Техника тимомэктомии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Техника тимомэктомии

Кузаева Г.А., студент

4 курс, лечебный факультет Пермский государственный медицинский университет

им. академика Е.А. Вагнера Россия, г. Пермь

Аннотация

Ключевые слова: тимус, вилочковая железа, тимома, тимомэктомия, видеоассистированнаяторакоскопическая хирургия, трансгрудиннаятимэктомия.

Annotation

The thymus is the object of modern research by medical specialists, since information about this organ is constantly updated. Another target for research turned out to be thymomas - malignant neoplasms of the thymus gland, in connection with which operations to remove these tumors are becoming increasingly important. The article presents modern techniques for performing

myomectomy, two methods are presented: video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and trans-thoracic thymectomy.

Key words: thymus, thymus gland, thymoma, thymomectomy, video-assisted thoracoscopic surgery, trans-sternal thymectomy.

Цель работы является изучение техники тимомэктомии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

• провести литературный обзор по данной теме;

• определить показания к тимомэктомии;

• изучить хирургические доступы;

• рассмотреть техники тимомэктомии.

Тимомы представляют собой очень редкие опухоли. Согласно недавним исследованиям, в США частота заболеваемости составляет 0,15 человека на 100 тыс. населения, в мировом масштабе -- от 0,2 до 0,5 на 100 тыс. [5].

Тимомы -- медленно растущие опухоли. Метастазирование тимом обычно ограничивается плеврой, перикардом или диафрагмой, тогда как вероятность экстраторакального метастазирования является крайне низкой [1]. Успешность лечения тимом в большей степени зависит от радикальности выполненной операции.

Показания к тимэктомии: прогрессирующее или злокачественное течение ГМ или выявление тимомы. Тимэктомияпоказана всем больным с прогрессирующей формой ГМ независимо от наличия или отсутствия тимомы. Тимома - абсолютное показание к операции. Прогрессирующая миастения является абсолютным показанием к операции. Операцию выполняют не только при тяжелом осложненном течении, но и в начальных стадиях - до развития тяжелых осложнений и генерализации процесса.

Операция противопоказана при декомпенсированных формах миастении, с декомпенсированной сосудистой патологией, при генерализации опухолевого процесса с наличием множественных отдаленных метастазов, когда речь идет о тимоме [2].

Для удаления тимуса используются различные доступы - шейный; трансплевральные - правосторонний и чрездвухплевральные; и трансстернальные - путем полной или неполной срединной стернотомии и путем косой частичной стернотомии. Появляются сообщения о видеоторакоскопической тимэктомии. Шейный доступ использовали Sauerbruch, А.М. Дыхно и др. Он малотравматичен, но не обеспечивает радикальности операции, при этом доступе есть риск повреждения крупных сосудов в верхней апертуре груди и сейчас он практически не применяется. Основным минусом всех доступов, традиционно конкурирующих со срединной стернотомией, является отсутствие радикальности. Трансплевральные - правосторонний и чрездвухплевральный доступы позволяют ревизовать большие пространства в груди. В настоящее время наиболее распространена срединная стернотомия, которая позволяет выполнить нужный объем операции без вскрытия плевральных полостей. При этом длительность операции минимальна, составляет 3045 минут.

Существует два разных типа тимэктомии:

1. Видеоассистированнаяторакоскопическая хирургия (VATS)

VATS- это торакоскопическая хирургия с использованием видео, при которой вилочковая железа удаляется с помощью хирургии замочной скважины. Хирург делает несколько небольших надрезов на правой или левой стороне груди. Они пропускают через эти разрезы небольшие гибкие инструменты, а затем удаляют вилочковую железу. Восстановление после этой операции быстрое, и пациент лежит в больнице в течение 1 -3 дней.

2. Трансгрудиннаятимэктомия.

Это более обширная процедура, при которой хирург делает разрез на грудной стенке, грудину (грудную кость) разделяет, и через этот разрез удаляется вилочковая железа. Восстановление после этой операции длится дольше (4-6 дней).

Вводится двухпросветная трубка для раздельной интубации легких под контролем бронхоскопии.

На первом этапе оперативного вмешательства производится установка торакопортов и определяли экспозицию операционного поля. Первый 5 мм торакопорт вводили в V или VI межреберье по задней подмышечной линии. После введения эндоскопа выполняется идентификация основных анатомических образований. Под контролем эндоскопа в IIIили IVмежреберье по средней подмышечной линии устанавливается второй 5 мм торакопорт. Затем в V или VI межреберье по передней подмышечной линии вводится третий 5 мм торакопорт. Точные места введения торакопортов для рабочих инструментов могут быть несколько изменены в соответствии с визуальной картиной, полученной после введения оптического торакопорта, а также в зависимости от конституциональных особенностей пациента. При необходимости может быть установлен дополнительный четвертый торакопорт. После введения всех инструментов в операционную полость проводится обзорная торакоскопия, при обнаружении подозрительных новообразований в плевральной полости выполняется эксцизионная биопсия.

Диссекция производится с помощью электрохирургического крючка и монополярной коагуляции. С осторожностью пересекаются короткие тимические вены. При необходимости пересечения более крупных сосудов используется ультразвуковой скальпель или индивидуальноеклипирование сосудов. Вилочковую железу выделяли единым блоком с окружающей клетчаткой между диафрагмальными нервами с латеральных сторон, безымянной веной сверху и диафрагмой снизу.

Вначале выделяется правая доля тимуса, затем поэтапно производится диссекция левой доли. Следует отметить, что идентификация и выделение контралатерального диафрагмального нерва во время диссекции левой доли являются важным этапом, предотвращающим его повреждение.

После окончательного выделения макропрепарата производились ревизия плевральной полости, контроль линии резекции и гемостаза. Препарат в целях абластики помещался в пластиковый контейнер, который извлекали из плевральной полости в точке введения третьего торакопорта. При необходимости доступ расширялся для безопасного удаления контейнера. Через ту же точку доступа в плевральную полость вводили активный силиконовый дренаж. В завершение операции выполняется фиксация дренажа и ушивание доступов.

Техника срединной частичной стернотомии: выделяются нижние, верхние отростки вилочковой железы, отделяются боковые поверхности тимуса от медиастинальной плевры, проводится диссекция клетчатки переднего средостения. После выделения тимуса и окружающей клетчатки края грудины сопоставляются лавсановыми швами. Кожный разрез ушивают. Ретростернально, через контрапертуру в рану вводят активный силиконовый дренаж [4].

Таким образом, можно, что тимомэктомия является значимой операцией с целью улучшения качества жизни пациента.

Использованные источники

1. Аллахвердиев, А.К. Торакоскопическаятимэктомия -- метод выбора в хирургическом лечении неинвазивныхтимом средостения / А.К. Аллахвердиев, М.М. Давыдов, А.С. Кецба. -- Текст: непосредственный // Эндоскопическая хирургия. -- . -- № 6. -- С. 3-8.

2. Заривчацкий М.Ф., Богатырев О.П., Блинов С.А. и др. Хирургия органов эндокринной системы. - Ростовна Дону: Феникс, 2006. - С.131149.

3. Скворцов, М.Б. Тимэктомия - обоснование и ее роль в лечении миастении / М.Б. Скворцов, Н.В. Шинкарев. -- Текст: непосредственный // Сибирский медицинский журнал. -- 2009. -- № 3. -- С. 15-23

4. Сравнительный анализ результатов тимэктомии посредством видеоторакоскопического и трансстернального доступов / И.А. Курганов [и др.]. -- Текст: непосредственный // Эндоскопическая хирургия. -- 2019. -- № -- С. 21-29.

5. Marx A, StrцbelP, Badve SS, et al. ITMIG consensus statement on the use of the WHO histological classifcation of thymoma and thymic carcinoma: refneddefnitions, histological criteria, and reporting. J ThoracOncol. 2014;9:596-611.

Размещено на Allbest.ru