Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

Размещено на http://allbest.ru

Национальная академия медицинских наук Украины

Институт неврологии, психиатрии и наркологии

Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

Марута Н.А., Федченко В.Ю.

Харьков, Украина

Резюме

В статье изложены материалы исследования клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей рекуррентных депрессивных расстройств для определения прогностических факторов их течения. Результаты позволяют заключить, что структура клинических проявлений, фактор инициальной манифестации заболевания и личностные характеристики пациента в виде копинг-стратегий, личностных ориентаций и восприятия индивидуального времени влияют на формирование тяжести депрессивного расстройства, его течение и исход и могут использоваться в качестве факторов благоприятного и неблагоприятного прогноза.

Ключевые слова: рекуррентное депрессивное расстройство, благоприятные и неблагоприятные факторы прогноза.

Abstract

Clinical-Psychopathological and Pathopsychological Prognostic Factors of Recurrent Depressive Disorders Course

Maruta N., Fedchenko V. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkov, Ukraine

The article presents the materials of the study of clinical-psychopathological and pathopsychological features of recurrent depressive disorders to determine the prognostic factors of their course. The results allow us to conclude that the structure of clinical manifestations, the factor of initial manifestation of the disease and the patient's personal characteristics in the form of coping strategies, personal orientations and perception of individual time influence the severity of the depressive disorder, its course and outcome, and can be used as factors of favorable and unfavorable prognosis.

Keywords: recurrent depressive disorder, favorable and unfavorable prognostic factors.

Всестороннее исследование депрессивных расстройств и их патогенетических механизмов становится одной из главных задач медицинской науки. Актуальность проблемы депрессивных расстройств за счет их высокой распространенности, тенденции к хронизации, рецидивированию, резистентности, нарушениям социального функционирования, снижению качества и продолжительности жизни требует особого внимания, прежде всего, в плане ранней диагностики и адекватной терапии [1-4].

Изучение факторов прогноза течения депрессивного расстройства будет способствовать не только уменьшению численности форм с затяжным и хроническим течением, но и снижению социально-экономических последствий этих расстройств для общества [5-6]. При этом вопрос клинико-психопатологических особенностей депрессивных расстройств требует дальнейшего анализа с учетом их динамики и характера редукции симптоматики, что может стать определяющим для прогноза эффективности терапии [7-10]. Поэтому целью работы стало изучение клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей рекуррентных депрессивных расстройств для определения прогностических факторов их течения.

Использовался комплексный подход, включавший следующие методы: клинико-психопатологический (изучение жалоб, клинического анамнеза, психопатологического состояния и его динамики); психометрические (шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) [11], шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale - CGI) [12]); психодиагностические (методика E. Heim [13], «Самоактуали- зационный тест» [14] и методика «Семантический дифференциал времени» [15]); методы математической статистики (t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера, корреляционный анализ, факторный анализ, регрессионный анализ). Для реализации поставленной цели исследования были обследованы 44 пациента с рекуррентными депрессивными расстройствами различной степени тяжести, составивших основную группу (среди них 5 пациентов с легким эпизодом, 30 - с умеренным эпизодом и 9 - с тяжелым эпизодом без психотических симптомов). Диагноз был установлен с учетом критериев МКБ-10 (F33.0, 33.1,33.2). В группу сравнения вошли 35 лиц без психических расстройств. В основной группе пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами 79,55% лиц составляли женщины, 34,09% лиц принадлежали к возрастной группе от 50 до 59 лет, 45,45% имели высшее образование, 77,27% лиц проживали в городе, 70,45% состояли в браке, 57,50% не имели постоянной работы. Необходимо отметить, что среди пациентов, которые не работали, только 4,40% от общего количества обследованных достигли пенсионного возраста.

Группа сравнения по полу, возрасту, месту проживания и семейному положению достоверно не отличалась от основной. Достоверная разница отмечалась по показателям уровня образования и социальной занятости. Так, в основной группе достоверно большее количество лиц имели среднее специальное образование (р<0,05), при этом достоверно меньшее количество обследованных имели высшее образование (р<0,05). Достоверно большее количество лиц основной группы не работали (р<0,05). Кроме того, существовало достоверное отличие в одной возрастной группе обследованных: меньшее количество пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами принадлежало к возрастной группе от 18 до 29 лет (р<0,05). В ходе исследования был проведен тщательный анализ анамнеза и заболевания. Необходимо предварительно заметить, что в основную группу обследованных были включены пациенты с рекуррентными депрессивными расстройствами с отсутствием быстрых циклов в анамнезе и полной предшествующей ремиссией. Полученные данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Динамика течения рекуррентных депрессивных расстройств у обследованных в основной группе

По данным табл. 1, у подавляющего большинства обследованных пациентов в анамнезе зарегистрировано от 3 до 5 депрессивных эпизодов, учитывая текущий (52,27% лиц). У 31,82% этой категории пациентов отмечался 2-й текущий эпизод. У 15,91% пациентов наблюдалось более 5 депрессивных эпизодов в течение заболевания. Продолжительность текущего депрессивного эпизода у обследованных пациентов в большинстве случаев составляла от 2 недель до 6 месяцев (65,91%). У значительного числа обследованных продолжительность эпизода составляла от 6 до 12 месяцев (25,00%). Продолжительность эпизода более 12 месяцев наблюдалась в 9,09% случаев. Продолжительность предшествующей ремиссии у 36,36% пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами составляла от 6 до 12 месяцев, у 34,09% пациентов - от 12 до 24 месяцев и у 29,55% пациентов - более 24 месяцев.

Общепризнанной является роль биологического фактора в формировании депрессивных расстройств. По результатам детального анализа факторов наследственности и преморбида у обследованных пациентов установлено, что суммарный процент наследственной отягощенности аффективными расстройствами составлял 40,91% случаев. При этом процент аффективных расстройств (биполярных и униполярных) в анамнезе у родителей и родственников пациентов составил 22,73% и 18,18% соответственно.

На современном этапе важным провоцирующим фактором развития депрессивных расстройств является наличие факторов психической травматизации, среди которых наибольшее значение приобретают социальные факторы. Так, 56,82% обследованных пациентов при опросе непосредственно связывали развитие первичного депрессивного эпизода с действием психогенных факторов. С течением заболевания количество лиц, уверенно называвших факторы психической травматизации в качестве провоцирующих относительно текущего эпизода, становилось меньше и составляло 43,18% обследованных. При этом важно отметить, что большая часть этой категории пациентов принадлежала к возрастным группам после 50 лет (89,47% лиц) и насчитывала от 3 до 5 депрессивных эпизодов в анамнезе (78,95% лиц). Некоторые различия наблюдались и в самой структуре факторов психической травматизации в начале заболевания по сравнению с текущим эпизодом.

Так, в структуре выявленных у обследованных пациентов факторов психической травматизации при первичном эпизоде преобладали социально-психологические - 32,00% (в частности, «неуверенность в завтрашнем дне» (страх ухудшения социально-экономического положения в будущем/изменений условий жизни в целом), информация в СМИ) и социально-экономические - 24,00% (в частности, ухудшение/неудовлетворенность материально-бытовым положением, ухудшение/потеря социального статуса) факторы. В то же время при текущем эпизоде доля социально-психологических факторов психической травматизации вероятно еще увеличилась и составляла уже 63,13% случаев. При этом составляющие этой группы психогенных факторов несколько изменились и касались как «неуверенности в завтрашнем дне», так и переживания одиночества, в частности вследствие потери близкого человека или разлуки с близкими. Весомую долю составляли также факторы, связанные со здоровьем, преимущественно собственным (15,79% случаев).

Структура клинико-психопатологических проявлений депрессивного спектра у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами характеризовалась наличием аффективных, мотивационно-волевых, когнитивных, психомоторных и соматических нарушений. Так, анализ полученных данных свидетельствует о том, что у всех (100,00%) обследованных пациентов ведущим симптомом было подавленное настроение. Среди мотивационно-волевых проявлений чаще всего наблюдалось уменьшение активности и инициативы (88,64%) и ощущение отсутствия перспективы в будущем (84,09%), а в структуре когнитивных нарушений - снижение концентрации внимания (86,36%) и психическая истощаемость (81,82%). Психомоторные нарушения в группе обследованных были представлены преимущественно ретардацией (56,82%), соматические - физической утомляемостью (84,09%) и расстройствами сна (79,55%). Для объективизации оценки клинической структуры, выраженности текущего эпизода и его редукции в динамике использовались психометрические шкалы: шкала депрессии Гамильтона (HDRS, оценка на 1-й и 24-й дни пребывания в стационаре), шкала общего клинического впечатления (CGI - CGI-S и CGI-I, оценка на 1-й и 24-й и 7-й и 24-й дни пребывания в стационаре соответственно). Детальный анализ среднего значения баллов по пунктам шкалы HDRS представлен на рисунке.

Динамика показателей шкалы HDRS у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами на 1-й и 24-й дни пребывания в стационаре

Примечания: 1- депрессивное настроение; 2 - чувство вины; 3 - суицидальные намерения; 4 - инсомния ранняя; 5 - инсомния средняя; 6 - инсомния поздняя; 7 - работа и деятельность; 8 - заторможенность; 9 - ажитация; 10 - психическая тревога; 11- соматическая тревога; 12 - желудочно-кишечные соматические симптомы; 13 - общие соматические симптомы; 14 - генитальные симптомы; 15 - ипохондрические расстройства; 16а - потеря веса по анамнезу; 16б - потеря веса фактическая; 17 - критичность; 18а - суточные колебания; 18б - суточные колебания степень; 19 - деперсонализация и дереализация; 20 - параноидные симптомы; 21 - обсессивные и компульсивные симптомы.

По рис. 1 видно, что наибольшие показатели у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами до терапии отмечались по следующим шкалам: 1 - депрессивное настроение (2,73±0,54 балла), 7 - работа и деятельность (2,32±0,91 балла), 11 - соматическая тревога (1,91±0,77 балла), 10 - психическая тревога (1,80±0,67 балла), 15 - ипохондрические расстройства (1,57±0,82 балла). Оценка состояния пациентов в динамике продемонстрировала, что выраженность клинических проявлений по подавляющему большинству пунктов шкалы HDRS (60,87%) 1,3-8, 10-15 и 18б после лечения достоверно уменьшилась по сравнению с первым обследованием (t>2,2030), что убедительно свидетельствует об эффективности выбранной терапии. Наибольшее снижение проявлений депрессии наблюдалось по пунктам: 1 - депрессивное настроение, 7 - работа и деятельность, 11 - соматическая тревога, 10 - психическая тревога (t>10,4488, t>6,0219, t>5,6152 и t>4,7404 соответственно). Таким образом, оценка состояния пациентов на 24-й день терапии свидетельствует о существенном повышении их социальной адаптации.

Исходная степень выраженности психопатологических проявлений у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами по шкале CGI-S расценена как «болен в умеренной степени» у 56,82±7,55% пациентов, как «болен в значительной степени» у 22,73±6,39% пациентов, как «болен в легкой степени» у 11,36±4,84% пациентов и как «болен в тяжелой степени» у 9,09±4,38% пациентов. На момент выписки из стационара по шкале CGI-S состояние полностью нормализовалось в 4,55±3,18% случаев, отвечало пограничному состоянию в 18,18±5,88% случаев, легкому - в 68,18±6,10% случаев и умеренно выраженному - в 9,09±4,38% случаев.

Оценка динамики состояния обследованных пациентов по шкале CGI-I на 7-й день лечения показала минимальное улучшение и значительное улучшение у 54,54±7,59 и 13,54±5,23% пациентов соответственно. При этом у 31,82±7,10% пациентов состояние оставалось неизменным. Повторная оценка динамики состояния пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами на 24-й день терапии по шкале CGI-I продемонстрировала значительное, очень значительное и минимальное улучшение состояния пациентов в 40,91±7,50, 31,82±7,10 и 18,18±5,88% случаев соответственно. Только у 9,09±4,38% пациентов было зарегистрировано почти неизменное состояние. Анализ и обобщение полученных результатов были объективизированы с помощью статистических методов исследования. Изучение влияния структуры клинической симптоматики (HDRS до терапии) на тяжесть депрессивного эпизода (CGI-S до терапии) с использованием корреляционного анализа показало, что тяжелая степень расстройства ассоциирована с наличием суточных колебаний состояния (r=0,504), ипохондрических расстройств (r=0,478), психомоторных проявлений, таких как заторможенность (r=0,473), чувство вины (r=0,468), и отрицательно коррелирует с критичностью к своему состоянию (r=-0,479).

При этом установлено, что умеренная степень расстройства связана с наличием в структуре клинической симптоматики общих соматических симптомов (r=0,540), сохранением критичности к своему состоянию (r=0,498), суицидальных намерений (r=0,473), соматической и психической тревоги (r=0,470 и r=0,440 соответственно) и отрицательно коррелирует с суточными колебаниями состояния (r=-0,475). В то же время легкая степень расстройства отрицательно коррелирует с депрессивным настроением (r=-0,484), нарушениями в сфере работы и деятельности (r=-0,466), ипохондрическими расстройствами (r=-0,460) и потерей веса по анамнезу (r=-0,428).

Изучение влияния структуры клинической симптоматики (HDRS после терапии) на динамику состояния в результате терапии (CGI-I после терапии) продемонстрировало, что значительное улучшение состояния ассоциировано с редукцией депрессивного настроения (r=-0,475), общих соматических симптомов (r=-0,456) и заторможенности (r=-0,453); минимальное улучшение состояния - поздней инсомнии (r=-0,464), психической тревоги (r=-0,458), нарушений в сфере работы и деятельности (r=-0,449). В то время как отсутствие динамики состояния (без изменений) связана с сохранением в клинической картине ипохондрических расстройств (r=0,551), чувства вины (r=0,482), суточных колебаний состояния (r=0,465). Выделены ведущие синдромокомплексы при рекуррентных депрессивных расстройствах - депрессивный (100,00±0,00%), астенический (88,64±4,84%), апатический (81,82±5,88%), тревожно-фобический (72,73±6,79%), сомато-вегетативный (65,91±7,23%), ипохондрический (56,82±7,55%), имеющие прогностическую значимость для их протекания и исхода. Так, наиболее благоприятными для редукции симптоматики и выраженного улучшения состояния являются депрессивный и астенический синдромокомплексы (r=0,654 и r=0,608 соответственно), а наиболее прогностически неблагоприятными - сомато-ве- гетативный и ипохондрический синдромокомплексы (r=0,612 и r=0,598 соответственно).

С целью анализа течения рекуррентных депрессивных расстройств в динамике и выявления причин формирования депрессивного поведения у этой категории пациентов был проведен факторный анализ клинико-психопатологических и анамнестических показателей, включающих особенности клинико-психопатологической структуры текущего эпизода, продолжительность текущего эпизода и предшествующей ремиссии, а также наличие провоцирующих психогенных факторов. В результате выделено 3 фактора по количеству перенесенных эпизодов, характеризующих опыт заболевания рекуррентным депрессивным расстройством: начальный опыт рекуррентного депрессивного расстройства (2 эпизода в анамнезе), промежуточный опыт (3-5 эпизодов в анамнезе), длительный опыт (более 5 эпизодов в анамнезе).

Начальный опыт рекуррентного депрессивного расстройства характеризовался сочетанием таких клинических проявлений депрессии, как суточные колебания состояния (r=0,570), общие соматические симптомы (r=0,542), психическая тревога (r=0,489), потеря веса по анамнезу (r=0,439), а также связан с длительной предварительной ремиссией сроком 12-24 месяцев (r=0,564) и наличием провоцирующих психогенных факторов (r=0,562). Промежуточный опыт рекуррентного депрессивного расстройства связан с сочетанием соматической тревоги (r=0,536), нарушений в сфере работы и деятельности (r=0,473), обсессивных и компульсивных симптомов (r=0,473) и суицидальных намерений (r=0,439) и ассоциирован с предварительной ремиссией сроком 6-12 месяцев (r=0,539). Длительный опыт рекуррентного депрессивного расстройства ассоциирован с наличием таких ведущих симптомов, как заторможенность (r=0,523), ипохондрические расстройства (r=0,495), чувство вины (r=0,436), параноидные симптомы (r=0,409) и связан с наличием провоцирующих психогенных факторов (r=0,472). В результате проведения патопсихологического исследования установлены типичные особенности пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами, которые заключались в особенностях использования копинг-стратегий, специфике восприятия времени и характеристиках личности, а именно:

· среди ведущих копинг-стратегий: использование когнитивного копинга растерянность (р<0,025, ДК=8,58, МИ=0,76); эмоционального копинга пассивная кооперация (р<0,01, ДК=6,30, МИ=0,71); поведенческого копинга отступление (р<0,05, ДК=4,75, МИ=0,33); актуализация неадаптивных копинг-стратегий (р<0,05, ДК=4,75, МИ=0,33);

· среди особенностей личности: дискретное восприятие жизненного пути (р<0,0001, ДК=13,01, МИ=3,64); снижение мотивационно-поведенческой сферы (р<0,0001, ДК=6,61, МИ=2,09); преобладание внешнего локуса контроля (р<0,0001, ДК=6,73, МИ=2,57); негативное отношение к себе и окружающим (р<0,0001, ДК=4,84, МИ=1,46 и р<0,005, ДК=3,26, МИ=0,46 соответственно); замкнутость и апатия (р<0,0001, ДК=7,29, МИ=2,57 и р<0,0001, ДК=3,01, МИ=0,86 соответственно);

· среди особенностей восприятия времени: позитивное отношение и актуальность прошлого (t=2,209, p<0,05); негативное восприятие настоящего (t=2,573, р<0,01) и будущего (t=5,935, р<0,0001).

В механизмах формирования депрессивного поведения на разных этапах депрессивного опыта показана зависимость копинг-стратегий, особенностей субъективного восприятия индивидуального времени и личностных ориентаций от количества перенесенных депрессивных эпизодов. С приобретением опыта заболевания у этой категории пациентов наблюдалась динамическая трансформация вышеупомянутых факторов:

· в сфере копинг-стратегий - от растерянности (r=0,621) и фиксации на трудностях (r=0,549) при начальном опыте через ожидание помощи (r=0,592) и пассивную кооперацию (r=0,579) при промежуточном опыте к отгороженности (r=0,587) и отступлению (r=0,520) при длительном опыте;

· в сфере восприятия времени - от ощущения растерянности в настоящем (r=0,599) и его значимости (r=0,564) при начальном опыте через негативную оценку настоящего (r=0,561) и будущего (r=0,562) при промежуточном опыте к уверенности в опустошенности настоящего (r=0,583) и будущего (r=0,655) при длительном опыте;

· в сфере личностных характеристик - от сохранения гибкости поведения (r=0,567) и контактности (r=0,524) при начальном опыте через нарастание ригидности (r=0,573), снижение мотивации (r=0,564) и негативное самовосприятие (r=0,566) при промежуточном опыте к избеганию межличностных контактов (r=0,570), опустошению ценностно-мотивационной сферы (r=0,572) и снижению самоуважения (r=0,502) при длительном опыте.

Для определения роли клинико-психопатологических факторов в прогнозе течения депрессивного расстройства проведен регрессионный анализ по процедуре пошагового включения. Для прогнозирования исхода депрессивного расстройства в качестве зависимой переменной рассматривался исход депрессивного расстройства по шкале CGI-I, а в качестве независимых переменных - возраст начала и длительность заболевания, психогенная или эндогенная инициальная манифестация заболевания, особенности клинической структуры и выраженность клинических проявлений расстройства (по шкале HDRS) (табл. 2).

Предварительная проверка на мультиколинеарность независимых переменных продемонстрировала отсутствие тесных корреляционных связей между ними, что позволяет включить их в регрессионный анализ. Также отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками по показателю Дарбина - Уотсона (d=1,73). Согласно установленному коэффициенту детерминации (R²=0,444) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 44,40% случаев (R2>0,300), которые были включены в исследование. Анализ гистограммы остатков свидетельствовал об их нормальном распределении; систематических отклонений фактических данных от теоретически нормальной прямой не наблюдалось, остатки распределялись нормально.

Таблица 2

Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной «Исход депрессивного расстройства»

Примечания: R² - коэффициент детерминации;

d - показатель Дарбина - Уотсона;

в - бета-коэффициент регрессии (стандартизированный коэффициент регрессии); В - нестандартизированный коэффициент регрессии;

р - статистическая вероятность

По итогам регрессионного анализа наибольшим влиянием на исход депрессивного расстройства характеризуются такие клинико-психопатологические факторы, как заторможенность (0=-0,23, р=0,009), критичность (0=-0,26, р=0,004), чувство вины (0=0,24, р=0,008), эндогенная инициальная манифестация расстройства (0=0,18, р=0,05).

Для определения роли клинико-психопатологических факторов в прогнозе рекуррентности депрессивного расстройства в качестве зависимой переменной рассматривалось количество перенесенных депрессивных эпизодов по анамнезу, а в качестве независимых переменных - возраст начала и длительность заболевания, психогенная или эндогенная инициальная манифестация заболевания, продолжительность текущего эпизода, продолжительность предшествующей ремиссии, особенности клинической структуры и выраженность клинических проявлений расстройства (по шкале HDRS) (табл. 3).

Таблица 3

Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной «Рекуррентность»

Примечания: R2 - коэффициент детерминации;

d - показатель Дарбина - Уотсона;

0 - бета-коэффициент (стандартизированный коэффициент регрессии);

В - нестандартизированный коэффициент регрессии;

р - статистическая вероятность

Проверка на мультиколинеарность независимых переменных продемонстрировала отсутствие тесных корреляционных связей между ними, что позволяет включить их в регрессионный анализ. Наряду с этим отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками по показателю Дарбина - Уотсона (d=1,88). Согласно установленному коэффициенту детерминации (R²=0,345) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 34,50% случаев (R2>0,300), которые были включены в исследование. Анализ гистограммы остатков свидетельствовал об их нормальном распределении, систематических отклонений фактических данных от теоретически нормальной прямой не наблюдалось, остатки распределялись нормально.

Итоги регрессионного анализа показали линейную связь рекуррентности непосредственно с продолжительностью депрессивного расстройства (0=0,35, р=0,02). Таким образом, прогноз количества перенесенных эпизодов с учетом клинико-психопатологических факторов по результатам регрессионного анализа может быть рассчитан по следующей формуле:

Количество эпизодов = 2,94 + 0,11 х «Длительность заболевания» (в годах).

При этом необходимо учитывать стандартную ошибку оценки, которая составляет 1,88. Для определения роли патопсихологических факторов в прогнозе течения, тяжести и исхода депрессивного расстройства был проведен регрессионный анализ по процедуре пошагового включения, где в качестве зависимых переменных рассматривались особенности течения депрессивных расстройств, а в качестве независимых переменных - личностные характеристики пациентов. В качестве личностных характеристик были проанализированы особенности копинг-стратегий (по методике E. Heim), личностные ориентации (по данным теста САТ) и особенности восприятия времени (по результатам методики «Семантический дифференциал времени»). В табл. 4 представлены личностные характеристики, обусловливающие рекуррентность (количество эпизодов) депрессивного расстройства (по результатам регрессионного анализа приведены только статистически значимые признаки).

Таблица 4

Итоги регрессии для зависимой переменной «Количество эпизодов»

Примечания:

R² - коэффициент детерминации;

d - показатель Дарбина - Уотсона;

в - бета-коэффициент (стандартизированный коэффициент регрессии);

р - статистическая вероятность

Представленная в табл. 4 регрессионная модель позволяет объяснить 89,60% случаев, вовлеченных в исследование (R2=0,896).

Анализ остатков по результатам теста Дарбина - Уотсона показал отсутствие между ними системных связей (d=2,33), что свидетельствует об отсутствии эффекта коллинеарности и дает возможность интерпретировать полученные данные. психометрический когнитивный депрессивный

Согласно полученным данным личностными факторами, влияющими на формирование рекуррентности (количества перенесенных эпизодов) депрессивного расстройства, выступают среди особенностей копинг-стратегий - использование преимущественно неадаптивных копинг-стилей, таких как отступление (0=0,59, р=0,000001), активное избегание (0=0,52, р=0,000003) и подавление эмоций (0=0,24, р=0,02), а также совокупное уменьшение выраженности копингов религиозность (0=-0,35, р=0,0001) и эмоциональная разрядка (0=-0,34, р=0,001). То есть факторами прогноза рекуррентности (увеличения количества эпизодов) депрессивного расстройства среди копинг-стратегий являются пассивно-избегающие поведенческие стратегии и блокировки эмоциональных реакций. При этом использование когнитивного копинга религиозность и возможность эмоционально разряжаться за счет использования копинга эмоциональная разрядка обусловливают положительный прогноз относительно рекуррентности депрессивного расстройства, влияя на уменьшение количества эпизодов. Среди особенностей личностных ориентаций увеличение количества эпизодов депрессивного расстройства обусловливает снижение у субъекта познавательных потребностей (стремление к приобретению новых знаний (в (Cog)=-0,72, р=0,0000001), способности к целостному восприятию ситуации (в (Sy)=-0,31, р=0,01) и способности жить настоящим, чувствуя неразрывность прошлого, настоящего и будущего (в (Тс)=-0,25, р=0,003) при наличии высокой творческой направленности личности (в (Сг)=0,37, р=0,0009). Среди особенностей субъективного восприятия личностью индивидуального времени к увеличению количества эпизодов приводят четкая структурированность будущего (в=-0,40, p=0,001) при низкой структурированности прошлого - отсутствие четких представлений о своем прошлом (в=-0,37, р=0,00008), а также низкая активность прошлого (в=-0,35, р=0,007) и настоящего (в=-0,24, р=0,02), то есть ощущение их пустыми и непродуктивными. В табл. 5 представлены личностные характеристики, обусловливающие исход депрессивного расстройства (по результатам регрессионного анализа приведены только статистически значимые признаки).

Таблица 5

Итоги регрессии для зависимой переменной «Исход депрессивного расстройства»

Примечания:

R² - коэффициент детерминации;

d - показатель Дарбина - Уотсона;

в - бета-коэффициент (стандартизированный коэффициент регрессии);

р - статистическая вероятность

Предварительная проверка на мультиколинеарность независимых переменных в виде личностных характеристик продемонстрировала отсутствие тесных корреляционных связей между ними, что позволяет включить их в регрессионную модель. Также отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками по показателю Дарбина - Уотсона (d=1,69). Согласно установленному коэффициенту детерминации (R2=0,520) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 52,00% случаев, которые были включены в исследование. Согласно полученным данным, среди выделенных личностных факторов наибольшее влияние на исход депрессивного расстройства оказывают копинг-стратегии, которые ухудшают исход депрессивного расстройства, в частности использование копингов протест (в=-0,32, р<0,001), отвлечение (в=-0,27 р<0,01), пассивная кооперация (в=-0,23, р<0,03) и диссимуляция (в=-0,28, р<0,004). Наличие личностных ориентаций в сфере самоактуализации также влияет на прогноз исхода депрессивного расстройства. Так, улучшают его наличие внутренней направленности личности (шкала поддержки - I), то есть независимости ценностей и поведения субъекта от внешнего воздействия (в=0,54 при р<0,006), и наличие у пациента направленности на самоактуализацию в виде гибкости внутренних установок и способности к постоянному совершенствованию системы адаптации (шкала SAV) (в=0,33 при р<0,02). При этом увеличение уровня самопринятия (шкала Sa), то есть принятие пациентом себя таким, какой он есть на текущий момент, ухудшает исход депрессивного расстройства (в=-0,60 при р<0,00009), что может быть объяснено снижением критичности к своему болезненному состоянию и мотивации по его преодолению.

Среди особенностей субъективного восприятия индивидуального времени на ухудшение прогноза исхода депрессивного расстройства влияет восприятие величины прошлого (0=-0,56 при р<0,00004), то есть мотивационная погруженность в прошлое и его эмоциональная окраска. Улучшает же исход депрессивного расстройства увеличение показателей восприятия будущего, его эмоциональной окраски (0=0,34, р<0,02), осязаемости (0=0,25, р<0,02) и активности (0=0,20 при р<0,04), то есть увеличение общей направленности на будущее, признание его перспективы, оптимистичности в отношении него приводят к улучшению исхода депрессивного расстройства. Совокупность полученных данных позволяет определить факторы благоприятного и соответственно неблагоприятного прогнозов течения депрессивных расстройств. Так, благоприятный прогноз исхода депрессивного расстройства определяет редукция чувства вины, ипохондрических расстройств, обсессивно-компульсивных симптомов в виде навязчивых мыслей о собственной несостоятельности и отсутствии перспектив, заторможенности при восстановлении социальнопрофессионального функционирования и критичности к собственному состоянию. В качестве факторов неблагоприятного прогноза исхода депрессивного расстройства отмечаются: сохранение в структуре клинической симптоматики ипохондрических расстройств, тревоги, обсессивно-компульсивных симптомов в виде навязчивых мыслей о собственной несостоятельности и отсутствии перспектив, чувства вины. В то же время неблагоприятный прогноз в плане формирования рекуррентности депрессивного расстройства (увеличения количества эпизодов) обусловливают следующие патопсихологические факторы: использование поведенческих копинг-стратегий отступление и активное избегание, эмоциональных копингов, направленных на подавление эмоций и блокировку эмоциональной разрядки, низкий уровень когнитивной мотивации, категоричность, дискретность восприятия жизненного пути при высокой творческой направленности личности, наличие четких представлений относительно собственного будущего как пустого и застывшего при неструктурированности собственного прошлого и восприятии его бесполезности и пустоты.

Патопсихологическими факторами, которые обусловливают позитивный прогноз рекуррентности (минимального количества эпизодов), являются: использование копингов религиозность и эмоциональная разрядка, наличие высокого уровня когнитивной мотивации, синергич- ности (способности воспринимать противоположности) и способность жить настоящим, воспринимая свой жизненный путь целостно с ощущением насыщенности событиями прошлого и настоящего.

Результаты регрессионного анализа позволяют также утверждать, что патопсихологические факторы, в частности копинг-стратегии, личностные ориентации и особенности восприятия индивидуального времени, влияют на исход депрессивного расстройства. Так, личностными факторами неблагоприятного прогноза исхода, то есть его ухудшения, являются: копинг-стратегии по типам протест, отвлечение, пассивная кооперация и диссимуляция, а также принятие пациентом себя в измененном состоянии (снижение критичности к своему болезненному состоянию и мотивации по его преодолению) и величина восприятия прошлого (мотивационная погруженность в прошлое и его эмоциональная насыщенность). Соответственно патопсихологическими факторами благоприятного прогноза, то есть улучшения исхода, являются: внутренняя направленность личности (ориентация на собственные стремления, независимость ценностей и поведения от внешнего воздействия), наличие ценностей самоактуализации (гибкости внутренних установок и способности к постоянному совершенствованию системы адаптации), а также восприятие будущего как эмоционально приятного, ощутимого и активного.

Результаты представленного исследования доказывают, что особенности клинической структуры расстройства, фактор инициальной манифестации заболевания и личностные характеристики пациента в виде копинг-стратегий, личностных ориентаций и восприятия индивидуального времени влияют на формирование тяжести депрессивного расстройства, его течение и исход и могут использоваться в качестве факторов прогноза и специфических мишеней лечебно-реабилитационных мероприятий.

Литература

1. Cuijpers P., Karyotaki E., Reijnders M. [et al.]. (2018) Psychotherapies for depression in low- and middle-income countries: a meta-analysis. World Psychiatry, vol. 17, issue 1, pp. 90-101.

2. Dold M., Bartova L., Souery D. [et al.]. (2017) The relation between major depressive disorder and comorbid generalized anxiety disorder - results from a European multicenter, cross-sectional survey. European Neuropsychopharmacology, vol. 27, suppl. 4, pp. S799, S800.

3. Gkolia I., Galanopoulos A., Michopoulos I. [et al.]. (2017) Functional recovery in patients with major depressive disorder (MDD) - the role of cognitive symptoms in real life clinical practice. European Neuropsychopharmacology, vol. 27, suppl. 4, p. S862.

4. Serra-Blasco M., Aguilar E., Vicent-Gil M. [et al.]. (2017) The effect of cognition in the well-being of patients with major depression. European Neuropsychopharmacology,vol. 27, suppl. 4, p. S790.

5. Richardson K., Barkham M. (2017) Recovery from depression: a systematic review of perceptions and associated factors. JMentHealth., Sep 6, pp. 1-13.

6. Richelson E. (2013) Multi-modality: a new approach for the treatment of major depressive disorder. Int. J. Neuropsychopharmacol, vol. 16, no 6, pp. 1433-1442.

7. Rush A. J., Trivedi M. H., Wisniewski S. R. [et al.]. (2006) Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STARD report. Am. J. Psychiatry, vol. 163, pp. 1905-1917.

8. Femke L. (2010) Identifying Depressive Subtypes in a Large Cohort Study: Results from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry., vol. 71 (12), pp. 1582-1589.

9. Kessing L.V. (2008) Severity of depressive episodes during the course of depressive disorder. Br. J. Psychiatry, vol. 192, p. 3.

10. Godard J., Baruch P., Grondin S., Lafleur M. F. (2012) Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res., vol. 196, no 1, pp. 145-153.

11. Smulevich A. B. (2003) Depressiipri somaticheskih ipsihicheskih zabolevaniyah [Depression with somatic and mental illness]. Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 209 p. (in Russian)

12. Busner J., Targum S. D. (2007) The clinical global impressions scale: applying a research tool in clinical practice. Psychiatry (Edgmont), vol. 4(7), pp. 28-37.

13. Nabiullina R. R., Tuhtarova I. V. (2003) Mekhanizmy psihologicheskoj zashchity i sovladaniya so stressom (opredelenie, struktura, funkcii, vidy, psihoterapevticheskaya korrekciya): uchebnoe posobie [Mechanisms of psychological defense and coping with stress (definition, structure, functions, types, psychotherapeutic correction): study guide]. Kazanskaya gosudarstvennaya medicinskaya akademiya, 98 p. (in Russian)

14. Aleshina Yu. E., Gozman L. Ya., Zagika M. V., Kroz M. V. (1995) Samoaktualizacionnyj test [Self Actualization Test]. Possijskoe pedagogicheskoe agenstvo, 44 p. (in Russian)

15. Vasserman L. I. (2005) Semanticheskij differencial vremeni kak metod psihologicheskoj dlagnostiki lichnosti pri depressivnyh rasstrojstvah (posobie dlya psihologov i vrachej) [Semantic time differential as a method of psychological diagnosis of personality in depressive disorders (manual for psychologists and doctors)]. 23 p. (in Russian)

Размещено на Allbest.ru