Торакальный эндометриоз как причина катамениального спонтанного пневмоторокса

Аннотация

данная статья посвящена теме торакального эндометриоза, поскольку эндометриоз является распространенным заболеванием у женщин. Элементы слизистой оболочки матки чаще всего обнаруживаются во внутренних половых органах, однако в ряду случаев могут проникать в органы грудной клетки, что может спровоцировать коллапс легкого.

Ключевые слова: эндометриоз, экстрагенитальный эндометриоз, торакальный эндометриоз, спонтанный пневмоторакс, катамениальный пневмоторакс, катамениальный спонтанный пневмоторакс, менструальный пневмоторакс.

Annotation

this article is devoted to thoracic endometriosis, since endometriosis is a common disease in women. Elements of the mucous membrane of the uterus are most often found in the internal genital organs, but in some cases they can penetrate into the organs of the chest, which can provoke a collapse of the lung.

Key words: endometriosis, extragenital endometriosis, thoracic endometriosis, spontaneous pneumothorax, catamenial spontaneous pneumothorax, menstrual pneumothorax.

Основная часть

В течение последних двух десятилетий отмечено возрастание частоты генитального эндометриоза среди оперированных гинекологических больных, которое составляет от 12 до 30% [1,2], что показывает актуальность данного вопроса.

Эндометриоз в 92-94% наблюдений поражает половые органы. Значительно реже встречаются экстрагенитальные очаги поражения: легкие, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие органы, пупок, глазное яблоко, послеоперационные рубцы. Данные локализации эндометриоза могут существовать как самостоятельное заболевание или быть компонентами сочетанного поражения. Эндометриоз легких, плевры и диафрагмы относится к редким локализациям экстрагенитальной формы заболевания [3].

Впервые эндометриоз легких был выявлен и описан C.Hart в 1912 г. на аутопсии 72-летней женщины. В легких было обнаружено множество узлов (величиной от горошины до грецкого ореха), которые преимущественно располагались под висцеральной плеврой. При морфологическом исследовании были верифицированы характерные гетеротопические очаги эндометриоза.

В 1940 г. J. Hobbs, A. Bortnick [4] экспериментально показали возможность гематогенного происхождения эндометриоза лёгких. Путём введения в вену крольчих взвеси из эндометрия в изотоническом растворе натрия хлорида. У 8 из 12 животных они получили типичный эндометриоз лёгких.

Причины его возникновения остаются до конца не изученными. Существует множество теорий, среди которых можно выделить теорию ретроградной менструации (миграция эктопического эндометрия через дефекты диафрагмы), метастатическую теорию (распространение эндометриальной ткани по лимфатической и/или венозной системе в легкие), метапластическую теорию (трансформация плурипотентных клеток в дифференцированный эндометрий), простагландиновую теорию (развитие КСП в связи с повышением уровня простагландинов F2b во время менструации) и др. [5,6].

Чаще в литературе можно встретить теорию о том что, распространение эндометриоза, в случае с торакальной локализацией, осуществляется током крови. В основе патогенеза лежит маточно-перитонеальный рефлюкс менструальной крови через маточные трубы с последующей имплантацией клеток эндометрия по брюшной полости, в том числе в поддиафрагмальном пространстве. Особенность циркуляции жидкости в брюшной полости приводит к тому, что ТЭ справа встречают в 91,7% наблюдений, слева - в 4,8%, а билатеральное поражение наблюдали у 3,5% пациенток. При этом тазовый эндометриоз имел место у 58,8% пациенток с катамениальным пневматороксом [3].

Основным путем распространения воздуха и развития спонтанного пневмоторакса во время менструации считают трансгенитальный - трансабдоминальный - трансдиафрагмальный путь. Поражение диафрагмы эндометриозом и ее перфорация в результате циклических гормонозависимых процессов приводят к развитию катамениального пневмоторакса [3].

Спонтанный пневмоторакс представляет собой распространенное (более 12,5% всех ургентных состояний в торакальной хирургии) жизнеугрожающее состояние, статистически чаще встречающееся у мужчин. Однако редкой и трудной в диагностическом отношении формой спонтанного пневмоторакса, развивающейся у женщин репродуктивного возраста, страдающих торакальным эндометриозом, является спонтанный катамениальный пневмоторакс.

В 1972 году G. Lillington и соавторы предложили термин «катамениальный» (от греч. - «ежемесячный») для обозначения особой формы спонтанного пневмоторакса на фоне эндометриоза, склонного к множественным рецидивам и развивающегося в перименструальный период (Lillington G. et al., 1972). пневмоторокс эндометриоз легкие менструация

Рецидивирующий КСП, встречающийся в 73% случаев, является основным проявлением и ведущей причиной госпитализации при торакальном эндометриозе. Наряду с ним, проявлениями данной патологии служат гемоторакс (14%), гемоптизис (7%), наличие эндометриоидных очагов, сходных рентгенологически с опухолевыми новообразованиями (6%).Средний возраст пациенток с торакальным эндометриозом составляет по разным данным 32-35 лет [7]. В структуре жалоб превалируют боль и дискомфорт в области грудной клетки (38,5% случаев), сухой кашель (30,8%), одышка при физической нагрузке (19,2%), кровохарканье (7,7%), приступообразный кашель (3,8%) [7]. Кроме того, в 5% случаев катамениальный пневмоторакс протекает бессимптомно. Часто появлению жалоб предшествует физическая нагрузка. Особенным для катамениального пневмоторакса считается появление симптомов после полового акта.

Основой для постановки диагноза в связи с редкостью данного заболевания является особенность клинической картины, в которой симптомы торакального эндометриоза появляются за 24 часа до начала менструации, сопровождают менструальное кровотечение и прекращаются в течение 72 часов после менструации. Согласно исследованию, 110 случаев торакального эндометриоза, проведенному в 1996 году, данное заболевание в 84% сочетается с генитальным эндометриозом, в частности с аденомиозом [8]. Поэтому помимо цикличности появления симптоматики, следует обращать особое внимание на гинекологический анамнез пациентки.

Для диагностики катамениального пневмоторокса используют магнитно-резонансную томографию грудной клетки. Рентгенография и компьютерная томография не позволяют выявить специфические для катамениального пневмоторакса признаки. Так же для верифицирования диагноза используют видеоассистированную торакоскопию и биопсия ткани для гистологического исследования. Данные манипуляции являются малотравматичными с менее выраженным болевым синдромом, кроме того, применение ВАТС при лечении СП позволяет значительно снизить частоту рецидивирования, особенно при интраоперационном использовании методик плевродеза. Наиболее частыми находками в ходе ВАТС при торакальном эндометриозе служат фенестрации диафрагмы (38,8%), эндометриоз висцеральной плевры (29,6%), буллы разного калибра и рубцовые изменения (23,1%); отсутствие изменений наблюдается в 8,5% [9].

В связи с редкой распространенностью катамениального пневмоторакса подходы к его лечению до сих пор остаются темой для дискуссий. Считается, что при СП, занимающем менее 15% объема гемиторакса, купировать состояние можно консервативно, применяя ингаляции увлажненного кислорода для ускорения рассасывания свободного воздуха в плевральной полости. При пневмотораксе, занимающем от 15% до 30% объема гемиторакса, возможна аспирация воздуха путем плевральной пункции. Но оптимальным методом лечения в данном случае все же оказывается дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной или в III-IV межреберье по средней подмышечной линии [10].

В случает если менструальный пневмоторакс занимает менее 20% гемиторакса, ограничиваются назначением гормональных препаратов минимум на пол года. Однако данный метод зачастую провоцирует рецидивы.

Показаниями к хирургическому лечению считаются: неэффективность гормональной терапии, побочные эффекты или рецидив после окончания лечения. Одним из самых первых методов являлась перевязка маточных труб, которая применялась только при наличии перфорации диафрагмы, и влияло на репродуктивные планы женщин. С появлением видеоторакоскопии появилась возможность ушивать дефекты диафрагмы с выполнением резекции измененного участка ткани. Необходимым этапом операции является проведение плевродеза. Создание плотного сращения между грудной стенкой и висцеральной плеврой является признанным методом, предотвращающим рецидив пневмоторакса. По мнению некоторых авторов, плевродез является приоритетной задачей в лечении КП, а консервативное лечение является второстепенным этапом. Эффективным считается использование химического плевродеза стерильным тальком. Частота рецидивирования при этом составляет по различным данным от 0% до 22% (при применении во время ВАТС - 0-10%, при введении через дренажную трубку - 19-22%) [9].

На современном этапе активно разрабатываются методики интраоперационного покрытия линии механических швов различными субстанциями, способствующими созданию надежного аэростаза, сохраняя при этом нормальную физиологию плевры. Так, применение полигликолевой кислоты и фибринового геля оказывается эффективно в 91,4% случаев, что достоверно выше по сравнению с контрольной группой, где данное покрытие не использовалось [11].

Библиографический список

1. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. / Ginekologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. V.I.Kulakova, I.B.Manukhina, G.M. Savel'evoi. M.: GEOTAR-Media, 2011.

2. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М., 2013. / Endometrioz: diagnostika, lechenie i reabilitatsiia. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniiu bol'nykh. M., 2013.

3. Воскресенский О.В., Дамиров М.М., Тарабрин Е.А. и др. Катамениальный (менструальный) пневмоторакс - осложнение экстрагенитального эндометриоза. Гинекология. 2015; 17 (2): 36-40.

4. Hobbs J.E., Bortnick A.R. Endometriosis of the lung; an experimental and clinical study // Am. J. Obstet. Gynecol. 1940. Vol. 40. P. 832-843.

5. Nezhat C., Lindheim S.R., Backhus L., Vu M., Vang N., Nezhat A., Nezhat C. Thoracic Endometriosis Syndrome: A Review of Diagnosis and Management. JSLS. 2019;23(3):e2019.00029. DOI: 10.4293/JSLS.2019.00029

6. Rezai S., Graves A.G., Henderson C.E. Thoracic endometriosis, a review. Obstetrics & Gynecology International Journal. 2019;10(5):342-346. DOI: 10.15406/ogij.2019.10.00464

7. Линде В.А., Крылова Н.Ю., Татарова Н.А., Гогуа М.С. Некоторые клинико-патогенетические аспекты эндометриоза органов дыхания. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017;3:58-60.

8. Joseph J., Sahn S. Thoracic Endometriosis Syndrome: New Observations from an Analysis of 110 Cases. Am J Med. 1996;100:164-170. DOI: 10.1016/s0002- 9343(97)89454-5

9. Бежин А.И., Литвиненко И.В., Фисюк А.А. Катамениальный пневмоторакс как особая форма спонтанного пневмоторакса УДК 617-089.844 DOI: 10.21626/vestnik/2020-2/02

10. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Литвинцев А.Ю., Щербина К.И. Сравнительная характеристика торакоскопических методов лечения спонтанного пневмоторакса. Сибирский научный медицинский журнал. 2018;38(2):52-55. [Chikinev Yu.V., Drobyazgin E.A., Litvincev A.Yu., Shcherbina K.I. Comparative characteristics of thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. The Siberian Scientific Medical Journal. 2018;38(2):52-55 (in Russ.)] DOI: 10.15372/SSMJ20180208.

11. Hong K.P., Kim D.K., Kang K.H. Staple line coverage with a polyglycolic acid patch and fibrin glue without pleural abrasion after thoracoscopic bullectomy for primary spontaneous pneumothorax. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;49(2):85-91. DOI: 10.5090/kjtcs.2016.49.2.85.

Размещено на Allbest.ru