Нарушения кислотно-основного состояния. Принципы коррекции

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Нарушения КОС. Принципы коррекции

Правила забора крови для анализа на КОС.

Анализ КОС относится к виду диагностики «у постели больного», когда по жизненным показаниям параметры определяются на газоанализаторах, максимально приближенных к пациенту.

Хотя параметры КОС можно определять в артериальной, венозной и капиллярной крови, для анализа рекомендовано брать артериальную кровь из-за большей стабильности газового состава и метаболических параметров. В венозной крови содержатся продукты тканевого метаболизма; ее газовый состав менее постоянен, в значительной степени зависит от периферического кровотока, и не обеспечивает «репрезентативности» в отношении целого организма. Так называемая «капиллярная кровь», забираемая у взрослых из пальца или у маленьких детей из боковой поверхности пятки - смешанная, в капиллярах происходит интенсивный обмен веществ, поэтому получить достоверную информацию о КОС в данный момент времени очень сложно.

Ключевое значение для обеспечения надежности данных имеет преаналитический этап лабораторных исследований, который при анализе электролитов и КОС имеет ряд важных особенностей:

· Необходимо, чтобы состояние пациента оставалось стабильным минимум 20 мин (особенно после окончания или прерывания лечебных и диагностических процедур), а параметры дыхания оставались неизменными в течение хотя бы 5 минут до взятия крови, иначе показатели КОС могут быть искаженными. Причинение боли во время взятия крови может вызвать гипервентиляцию и, соответственно, сдвиги результатов анализа, поэтому перед взятием артериальной крови желательно обезболить место пункции, например, лидокаином или специальным пластырем.

· Перед взятием крови из лучевой артерии нужно убедиться в наличии кровотока по параллельно идущей локтевой артерии. Это даст уверенность в сохранении кровоснабжения кисти руки даже после возможного временного нарушения кровоснабжения (тромбоза) лучевой артерии в месте пункции. Методика выполнения пробы Аллена включает одновременное прижатие лучевой и локтевой артерий на 10-20 с и наблюдение за восстановлением розового цвета кисти после освобождения локтевой артерии. При выполнении артериальной пункции очень важно следить за тем, чтобы игла попала именно в артерию, а не в находящуюся рядом вену. Примесь венозной крови в шприце может исказить уровень СО2 (завышение) и особенно О2 (занижение). В случае ошибочной пункции вены, сквозного прокола сосуда и остановки тока крови не следует «искать» артерию движениями иглы, так как это причиняет сильную боль пациенту; лучше наложить давящую повязку в месте пункции и повторить взятие крови в другом месте.

· 4. Для взятия крови на анализ КОС в качестве антикоагулянта применяется сбалансированный по кальцию гепаринат лития в концентрации 50 IU/ml. Использование ЭДТА или цитрата натрия для этих целей не рекомендуется, так как может значительно изменить pH пробы. Для взятия крови могут использоваться: Обычные шприцы, которые предварительно ополаскивают раствором гепарина. Однако при этом могут наблюдаться такие побочные эффекты, как непрогнозируемое разбавление пробы (влияет на уровень гемоглобина и электролитов), изменение концентрации гепарина, уровня ионов кальция в образце, возрастание концентрации ионов натрия. Специальные шприцы с напыленным на внутренние стенки сухим гепаринатом лития или натрия. Их использование позволяет избежать разбавления образца, повысить качество и стабильность пробы. Кроме того, использование шприцов, гепаринизированных в заводских условиях, позволяет минимизировать количество ручных манипуляций и сократить время подготовки к взятию пробы.

· 5. Если кровь берется из сосудистого катетера, необходимо предварительно удалить остатки вводившихся через него растворов. Для этого из катетера отбирают и удаляют кровь в количестве не менее 3-6 его объемов, что обычно составляет 3-5 мл.

· 6. Шприцы для взятия артериальной крови имеют объем 1 или 3 мл и должны быть заполнены до отметки 0,6 и 1,6 мл (соответственно) для достижения оптимальной концентрации антикоагулянта в образце. Заполнение шприца может производиться: способом самозаполнения (поршень шприца заранее устанавливается на нужный объем, и после введения иглы в артерию заполнение шприца происходит самопроизвольно под давлением крови, остаточный воздух при этом удаляется через специальную мембрану в поршне), аспирационным способом (после пункции артерии поршень шприца медленно оттягивается до нужной метки, и шприц при этом заполняется кровью).

· 7. При взятии артериальной крови рекомендуется использовать шприцы с безопасными иглами с защитными колпачками, «защелкивающимися» на иглу сразу после ее извлечения из кровеносного сосуда, чтобы избежать случайного укола иглой медработника. Дальше игла снимается со шприца, а его канюля (Люэр или Люэр-Лок) после удаления пузырьков воздуха герметично закрывается крышкой или резиновым колпачком. Если игла остается на шприце, для герметизации на нее можно надеть специальный эластичный кубик. Перед постановкой шприца в газоанализатор колпачки и иглы со шприца снимаются. Сразу после взятия крови, чтобы избежать образования сгустков, образец необходимо перемешать путем 5-кратного переворачивания и перекатывания шприца между ладонями в течение 5 секунд. Эту же процедуру желательно провести и непосредственно перед анализом - для перемешивания содержимого шприца и предупреждения ошибок, вызванных оседанием клеток. Если берется капиллярная кровь, качественное перемешивание крови с гепарином в капилляре возможно только с помощью магнитного стерженька-мешалки, помещаемого пинцетом в капилляр перед закрытием его второго конца колпачком, и постоянного магнита, которым затем несколько раз проводят вдоль капилляра (в разные стороны).

· 9. Взятая кровь не должна соприкасаться с воздухом во избежание изменений газового состава и искажения результатов исследования. Оставленный в шприце пузырек воздуха, в зависимости от размеров и времени инкубации до анализа, способен исказить результаты определения О2 и СО2 на 10-25 %. Поэтому немедленно после взятия крови в шприц, необходимо удалить из него все пузырьки воздуха (при необходимости - с несколькими каплями крови) и герметично закрыть канюлю резиновым колпачком или специальной крышкой. При взятии капиллярной крови избежать контакта с воздухом практически невозможно, но требуется свести его к минимуму.

· 10. Важный аргумент в пользу срочного исследования пробы - постоянный дрейф показателей КОС, связанный с продолжающимся процессом обмена веществ в клетках крови (поглощение кислорода и глюкозы, накопление углекислоты и лактата со сдвигом pH, возрастание уровня ионизированного кальция и др.) Поэтому рекомендуется выполнение анализа не позднее 15-60 мин после взятия крови (при лейкоцитозе и высоком исходном pO2 - в течение 5 мин). Если же это невозможно и требуется транспортировка образца, то его нужно быстро охладить до +4°С в сосуде с тающим льдом; в таких условиях образец остается пригодным для исследования в течение часа. На бланке направления обязательно отмечается время взятия крови и Ф.И.О. сотрудника, выполняющего процедуру. Должна обеспечиваться максимально быстрая транспортировка пробы к месту анализа в надлежащих температурных условиях, а перед анализом необходимо согревание образца до комнатной температуры.

· 11. Гемолиз в образце может сильно исказить результаты анализа ионного состава и некоторые параметры КОС (калий, кальций, парциальное давление кислорода и углекислого газа). К сожалению, обнаружить небольшой гемолиз в цельной крови почти невозможно. Основной причиной его появления являются дефекты процедуры взятия крови - прокалывание сосуда насквозь и взятие крови из гематомы, повреждение окружающих тканей, неполное испарение дезинфектанта (спирта) с поверхности кожи и т.д. В образцах капиллярной крови гемолиз бывает значительно чаще, поскольку вытекающая после прокола пальца кровь неизбежно соприкасается с поврежденными тканями и с кожей, а ее выдавливание усиливает повреждение клеток. Кроме того, к гемолизу ведет длительное охлаждение образца крови. Снизить влияние указанных факторов и предотвратить гемолиз помогает использование специальных шприцов для артериальной крови, тщательное выполнение правил ее взятия и минимизация времени хранения образца перед анализом (по возможности - без охлаждения).

КОС (кислотно-основное состояние) - показатель гомеостаза организма. Физиологические механизмы регуляции КОС связаны с транспортом газов, кислых и основных эквивалентов кровью в легкие и почки, функциональной активностью легких, направленных на удаление избытка СО2, и почек, обеспечивающих реабсорбцию бикарбоната, удаление избытка ионов водорода и формирование бикарбонатного резерва крови.

При сдвигах рН в клетках изменяется активность практически всех ферментов, что ведет к быстрым сдвигам метаболизма, развитию клеточного энергодефицита, и, в конечном итоге, к нарушению жизнедеятельности клеток, тканей, органов, систем органов и организма в целом. Оценивая динамику показателей КОС, можно судить о тяжести развивающейся патологии, динамике состояния пациента и об адекватности терапии. По утверждению CLSI - Института клинических и лабораторных стандартов, результаты анализа КОС являются более значимыми для оценки состояния и выбора тактики лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, чем любой другой вид исследований.

НОРМА КОС:

· рН 7,35-7,45 (смерть при 6,8 и 7,7)

· рСО2 35-35 ммРт (дыхательная составляющая)

· рО2 80-100 ммРт

· ВЕ -2+2 (сколько ммоль кислоты нужно добавить к литру крови до рН 7,4)

· НСО3- 22-26 ммоль/л (метаболическая составляющая)

· SaO2 95-100%

· Lac до 1,5

В организме постоянно образуются кислоты и щёлочи. Больше образуется кислот. Поскольку нужно поддерживать постоянство среды организма, избыток кислот нужно нейтрализовать.

Для этого существуют буферные системы - системы из основания и слабой кислоты.

Главная буферная система - бикарбонатная (при избытке Н+ образуется НСО3-, диффузия до СО2, который выводится). Также существуют буферы фосфатные (в клетках), белковые. Кости также являются буфером. В выведении кислот участвуют лёгкие (углекислый газ) и почки (органические кислоты).

Нарушения КОС:

· алкалоз - повышение рН (щелочная среда)

· ацидоз - понижение рН (кислая среда)

Нарушения КОС могут быть дыхательными и метаболическими, а также смешанными. Они могут компенсировать друг друга.

Дыхательный ацидоз: нарушения дыхания, гиперкапния. Повышается рСО2, ВЕ > +2 (компенсация), гиперкалиемия.

Лечение: лечить основное заболевание. Ни в коем случае не вводят бикарбонат!

Дыхательный алкалоз: гипервентиляция (разреженный воздух на высоте). Снижение рСО2, НСО3 (выводят почки), снижение ВЕ (дефицит оснований), повышается хлор. Снижение К и Са (при компенсаторном метаболтческом ацидозе на фоне гипоксии).

Лечение: основное заболевание.

Метаболический ацидоз: много причин - кетоацидоз, на фоне гипоксии тканей, голодание, воспаление, сепсис, лихорадка, отравление салицилатами.

Растёт НСО3-, рСО2 может снизиться, ВЕ < -2 (растёт дефицит оснований), увеличение лактата, кислая моча.

Лечение: лечить основное заболевание. Если дыхание сохранено, коррекция с помощью растворов бикарбоната.

Количество гидрокарбоната натрия, ммоль = BE * массу тела в кг * 0,3 (если умножить на 2, получится в мл 4% раствора)

Скорость 3 мл/мин.

Кол-во мл 3,66% р-ра трисамина = ВЕ*массу тела в кг

[Анионный интервал:

АИ = Na - Cl - HCO3

Норма 8-16, если больше - есть органические кислоты, и это метаболический ацидоз.]

Метаболический алкалоз: рвота, прием большого количества оснований, лечение стероидными гормонами (гипокалиемия). В моче повышается бикарбонат. ВЕ > +2,5

кислотный кровоснабжение лечение ацидоз

Лечить причину: вводить калий, хлор.

Размещено на Allbest.ru