Карциноидная болезнь сердца

Карциноидные опухоли - это нейроэндокринные новообразования, которые обычно возникают в желудочно-кишечном тракте и бронхолегочной системе. Пациенты часто не имеют симптомов до тех пор, пока эти опухоли не начнут метастазировать в печень, которая не может инактивировать вазоактивные вещества. [2,3] В редких случаях метастазирование в яичники и забрюшинное пространство возникает, когда вазоактивные вещества обходят печень и попадают в системный кровоток через кавальную систему, процесс, который вызывает классические симптомы гиперемии и диареи.

Карциноидные опухоли поражают сердце почти у 60% пациентов. Поражение сердца связано с плохим долгосрочным прогнозом: расчетная 3-летняя выживаемость 31% вдвое меньше, чем у пациентов без поражения сердца. [4]

Карциноидная болезнь сердца возникает, когда большие количества вазоактивных веществ, таких как серотонин, тахикинины и простагландины, достигают правой стороны сердца, что является следствием снижения метаболизма в печени из-за обширного метастатического поражения печени карциноидной опухолью. Как правило, левая часть сердца защищена, потому что легкие метаболизируют вазоактивные вещества; редкие исключения связаны с открытым овальным отверстием и первичным бронхолегочным карциноидом. [2,3]

При поражении сердца карциноидная опухоль высвобождает вазоактивные вещества, а также трансформирующий фактор роста-Я. После первичного эндокардиального повреждения бляшки откладываются на эндокардиальных поверхностях правых сердечных клапанов, сосочковых мышцах и сухожильных хордах. Бляшка, состоящая из фибробластов, гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса, обычно находится ниже по течению, на желудочковой стороне трикуспидального клапана и на стороне легочной артерии клапана легочной артерии. [1,2] Фиброз может быть вызван серотонином, о чем свидетельствуют высокие уровни метаболитов серотонина, обнаруженные в моче пациентов с карциноидным поражением сердца. И наоборот, некоторые пациенты, по-видимому, не получают пользы от более низких уровней серотонина и испытывают прогрессирующую карциноидную болезнь сердца. Это наблюдение предполагает важную роль, которую другие вазоактивные химические медиаторы играют в прогрессировании заболевания.

Карциноидная картина сердечной недостаточности (также называемая синдромом Хедингера) [3] обычно коварна и незаметна.

Порок клапанов сердца. При карциноидной болезни сердца наиболее часто наблюдается поражение клапанов - в частности, изолированная трикуспидальная регургитация. В одной серии у всех пациентов с карциноидой болезнью сердца на эхокардиограммах наблюдалась трикуспидальная регургитация; створки клапана были утолщены, укорочены и втянуты с неполной коаптацией. У большинства пациентов створки также фиксировались в полуоткрытом положении, что приводило к стенозу трикуспидального клапана. [2,3,4] До 80% пациентов имели регургитацию или стеноз клапана легочного ствола. Эти структурные и клапанные поражения в конечном итоге приводят к правосторонней сердечной недостаточности с такими симптомами, как отек нижних конечностей и раннее насыщение. Симптомы функционального класса III / IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и дисфункция правого желудочка (ПЖ) были важными предикторами исхода у этих пациентов.

Вовлечение коронарной артерии. Вазоспазм коронарных артерий также связан с карциноидным заболеванием сердца, обычно у пациентов с неокклюзионной болезнью коронарных артерий. В зависимости от состояния эндотелия серотонин может стимулировать сосудорасширяющую или ограничительную реакцию. Серотонин может вызывать сужение сосудов в пораженном эндотелии из-за преобладания рецепторов 5-гидрокситриптамина (5-HT), провоцирующих сужение сосудов, и потери 5- HT рецепторы, которые опосредуют вазодилатацию. Этот ответ объясняет обнаружение вызванного карциноидами коронарного вазоспазма у пациентов с неокклюзионной коронарной болезнью. [2,3]

Прямое поражение миокарда. Третье проявлением карциноидного заболевания сердца является метастазирование опухоли непосредственно в сердечную мышцу. Поражения размером менее 1 см обычно не обнаруживаются на эхокардиограммах, и позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография (ПЭТ / КТ) могут оказаться более полезными. Следует отметить, что наличие метастазов кардиального карциноида не коррелировало с обычными эхокардиографическими данными карциноидного заболевания сердца, такими как поражение правого клапана, однако метастазирование в сердце действительно коррелировало с более высокой опухолевой нагрузкой. Это открытие предполагает 2 различных патофизиологических механизма, связанных с различными проявлениями одного заболевания. Карциноидный метастаз в сердце может протекать бессимптомно, например, когда он представляет собой единичное новообразование в предсердии, или может вызвать обструкцию выводящего тракта желудочков. Эти опухоли обычно четко ограничены и неинвазивны, поэтому удаление может быть полезным. [1,2,3]

Электрокардиография. Электрокардиограммы мало помогают в диагностике. Могут наблюдаться синусовая тахикардия и неспецифические отклонения ST-T. При запущенном заболевании выявляются низковольтные комплексы QRS.

Уровни биомаркеров. При карциноидном синдроме повышенные уровни 5-HIAA в моче и хромогранина А полезны для оценки поражения сердца и прогрессирования заболевания. Еще более сильный биомаркер, N-концевой натрийуретический пептид про-мозгового типа (NT-proBNP), имеет как диагностическое, так и прогностическое значение.

Сердечный гормон NT-proBNP высвобождается предсердиями и желудочками в ответ на растяжение из-за перегрузки объемом или давлением. Уровни NT-proBNP могут быть повышены по разным причинам; однако в одной серии пациентов NT-proBNP имел чувствительность 92% и специфичность 91% для карциноидной болезни сердца. [3,4] Таким образом, это хороший скрининговый тест на поражение сердца. Более того, более высокие уровни NT-proBNP сильно коррелируют с ухудшением симптомов и плохими перспективами выживания.

Когда карциноидная опухоль метаболизирует триптофан, образующийся серотонин затем распадается на 5-HIAA, который полностью выводится с мочой. У пациентов с сердечным карциноидом повышен уровень 5-HIAA в сыворотке и моче. Эта кислота также коррелирует с прогрессированием заболевания, но менее сильно, чем NT-proBNP. [2]

Хромогранин А, другой маркер, выделяемый нейроэндокринными опухолями, плохо сканирует эти опухоли в целом (чувствительность, 60-90%; специфичность, 10-35%), и его лучше использовать при последующем обследовании на предмет рецидивов злокачественных новообразований. Он имеет чувствительность, приближающуюся к 100%, но только 30% специфичность для карциноидной болезни сердца. Взятые вместе, уровни хромогранина А и NT-proBNP хорошо коррелируют с прогрессированием карциноидного HD и общими показателями смертности. [2,3]

Визуализация. Рентгенограммы грудной клетки у пациентов с карциноидным заболеванием сердца обычно показывают нормальные результаты, но могут также выявить неспецифическое увеличение правого сердца, легочные узелки или плевральный выпот.

Учитывая возможности двумерной трансторакальной эхокардиографии (TTE) для характеристики функции RV, TV и PV, это главный диагностический инструмент для карциноидной болезни сердца, и Североамериканское общество нейроэндокринных опухолей рекомендует его использовать. Европейское общество нейроэндокринных опухолей (ENTS) рекомендует проводить скрининг TTE для пациентов с диагнозом карциноидный синдром, ежегодно для пациентов без поражения сердца и раз в полгода для пациентов с ним. Кроме того, TTE может выявить внутрисердечные карциноидные метастазы (присутствуют примерно в 4% случаев карциноидного синдрома). Для исключения внутрипредсердной коммуникации обычно используются цветовая допплеровская оценка и перемешивание физиологического раствора, что предполагает левостороннее сердечное карциноидное поражение. [3,4]

Кардиомагнитный резонанс позволяет определять функциональные, объемные и структурные характеристики правых сердечных клапанов, которые невозможно легко выявить с помощью 2D TTE. Четко проявляются метастазы карциноидов сердца и структурная инфильтрация. ENTS рекомендует использовать магнитный резонанс сердца для оценки функции ПЖ и метастазов при карциноидном заболевании сердца. Этот метод визуализации является отличной альтернативой, когда получаются субоптимальные TTE-изображения или когда количественная оценка регургитирующих струй на 2D TTE затруднена.

Карциноидные метастазы в сердце могут быть обнаружены с помощью ПЭТ / КТ и радионуклидного индикатора. Индикатор, аналог соматостатина, связывает рецепторы соматостатина на карциноидной опухоли, поражающей сердце. ¹⁸ F-дигидроксифенилаланин, галлий-68 октреотид, и индий-111 октреотид, были использованы в качестве индикаторов. [3]

Лечебная терапия. Трикуспидальная регургитация и правосторонняя сердечная недостаточность приводят к прогрессирующей сердечной недостаточности. Петлевые и тиазидные диуретики следует вводить осторожно, чтобы контролировать жидкостный статус, не рискуя истощением объема, которое вызывает утомляемость и низкий сердечный выброс.

Аналоги соматостатина октреотид и ланреотид ингибируют опухолевую секрецию серотонина и снижают результирующие уровни 5 -HIAA, тем самым облегчая симптомы карциноидного синдрома. Однако эти лекарства не отменяют прогрессирование карциноидного поражения сердца и не улучшают шансы на выживание. [1,4] Аналоги соматостатина контролируют кризы карциноидного синдрома, которые могут привести к предоперационной гемодинамической нестабильности. Чтобы предотвратить высвобождение вазоактивных метаболитов опухолью, пациентам не следует назначать такие препараты, как дофамин, опиоиды или адреналин, перед операцией на сердце. Перед операцией можно назначить антигистаминные препараты, чтобы предотвратить приливы крови и бронхоспазм.

Другой новый аналог соматостатина, пасиреотид, помог пациентам с симптомами, у которых карциноидный синдром невосприимчив к терапии октреотидом. [3]

Интерферон-альфа можно назначать пациентам с неконтролируемым карциноидным синдромом, резистентным к соматостатину; однако его побочные эффекты могут заставить пациентов прекратить терапию. [1]

Хирургическое лечение. Хирургическая коррекция карциноидного порока клапана - единственный окончательный способ облегчить симптомы. Показаниями к замене клапана являются симптоматическая болезнь клапанов и дисфункция правого желудочка. Для коррекции трикуспидальной регургитации лучше всего подходит замена клапана. Описана замена обоих клапанов. Сообщалось о среднем времени выживания от 6 до 11 лет после замены клапана. [1,3]

Могут быть имплантированы биологические или механические протезы. Биопротезные клапаны могут быстро дегенерировать из -за несостоятельности трансплантата и фиброза, обусловленного карциноидами, однако этого можно избежать путем послеоперационного контроля нейроэндокринных эффектов. [2] Механические клапаны, хотя и прочные, требуют антикоагулянтной терапии после введения, что увеличивает риск кровотечения и необходимость повторной операции.

карциноидная болезнь сердце

Заключение

Диагностика и лечение карциноидной болезни сердца сложны. Пациенты с правосторонней сердечной недостаточностью могут иметь худший прогноз. Достижения в диагностических методах улучшили обнаружение сердечного карциноида. Контроль симптомов и более длительное выживание возможно с помощью соответствующей медикаментозной терапии и хирургического лечения.

Список литературы

1. David J Fox, Rajdeep S Khattar / Carcinoid heart disease: presentation, diagnosis, and management / HEART - C. 1224-1228 - 2014.

2. Sanjeev Bhattacharyya, Joseph Davar, Gilles Dreyfus, Martyn E. Caplin/ Carcinoid Heart Disease/ Circulation - С. 2860-2865 - 2012.

3. Grozinsky-Glasberg S, Grossman AB, GrossDJ/ Carcinoid heart disease: from pathophysiology to treatment/ Neuroendocrinology. С. 245-255 - 2015.

4. Barbara Bober, Marek Saracyn, Maciej Kotodziej, Lukasz Kowalski/ Carcinoid Heart Disease: How to Diagnose and Treat in 2020?/ Clinical Medicine Insights: Cardiology - С. 1-8 - 2020.

Размещено на Allbest.ru