Динаміка гемодинамічних та гематологічних показників при ургентних оперативних втручаннях

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Динаміка гемодинамічних та гематологічних показників при ургентних оперативних втручаннях

Вастьянов Р.С., Савицький І.В., Дзигал О.Ф., Руснак С.В., Кравченко Л.Т., Наговіцин О.П., Кугель В.І.

Одеський національний медичний університет, Одеса, Україна. Студентська поліклініка Одеської міської ради, Одеса, Україна. Перенатальний центр Одеської області, Одеса, Україна. Українська військово-медична академія, Київ, Україна

Актуальною для забезпечення хірургічної допомоги залишається проблема кровотеч на різних етапах лікування. Різними авторами наводяться численні методи діагностики, в основі яких лежать гемодинамічні і гематологічні патогенетичні зміни в організмі.

Нами проведено дослідження 2-х груп пацієнток: 1 - з гострою гінекологічною патологією, 2 - породіллі після кесаревого розтину в ургентному порядку.

У дослідженні проаналізовано основні гемодинамічні і гематологічні показники на етапах: до операційному, після лапаротомії, після оперативного лікування та пізньому післяопераційному періоді. Також проведено порівняльний аналіз отриманих даних.

При ургентних гінекологічних оперативних втручаннях мають місце патофізіологічні зрушення в гемодинамічних і гематологічних показниках. Максимально виражений показник гемоглобіну з 114,2 ± 16,1 г/л до 97,4 ± 9,9 г/л. При кесаревому розтині також мають патогенетичну реакцію гемодинамічні і гематологічні показники. Найбільш виражені з них - ШОЕ з 30,8 ± 10,4 мм/год до 33,3 ± 10,7 мм/год.

Незважаючи на наявність активного джерела кровотечі у гінекологічних хворих, гемодинамічні показники у них більш стабільні, ніж у породіль. Гематологічні показники, у вигляді клітинного складу, також більше відрізняються у породіль, ніж у гінекологічних хворих.

Ключові слова: гемодинамічні, гематологічні показники, ургентні акушерські та гінекологічні оперативні втручання

ДИНАМИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ УРГЕНТНЫХ АКУШЕРСКИХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Вастьянов Р. С., Савицкий И. В., Дзыгал А. Ф., Руснак С. В., Кравченко Л. Т., Наговицын А. П. , Кугель В. И.

Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина. Студенческая поликлиника Одесского городского совета, Одесса, Украина. Перенатальний центр Одесской области, Одесса, Украина. Украинская военно-медицинская академия, Киев, Украина

ургентний гінекологічний хірургічний гематологічний

Актуальной для обеспечения хирургической помощи остается проблема кровотечений на разных этапах лечения. Разными авторами приводятся многочисленные методы диагностики, в основе которых лежат гемодинамические и гематологические патогенетические изменения в организме.

Нами проведено исследование 2-х групп пациенток: 1 - с острой гинекологической патологией, 2 - роженицы после кесарева сечения в ургентном порядке.

В исследовании проанализированы основные гемодинамические и гематологические показатели на этапах: в операционной после лапаротомии, после оперативного лечения и позднем послеоперационном периоде. Также проведен сравнительный анализ полученных данных.

При ургентных гинекологических оперативных вмешательствах имеют место патофизиологические сдвиги в гемодинамических и гематологических показателях. Максимально выраженный показатель гемоглобина с 114,2 ± 16,1 г/л до 97,4 ± 9,9 г/л. При кесаревом сечении также имеют патогенетическую реакцию гемодинамические и гематологические показатели. Наиболее выраженные из них - СОЭ с 30,8 ± 10,4 мм/ч до 33,3 ± 10,7 мм/час.

Несмотря на наличие активного источника кровотечения у гинекологических больных, гемодинамические показатели у них более стабильны, чем у рожениц. Гематологические показатели, в виде клеточного состава, также больше отличаются у рожениц, чем у гинекологических больных.

Ключевые слова: гемодинамические, гематологические показатели, ургентные акушерские и гинекологические оперативные вмешательства

DYNAMICS OF HEMODYNAMIC AND HEMATOLOGICAL INDICATORS DURING URGENT OBSTETRIC AND GYNECOLOGICAL SURGICAL INTERVENTION

Vastyanov R.S., Savitsky I.V., Dzygal A.F., Rusnak S.V., Kravchenko L.T., Nagovitsyn A.P., Kugel V.I.

Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine. Student polyclinic of the Odessa City Council, Odessa, Ukraine. Prenatal center of Odessa region, Odessa, Ukraine. Ukrainian Military Medical Academy, Kiev, Ukraine

Summary

The problem of bleeding at different stages of treatment remains relevant for the provision of surgical care. Various authors provide numerous diagnostic methods, which are based on hemodynamic and hematological pathogenetic changes in the body.

We conducted a study of 2 groups of patients: 1 - with acute gynecological pathology, 2 - women in labor after a cesarean section in urgent order.

The study analyzed the main hemodynamic and hematological parameters at the stages: before the operating room, after the laparotomy, after the surgical treatment and the late postoperative period. A comparative analysis of the data obtained was also carried out.

With urgent gynecological surgical interventions, pathophysiological changes in hemodynamic and hematological parameters take place. The most pronounced hemoglobin index was from 114.2 ± 16.1 g/l to 97.4 ± 9.9 g/l. With urgent operative delivery, hemodynamic and hematological parameters also have a pathogenetic reaction. The most pronounced of them are ESR from 30.8 ± 10.4 mm/h to 33.3 ± 10.7 mm/h.

Despite the presence of an active source of bleeding in gynecological patients, their hemodynamic parameters are more stable than in women in labor. Hematological indicators, in the form of cellular composition, also differ more in women in labor than in gynecological patients.

Key words: hemodynamic, hematological parameters, urgent obstetric and gynecological surgical interventions

Актуальність

В ургентній гінекологічній практиці на сьогоднішній день провідними методами залишаються оперативні тактики [1-3]. Актуальним для забезпечення хірургічної допомоги є проблема кровотеч на різних етапах лікування. Різними авторами приводяться численні методи діагностики, в основі яких лежать гемодинамічні та гематологічні зміни в організмі [4,5].

Це підтверджують і протоколи лікування, які прийняті в Україні з урахуванням світових рекомендацій [6,7]. Ці показники можуть використовуватися, як для первинної оцінки, так і для динамічного нагляду.

Метою нашої роботи були наступні задачі:

Дослідити гемодинамічні та гематологічні показники в ургентних гінекологічних хворих, які проходили стаціонарне лікування.

Визначити гемодинамічні та гематологічні показники у породіль, які родорозроджені в ургентному порядку шляхом кесаревого розтину.

Порівняти патофізіологічні показники у двох клінічних ситуаціях.

Дослідження проводилось сліпим рандомізованим методом. Отримані результати обраховано математично та статистично.

Матеріали та контингенти

В дослідженні приймали участь дві групи пацієнтів. В першу групу увійшли 32 пацієнтки, із середнім віком -- 28,3 ± років. Діагноз до операції відповідав ургентній гінекологічній ситуації. А саме - позаматкова вагітність, апоплексія яєчника,апоплексія кісти яєчника. Всім пацієнтам наданий увесь обсяг медичної допомоги. Оперативний доступ -- поперечна лапаротомія за Пфаненштилем з подальшою ревізією органів малого тазу. Як основний етап оперативного лікування були -- тубектомії, резекції 2/3 яєчників, кістектомія, аднексектомія. Обов'язково було виконано дренування порожнини малого таза з метою контролю хірургічного гемостазу.

Група була сформована з усіх пацієнток, які звернулися по медичну допомогу в госпітальну лікарню у гінекологічне відділення у період 2017 -- 2019 років. У всіх пацієнтів відсутня соматична патологія.

В другу групу увійшли породіллі, які розроджені шляхом кесаревого розтину в ургентному порядку. Загальна кількість всього -- 28, середній вік -- 27,2 ± 5,3 роки. Показання до оперативного втручання були встановлені після спроби вагінальних пологів. Оперативний доступ -- поперечна нижньосерединна лапаротомія за Пфаненштилем, розріз на матці по Гусакову. Ревізія органів малого тазу була обов'язковою. Розріз на матці ушитий дворядним вікриловим швом.

Вагітності у всіх породіль -- доношені. Соматичної патології не відмічалося в досліджуваній групі. Показами для оперативного родорозродження були -- відшарування нормально розташованої плаценти та клінічно вузький таз.

Результати та їх обговорення

Для оцінки загального стану нами проводився аналіз гематологічних та гемодинамічних показників під час ургентних акушерських та гінекологічних операцій.

Зі сторони гематологічних показників нами обрані: показник гемоглобіну, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та кількість еритроцитів у периферичній крові. Зі сторони гемодинамічних показників ми оцінювали систолічний артеріальний тиск та пульс у тих же клінічних ситуаціях.

Всі летальні показники ми оцінювали на: передопераційній підготовці, після лапаротомії, після оперативного втручання та в пізньому після операційному періоді.

Ургентні гінекологічні хворі. При наведених клінічних ситуаціях стан периферичної крові вимірювали згідно стандартів клінічної лабораторної діагностики.

Підчас оперативного лікування гематологічні показники периферичної крові у гінекологічних хворих змінюються не суттєво. Показник гемоглобіну фактично не міняється та сягає позначки у 114,2 ± 16,1 г/л, як у переопераційному періоді та після лапаротомії. В середньому цей показник змінився після масивної інфузійної терапії та після ушивання джерела кровотечі на 6,3 г/л.

Найбільш вираженими змінами гематологічної картина крові є на пізньому післяопераційному етапі. А саме: гемоглобін -- знизився на 16,8 (14,7 %) г/ л; кількість еритроцитів в периферичній крові -- знизилася на 0,8 * 1012/л (25,0 %); ШОЕ -- збільшилося на 1 мм/год (12,5 %).

Таким чином, найбільші зміни за час лікування простежуються у кількості еритроцитів в периферичній крові у 25,0 %; симетрично збільшився показник ШОЕ, але на 12,5 %.

Таблиця 1. Гематологічні показники периферичної крові пацієнтів після гінекологічних оперативних втручань

Таблиця 2

Таблиця 3

Таблиця 4

До моменту хірургічного гемостазу відмічається гіпотонія з різницею 18 мм.рт.ст. на тлі незначного коливання частоти пульсу. Гіпотонія почала відновлюватися вже на ранньому післяопераційному періоді до 98 ± 2 мм.рт.ст. на тлі стабільної частоти пульсу. На пізньому операційному періоді величина систолічного артеріального тиску досягла різниці 9 мм.рт.ст. (8,6 %), а частота пульсу 4 уд/хв (4,9 %).

Рис. 1. Зміна кількості гемоглобіну в периферичній крові у досліджуваних групах

Породіллі, які родорозроджені в ургентному порядку шляхом кесаревого розтину.

На таких самих етапах нами виміряні спочатку гематологічні показники периферичної крові. Слід зауважити факт збільшення фізіологічної гемоконцентрації у породіль з доношеною вагітністю. Факт кровотечі був констатований при відшаруванні нормально розташованої плаценти.

Протягом всього періоду дослідження відмічається поступове зменшення концентрації гемоглобіну у периферичній крові. Різниця склала -- 45 г/л (7,6 %). При чому, найбільший спад відмічається в післяопераційному періоді -- 5,6 г/л.

Паралельно відмічається ріст ШОЕ на всьому етапі лікування. Різниця складає -- 2,5 мм/год (8,1 %). В порівнянні з попередніми показником ШОЕ поступово збільшується на проміжних етапах спостереження.

Середнє значення кількості еритроцитів, в дослідженні, залишається порівняно сталими протягом всього етапу лікування. Визначено незначне зниження у розмірі -- 0,1 * 1012/л. Але, у відсотковому відношенні це сягає -- 35,7 %.

Гемодинамічні показники ми оцінювали у аналогічні періоди, що і гематологічні. Отримані результати наведені в таблиці 4.

Гіпотонія практично була у всіх пацієнтів на етапах лікування. Та все ж, вона була керованою на етапі хірургічного втручання. Різниця показника на даному етапі в середньому сягнула 5 мм.рт.ст. (4,3 %). У післяопераційному періоді систолічний артеріальний тиск зріс на 8 мм.рт.ст. (7,3 %). Та в цілому за період дослідження різниця склала -- 3 мм.рт.ст. (2,6 %).

Частота пульсу за рахунок активної пологової діяльності та хвилюванні породіллі спочатку була за межами фізіологічного показника тахікардії. Під час оперативного лікування вдалося знизити на 5 уд/хв (5,4 %). На післяопераційному етапі ще знижено на 11 уд/хв (12,6 %). В цілому за дослідження -- на 16 уд/хв (17,4%).

З наведених вище даних слід порівняти гематологічні та гемодинамічні зміни. Першою різницею, стосовно гематологічної картини, є факт фізіологічної гіповолемії та поліцитемії у породіль з доношеною вагітністю. Також для схематичного відображення ми візьмемо хоча б показник гемоглобіну в периферичній крові.

Рівень гемоглобіну, на загальному тлі, є більш стабільним у породіль протягом всього хірургічного лікування. Відмічається незначне зменшення на етапі післяопераційного періоду. У гінекологічних хворих, які вже мають активне джерело кровотечі до етапу лікування є стабільним. Відмічається стрімке зменшення гематологічного показника у післяопераційному періоді.

На рис. 1 чітко продемонстровано більш виражену картину зміни гематологічних показників у гінекологічних хворих у порівнянні з породіллями. Основними причинами на нашу думку є більша спроможність компенсаторних реакцій організму та практична відсутність до операційної кровотечі в акушерській практиці в порівнянні з гінекологічними хворими. А останні, у свою чергу, мали активне джерело кровотечі на догоспітальному та ранньому госпітальному етапі.

Не менш важливим є і порівняння гемодинамічних показників у наведених клінічних ситуаціях. Так як ці показники враховуються при загальній оцінці стану організму, розміру подальшої інфузійно-трансфузійної терапії та етапах хірургічного лікування.

Ми на рис. 2. продемонструємо відсоткові різниці гемодинаміки у досліджуваних групах. Це пояснюється тим, що систолічний артеріальний тиск вимірюється у мм.рт.ст., а частота пульсу в уд/хв. Ці одиниці вимірювання є несумісними між собою.

Рис. 2. Зміна гемодинамічних показників у досліджуваних групах

Слід зауважити, що всі показники ми спочатку на доопераційному етапі прирівняли до 0, для наглядності досліду динаміки зміни та враховуючи всі варіанти протікання лікування та соматичного стану хворих.

Рис. 3. Порівняння гематологічних та гемодинамічних показників у гінекологічних хворих та породіль

Найбільш стабільним прослідковується пульс у гінекологічних хворих. А найбільш варіабельним є САТ породіль. Це пояснюється особливостями інтраопераційної кровотечі та контролю крововтрати у пацієнта. Тобто, при неспроможності ятрогенного контролю гемодинамічні показники будуть страждати. А при ефективному хірургічному та анестезіологічному контролі можливо прорахувати ці показники.

Для практичної подальших досліджень на нашу думку все таки потрібно прослідувати найбільш варіабельні показники та показники які не мають високої динаміки, через компенсаторні можливості організму. (Рис. 3).

З огляду на отримані результати можливо зробити висновок, що найменш варіабельними є кількість еритроцитів в периферичній крові та ШОЕ у гінекологічних хворих. А найбільш, варіабельними пульс та ШОЕ у породіль.

Висновки

При ургентних гінекологічних оперативних втручаннях мають місце патофізіологічні зрушення в гемодинамічних та гематологічних показниках. Найвиражений показник гемоглобіну- з 114,2 ± 16,1 г/л до 97,4 ± 12,1 г/л.

При ургентних оперативних розродженнях також мають патогенетичну реакцію гемодинамічніта гематологічні показники. Найбільш вираженим є -- ШОЕ з 30,8 ± 10,4 мм/ год до 33,3 ± 10,7 мм/год.

Незважаючи на факт наявності активного джерела кровотечі у гінекологічних хворих, гемодинамічні показники у них більш стабільні, а ніж у породіль.

Гематологічні показники, у вигляді клітинного складу, також найбільш вирізняються у породіль на тлі гінекологічних хворих.

З точки зору патогенетичних гемодинамічних та гематологічних показників, найбільш не прогнозованими є ургентні акушерські оперативні втручання по відношенню до ургентних гінекологічних.

Література

1. Анализ показаний к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечение на примере родильного отделения второго уровня / Иридонова Н., Каганова М. А., Денисова Н. Г и др. // Клинические и медико-организационные решения по сохранению репродуктивного здоровья семьи: сборник научных работ научно-практической конференции Перинатального центра ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина, 2017. -- С. 323 -- 325.

2. Audit and feedback using the Robson classification to reduce caesarean section rates: a systematic review / BoatinAA, Cullinane F., Torloni M. R., BetnA P // BJOG. -- 2018. -- № 125 (1). -- Р36 -- 42.

3. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения при острых гинекологических заболеваниях / Тони- ян К. Я., Арютин Д. Г., Белоусова А. А. / / Российский вестник акушера-гинеко- лога. -- 2017. -- № 17 (5). -- С. 18 -- 22.

4. Применение современных технологий кровосбережения при массивной кровопотере у пациенток в акушерстве и гинекологии / Барковская Н. А., Акулов М., Рыжова Н. К. // Тольяттинский медицинский консилиум. -- 2017. -- № 3-4. -- С. 17 -- 24.

5. Сединкин В. А. Обзор рекомендаций по интенсивной терапии острой массивной кровопотери в акушерстве / Сединкин В. А., Клигуненко Е. Н. // Медицина неотложных состояний. -- 2017. -- №5 (84). -- С. 48 -- 60.

6. Наказ МОЗ України № 205 від 24. 03. 2014 р. “ Акушерські кровотечі”, “Геморагічний шок”.

7. Наказ МОЗ України № 676 від 31. 12. 2004 р. “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.

References

1. Analysis of indications for operative delivery by caesarean section on the example of the maternity ward of the second level / Spiridonova N.V., Kaganova M.A, Denisova N.G. et al. // Clinical and medical- organizational solutions for preserving reproductive health families: a collection of scientific works of the scientific and practical conference of the Perinatal Center V.D. Seredavina, 2017.- S. 323 -- 325.

2. Audit and feedback using the Robson classification to reduce caesarean section rates: a systematic review / Boatin A. A, Cullinane F, Torloni M. R., Betn A P // BJOG. -- 2018. -- No. 125 (1). -- P 36 -- 42.

3. Reproductive health of women after surgical treatment in acute gynecological diseases / Toniyan K. Ya., Aryutin DG, Belousova AA // Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. -- 2017. -- No. 17 (5). -- S. 18 -- 22.

4. The use of modern technologies of bloodsaving for massive blood loss in patients in obstetrics and gynecology / Barkovskaya N. A, Akulov M. S., Ryzhova N. K. // Togliatti medical consultation. -- 2017. -- No. 3-4. -- S. 17 -- 24.

5. Sedinkin VA Review of recommendations for intensive care of acute massive blood loss in obstetrics / Sedinkin VA, Kligunenko EN // Medicine of emergency conditions. -- 2017. -- No. 5 (84). -- S. 48 -- 60.

6. Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 205 vid 24.03.2014. “Obstetric bleeding”, “Hemorrhagic shock”.

7. Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 676 dated 31.12.2004. “About the consolidation of clinical protocols for obstetric and gynecological assistance.”

Размещено на Allbest.ru