Диагностические мероприятия, лечение и прогнозирование пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностические мероприятия, лечение и прогнозирование пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Павлова Варвара Николаевна, студентка; Плотникова Полина Андреевна, студентка; Вьюжанина Арина Андреевна, студентка; Никонова О.Е. лечебный факультет Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, эмболэктомия, антикоагулянтная терапия.

Key words: pulmonary embolism, embolectomy, anticoagulant therapy.

Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается значительной причиной заболеваемости на сегодняшний момент времени и требует своевременной диагностики и лечения. ТЭЛА является важной причиной смертности во всем мире, по различным данным ежегодная заболеваемость варьирует от 39 до 115 человек на 100 тыс. населения [1]. Это третья по частоте причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди госпитализированных пациентов после острого инфаркта миокарда и инсульта [2].

Ранняя диагностика и вмешательство имеют первостепенное значение, поскольку большинство смертей от острой ТЭЛА происходит в течение первых часов или дней, причем более 70% смертей происходят в течение первого часа [3].

Наиболее частым фактором риска ТЭЛА является перенесенный ранее тромбоз глубоких вен (ТГВ). К немаловажным факторам риска относят злокачественные новообразования, перенесенные недавно оперативные вмешательства, гиперкоагуляцию в анамнезе, значимость которых объясняется патогенезом ТГВ с использованием критериев триады Вирхова: застой крови, гиперкоагуляция и повреждение стенки эндотелиальных сосудов. Другие факторы риска включают в себя длительную иммобилизацию в анамнезе, пожилой возраст, ожирение, курение, инсульт, застойную сердечную недостаточность, дыхательную недостаточность, сепсис, беременность, заместительную гормональную терапию и использование оральных контрацептивов и др. [4].

Существует несколько систем классификаций ТЭЛА. Наиболее клинически значимой классификацией является деление заболевания на массивную, субмассивную и немассивную формы[5].

Проявление острой ТЭЛА может варьироваться от бессимптомной до внезапной смерти, почти у 81% пациентов наблюдается одышка, у 70% - тахикардия и у 50% - гипоксия [6]. Другими общими начальными симптомами являются плевритная боль в груди, обморок, гипотензия и гипокапния.

В диагностике острой ТЭЛА 100% специфичность имеет компьютерная томография (КТ), 90-95% чреспищеводная эхокардиография [7]. КТ- ангиография легких считается золотым стандартом диагностики острой ТЭЛА, хотя КТ с контрастным усилением является более часто выполняемым диагностическим тестом [8].

Метод чреспищеводной эхокардиографии имеет ряд преимуществ, главное из которых - возможность одновременной оценки функции правого желудочка и визуализации внутрисердечных тромбов. Для выявления ТГВ при выполнении диагностических мероприятий целесообразно использовать ультразвуковое исследование нижних конечностей.

В настоящее время стратегии лечения острой ТЭЛА включают следующие позиции: системная антикоагуляция, катетерный фибринолиз, системный фибринолиз и хирургическая эмболэктомия легочной артерии. К основным компонентам лечения также относят сердечно-легочную поддержку и реперфузию легочной артерии. Сердечно-легочная поддержка осуществляется различными способами, начиная с подачи дополнительного кислорода через маску, и заканчивая хирургическим вмешательством или экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО). При подозрении на ТЭЛА следует немедленно начинать антикоагулянтную терапию с использованием гепарина.

Применение системного тромболизиса в лечении массивной ТЭЛА, позволяет снизить уровень смертности у большинства пациентов до 2,4% без последующих оперативных вмешательств [9]. Системный тромболизис проводится инфузией тканевого активатора плазминогена в дозе 50-100 мг внутривенно в течение 1-2 часов. Однако применение данного способа лечения ТЭЛА несет 20% риск возникновения массивного кровотечения и 5% риск геморрагического инсульта [10].

Технологический прогресс, направленный на снижение развития осложнений при лечении тромбоэмболии легочной артерии позволил разработать более усовершенствованный метод разрушения тромботических масс - катетер-направленный тромболизис, с помощью которого можно произвести целенаправленное введение тромболитических компонентов в систему легочной артерии. Данный метод выполняется путем введения тканевого активатора плазминогена в легочную артерию со скоростью 0,5-1 мг / ч под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем [10].

Согласно последним рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов показаниями для хирургической эмболэктомии легочной артерии являются: гемодинамическая нестабильность, неудачный тромболизис, наличие противопоказаний к тромболизису, открытое овальное окно в межпредсердной перегородке, транзитный тромб в правых камерах сердца [10].

К пациентам, требующим особого внимания из-за повышенного риска развития ТГВ и последующей ТЭЛА, относят больных в раннем послеоперационном периоде, а также беременных и родильниц, так как высокий уровень эстрогена является фактором риска массивного маточного кровотечения. Таким образом, данным группам пациентов показана эмболэктомия легочной артерии.

Обязательным компонентом послеоперационного ведения пациентов, перенесших ТЭЛА, является антикоагулянтная терапия, необходимая для предотвращения рецидива заболевания. Исследования показывают, что при приеме адекватной антикоагулянтной терапии риск рецидива ТЭЛА составляет менее 5% [11].

В качестве терапии первой линии для большинства пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, рекомендован пероральный прием антикоагулянтов, таких как апиксабан и ривароксабан. Данные препараты имеют ряд преимуществ перед варфарином, включая быстрое начало действия, снижение риска кровотечений, меньшее количество пищевых и фармацевтических взаимодействий, а также меньшее количество требований к мониторингу [13].

Прогноз для жизни у пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, индивидуален и зависит от многих факторов, включая возраст, пол, сопутствующие патологии и т.д. Степень тяжести ТЭЛА и прогнозирование 30-дневной смертности пациентов оценивается двумя шкалами (PESI) и его упрощенной версией (sPESI) [14]. Данные шкалы оценивают наличие в анамнезе основных злокачественных новообразований и сердечно-легочных заболеваний, которые являются наиболее частыми долгосрочными причинами смерти у пациентов с острой ТЭЛА.

Еще одним предиктором прогноза тяжести ТЭЛА является давление в легочной артерии на момент постановки диагноза. Давление >30мм рт. ст. связано с более высоким риском легочной гипертензии, >40 мм рт. ст. связано с 70%-ным уровнем смертности, а> 50 мм рт. Ст. - 90%-ным уровнем смертности [15].

Вывод

Острая тромбоэмболия легочной артерии является очень опасным состоянием, требующим оперативной диагностики и лечения. Доступно несколько методов лечения, от системной антикоагуляции у пациентов без признаков дисфункции правых отделов сердца до системного тромболизиса, катетер-направленной терапии и хирургической эмболэктомии у пациентов с субмассивной и массивной ТЭЛА. Нехирургические подходы остаются терапией первой линии для большинства случаев ТЭЛА, хотя отдельные подгруппы пациентов следует направлять заранее для хирургического вмешательства в качестве основного лечения. Пациентам, пережившим острую ТЭЛА, необходимо тщательное наблюдение по поводу развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии и последующей недостаточности правых отделов сердца.

тромбоэмболия легочный артерия заболевание

Список литературы

1. Levarge B.L., Wright C.D., Rodriguez-Lopez J.M. Surgical Management of Acute and Chronic Pulmonary Embolism. // Journal in Clin Chest Med. - 2018. №39 (3). - Р.659-667.

2. Keeling W.B., Leshnower B.G., Lasajanak Y., et al. Midterm benefits of surgical pulmonary embolectomy for acute pulmonary embolus on right ventricular function. // Journal Thorac Cardiovasc Surg. - 2016. №152. - Р. 872-8.

3. Fukuda I. Surgical Embolectomy for Acute Pulmonary Thromboembolism. / I. Fukuda, K. Daitoku // Journal Annals of Vascular Diseases. -2017. № 2. - P. 107-114.

4. Yavuz S., Toktas F., Goncu T. et al. Surgical embolectomy for acute massive pulmonary embolism // Journal Clin. Exp. Med. - 2014. № 7 (12). - P. 5362-5375.

5. Konstantinides S.V. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). // Russian Journal of Cardiology. - 2020. №25 (8). - Р. 3846-3921.

6. Secemsky E., Chang Y., Jain C.C., et al. Contemporary management and outcomes of patients with massive and submassive pulmonary embolism. // Journal Pain Res. - 2018. №11. - Р. 1297-1305.

7. Akay T.H., Sezgin A., Ozkan S., et al. Successful surgical treatment of massive pulmonary embolism after coronary bypass surgery. // Journal Thorac Cardiovasc Surg.- 2020. №160(4). - Р. 193-195.

8. Elassal A.A., Jabbad H.H., Al-Ibrahim K.I. Rescue surgical pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. // Journal Egypt. Soc. Cardio Thorac. Surg. - 2016. №24. - P.166-172.

9. Neely R.C., Byrne J.G., Gosev I., et al. Surgical embolectomy for acute massive and submassive pulmonary embolism in a series of 115 patients. // Journal Thorac. Surg. - 2015. №100. - P.1245-1251.

10. Piazza G., Hohlfelder B., Jaff M.R., et al. A prospective, single-arm, multicenter trial of ultrasound-facilitated, catheter-directed, low-dose fibrinolysis for acute massive and submassive pulmonary embolism: the SEATTLE II study. // Journal Cardiovasc. Interv. - 2015. №8. - P.1382-1392.

11. Konstantinides S.V. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. // Journal Eur Heart. - 2014. №35. - P.3145-3146.

12. Reyes G., Tamura A., Guerrero J., et al. Surgical treatment of a massive pulmonary embolism after a double cardiac arrest. // Journal Rev. Esp. Cardiol. - 2007. №60. - P.883-889.

13. Saxena P., Smail H., McGriffin D. Surgical techniques of pulmonary embolectomy for acute pulmonary embolism. // Journal Oper. Tech. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2017. №21. - P. 80-88.

14. Howard L. Acute pulmonary embolism. // Journal Clin. Med. (Lond). - 2019. №19. - P. 243-247.

15. Kruger P.C., Eikelboom J.W., Douketis J.D., et al. Pulmonary embolism: update on diagnosis and management. // Journal Clin. Med. - 2019. №211. - Р. 82-87.

Размещено на Allbest.ru