Лікування переломів гомілкової кістки у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Лікування переломів гомілкової кістки у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу



Вступ

Актуальність дослідження. Поширеність цукрового діабету (ЦД) у всьому світі зростає. Японія посідає одне з перших місць серед країн за кількістю людей літнього віку, хворих на ЦД. Зниження кісткової маси та похилий вік відносять пацієнтів до групи ризику переломів кісток, що негативно впливає на повсякденне життя. У пацієнтів із ЦД 2-го типу (ЦД-2), які постійно приймають гіпоглікемічні препарати, відзначають вищий ризик переломів кісток, незалежно від їх щільності, ніж у людей без ЦД. Тому група вчених з Японії вирішили провести ретроспективне дослідження з вивчення взаємозв'язку дії гіпоглікемічних препаратів та підвищення ризику переломів кісток у людей літнього віку.

Цукровий діабет (ЦД) є найпоширенішим захворюванням в усьому світі і, за оцінками експертів, становить понад 387 мільйон чоловік [1]. До 2035 року ця цифра зросте до 592 мільйонів, приблизно 10% дорослого населення світу і є зростаючою глобальною медико-соціальною проблемою [2-7].

У 25% від усіх пацієнтів, хворих на ЦД розвивається синдром діабетичної стопи (СДС), який потребує адекватного лікування і є провідною причиною госпіталізації цих хворих [13, 14].

Вивчення загального стану хворого і посистемна експертиза в цілому важлива для оцінки та корекції причин пошкодження тканин. Вона повинна включати такі складові, як: (A) системні захворювання та медикаментозне лікування, (B) харчування, (C) визначення перфузії тканин та оксигенації(рівень 1) [17].

Переломи кісточок гомілки є найбільш поширеною травмою кісток нижньої кінцівки [1], вони складають 9% серед переломів кісток скелету [2]. Щорічна частота таких травм становить від 107 до 184 випадків на 100 000 населення [3-5].

Найчастіше вони трапляються у молодих чоловіків або у жінок постклімактеричного періоду.

Найпоширенішими причинами є травми внаслідок скручування та падіння й наслідок скручування та падіння й наступними, за частотою, є спортивні травми. Вживання алкоголю та слизькі поверхні є причиною близько третини всіх випадків [5]. Більшість переломів супроводжуються пошкодженням зв'язкового апарату.

Тип перелому визначається величиною та напрямком дії сили на гомілково-ступневий суглоб [6]. Існує декілька методів фіксації кісточок, хоча, ціллю лікування залишається стабільна анатомічна репозиція та позиціонування латеральної кісточки в гнізді таранної кістки (малогомілкова вирізка) гомілково-ступневого суглоба і корекція довжини малогомілкової кістки, оскільки латеральний зсув таранної кістки на 1 мм. зменшує площу контакту на 42 %; дислокація (або вкорочення) малогомілкової кістки більше, ніж на 2 мм. призводить до значного збільшення тиску на контактні поверхні суглоба [6].

Основним методом операційного лікування черезсиндесмозного перелому латеральної кісточки (ЛК), як компонента даної травми, є остеосинтез, який виконується з 1/ 3 пластини з задньої або бічної поверхні.

Кожен з цих варіантів позиціонування пластини має свої переваги та недоліки. Розташування пластини по задній поверхні ЛК характеризується меншою деформацією при зовнішній ротації [5], що забезпечує кращу фіксацію, оскільки переломи цього типу виникають за механізмом SER згідно Lauge-Hansen.

Латеральне розташування пластини за даними літератури має ряд недоліків. Позиціонування пластини з латеральної поверхні характеризується більшою деформацією та меншою стабільністю до скрутних сил.

Наявний ризик внутрішньосуглобового введення гвинта який важко проконтролювати за допомогою рентґен-оптичного перетворювача [7]. Внаслідок незначної товщини підшкірної жирової клітковини над латеральною кісточкою у пацієнтів спостерігається дискомфорт при носінні звичайного взуття [8] та ускладнення зі сторони післяопераційної рани [7]. При застосуванні заднього доступу дане ускладнення виключається, що надає можливість використання бікортикальних гвинтів, які забезпечують більшу стабільність [7].

Необхідність операційного лікування переломів латеральної та медіальної кісточок на сьогодні не викликає суперечок, хоча питання фіксації переломів заднього краю великогомілкової кістки залишається відкритим.

Від вибору адекватного доступу нерідко залежить поява ускладнень пов'язаних з недостатністю репозиції та фіксації, що зумовлює актуальність цієї теми.



1. Теоретико-методологічний аналіз проблеми переломів гомілкової кістки

1.1 Переломи гомілки

Переломи кісточок гомілки є найбільш поширеною травмою кісток нижньої кінцівки, вони складають 9% серед переломів кісток скелету. Більшість переломів супроводжуються пошкодженням зв'язкового апарату. Існує декілька методів фіксації кісточок, хоча, ціллю лікування залишається стабільна анатомічна репозиція та позиціонування латеральної кісточки в гнізді таранної (малогомілкова вирізка) кістки гомілково-ступневого суглоба і корекція довжини малогомілкової кістки. Необхідність операційного лікування переломів латеральної та медіальної кісточок на сьогодні не викликає суперечок, хоча питання фіксації переломів заднього краю залишається відкритим.

Переломи кісточок гомілки - одні із частих переломів у людини. У молодих осіб (переважно чоловічої статі) ця травма стається під час занять любительським та професійним спортом, активного відпочинку. В зрілому віці переломи кісточок гомілки частіше спостерігають у жінок, ці переломи не пов'язані із остеопорозом. Локалізація ділянки переломів: кістки гомілки у своїх кінцевих відділах утворюють виступи (кісточки), які у вигляді своєрідної “вилки” охоплюють з боків таранну кістку, утворюючи гомілковостопний суглоб. Таранна кістка вкрита суглобовим хрящем, відповідні їй поверхні суглобової площадки великогомілкової кістки та кісточок також вкриті суглобовим хрящем. Така будова забезпечує плавний рух таранної кістки в напрямі розгинання та згинання. Рухи стопою більш різноманітні, що залежить від одночасної та поєднаної дії усіх суглобів стопи.

Основні типи переломів кісточок гомілки (А - підсиндесмозний, В - черезсиндесмозний, С - надсиндесмозний) та ротаційне зміщення стопи назовні при переломі кісточок. Що виникає при переломі? Через описану анатомічну будову більшість переломів кісточок - внутрішньо-суглобові; перелом латеральної кісточки зокрема, та малогомілкової кістки взагалі спричиняють зовнішню ротацію стопи, що візуально справляє враження вальгусного відхилення стопи, а при навантаженні у випадку неправильно зрощеного перелому - плоско-вальгусної стопи.

Спеціаліст-травматолог повинен інформувати травмованого про результати вправлення, ступінь відновлення допустимих рентген-анатомічних параметрів. При неможливості досягти адекватного співставлення фрагментів хворого слід попередити про можливі втрати обсягу рухів в суглобі, запропонувати шляхи вирішення проблеми (за необхідності та при згоді хворого), навіть одним з хірургічних методів.

1.2 Клінічні ознаки та діагностика переломів гомілки

Переломи кісточок гомілки найчастіше стаються від непрямої травми під час інверсійного (супінаційного) або еверсійного (пронаційного) руху стопи. Переломи кісточок не пов'язані з віком та остеопорозом.

Клінічні ознаки та діагностика.

Клініка переломів кісточок гомілки у більшості випадків не має характерних ознак і не відрізняється від інших ушкоджень та переломів в ділянці гомілковостопного суглоба. Дослідження гомілковостопного суглоба повинно включати ретельну оцінку м'яких тканин на наявність відкритого перелому, вираженості набряку, оцінку неврологічних розладів та пульсу на артеріях стопи. Тяжкість відкритого перелому оцінюють за класифікацією Gustilo та Anderson. Документують локалізацію, розмір та ступінь контамінації наявних ран. Особливу увагу приділяють виявленню ранніх ознак компартмент-синдрому. Анамнестично важливим є виявлення чинників, що можуть вплинути на загоєння ран та перебіг післяопераційного періоду: алкоголізм, захворювання периферичних судин, цукровий діабет, остеопороз та інші захворювання кісток.

Рентгенологічне обстеження включає три стандартні проекції ушкодженого гомілковостопного суглоба; в деяких випадках рентгенограми неушкодженого гомілковостопного суглоба можуть допомогти в діагностиці та плануванні лікування.

Застосування КТ дає додаткову інформацію щодо типу перелому, локалізації площини перелому, кількості кортикальних фрагментів, вираженості імпакції кісткової тканини. Переломи кісточок гомілки можуть поєднуватись з пошкодженням зв'язок латерального відділу гомілковостопного суглоба та дельтоподібної зв'язки, трансхондральними переломами таранної кістки, однак принципи їх лікування винесені за межі цих настанов.

У виборі тактики лікування робоча група пропонує користуватись класифікацією Danis-Weber (AO). В основу цієї класифікації покладено рівень перелому малогомілкової кістки відносно епіфізу великогомілкової (три групи -тип А, В, С).

Ушкодження медіальних структур гомілковостопного суглоба (дельтоподібна зв'язка, медіальна кіточка, задній край великогомілкової кістки) та їх варіанти залежать від механізму травми та сили, що її викликала.

Переломи типу А локалізуються дистальніше епіфізу великогомілкової кістки, типовим механізмом травми є супінаційно-аддукційний рух (інверсійна травма). Перелом малогомілкової кістки зазвичай поперечний, синдесмоз пошкоджується дуже рідко.

Переломи типу В локалізуються на рівні епіфізу великогомілкової кістки, механізм травми - супінаційно-зовнішньоротаційний та пронаційно-абдукційний. Зв'язки синдесмозу більшою частиною ушкоджені, однак функціональна нестабільність між гомілковими кістками виникає дуже рідко через стабілізуючу дію тібіо-фібулярної міжкісткової мембрани, розташованої проксимальніше перелому малогомілкової кістки.

При переломах типу С рівень перелому малогомілкової кістки розташований вище епіфізу великогомілкової кістки, типовим є пронаційно-зовнішньоротаційний механізм травми. Ушкоджуються всі зв'язки синдесмозу та міжкісткова мембрана до рівня перелому малогомілкової кістки, що зазвичай спричиняє тібіо-фібулярну нестабільність.

Тібіо-фібулярна нестабільність може потребувати хірургічної стабілізації синдесмозу при переломах типу С, факт нестабільності підтверджують стрес-тестом після остеосинтезу малогомілкової кістки. На практиці достатньо часто стабілізацію виконують і при переломах типу Вдля ліквідації “підвивиху стопи назовні”. Cлід пам'ятати, що основною причиною, що спричиняє зміщення малогомілкової кістки у тібіофібулярній вирізці, є неточна репозиція малогомілкової кістки(55). За даними когортного дослідження(клас доказовості ІІІ), проведеного в Україні (56), що налічувало 219 пацієнтів з переломами кісточок гомілки типів В (44-В1, 44-В2, 44-В3) та С (44-С1, 44-С2) з та без застосування дистальної тібіо-фібулярної стабілізації, показано, що при відновлення анатомії зламаних кісток та відсутності інтерпозиції безпосередньо в ділянці синдесмозу, між суглобовими поверхнями таранної кістки та кісточок стабілізація синдесмозу не є обов'язковою у пацієнтів з ушкодженнями 44-С1 та 44-С2; а у пацієнтів із ушкодженнями типу В навіть погіршує функціональний результат.

1.3 Особливості лікування переломів гомілкової кістки

Рентгенографія надп'ятково-гомілкового суглоба щонайменше у 3-х проекціях дозволяє виявити наявність та справжній ступінь зміщення уламків:

1. Рентгенографія у прямій проекції.

2. Рентгенографія у боковій проекції.

3. Рентгенографія з внутрішньою ротацією гомілки 200(проекція для виведення бімалеолярної лінії кісточок паралельно площині касети).

Лікування

Консервативне лікування. Консервативному лікуванню підлягають виключно стабільні ізольовані неускладнені переломи, без зміщення уламків та без пошкодження структур дистального міжгомілкового синдесмозу, дельтоподібної та передньої тало-фібулярної зв'язки. Закрита репозиція та фіксація гіпсовими (або іншими) пов'язками, скелетне витяжіння при нестабільних та множинних пошкодженнях із зміщенням уламків та/або підзвихом чи звихом стопи виправдані лише з метою тимчасового (на період підготовки до оперативного втручання) відновлення осьових та біомеханічних співвідношень у надп'ятково-гомілковому суглобі, зменшення післятравматичного набряку, зменшення ризику погіршення стану м'яких тканин та шкірних покривів, а також у хворих з протипоказаннями дооперативного втручання.

Оперативне лікування. При всіх внутрішньосуглобових переломахіз зміщенням уламків понад 2 мм, бімалеолярних та “трималеолярних” переломах показане виконання оперативного втручання - відкрита репозиція уламків та стабільно-функціональний металоостеосинтез. При плануванні оперативного лікування свіжих пошкоджень кісточок гомілки необхідно пам'ятати, що своєрідним «ключем» до даного суглоба є малогомілкова кістка. Точне відновлення її анатомії з усуненням типових компонентів зміщення уламків (зовнішньої ротації та зміщення вгору з вкороченням латеральної кісточки) визначають успіх всього оперативного втручання.

Отже, під час оперативного лікування свіжих переломів кісточок гомілки послідовність дій є наступною:

1. Першим кроком ретельно виконують точну відкриту репозицію малогомілкової кістки з усуненням вкорочення та зовнішньої ротації дистального уламка. Правильність репозиції оцінюється по передньому краю малогомілкової кістки. В подальшому виконується стабільно-функціональний остеосинтез одним з методів.

2. Другим кроком (за необхідності) є відкрита репозиція та стабільно-функціональний остеосинтез медіальної кісточки однією з методик або ревізія та відновлення дельтоподібної зв'язки.

3. При наявності пошкодження заднього краю великогомілкової кістки, розмір якого та клінічна ситуація вимагають оперативного втручання, третім кроком виконується його репозиція та остеосинтез однією з методик.

4. Наступним кроком є обов'язковий інтраопераційний контроль відновлення конгруентності суглобових поверхонь та точності репозиції уламків, а також стану дистального синдесмозу гомілки (рентгенконтроль).

Тип 44А: Підсиндесмозний (сублігаментарний) перелом малогомілкової кісткиТип 44 А1 -ізольований підсиндесмозний перелом латеральної кісточки. При зміщенні понад 2 мм показано оперативне лікування.

Рис. 1

В залежності від ситуації можливі наступні варіанти остеосинтезу:

1. Металоостеосинтез н/3 малогомілкової кістки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber).

2. Остеосинтез з використанням компресійного гвинта, що вводиться ретроградно у канал малогомілкової кістки.

3. Остеосинтез з використанням 1/3 трубчастої пластини та гвинтів.

Тип 44 А2 - підсиндесмозний перелом латеральної кісточки у поєднанні з переломом внутрішньої кісточки.

Рис. 2

Нестабільний перелом, показане оперативне лікування

В залежності від ситуації можливі наступні варіанти остеосинтезу

Табл. 1

Латеральна кісточка	Медіальна кісточка /дельтоподібна зв'язка
1. Металоостеосинтез н/3 малогомілкової кістки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротовоїпетлі (за Weber) 2. Остеосинтез з використанням компресійного гвинта, що вводиться ретроградно у канал малогомілкової кістки3. Остеосинтез з використанням 1/3 трубчастої пластини та гвинтів	1. Металоостеосинтез медіальної кісточки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber) 2. Металостеосинтез медіальної кісточки 2-ма компресійними гвинтами3. Відновлення (шов) дельтоподібної зв'язки

Тип 44 А3 -підсиндесмозний перелом латеральної кісточки у поєднанні з переломом внутрішньої кісточки та з переломом задньовнутрішнього краю великогомілкової кістки. Нестабільний перелом, показане оперативне лікування.



Рис. 3

В залежності від ситуації можливі наступні варіанти остеосинтезу

Табл. 2

Латеральна кісточка	Медіальна кісточка /дельтоподібна зв'язка	Задній край в/г кістки
1. Металоостеосинтез н/3 малогомілкової кістки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber) 2. Остеосинтез з використанням компресійного гвинта, що вводиться ретроградно у канал малогомілкової кістки 3. Остеосинтез з використанням 1/3 трубчастої пластини та гвинтів	1. Металоостеосинтез медіальної кісточки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber) 2. Металоостеосинтез медіальної кісточки 2-ма компресійними гвинтами3. Відновлення (шов) дельтоподібної зв'язки	Металоостеосинтез 1-2 компресійними гвинтами за необхідності. Спосіб введення: з передньої поверхні в/г кістки або, при відкритій репозиції заднього фрагменту із задньої поверхні.

Тип 44В: Черезсиндесмозний (транслігаментарний) перелом малогомілкової кістки. Тип 44 В1 -ізольований перелом малогомілкової кістки на рівні дистального міжгомілкового синдесмозу (повного пошкодження структур синдесмозу не виникає).



Рис. 4

Металоостеосинтез малогомілкової кістки з використанням 1-2х 3,5 мм кортикальних гвинтів перпендикулярно лінії перелому (для фіксації уламків з міжфрагментарною компресією) та модельованої 1/3 трубчастої пластини з гвинтами з метою шинування (нейтралізації фронтального навантаження).

Тип 44 В2 - перелом малогомілкової кістки на рівні дистального між гомілкового синдесмозу з медіальними пошкодженнями: перелом внутрішньої кісточки або розрив дельтовидної зв'язки (зазвичай повного пошкодження структур синдесмозу не виникає)

Рис. 5

В залежності від ситуації можливі наступні варіанти остеосинтезу



Табл. 3

Латеральна кісточка	Медіальна кісточка /дельтоподібна зв'язка
Металоостеосинтез малогомілкової кістки з використанням 1-2х 3,5 мм кортикальних гвинтів перпендикулярно лінії перелому (для фіксації уламків з між фрагментарною компресією) та модельованої 1/3 трубчастої пластини з гвинтами з метою шинування (нейтралізації фронтального навантаження)	1. Металоостеосинтез медіальної кісточки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber) 2. Металостеосинтез медіальної кісточки 2-ма компресійними гвинтами або 1 гвинтом та 1 спицею (з деротаційною метою) 3. Відновлення (шов) дельтоподібної зв'язки

Тип 44 В3 -перелом малогомілкової кістки на рівні дистального міжгомілкового синдесмозу у поєднанні з переломом внутрішньої кісточки (або розривом дельтовидної зв'язки) та переломом задньо-зовнішнього краю великогомілкової кістки (може виникати пошкодження структур синдесмозу)

Рис. 6

В залежності від ситуації можливі наступні варіанти остеосинтезу

Табл. 4

Латеральна кісточка	Медіальна кісточка /дельтоподібна зв'язка	Задній край в/г кістки
Металоостеосинтез малогомілкової кістки з використанням 1-2х 3,5мм кортикальних гвинтів перпендикулярно лінії перелому (для фіксації уламків з міжфрагментарною компресією) та модельованої 1/3 трубчастої пластини з гвинтами з метою шинування (нейтралізації фронтального навантаження)	1. Металоостеосинтез медіальної кісточки з використанням 2-хспиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber) 2. Металостеосинтез медіальної кісточки 2-ма компресійними гвинтами або 1 гвинтом та 1 спицею (з деротаційною метою) 3. Відновлення(шов) дельтоподібної зв'язки	Металоостеосинтез 1-2 компресійними гвинтами, що проводяться спереду назад після попередньої репозиції уламка за умови, коли розмір уламка перевищує 20-25% поперечного розміру суглобової поверхні дистального кінця великогомілкової кістки та/або є тенденція до підзвиху стопи назад.

При нестабільності, що обумовлена пошкодженням дистального міжгомілкового синдесмозу, виконується додаткова фіксація 1-2 позиційними гвинтами (кортикальний гвинт з нарізкою по всьому тілу). Позиційний гвинт встановлюється з боку малогомілкової кістки, на 1-2 см проксимальніше рівня синдесмозу в напрямку ззаду наперед під кутом приблизно 25-30 градусів паралельно до суглобової поверхні таранної кістки. Гвинт проводиться через 4 кортикальних шари кісток гомілки, при максимальній тильній флексії стопи у надп'ятково-гомілковому суглобі. Обов'язково видаляється перед початком навантаження на оперовану кінцівку (6-8 тижнів).

Тип 44С: Надсиндесмозний (супралігаментарний) перелом малогомілкової кістки.

Тип 44 С1 -простий діафізарний ізольований перелом малогомілкової кістки вище рівня дистального міжгомілкового синдесмозу.

Рис. 7



Металоостеосинтез малогомілкової кістки з використанням модельованої 1/3 трубчатої пластини та гвинтів (з забезпеченням міжфрагментарної компресії уламків).

Тип 44 С2 -складний діафізарний перелом малогомілкової кістки вище рівня дистального міжгомілкового синдесмозу у поєднанні з переломом медіальної кісточки (може виникати часткове або повне пошкодження структур синдесмозу).

Рис. 8

В залежності від ситуації можливі наступні варіанти остеосинтезу

Табл. 5

Латеральна кісточка	Медіальна кісточка /дельтоподібна зв'язка
Металоостеосинтез малогомілкової кістки з використанням модельованої 1/3 трубчастої пластини та гвинтів (з забезпеченням міжфрагментарної компресії уламків).	1. Металоостеосинтез медіальної кісточки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber) 2. Металостеосинтез медіальної кісточки 2-ма компресійними гвинтами або 1 гвинтом та 1 спицею (з деротаційною метою) 3. Відновлення (шов) дельтоподібної зв'язки

Тип 44 С3 -перелом проксимального відділу малогомілкової кістки у поєднанні з переломом медіальної кісточки та переломом задньо-зовнішнього краю великогомілкової кістки (майже завжди спостерігається повне пошкодження структур дистального міжгомілкового синдесмозу)



Рис. 9

В залежності від ситуації можливі наступні варіанти остеосинтезу

Табл. 6

Латеральна кісточка	Медіальна кісточка /дельтоподібна зв'язка	Задній край в/г кістки
Металоостеосинтез малогомілкової кістки з використанням модельованої 1/3 трубчастої пластини та гвинтів (з забезпеченням міжфрагментарної компресії уламків).	1. Металоостеосинтез медіальної кісточки з використанням 2-х спиць та 8-подібної дротової петлі (за Weber) 2. Металоостеосинтез медіальної кісточки 2-ма компресійними гвинтами або 1гвинтом та 1 спицею (з деротаційною метою) 3. Відновлення (шов) дельтоподібної зв'язки	Металоостеосинтез 1-2 компресійними гвинтами, що проводяться спереду назад після попередньої репозиції уламка за умови, коли розмір уламка перевищує 20-25% поперечного розміру суглобової поверхні дистального кінця великогомілкової кістки та/або є тенденція до підзвиху стопи назад

При нестабільності, що обумовлена пошкодженням дистального міжгомілкового синдесмозу виконується додаткова фіксація 1-2 позиційними гвинтами (кортикальний гвинт з нарізкою по всьому тілу). Позиційний гвинт встановлюється з боку малогомілкової кістки, на 1-2 см. проксимальніше рівня синдесмозу в напрямку ззаду наперед під кутом приблизно 25-30 градусів паралельно до суглобової поверхні таранної кістки. Гвинт проводиться через 4 кортикальних шари кісток гомілки, при максимальній тильній флексії стопи у надп'ятково-гомілковому суглобі. Обов'язково видаляється перед початком навантаження на оперовану кінцівку (6-8 тижнів).

Хірургічне лікування.

1. Показанням до виконання зовнішнього черезкісткового остеосинтезу є відкриті ушкодження (переломи і переломо-вивихи), а також пошкодження, що супроводжуються значними травматичними (здавлення, інфіковані рани і садна) і трофічними (епідермальні міхури і т.п.) змінами з боку м'яких тканин; політравма.

2. Зовнішній черезкістковий остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації показаний длянаступних типів переломів

44А1 (за наявності розриву дельтоподібної зв'язки і підвивиху (вивиху) стопи)

44А3 44В1 (за наявності розриву дельтоподібної зв'язки і підвивиху (вивиху) стопи)

44 В2 (у разі повного пошкодження структур синдесмозу)

44В3 44С1 (за наявності розриву дельтоподібної зв'язки, ушкодження синдесмозу і підвивиху (вивиху) стопи)

44С2 (за наявності пошкодження міжгомілкового синдесмозу і підвивиху (вивиху) стопи)

44С3 (за наявності пошкодження міжгомілкового синдесмозу і підвивиху (вивиху) стопи). При закритих ушкодженнях типу 44А3, 44В2, 44В3, 44С2, 44С3 зовнішній черезкістковий остеосинтез може виконуватися в комбінації з остеосинтезом внутрішньої кісточки компресуючим гвинтом.

Обґрунтування застосування зовнішнього черезкісткового остеосинтезу в зазначених ситуаціях.

Відкриті ушкодження: можливість стабільної малоінвазивної позаосередкової фіксації із збереженням співвідношень в суглобі без втручання на ділянках ушкоджень м'яких тканин. Стабільна фіксація створює, в свою чергу, умови для більш швидкого загоєння ушкоджень м'яких тканин. Закриті ушкодження: збереження співвідношень в суглобі і створення умов для відновлення стабільності зв'язкового апарату, можливість тракційної репозиції окремих фрагментів (насамперед, заднього краю великогомілкової кістки) шляхом лігаментотаксиса менш травматичним шляхом, ніж внутрішній остеосинтез. Застосування апаратів зовнішньої фіксації широко поширене в ряді областей України, накопичений досвід роботи з позитивними результатами, є в наявності металоконструкції.

Наведені настанови не охоплюють всього обсягу діагностики та лікування хворих з переломами кісточок гомілки, хоч і створені з врахуванням науково доведених фактів, отриманих науковими дослідженнями, виконаними за принципами доказової медицини, і не можуть бути прийняті як декларативні або протокольні, проте, здебільшого вважаються спільним та узгодженим поглядом робочої групи. Виконання цих рекомендацій може бути змінено (після обґрунтування) лікарем, який вважається лікуючим.



2. Переломи гомілки як ускладнення цукрового діабету

2.1 Цукровий діабет 2 типу

Цукровий діабет другого типу є найпоширенішим типом діабету, який становить близько 90% усіх випадків діабету.

Зазвичай характеризується інсулінорезистентністю, коли організм не повністю реагує на інсулін. Оскільки інсулін не може працювати належним чином, рівень глюкози в крові продовжує зростати, вивільняючи більше інсуліну. Для деяких людей з діабетом 2 типу це може врешті-решт виснажити підшлункову залозу, в результаті чого організм виробляє все менше і менше інсуліну, викликаючи ще більш високий рівень цукру в крові (гіперглікемія).

Діабет типу 2 найчастіше діагностується у дорослих людей, але все частіше спостерігається у дітей, підлітків та дорослих людей через підвищення рівня ожиріння, малорухливого способу життя та неправильного харчування.

Наріжний камінь управління діабетом 2 типу - це здорове харчування, підвищена фізична активність та підтримка здорової маси тіла. Пероральні препарати та інсулін також часто призначаються для контролю рівня глюкози в крові.

Фактори ризику

Кілька факторів ризику пов'язані з діабетом 2 типу і включають:

Сімейний анамнез діабету

Зайва вага

Нездорова дієта

Фізична бездіяльність

Збільшення віку

Високий кров'яний тиск

Етнічність

Порушена толерантність до глюкози *

Історія гестаційного діабету

Погане харчування під час вагітності

Порушена толерантність до глюкози - категорія, що перевищує звичайну глюкозу в крові, але нижче порогової діагностики діабету.

Зміни в харчуванні та фізичних навантаженнях, пов'язаних із швидким розвитком та урбанізацією, призвели до різкого збільшення кількості людей, які страждають на діабет другого типу.

Симптоми діабету 2 типу

Симптоми цукрового діабету 2 типу схожі з симптомами діабету 1 типу і включають:

Надмірна спрага і сухість у роті

Часте сечовипускання

Нестача енергії, втома

Повільне загоєння ран

Рецидивуючі інфекції шкіри

Затуманений зір

Поколювання або оніміння рук і ніг.

Ці симптоми можуть бути легкими або відсутніми, тому люди з діабетом 2 типу можуть прожити кілька років із станом, перш ніж буде встановлено діагноз.

Лікування діабету 2 типу

Наріжний камінь управління діабетом 2 типу - це здоровий спосіб життя, який включає здорову дієту, регулярні фізичні навантаження, відмову від паління та підтримку здорової маси тіла.

З часом, здорового способу життя може виявитися недостатньо для контролю рівня глюкози в крові, і людям з діабетом 2 типу може знадобитися приймати пероральні препарати. Якщо лікування одним лікарським засобом недостатньо, можуть бути призначені варіанти комбінованої терапії.

Коли пероральних препаратів недостатньо для контролю рівня глюкози в крові, людям з діабетом 2 типу можуть знадобитися ін'єкції інсуліну.

У зв'язку зі збільшенням тривалості життя пацієнтів з цукровим діабетом (СД), проблема остеопорозу у цієї категорії хворих на сьогодні є украй актуальною.

Відомо, що у пацієнтів з СД1 типу (СД1), як у жінок, так і чоловіків відзначається зниження мінеральної щільності кісток (МЩК), слідством чого являється високий ризик переломів [1, 2, 3].

В той же час у пацієнтів з СД2 типи (СД2) дані про стан кісткової тканини і ризику переломів є суперечливими [4, 5].

У дослідженнях відзначається зниження МЩК, яку дорослих пацієнтів з СД, так і у дітей [6].

За даними ряду перспективних досліджень, у пацієнтів з СД1 виявляються нижчі показники МЩК в області стегна і поперековому відділі хребта в порівнянні з контролем [1, 2, 3].

При проведенні когортного дослідження у жінок з СД1 відзначається збільшення ризику перелому стегна в 12 разів в порівнянні з жінками без діабету [7].

Дані по ризику переломів у пацієнтів з СД2, як вже говорилося неоднозначні. У ряді досліджень було виявлено майже двократне збільшення ризику перелому стегна у жінок з СД2 в порівнянні з контролем [7].

У дослідженні у жінок з СД2 старше 65 років було виявлено підвищення ризику перелому стегна і плечової кістки, незважаючи на високі показники МПК у цієї групи, а також відзначалася тенденція до збільшення ризику перелому хребців, передпліччя і кісток стоп [8].

У дослідженні S. Yaturu і співавт. виявили нижчі показники МПК в проксимальному відділі стегна в порівнянні з контролем [5]. А за даними популяційного дослідження L.L. Lipscombe і співавт. у пацієнтів з СД2 обох підлог достовірно відзначається більш високий ризик перелому стегна, в порівнянні з контролем [9].

Проте, у ряді інших досліджень були виявлені високі показники МПК в хребцях без істотного збільшення ризику переломів у чоловіків і жінок з СД2 [10]. Також, T. Yamaguchi із співавт. при обстеженні 187 пацієнтів з СД2 відмітили більш високі показники МПК в області шийки стегна і До чинників, що привертають до розвитку остеопорозу у хворих з СД2, також були віднесені: вік, наявність переломів в анамнезі і тривалий прийом кортикостеороїдних препаратів, а протективними чинниками були названі фізична активність і надмірна маса тіла [11]. При порівнянні ж пацієнтів з СД1 і СД2 було виявлене, що МПК в області проксимального відділу стегна значно нижче у пацієнтів з СД1 [3]. Незважаючи на тривале вивчення, механізми, що лежать воснові ураження кісткової тканини при СД, до кінця незрозумілі. Одним з провідних чинників, що порушують кістковий обмін, визнана гіпергликемія.

Профілактика діабету 2 типу

Існує ряд факторів, які впливають на розвиток діабету 2 типу. Найбільш впливовими є стиль життя, зазвичай пов'язаний з урбанізацією. Дослідження показують, що більшість випадків, до 80%, згідно з деякими дослідженнями, діабету 2 типу можна було запобігти за допомогою здорового харчування та регулярних фізичних навантажень. Здорова дієта включає зменшення кількості калорій, якщо ви маєте зайву вагу, заміщення насичених жирів (наприклад, вершків, сиру, масла) ненасиченими жирами (наприклад, авокадо, горіхи, оливкові та рослинні олії), вживання харчових волокон (наприклад, фруктів, овочі, цільні зерна), а також уникати вживання тютюну, надмірного вживання алкоголю та доданого цукру.

Регулярні фізичні навантаження мають важливе значення, щоб допомогти тримати рівень глюкози в крові під контролем. Вони найбільш ефективні, коли включають поєднання як аеробних (наприклад, біг, плавання, їзда на велосипеді), так і тренувань з опором, а також зменшують кількість пасивно проведеного часу.



2.2 Ускладнення цукрового діабету

цукровий діабет перелом кістка

Цукровий діабет - це захворювання, при якому клітинам нашого тіла важко засвоювати цукор, що надходить у кров з їжі. Цукор (глюкоза) - основне джерело енергії, паливо для клітин організму. Для того, щоб цукор перейшов з крові в клітину і перетворився на енергію, необхідний інсулін. При першому типі цукрового діабету підшлункова залоза його практично не виділяє. При другому типі інсуліну може бути достатньо, але він погано працює. У результаті клітини не отримують потрібну кількість енергії, незважаючи на надлишок цукру в крові - «голод серед достатку». Клітини голодують, а ми відчуваємо слабкість, зниження працездатності, багато п'ємо, часто ходимо в туалет. Усього цього можна уникнути, якщо навчитися підтримувати концентрацію цукру в крові в нормальних межах. Але цього недостатньо. Вкрай важливо знати, що цукровий діабет небезпечний не сам по собі, а своїми ускладненнями. Дійсно, якби вся проблема обмежувалася великими кількостями води, що випивається і, відповідно, частими візитами в туалет, все було б хоч і незручно, але не так страшно.

Чому ж розвиваються ускладнення і чи можна їх уникнути?

Основна причина розвитку ускладнень - це тривале підвищення рівня цукру в крові (хронічна гіперглікемія). Чому виникає і до чого призводить цей стан? Неувага до своєї хвороби, недооцінка рад фахівців, лінь по відношенню до свого здоров'я, то є причини, що залежать виключно від нашого менталітету і поглядів на життя, призводять до того, що зниження до нормальних показників в умовах стаціонару (при підборі дози цукрознижувальної терапії) рівень цукру в крові сприймається нами як належне. І контроль за рівнем цукру в крові, а значить і здоров'ям, втрачається.

Досягнуту в умовах стаціонару під наглядом фахівців компенсацію вуглеводного обміну необхідно підтримувати самостійно до наступного надходження в стаціонар!

При високому рівні цукру в крові в першу чергу страждають дрібні кровоносні судини і нерви (маються на увазі не психоемоційна сфера, а анатомічні утворення - нервові стовбури, завдяки яким ми маємо здатність відчувати дотики, відчувати холод, дізнаватися речі на дотик і т.д. ) всього організму. При підвищеному рівні цукру кров стає густішою, повільніше переносить необхідні для клітин поживні речовини і кисень. Стінка судин «насичується» надмірною кількістю глюкози і починає погано пропускати через себе поживні речовини, втрачає свою еластичність і легко травмується, внаслідок чого виникають дрібні крововиливи. Здорові кровоносні судини нашого організму можна порівняти з гумовими шлангами, які змінюють свій просвіт в залежності від напору води, а уражені діабетом - зі скляною трубкою, що витримують підвищене навантаження тільки до певного моменту. На місці мікротравм утворюються розростання сполучної тканини, погіршуються функції органів. Таке ж «засахаривание» відбувається з оболонками нервів - вони втрачають свою основну функцію (чутливу). Що відбувається при високій концентрації цукру в кровоносних судинах і нервових закінченнях, легко уявити собі, порівнявши швидку чисту гірську річку, яка змиває весь бруд на своєму шляху, з каламутною, в'язкої річкою з повільною течією.

Перше правило. Для того щоб уникнути ускладнень або зупинити їх розвиток, необхідно нормалізувати рівень цукру в крові. Багато досліджень довели, що без зниження цукру в крові до норми неможливо добитися хорошого результату в профілактиці та лікуванні ускладнень, навіть застосовуючи найсучасніші й дорогі препарати і методи. Тоді як на початковій стадії розвитку ускладнень лише стабільна нормалізація цукру в крові в більшості випадків запобігає їх розвиток.

Друге правило. Необхідні регулярні огляди з метою виявлення ускладнень, які тільки починаються. Підступність ускладнень при діабеті полягає в тому, що, оскільки довгий час не виникає жодних хворобливих проявів, людина не знає про небезпеку, що насувається. І чим довше людина не знає про розвиток ускладнення, тим важче лікувати розвинулися ускладнення. Як правило, людина підсвідомо уникає оглядів: «Чим менше знаю, тим менше хвилювань». Однак така «страусина» позиція призводить до небажаних наслідків. Тому особливо важливий правильний психологічний настрій. Потрібно знати, що «поганий» результат вимірювання цукру в крові або виявлення ускладнень не є приводом для паніки - це лише привід для конструктивних дій.

Дуже важливо зрозуміти, що чим більше Ви отримуєте знань про діабет і, найголовніше, застосовуєте їх у своєму житті, тим менше у Вас обмежень і неприємностей.

А для цього вже потрібно більш детально розглядати, в яких органах можуть розвинутися ускладнення цукрового діабету і розвинути правила профілактики. Як Ви розумієте, у нашому організмі неможливо знайти місця, де немає судин і нервів. Тому і порушення можуть торкнутися фактично будь-якого органу.



3. Особливості лікування переломів гомілкової кістки у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу

Основа лікування пацієнтів з СДС - це науково доведений, багатофакторний підхід, який включає нормалізацію вуглеводного обміну, розвантаження ураженої кінцівки, правильний регулярний догляд за виразкою,профілактику і боротьбу з інфекцією, при спроможності відновлення кровопостачання периферичного русла кінцівки [18-20]. Тільки успішна реваскуляризація дає можливість позитивного результату лікування [21-25]. При підозрі на остеомієліт, діагностичні заходи повинні включати кісткову біопсію, зондування ділянки рани і кістки стерильним інструментом, рентгенівські серії, магнітно-резонансні дослідження, КТ та радіонуклідні дослідження (Рівень II). ПЕТ-лейкоцитарний скринінг і Tc99m WBC з маркуванням - SPECT/CT (Рівень II) [26, 27]. При виявленні остеомієліту, необхідно провести біопсію для верифікації збудника, для подальшої скерованої антибіотикотерапії, яка має позитивні результати лікування остеомієліту [28].

Лікування остеомієліту, який лежить в основі діабетичної виразки, необхідно проводитишляхом ампутації із адекватним курсом антибіотиків на 2-4 тижні [29, 30]. Таким чином, на сьогоднішній день не до кінця вивченими і актуальними залишаються запитання надання допомоги хворим на СДС в ситуації коли немає спроможності периферичного судинного русла, визначення рівня малої ампутації, шляхи регіонарної доставки медикаментозних засобів, вибір оптимальної схеми медикаментозного забезпечення, довготривала реабілітація даної категорії хворих.



Висновки

За визначенням експертів Міжнародної організації охорони здоров'я, цукровий діабет (ЦД) -- проблема всіх вікових груп і всіх країн. ЦД 2-го типу -- один із основних факторів кардіоваскулярного ризику та розвитку тяжких поліорганних ускладнень -- сліпоти, хронічної ниркової недостатності, синдрому діабетичної стопи. Недостатній контроль глікемії при ЦД пов'язаний також із розвитком порушень когнітивної сфери, психічних розладів, онкологічних захворювань, ураженням внутрішніх органів та систем. Ефективний контроль захворювання може мінімізувати ризик розвитку ускладнень, пов'язаних із ЦД 2-го типу, зокрема мікро- та макроангіопатії (Stratton I.M. et al., 2000).

Аналіз 10-річного клінічного дослідження з контролю діабету та його ускладнень DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) продемонстрував, що кожний відсоток зниження показника глікозильованого гемоглобіну супроводжується зниженням ризику мікросудинних ускладнень (ретинопатії, нефропатії) на 35%. Окрім того, виявлено, що агресивний контроль глікемії поряд із нормалізацією артеріального тиску значно знижує ризик розвитку ішемічної хвороби серця, цереброваскулярних захворювань та ангіопатії (Nathan D.M. et al., 2005).

Сучасна епідеміологічна ситуація характеризується, з одного боку, значним зростанням захворюваності на ЦД 2-го типу, з другого -- недостатньою ефективністю існуючих методів терапії.

Безсумнівно, основною метою лікування ЦД 2-го типу є компенсація порушень вуглеводного обміну. Досягнути поставленої мети дозволяє застосування комплексної, патогенетично зумовленої терапії та індивідуального підходу у виборі методів лікування.

Переломи кісточок гомілки є найбільш поширеною травмою кісток нижньої кінцівки, вони складають 9% серед переломів кісток скелету. Більшість переломів супроводжуються пошкодженням зв'язкового апарату. Існує декілька методів фіксації кісточок, хоча, ціллю лікування залишається стабільна анатомічна репозиція та позиціонування латеральної кісточки в гнізді таранної (малогомілкова вирізка) кістки гомілково-ступневого суглоба і корекція довжини малогомілкової кістки.

Необхідність операційного лікування переломів латеральної та медіальної кісточок на сьогодні не викликає суперечок, хоча питання фіксації переломів заднього краю залишається відкритим.

Пошкодження кісток та суглобів нижньої кінцівки трапляються найбільш часто, що обумовлено анатомічними особливостями організму. Пошкодження будь-якого відділу нижньої кінцівки в більшій чи меншій мірі впливає на її функцію, обумовлюючи тимчасову, а часом і постійну непрацездатність. Переломи кісток нижніх кінцівок складають до 40 % переломів усіх кісток. Можливість діагностувати пошкодження, надання першої медичної допомоги та особливість лікування травм нижніх кінцівок дозволять підвищити рівень теоретичних і практичних знань студентів. Ці травми, як правило, супроводжуються тривалою втратою працездатності, часто стають причиною інвалідності потерпілих у випадках множинних і поєднаних пошкоджень, нерідко створюють безпосередню загрозу життю потерпілим. У зв'язку з цим, вивчення даної теми має важливе практичне значення. Осмислення механізмів виникнення переломів і вивихів, знання клінічних проявів цих пошкоджень, уміння інтепретувати дані, отримані при обстеженні потерпілих, дозволяє підвищити рівень теоретичних і практичних знань із цього важливого розділу травматології.



Література

1. Абашник Н.М. Роль медичної сестри в Україні та у світі. Медсестринство. 2019. № 4. С. 7-10. doi: https://doi.org/10.11603/2411-1597.2019.4.10828

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. Москва, 2009. 101 с.

3. Анкін М.Л., Анкін Л.М., Сатишев М.М. та ін. Малоінвазивний заглибний остеосинтез у постраждалих із діафізарними переломами кісток гомілки. Травма. 2011. Т. 12, № 3. С. 80-84.

4. Анкін М.Л., Анкін Л.М., Шидловський М.С., Сатишев М.М. Експериментально-біомеханічні випробування накісткового остеосинтезу при переломах діафіза великогомілкової кістки. Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2011. № 1. С. 68-73.

5. Анкін М.Л., Калашніков А.В., Шмагой В.Л. Важливі аспекти лікування порушень консолідації переломів діафіза великогомілкової кістки. Хірургія України. 2015. № 2. С. 96-102.

6. Бабун Д.В., Жук П.М. Стан венозного кровотоку нижніх кінцівок у хворих із переломами кісток гомілки після металоостеосинтезу накістковими пластинами. Ортопедия, травматология и протезирование. 2016. № 1. С. 50-53.

7. Беркела І.О., Наумова Л.В. Роль медичної сестри у навчанні хворих по догляду за діабетичними стопами. Медсестринство. 2017. № 1. С. 60-61. doi: https://doi.org/10.11603/2411-1597.2017.1.8494

8. Бець І., Логвін А., Малясов О. Гнійно-септичні ускладнення хірургічного лікування метаепіфізарних переломів довгих кісток. Ортопедия, травматология и протезирование. 2017. № 4. С. 62-66 doi: https://doi.org/10.15674/0030-59872017462-66

9. Бець І.Г. Дискусійні питання хірургічного лікування переломів pilon. Травма. 2018. Т. 19, № 4. С. 58-64. doi: 10.22141/1608-1706.4.19.2018.142107

10. Білінський П.І., Цюра Ю.П., Стеценко О.П., Антонів В.Р. Концептуальні аспекти остеосинтезу діафізарних переломів кісток гомілки. Травма. 2020. Т. 21, № 1. С. 7-12. doi: https://doi.org/10.22141/1608-1706.1.21.2020.197793.

11. Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет: руководство для врачей. Москва: МИА, 2006. 400 с.

12. Васюк В.Л., Цигикало О.В., Коваль О.А. Моделювання взаємовідношення кровоносних судин ділянки гомілково-стопного суглоба з фіксаторами для остеосинтезу при переломах дистального епіметафізу кісток гомілки. Проблеми травматології та остеосинтезу. 2019. № 1-2. С. 7-16.

13. Гайко Г.В., Калашніков А.В. Вдовиченко К.В. Вибір методу лікування хворих із діафізарними переломами великогомілкової кістки. Український медичний альманах. 2010. Т. 13, № 1. С. 40-43.

14. Гайко Г.В., Калашніков А.В., Вдовіченко К.В. Вибір методу лікування хворих із діфізарними переломами великогомілкової кістки. Український медичний альманах. 2010. Т. 13, № 1. С. 40-43.

15. Герасименко С.І., Бойчук Б.П., Аршулік М.А. Результати лікування хворих з переломами довгих кісток нижніх кінцівок у разі політравми методом блоківного інтрамедулярного остеосинтезу. Ортопедия, травматология и протезирование. 2012. № 2. С. 97-99.

16. Герасименко С.І., Бойчук Б.П., Піонтковський В.К. Диференційований підхід до застосування остеосинтезу переломів кісток нижніх кінцівок при політравмі. Клінічна хірургія. 2013. № 10. С. 67-70.

17. Гуцуляк В.І. Лікування хворих із переломами кісток гомілки з використанням універсального апарата з можливістю адаптації форми опор до анатомічної конфігурації сегмента. Буковинський медичний вісник. 2015. Т. 19, № 1. С. 53-59. doi: https://doi.org/10.24061/2413-0737.XIX.1.73.2015.13

18. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Москва: Авторская академия, 2009. 479 с.

19. Зубенко А.Г. Оптимізація перебігу репаративного остеогенезу при переломах великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.21. Київ, 2011. 134 с.

20. Калашніков А.В., Літун Ю.М. Аналіз результатів лікування переломів та ушкоджень ділянки надп'ятково-гомілкового суглоба. Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2016. № 3. С. 54-58.

21. Климовицкий В.Г., Черныш В.Ю., Лафи Хатем, Танцюра В.П. Результаты лечения внесуставных переломов костей голени при использовании различных способов остеосинтеза. Травма. 2013. Т. 14, № 2. С. 43-46.

22. Климовицький В.Г., Черниш В.Ю. Черезкістковий остеосинтез при травмах та захворюваннях опорно-рухового апарату. Травма. 2013. Т. 14, № 1. С. 105-113.

23. Кожем'яка М.О. Експериментально-клінічне обґрунтування хірургічного лікування переломів кісток з ушкодженням міжгомілкового синдесмозу: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.21. Запоріжжя, 2018. 211 с.

24. Копитчак І.Р. Клініко-морфологічні особливості та лікування переломів гомілки у постраждалих з політравмою: автoреф. дис …. канд. мед. наук. Київ, 2011. 20 с.

25. Копитчак І.Р. Лікування скелетних пошкоджень у пацієнтів із політравмою. Травма. 2014. Т. 15, № 2. С. 108-110.

26. Копысова В.А. Чрескостный остеосинтез в лечении пострадавших с переломами костей голени. Российский медицинский журнал. 2011. № 1. C. 26-28.

27. Кривенко С.М., Гребенюк А.М., Бодня О.І. Лікування постраждалих із високоенергетичними переломами кісток нижніх кінцівок у гострому періоді травматичної хвороби. Травма. 2013. Т. 14, № 5. С. 6-9.

28. Лябах А.П. Дистальна тібіо-фібулярна стабілізація при лікуванні переломів кісточок гомілки. Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2015. № 3. С. 8-13.

29. Лябах А.П. Клінічна діагностика деформацій стопи. Київ: Атлант ЮЕмСі, 2003. 110 с.

30. Молитвословова Н.А., Галстян Г.Р. Остеопороз и сахарный диабет: современный взгляд на проблему. Сахарный диабет. 2013. № 1. С. 57-62.

31. Мокрій В.Я., Зябліцев С.В., Кришталь М.В. Особливості формування окисного стресу у хворих на цукровий діабет 2-го типу залежно від тривалості захворювання та статі. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2016. № 5. С. 67-71.

32. Нанинець В.Я., Лябах А.П. Диференційна діагностика больового синдрому в задньому відділі стопи у пацієнтів із неправильно зрощеними переломами п'яткової кістки. Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2016. № 3. С. 53-57.

33. Омельченко Т.М., Бур'янов О.А., Хомич С.В. Артроскопія в системі реконструктивно-відновлювального лікування хворих з ураженнями гомілковостопного суглоба (інформаційно-аналітичне дослідження). Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2015. № 2. С. 69-75.

34. Паньків А.М. Елегантна модель сестринського догляду за хворими. Хист. 2016. Вип. 18. С. 498.

35. Перепадя О.В. Методичні підходи до оцінки якості сестринської допомоги. Актуальні проблеми клінічної та профілактичної медицини. 2018. Т. 2, № 4. С. 25-32.

36. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Юрасов И.В. и др. Профилактика тромбоэмболий. Рациональный подход к ведению пациенток в послеоперационном периоде (обзор литературы). Consilium Medicum. 2018. Т. 6. № 20. С. 53-56. doi: 10.26442/2075-1753_2018.6.53-56

37. Петрущак О.М., Криницька І.Я. Роль медичної сестри на сучасному епаті розвитку охорони здоров'я. Медсестринство. 2017. № 4. С. 48-50.

38. Рак С.О. Неінфекційна епідемія цукрового діабету. Медсестринство. 2019. № 3. С. 42-44. doi: https://doi.org/10.11603/2411-1597.2019.3.10682

39. Рак С.О. Особливості психоемоційних і когнітивних порушень у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з діабетичною стопою. Медсестринство. 2020. № 1. С. 55-57. doi: https://doi.org/10.11603/2411-1597.2020.1.11043

40. Рега Н.І., Василенко А.В., Рега О.Р., Золотий З.Г. Стандарти надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет медичною сестрою загальної практики. Медсестринство. 2019. № 1. С. 8-12. doi: https://doi.org/10.11603/2411-1597.2019.1.9976

41. Ринденко С.В. Позавогнищева фіксація як метод лікувальнотранспортної іммобілізації при переломах гомілки у потерпілих із політравмою. Травма. 2011. Т. 12, № 3. С. 115-117.

42. Роздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник. Київ: Медицина, 2009. 144 с.

43. Романенко І.І. Асептика і антисептика в роботі медичної сестри хірургічного профілю. Медсестринство. 2018. № 3. С. 48-51. doi: https://doi.org/10.11603/2411-1597.2018.3.8781

44. Романенко І.І. Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій у відділеннях хірургічного профілю. Медсестринство. 2017. № 4. С. 68-70. doi: https://doi.org/10.11603/2411-1597.2017.4.8556

45. Рушай А.К., Климовицький В.Г., Мартинчук О.О. Корекція гомеостазу крові у хворих із септичним незрощенням гомілки після переломів у періопераційному періоді. Травма. 2019. Т. 20, № 5. С. 15-19. doi: https://doi.org/10.22141/1608-1706.5.20.2019.185550

46. Рябий С.І., Сидорчук Р.І., Хомко О.Й. та ін. Клінічне медсестринство в хірургії. Чернівці: БДМУ, 2013. 325 с.

47. Сабадиниш Р.О., Маркович О.В., Рижковський В.О. та ін. Медсестринство в хірургії: практикум. Вінниця: Нова книга, 2017. 356 с.

48. Сергеева В.В., Дымнова С.Е., Бобылев В.А. Особенности минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом пожилого возраста. Клиническая медицина. 2017. Т. 95, № 3. С. 222-227.

49. Скачко Б.Г., Орещук Г.О. Цукровий діабет: хвороба століття, чи розплата за легковажність? Київ: Здоров'я, 2012. 96 с.

50. Стойко И.В., Суббота И.А., Бэц И.Г. Механические свойства системы «голень - фиксирующая повязка» при переломах дистальных метаэпифизов костей голени (pilon). Ортопедия, травматология и протезирование. 2014. № 2. С. 88-93.

51. Страфун С.С., Грицай М.П., Вовченко А.Я. та ін. Ультразвукова діагностика післятравматичних ішемічних ушкоджень гомілки внаслідок перелому її кісток. Травма. 2013. Т. 14, № 4. С. 20-25.

...