Оценка факторов риска, эффективности амбулаторной диагностики и лечения ХОБЛ

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский факультет

Отчет по производственной практике

«Оценка факторов риска, эффективности амбулаторной диагностики и лечения ХОБЛ»

Исполнитель: Аязова Алина

Руководитель работы : Раджапова З.Т.

Бишкек 2020

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -- это прогрессирующее угрожающее жизни заболевание легких, вызывающее одышку (изначально при физической нагрузке) предрасполагающее к обострению и тяжелому заболеванию.

По данным Исследования глобального бремени болезни, в 2016 г. распространенность ХОБЛ в мире была на уровне 251 миллиона случаев. По оценкам 3,17 миллиона человек в мире умерли от этого заболевания в 2015 г., что составило почти 5% всех случаев смерти в мире в этом году. Более 90% случаев смерти от ХОБЛ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.

Основной причиной развития ХОБЛ является табачный дым (в результате потребления табака или вдыхания вторичного табачного дыма). К прочим факторам риска относятся загрязнение атмосферного воздуха и воздуха в помещениях, а также подверженность воздействию загрязнения воздуха дымом и пылью на рабочем месте.

Загрязнение воздуха внутри помещений может оказывать негативное воздействие на еще не родившихся детей и подвергать их риску развития ХОБЛ позднее в жизни.

В некоторых случаях ХОБЛ связана с продолжительным заболеванием астмой. Высока вероятность повышения распространенности ХОБЛ в роста распространенности курения среди взрослого населения во многих странах. Многие случаи ХОБЛ поддаются профилактике путем отказа от курения или раннего прекращения курения.

Поэтому важно, чтобы страны приняли Конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) и осуществили комплекс мероприятий MPOWER с тем, чтобы отказ от курения стал нормой во всем мире. ХОБЛ неизлечима, однако лечение может смягчить симптомы, улучшить качество жизни и сократить риск смерти.

Цель исследования: Изучить течение заболевания и оценить эффективность диагностики и лечения больных с ХОБЛ в поликлинике.

Задачи исследования:

1.Изучить литературу по теме исследования.

2.Оценить факторы риска развития ХОБЛ и установить наиболее значимые из них.

3.Оценить эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий

Предмет исследования : амбулаторные карты 118 больных, медицинская карта, статистика за июнь 2019г.

Базы исследования: Поликлиника НЦКиТ.

Анализ результатов исследования

Изучая данные из амбулаторных карт больных с 1.06.2019 года на поликлинике НЦКиТ всего количество больных ХОБЛ составило 118 (9,3%) человек от обследованного контингента. По полу больные распределялись: мужчины - 107 (90,6%) человек, женщины 11 (9,4%) человек. Больные ХОБЛ I стадии составили 55 (46,7%) человек, II стадии - 44 (37,3%) человека, III стадии - 14 (11,8%)человек, IV стадии - 5 (4,2%) человек. Таким образом, доля больных среднетяжелого и тяжелого течения составила более 54% случаев. Основная масса наблюдаемых больных была пожилого возраста, лица старше 61 года составили более 81 % от общего количества больных ХОБЛ. Средний возраст наблюдаемых больных ХОБЛ -72,5 года. За период наблюдения умерло 10 (8,4%) больных.

Количество исследований, проведенных больным ХОБЛ (п = 118)

Обследование всех больных с установленным диагнозом ХОБЛ проводилось амбулаторно с использованием основной базы поликлиники НЦКиТ. Анализ полученных результатов, отраженный в таблице , позволил оценить эффективность существующей системы динамического наблюдения за больными ХОБЛ.

Анализ роли семейного фактора в формировании ХОБЛ

Из 118 лиц с установленным диагнозом ХОБЛ у 27 (22,3%) больных, при сборе анамнеза указаны ссылки на патологию органов дыхания среди родственников. При этом 18 (66,5%) человек отметили имевшуюся болезнь легких у родителей, 5(18,5%) - других родственников, а у 4 (15%) пациентов болели дети. К сожалению, ссылки на болезнь родственников носили приблизительный характер, на основании которых, невозможно верифицировать имеющуюся легочную патологию и подтвердить роль семейного фактора в формировании ХОБЛ.

Распределение факторов риска среди больных ХОБЛ

Роль климатического фактора в развитии ХОБЛ

Из 118 больных ХОБЛ данный фактор риска отметили 36 (30,5%) больных. Количественные характеристики больных ХОБЛ для данного фактора риска соответствовали таковым при службе в районах с экологически неблагоприятной обстановкой. Полученные регрессивные уравнения также статистически не значимы (р >0,05).

Динамический анализ «маркеров» прогрессирования ХОБЛ

«Золотым стандартом» диагностики ХОБЛ является спирография. Исследование функции внешнего дыхания включало в себя спирометрию с анализом: жизненной ёмкости легких, форсированной жизненной ёмкости легких, объема форсированного выдоха за 1 с ,максимальных объемных скоростей МОС25, МОС50, МОС75, отражающих соответственно сопротивление в крупных, средних и мелких бронхах, а также индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Результаты измерения оценивались путем сопоставления их с должными величинами. Отмечено снижение показателей в диапазоне с 80 до 7% от нормы. Одним из ранних признаков нарушения проходимости бронхиального дерева, проявлявшимся на донозологическом этапе, являлось снижение резервного объема выдоха в диапазоне с 80 до 37% от нормы и показателей МОС25, МОС50 в диапазоне с 60 до 45% от нормы. Изменения носили малообратимый характер у 31(26,2%) больного из 118. Чередование обструктивных показателей с нормальными сохранялось в течение 5 лет от начала регистрации у 4 (3,3%) пациентов. Достоверность различий снижения показателей РО выд. на донозологическом этапе развития ХОБЛ со всеми остальными группами составила (р) 0,0055.

По мере прогрессирования постдилатационных обструктивных нарушений снижались индекс Тиффно (ОФВ1 / ФЖЕЛ), показатели ОФВ1, что служило поводом для постановки диагноза ХОБЛ. Таким образом, изменения РО выд, МОС 25,50, можно считать ранними «маркерами» развивающейся обструкции бронхов, регистрируемыми на донозологическом этапе наблюдения.

Недооценка диагностической значимости спирографии приводила к тому, что пациентам, имеющим факторы риска и клинику ХОБЛ, не проводилось исследование ФВД. В результате этого у 35 (29,6%) больных ХОБЛ впервые диагностирована уже со II стадии. Исследование ЭхоКГ использовалось в диагностике «легочного сердца» и признаков его декомпенсации. В I стадии ХОБЛ появление признаков перегрузки правого предсердия отмечались только у 2 (3,6%) больных. ХОБЛ II стадии характеризовалась более выраженными изменениями на ЭхоКГ.

Изменения ФВД в зависимости от стадии ХОБЛ (п = 118)

Признаки перегрузки правого предсердия с увеличением его объема установлены у 9 (20,4%) больных, а правого желудочка и повышения среднего давления в системе легочной артерии выше 30 мм.рт.ст. (по A.Kitabatake) у 2 (4,5%) больных.

Больные III и Г? стадии ХОБЛ при сформировавшемся легочном сердце имели вышеперечисленные патологические изменения разной степени выраженности. При этом показатели среднего давления в системе легочной артерии колебались в пределах от 32 до 52 мм.рт.ст. На электрокардиограмме больных ХОБЛ, по мере развития легочного сердца, формировался «Р - pulmonale» в правых отведениях у 72 (61,0%) больных ХОБЛ, появление частичной или полной блокады правой ножки пучка Гиса, у 43 (36,4%)больных, гипертрофия миокарда правого желудочка у 15 (12,7%) больных. Рентгенологическое исследование легких. Появление выраженных признаков диффузного пневмосклероза, эмфиземы в половине случаев соответствовало переходу заболевания в среднетяжелое течение, поэтому данные изменения у больных ХОБЛ можно условно считать началом формирования «легочного сердца». Бронхоскопия. Роль данного исследования сводилась к дифференциальной диагностике разного рода сопутствующих заболеваний. Так, у 2 больных диагностирован рак легких.

Лабораторные исследования

В анализе крови у 11 (57,8%) больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения регистрировался вторичный эритроцитоз выше 5 млн., с уровнем гемоглобина выше 17 г/л. У 2 (1,6%) больных крайне тяжелого течения установлена гипохромная анемия. Лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, появлялись при обострениях ХОБЛ и исчезали по мере их разрешения. Кроме того, появление эритроцитов и атипичных клеток в мокроте указывало на сопутствующую патологию (рак легкого, ТЭЛА) - 3 (2,5%) случая.

Индивидуальный подход и рациональность применения различных видов лечебного воздействия при ХОБЛ

Больные ХОБЛ нуждаются в строго индивидуальном подходе в выборе лечебно-диагностического алгоритма действий. Отмечено, что у 17 больных, или 14,4% от общего числа, диагноз ХОБЛ был установлен случайно, при плановом стационарном обследовании. У больных, принимавших превентивные меры по сохранению здоровья (бросившие курить, занимавшиеся ЛФК, дыхательной гимнастикой) I стадия заболевания длилась максимальные сроки, со стабилизацией показателей ФВД на сроки до 6 лет. Основная масса больных ХОБЛ до перехода заболевания во II стадию не получала терапии обструктивного синдрома. Нередко больные ХОБЛ не пользовались бронходилататорами даже при переходе болезни в III стадию.

Выбор лечебной тактики больных ХОБЛ зависел от клинического типа заболевания. Так, больные с преобладанием в клинике бронхитического типа нарушений отмечали максимальный эффект от комбинированного лечения ингаляционными Мхолинолитиками (атровент, спирива 18 мкг в сутки) и комбинации пролонгированных бронходилататоров с ИГКС (серетид, симбикорт). Больные с эмфизематозным типом отмечали максимальную эффективность от комбинации ингаляций пролонгированных Р2-агонистов и метилксантинов, рефлексотерапии.

Роль ятрогенных причин в развитии обострений ХОБЛ Детальный анализ проводимой терапии больных ХОБЛ показал, что назначение ряда препаратов могло служить причиной обострения заболевания и препятствовать разрешению возникшего обострения. Бета-блокаторы - наиболее часто (80,0%) оказывали отрицательное влияние на состояние больных ХОБЛ. хронический обструктивный легочный курение

Назначение препаратов данной группы было отмечено даже при установленном диагнозе ХОБЛ у 60 (50,8%) наблюдаемых больных. У 20 (33,3%) больных их назначение провоцировало развитие обострений. У 26 (43,3%) больных приводило к затягиванию обострений ХОБЛ. Минимальное побочное действие среди антиаритмических препаратов отмечено у верапамила, что делает их препаратами выбора для данной цели. Ингибиторы АПФ первых генераций (каптоприл), назначались 53 (44,9%) больным ХОБЛ.

Прием данных препаратов приводил у 11 (20,7%) человек к усилению кашля, одышки. У 8 (15,0%) больных приводило к затягиванию обострений ХОБЛ. Длительный кашель у 10 (18,8%) больных требовал повышения доз бронхолитиков, а у 3 (5,2%) больных к продолжительной антибактериальной терапии без должных оснований.

Стабилизации больных ХОБЛ удавалось достигнуть только при прекращении приема данных препаратов. Минимальное побочное действие среди гипотензивных препаратов отмечено у антагонистов кальция (нифедипин и его производные) Антигистаминные препараты 1-го поколения. В период обострения 49 (41,5%) больных получали препараты данного класса.

В результате длительного приема данных препаратов усиливался кашель со скудным отхождением мокроты у 21 (42,8%) больного. У 10 (20,4%) больных отмечено затягивание обострения ХОБЛ. Петлевые диуретики принимали постоянно 40 (33,8%) больных ХОБЛ, что привело к нарастанию обструкции бронхов у 12 (30,0%) больных.

Нарастающее за16 труднение отделения мокроты пытались компенсировать увеличением дозы муколитиков либо добавлением второго отхаркивающего препарата. У 12 (30,0%) больных это лечение приводило к затягиванию обострений ХОБЛ.

Оптимальными препаратами для мочегонной терапии проявили себя верошпирон и арифон. Противокашлевые препараты назначались при длительном кашлевом синдроме у 31 (26,2%) больного ХОБЛ.

Негативное влияние на течение ХОБЛ, приводящее к затягиванию обострений, у 4 (12,9%) больных было отмечено преимущественно при использовании препаратов, угнетающих дыхательный центр (кодтерпин, коделак, и т.п.). У 4 (12,9%) больных приводило к затягиванию обострений ХОБЛ. Производные раувольфии (резерпин, раунатин, рауседил, адельфан), этими препаратами лечили гипертоническую болезнь 13 (11,0%) наблюдаемых больных ХОБЛ. При этом возникающие у больных ХОБЛ жалобы на появившийся насморк, увеличение отделяемой мокроты лечащими врачами не учитывались и сопровождались усилением симптоматической терапии вместо отмены препарата.

Антидепрессанты и снотворные препараты при бесконтрольном применении оказывали негативное влиянием на работу органов дыхания у 9 (7,6%) больных ХОБЛ. Прием одновременно двух и более седативных препаратов (амитриптилин и др.) усиливал кашель, одышку. Знание препаратов, обладающих побочным действием на бронхолегочную систему, позволяет лечащему врачу выбирать оптимальную схему лечения, избегая ятрогенных осложнений.

При лечении больных ХОБЛ с сочетанной кардиологической патологией наиболее оптимальным было назначение ИГКС в комбинации с минимальными дозами бета-2-агонистов длительного действия (симбикорт 4,5/160 мкг). Данной категории больных ХОБЛ предпочтительнее назначение верапамила, нифедипина, верошпирона и арифона. Назначение холинолитиков (спирива), высоких доз бета-2-агонистов, бета-блокаторов, петлевых диуретиков и теофиллинов чревато побочным действием. Причины осложнений ХОБЛ. Смертность Всего установлено 39 случаев осложнений ХОБЛ.

Выводы

1. Наиболее значимым фактором риска развития ХОБЛ является курение. От данного фактора зависит выраженность клинических проявлений и эффективность лечебных мероприятий..

2. «Золотым стандартом» диагностики ХОБЛ является спирография.

3. Ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты.

Рекомендации:

1. Предложенная методика диагностики и лечения ХОБЛ определяет необходимый перечень диагностических исследований, их периодичность, а также объем лечебных мероприятий больным ХОБЛ в зависимости от стадии болезни. Данная методика позволяет своевременно диагностировать ХОБЛ и проводить лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие снизить скорость потери легочной функции, улучшая тем самым качество диспансерного наблюдения.

2. Пациенты, имеющие установленные факторы риска и маркеры заболевания в виде снижения резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50), подлежат обязательному учету и ежегодному исследованию ФВД в динамике.

Размещено на Allbest.ru