли этой области, как правило, отличаются эндофитной формой роста, радиорезистентны, метастазируют преимущественно в предларингеальные и предтрахеальные лимфатические узлы. Для клинического течения рака гортани и прогноза заболевания большое значение имеет форма роста опухоли. Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. Для экзофитной формы характерны бугристая и сосочковая поверхность, чёткие границы, пре имущественный рост в просвет гортани. Эндофитная опухоль имеет вид инфильтрата, нередко с изъязвлениями, без чётко определяемых границ опухоли с преимущественным её ростом в толщу подлежащих тканей. Клинические проявления рака гортани зависят от пораженного от дела. При локализации опухоли в надсвязочном отделе вначале больные отмечают дискомфорт при глотании, который по мере появления ригидности надгортанника вследствие его инфильтрации сменяется ощущением инородного тела. С прогрессированием заболевания возникает боль при глотании, её интенсивность постепенно нарастает. На поздних стадиях боль иррадиирует в уши. Больной ограничивает приём пищи, что приводит к резкому снижению массы тела. Похудание (до 20 кг) в этих случаях -- не проявление раковой кахексии, а следствие воздержания от приёма пищи; после устранения болезненности в результате лечения (лучевая терапия или радикальная операция) масса тела больного быстро увеличивается. Ригидность надгортанника, обусловленная опухолевой инфильтрацией и присоединением перифокального воспаления, препятствует плотному прикрытию просвета гортани во время глотания и вызывает попёрхивание, а затем дисфагию и мучительный кашель вследствие попадания в трахею вначале жидкой, а затем и полужидкой или твёрдой пищи.

Явления стеноза гортани при раке вестибулярного отдела наблюдают крайне редко. Даже если опухоль нависает над просветом гортани, между её задненижней поверхностью и областью черпаловидных хрящей остаётся достаточное пространство для прохождения воздуха. Опухоли гортанного желудочка обладают высокой степенью злокачественности. Для рака этой локализации характерна высокая частота метастазирования. Рак связочного отдела гортани отличает ряд клинических особенностей. Охриплость, возникающая даже при небольшой опухоли, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. На ранних стадиях она обусловлена нарушением плотного смыкания голосовых складок вследствие механического препятствия, которым служит экзофитная опухоль небольших размеров. В более поздний период к охриплости присоединяется затруднённое дыхание. Оно связано с выраженным экзофитным компонентом опухоли, стенозирующим просвет гортани, и с неподвижностью одной или обеих её половин. Данный симптом отмечают также при распределении опухоли в подсвязочный отдел. Опухоли подсвязочного отдела составляют 2% всех случаев рака гортани и отличаются эндофитной формой роста. Распространяясь к голосовой связке или инфильтруя её, они приводят к охриплости. Довольно рано они сужают просвет гортани, вызывая затруднение дыхания на вдохе. Одним из направлений роста опухоли данной локализации является её распространение на первые кольца трахеи. У 23,4% больных раком гортани при первичном обращении отмечают поражение двух или трёх отделов гортани.(8)

б) Диагностика. Диагностическое исследование начинают с непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгеновского исследования, которые дополняют КТ, цитологическим и гистологическим исследованиями. Фиброларингоскопия имеет существенные преимущества перед прямой и непрямой ларингоскопией: лёгкость и безопасность введения инструмента в гортань, большую разрешающую способность оптики, исключающую наличие «слепых» зон, возможность производить прицельную биопсию, получение изображения гортани в увеличенном виде на дисплее, а также высококачественные фотоснимки. Рентгенография может дополнить данные непрямой ларингоскопии информацией о состоянии надгортанника, преднадгортанникового пространства и области черпаловидных хрящей, что имеет немалое значение для планирования лечения. На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладочный отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки; чётко определяются оба грушевидных синуса гортани. Разрешающая способность КТ в 10 раз выше, чем обычной. Для решения вопроса о возможности органосохраняющих операций большое значение имеет прорастание опухоли в преднадгортанниковое и околосвязочное пространство, которые могут быть детально исследованы только с помощью КТ. Рак гортани любой стадии до начала лечения должен быть подтверждён гистологическим исследованием, которое служит заключительным этапом диагностики. Только в исключительных случаях, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, установленных опытным специалистом, а также чётких данных цитологического исследования, можно приступить к специальному лечению. В тех случаях, когда повторная биопсия (при условии её правильного проведения) не выявляет опухоли, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к интраоперационной диагностике. (8)

в) Лечение. Лучевая терапия. Объём облучения определяют в соответствии с первичной локализацией опухоли и распространённостью процесса. Ввиду выраженной тенденции к метастазированию рака верхнего (надсвязочного) и нижнего (подсвязочного) отделов гортани всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Такова же тактика при раке истинных голосовых связок III стадии, поэтому нижней границей полей облучения служит ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти. Только при надсвязочной локализации опухоли верхнюю границу поля поднимают на 1,5--2 см выше. Высота таких полей -- 10--12 см. При раке истинных голосовых связок I--II стадии допускают использование полей высотой 8 см. Ширина полей, как правило, 6 см.

Хирургическое и комбинированное лечение. Рак связочного отдела гортани при раке связочного отдела гортани, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ, выполняют боковую резекцию гортани. Если опухоль распространяется на переднюю комиссуру, производят переднебоковую резекцию. Важно отметить, что резекция гортани без облучения даёт аналогичные результаты. Однако после лучевой терапии без операции сохраняется высокое качество голоса. рот шея готрань щитовидный новообразование

Рак среднего отдела гортани. При раке среднего отдела гортани ТЗ--Т4 на первом этапе проводят химиолучевое или лучевое лечение, на заключительном -- ларингэктомию.

В последние годы разработаны методики экономных операций при раке ТЗ, однако их выполняют по строгим показаниям. Излечение рака ТЗ только облучением возможно у 5--20% больных. Показанием к резекции гортани при ТЗ с эндопротезированием служит: поражение с одной стороны с переходом на переднюю комиссуру и другую сторону более чем на 1/3 при сохранении черпаловидных хрящей; поражение трёх отделов гортани с одной стороны с инфильтрацией подсвязочного отдела, требующее резекции нерстневидного хряща. Для того чтобы избежать рубцового стеноза гортани, её просвет формируют на трубчатом протезе, приготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком, или из меди цинского силикона. Через 3--4 нед после формирования рубцового каркаса на месте резецированной гортани протез удаляют.

Рак надсвязочного отдела гортани. При распространённости Т1 и Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии, а при ТЗ и Т4 начинают с неоадъювантной химиотерапии. После 2 курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе. Окончательную тактику лечения определяют после достижения дозы 40 Гр. Если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, боль ному выполняют резекцию гортани, при больших размерах -- ларингэктомию. Опухоли, локализующиеся в области передней комиссуры, подкомиссуральной области, гортанного желудочка, черпаловидного хряща, являются радиорезистентными; поражение этих отделов гортани -- веский аргумент в пользу операции.

Рак подсвязочного отдела гортани. При раке гортани Т1 и Т2 лечение начинают с лучевой терапии; результаты оценивают после предоперационной дозы 40 Гр, при резорбции опухоли менее 50% оперируют. При поражении ТЗ и Т4 лечение начинают с ларингэктомии с резекцией 5--6 колец трахеи. Лучевую терапию проводят после операции. Основным методом лечения рецидивов рака гортани является операция в объёме от резекции до ларингэктомии.(8)

г) Профилактика. Первичная профилактика. Основной путь -- предотвращение загряз нений воздуха канцерогенами, особенно на производстве. Необходима утилизация пыли, дыма и газов, внедрение автоматизированных линий. Исключение контакта с радиоактивными веществами, озеленение городов, правильная их планировка -- основа профилактики рака гортани. Лучшей мерой индивидуальной профилактики служит отказ от курения сигарет. Вторичная профилактика. Своевременное выявление и лечение облигатного предрака гортани.(8)



Заключение

Рак головы и шеи, к сожалению, не всегда излечим. Такой вариант событий называется прогрессирующим или терминальным раком. Подобный диагноз является большим стрессом для больного и его близких. Потому так важно откровенно беседовать с командой медицинской помощи, объясняя свои ощущения, тревожность. Специальная подготовка и опыт помогают команде медиков оказывать поддержку больным и членам их семей. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, свободу от боли и психоэмоциональную помощь.



Список литературы

1. Интернет источник - https://nii-onco.ru/organy/opuholi-golovy-i-shei/rak-polosti-rta/

2. Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта и языка Учебно-методическое пособие. Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Белорусский государственный медицинский университет Кафедра челюстно-лицевой хирургии

3. Профилактика онкологических заболеваний полости рта Учебное пособие Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

4. Пачуки Дж., Бурмейстер Л.А. Оценка и лечение стойкой тиреоглобулинемии у пациентов с хорошо дифференцированным раком щитовидной железы // Eur. J. Эндокринол. - 1997. - Т.137. - С.254 261

5. Интернет источник - fnkc-fmba.ru

6. Интернет источник - https://vocmp.zdrav36.ru/novosti/2021-07-26-profilaktika-raka-schitovidnoy-zhelezyi

7. Интернет источник - genomed.ru

8. Методические рекомендации по специальности Онкология, лучевая терапия для специальности 31.05.01 Лечебное дело (Очное, Высшее образование, 6,00)

Размещено на Allbest.ru

...