Сравнительный анализ эффективности тубулопластики лоханки и антевазального пиелоуретероанастомоза у пациентов с гидронефрозом на почве добавочных нижнеполярных сосудов

Все операции были проведены открытым путем. В группе тубулярной пластики лоханки техника операции заключалась в перемещении зоны анастомоза ниже его перекреста с нижнеполярными сосудами. Операция осуществлялась через тораколюмботомический доступ в Х! межреберье. После выделения почки и лоханки выполнялось отсечение мочеточника от ЛМС. Рана лоханки в этой зоне ушивалась несколькими обвивными викриловыми швами. ЛМС резерцировали на уровне нормальных тканей мочеточника и осуществляли уретеральную спатуляцию. Верхние почечные сосуды с помощью васкулярных подъемников смещали вверх и выполняли максимально возможную мобилизацию лоханки. Далее приступали к формированию трапециевидного лоскута путем продольного пересечения лоханки по направлению сверху вниз Рис 1. При этом придерживались нескольких условий:

- верхняя часть лоскута должна была иметь ширину не менее 10 мм;

- нижний край разреза лоханки должен был находиться на расстоянии не менее 7-10 мм от нижнего края лоханки;

- ширина основания лоскута должна была составлять не менее 20 мм.

После отворачивания лоскута вниз над нижнеполярными сосудами его дистальная часть захватывалась пинцетом и натягивалась. Лоханку продольно ушивали и формировали тубулярный лоскут обвивными викриловыми швами. Далее на стенте накладывали анастомоз между лоханочным лоскутом и мочеточником примерно на 2 см ниже нижнеполярных сосудов. Мочеточниковый стент удаляли через 2 месяца.

При необходимости формирования лоскута большей длины использовали модифицированную технику лоханочной тубулопластики (18/37,5% больных). Она заключалась в проведении 3 неглубоких поперечных надрезов ножницами с каждой стороны лоскута с интервалом 5-7 мм, отступя на 5 мм от его основания (Рис 2). Этот маневр позволял удлинить лоскут на 2 см.

В группе антевазального пиелоуретерального анастомоза хирургическая техника заключалась в резекции ЛМС и наложении анастомоза между лоханкой и мочеточником над добавочными сосудами к нижнему полюсу почки.

Средний период наблюдения составил 19,1 ± (от 12 до 60) месяца. Результаты оценивали через 3, 6, 12 месяцев после операции и при дальнейших ежегодных визитах на основании анализа жалоб пациентов, клинической картины, уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации, данных ультрасонографии, МСКТ или экскреторной урографии. Функциональные результаты разделяли на три вида: хорошие (отсутствие жалоб и обструктивных изменений при визуальных методах исследования, отчетливая визуализация просвета анастомоза, почечная функция хорошая); удовлетворительные (отсутствие жалоб, хорошая почечная функция, умеренные обструктивные изменения, просвет анастомоза визуализируется нечетко) и плохие (обструктивные изменения, просвет анастомоза не визуализируется, ухудшение почечной функции, частые обострения пиелонефрита, жалобы на боли в области почки). Статистический анализ проводился с использованием стандартных методов дескриптивной статистики с помощью программного обеспечения «Statistica 8.0».

Рис 1 Формирование лоскута путем пересечения лоханки сверху вниз

Рис 2 Удлинение лоскута за счет множественных поперечных надрезов.

2. Результаты

Общие результаты исследования представлены в таблице 2. Средняя продолжительность хирургических вмешательств во всей выборке составляла 95,8 ± 13,3 минут и достоверно не отличалась в обеих группах. Длина лоханочного лоскута в группе тубулопластики варьировала от 2,5 до 6 см и достигала в среднем 3,4 ± 0,8 см.

Общая частота интраоперационных осложнений не превышала 1,2% - у 1 из 73 пациентов имело место повреждение почечной артерии. Данное осложнение отмечалось у больного из первой группы при расширенной мобилизации почечной лоханки. Дефект сосуда были успешно ушит проленовыми швами, при этом не отмечалось клинически значимого кровотечения.

Таблиця 2 Результаты использования тубулярной пластики почечной лоханки и антевазального пиелоуретерального анастомоза при реконструкции ЛМС

Уретеровазальный конфликт, связанный с наличием добавочных нижнеполярных сосудов, составляет от 20% до 30% среди всех причин гидронефроза [1-3]. Нужно отметить, что у этой популяции пациентов гораздо чаще встречаются обструктивные симптомы, чем среди остальных больных, страдающих гидронефрозом. Механическое сдавление мочеточника, а также хроническое воздействие на него пульсовой волны приводит к развитию атрофических изменений и к стенозу этого отдела верх

них мочевых путей. Хирургическая коррекция уретеровазального конфликта включает несколько методик: пересечение сосуда с или без резекции почки, вазопексию к основной почечной артерии или к фиброзной капсуле почки, а также антевазальный пиелоуретероанастомоз.

Пересечение нижне-полярного сосуда - одна из первых операций, предложенных при данной патологии. Однако она может сопровождаться гибелью значительного сегмента почечной паренхимы и приводить к стойкой артериальной гипертензии. В связи с этим Пытель Ю.А. и соавт. рекомендовали сочетать пересечение артерии с резекцией нижнего полюса почки [4]. Hellstrom J. и соавт. был предложен альтернативный принцип разрешения уретеровазального конфликта за счет перемещения проблемного сосуда в краниальном направлении и его фиксации к основной почечной артерии или к фиброзной капсуле почки [5]. Chapman Т представил технику фиксации сосуда в тоннеле, сформированном из передней стенки лоханки, которая в настоящее время активно используется для лапароскопической вазопексии [6-8]. Оценивая эффективность и безопасность этой методики, необходимо отметить, что нижне-полярный сосуд далеко не всегда можно мобилизовать в достаточной степени для безопасного перемещения. К тому же смещение сосуда может привести к его излишнему натяжению и сужению просвета, что негативно сказывается на кровообращении почки. Натяжение сосуда после операции может сопровождаться прорезыванием швов и рецидивировавнию проблемы с проходимостью лоханочно-мочеточникового сегмента. Все вышеперечисленные недостатки привели к разработке краниальной интерпозиции добавочного сосуда с формированием нового ар- терио-аортального анастомоза. Но, эта сложная методика не получила широкого клинического распространения [9].

Рис 3 Фронтальные МДКТ реконструкции пациентки из I группы демонстрируют: а - резко увеличенную лоханку и стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента справа; б - хорошую проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента через 12 месяцев после тубулярной пластики лоханки.

Рис 4 Фронтальные МДКТ реконструкции пациентки демонстрируют: а - резко увеличенную лоханку в связи со стриктурой ЛМС справа б - лоханочно-мочеточникового сегмента на фоне добавочного сосуда к нижнему полюсу почки; в- хорошую проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента через 14 месяцев полярного сосуда, то пере- после тубулярной пластики лоханки. '

Еще одним вариантом хирургической коррекции гидронефроза на почве уретеровазального конфликта является выполнение антевазального пиелоуретерального анастомоза [9]. Однако, новый анастомоз очень часто располагается на уровне того же сосуда, но с другой стороны. При этом сохраняется патологическое влияние сосуда на лоханочно-мочеточниковый сегмент. Именно это обстоятельство можно считать основной причиной рецидивов при выполнении данных операций.

Учитывая, что основным условием «идеальной ниже перекреста с нижнеполярными артериями или венами за счет использования тубулярной пластики лоханки может считаться одним из оптимальных хирургических подходов. Этот тезис подтверждается результатами нашего исследования, которое продемонстрировало лучшие результаты тубулопластики лоханки по сравнению с антевазальным пиелоуретеральным анастомозом без значительного увеличения числа интра- и послеоперационных осложнений.

Применение тубулярных лоханочных лоскутов началось во второй половине прошлого столетия. Culp Q.S. и de Weerd J.H. в 1951 году описали спиралевидный лоскут, который разворачивается вниз и пришивается к продольно рассеченному в верхней трети мочеточнику [10]. Сходную операцию в 1953 году предложили Scardino PL. и Prince C.L. [11]. Их модификация отличалась формированием вертикального или прямого лоскута лоханки. Оба хирургических вмешательства используют аналогичный принцип и фактически представляют собой вариант расширяющей пластики ЛМС и верхней трети мочеточника с помощью лоскута лоханки. Основным отличием этих методик является возможность создания более длинного лоскута при использовании операции Culp de Weerd. Однако, главной проблемой такого хирургического подхода являются остающиеся рубцовые ткани в зоне реконструкции, так как ЛМС и верхняя треть мочеточника не иссекаются, а производится лишь их продольное рассечение. Поэтому в дальнейшем лоскутные методики уретеропластики претерпели существенные изменения за счет радикального иссечения участков рубцовой ткани и формирования тубулярных лоскутов лоханки. Общий принцип подобных вмешательств включает герметичное ушивание раны лоханки после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника, максимально полную мобилизацию лоханки и выкраивание прямоугольного лоханочного лоскута с его последующей ротацией вниз и тубуляризацией. Главными условиями успешного выполнения данных операций являются большие размеры почечной лоханки, а также экстраренальное расположение лоханки. Считается, что ширина лоскута должна быть не менее 2 см [16]. Один из вариантов выполнения тубулярной пластики почечной лоханки был предложен Кучера Я. [17]. Для формирования тубулярного лоскута автор рекомендует пересечение лоханки сверху вниз на s ее ширины. К настоящему времени в литературе присутствуют лишь единичные отчеты об использовании тубулярной пиелоуретеральной пластики, включая лапароскопические и робот-ассистированные методики, которые свидетельствуют о позитивных результатах этого хирургического подхода [19-21].

Одним из самых важных вопросов при использовании тубулярных лоскутов лоханки является адекватность их кровоснабжения, особенно в условиях длительно существующего гидронефроза. При ротации лоскута вниз может возникать гофрирование и перегиб лоханочной ткани, что в свою очередь может привести к нарушению ее трофики. В нашей работе в большинстве случаев использовалась методика, описанная Кучера Я. [17]. Длина лоханочного лоскута варьировала от 2,5 до 6,0 см и достигала в среднем 3,4 ± 0,8 см. Это позволило переместить зону анастомоза ниже уровня перекреста мочевых путей с добавочным сосудом во всех случаях. Нужно отметить, что длина лоскута зависела исключительно от двух параметров: размеров лоханки и ее внепочечной локализации. У 37,5% пациентов мы использовали оригинальную модифицированную методику формирования лоскута, которая позволяла увеличить его длину на 1,5-2,0 см без нарушения трофики. При среднем периоде наблюдения 19 месяцев уровень хороших и удовлетворительных результатов соответственно достигал 95,8% и 4,2% при полном отсутствии плохих результатов.

Заключение

Хирургическая коррекция верхней трети мочеточника тубулярным лоскутом лоханки является высокоэффективным и безопасным методом реконструкции верхних мочевых путей. Мы рекомендуем его использование у больных с гидронефрозом, связанным с уретеровазальным конфликтом.

References/Литература

1. Rigas A, Karamanolakis D., Bogdanos I., Ste- fanidis A, Androulakakis P.A Pelviureteric junction obstruction by crossing renal vessels: clinical and imaging features. BJUInt. 2003, 92;1:101 -103.

2. Wong MCY Piaggio G, Damasio MB, Molinelli C, Ferretti SM, Pistorio A Ghiggeri G, Degl'Innocenti ML, Canepa A Incarbone V, Mattioli G. Hydronephrosis and crossing vessels in children: Optimization of diagnostic- therapeutic pathway and analysis of color Doppler ultrasound and magnetic resonance urography diagnostic accuracy. J Pediatr Urol. 2018 Feb;14(1):68.e1-68.e6.

3. Guven A. Crossing Renal Vessel Causing Ureteropelvic Junction Obstruction in Children. J Integr Nephrol Androl 2016;3:31-2

4. Резекция почки при аберрантном сосуде / Ю.А. Пытель, В.Г. Казимиров, Л.М. Рапопорт и др. // Материалы урологии Восьмой областной науч.-практ. конф. Тула, 1985. С. 111-116.

5. Hellstrom J., Giertz G., Lindblom K. Pathogenesis and treatment of hydronephrosis. In: VIII Congreso de la Sociedad Internacional de Urologia Paris: Libraire Gaston Doin; 1949: 1-6.

6. Chapman T.L. Urology in outline. Br. J. Surg. 1959; 46(199): 557.

7. Schneider A, Gomes Ferreira C., Delay C. et al. Lower pole vessels in children with pelvi- ureteric junction obstruction: laparoscopic vascular hitch or dismembered pyeloplasty? J. Pediatr. Urol. 2013; 9: 419-23.

8. Chiarenza SF, Bleve C, Fasoli L, Battaglino F,

Bucci V, Novek S, Zolpi E. Ureteropelvic junction obstruction in children by polar vessels. Is laparoscopic vascular hitching procedure a good solution? Single center experience on 35 consecutive patients. J Pediatr Surg. 2016 Feb;51(2):310-4.

9. Gilmutdinov R.Sh. Reconstructive surgery for hydronephrotic transformation of the kidneys of vascular origin (clinical and experimental study). Abstract on the competition of the degree of candidate of medical sciences. 2009. Saratov. 1-25 // Гильмутдинов Р.Ш. Реконструктивные операции при гидронефротической трансформации почек сосудистого генеза (клиникоэкспериментальное исследование). Автореферат на сосискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2009. Саратов.1-25

10. Culp OS, DeWeerd JH: A pelvic flap operation for certain types of UPJ obstruction: Preliminary report. Mayo Clin Proc. 1951; 26:483-88

11. Scardino PL, Prince CL: Vertical flap uretero- pelvioplasty: Preliminary report. South Med J. 1953; 46:325-31.

12. Adam, A Anderson-Hynes pyeloplasty: are we all really on the same page? / A Adam, G.H. Smith // ANZ J. Surg. - 2016. - Vol. 86 (3).P.143-147

13. Nouralizadeh, A Laparoscopic redo-pyelo- plasty using vertical flap technique. / A Nouralizadeh, A Lashay, M.H. Radfar // Urol J. - 2014. - Vol. 11(2). - P1532-1533

14. Basiri, A Laparoscopic flap pyeloplasty in a child with ectopic pelvic kidney. / A Basiri, S. Mehrabi, H. Karami // J. Urol. - 2010. - Vol. 7(2). - P125-127

15. Poulakis, V. History of ureteropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). From Trendelenburg (1886) to the present. / V. Poulakis, U. Witzsch, D. Schultheiss // Urologe A 2004. - Vol. 43(12). - P.1544-1559

16. Ramani APand Gill I.S. in Operative urology at the Cleveland Clinic 2008 Humana Press; Laparoscopic pyeloplasty: 176-184

17. Kuchera, I. Surgery of hydronephrosis and hydroureteronephrosis. / I. Kuchera // Prague: State. ed. honey, lit., 1963. - 221 P. // Кучера, Я. Хирургия гидронефроза и гидроуретеронефроза. / Я. Кучера // Прага: Гос. изд. мед. лит., 1963. - 221 с

18. Kaouk JH, Kuang W, Gill IS. Laparoscopic dismembered tubularized flap pyeloplasty: a novel technique. J Urol. 2002 Jan;167(1):229-31

19. Salehipour M, Khezri A Azizi V, Kroup M. Open dismembered tubularized flap pyeloplasty: an effective and simple operation for treatment of ureteropelvic junction obstruction. Urol Int. 2006;76(4):345-7.

20. El-Asmar Kh. M., El-Shafei E. A and Abdel- Hay S. Using the renal pelvis flap to replace the whole hypoplastic ureter: a preliminary report. Annals of Pediatric Surgery 2014, 10:68-71

21. Kumar S, Singh S., Kumar N. Robot-assisted “Santosh-Post Graduate Institute tubularized flap pyelovesicostomy” in a solitary functioning kidney with giant hydronephrosis: A minimally invasive salvage procedure. Innovative Surgical Techniques. IC Urology 2016;57:141-145

Размещено на Allbest.ru