Биполярное аффективное расстройство. Тяжелая депрессия с психотическими симптомами

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Биполярное аффективное расстройство. Тяжелая депрессия с психотическими симптомами

1. Паспортные данные

1.1. Фамилия П

1.2. Имя, отчество ПП

1.3. Возраст, год рождения 1985 г. 36 л.

1.4. Семейное положение замужем, 1 ребенок

1.5. Полученное образование (общее, специальное) высшее.

1.6. Занятие, группа инвалидности, срок переосвидетельствования.

1.7. Место жительства г.Уфа.

1.8. Дата поступления в клинику 21.10.2021.

2. Жалобы больного

Сниженное настроение, подавленность и тоска. Отсутствие радости, отсутствие положительных эмоций и удовлетворения от дел. Утомляемость, отсутствие сил, чувство усталости, снижение энергии, вялость, слабость. Спит по 15 часов в сутки, в остальное время нет сил и желания что-то делать, продолжает лежать. Изредка встает поесть. Говорит о том, что она очень грешная, что виновата в обнищании населения, в том, что умирают люди. Также слышит голоса, которые оскорбляют и обвиняют ее. Из-за голосов периодически наносит себе телесные повреждения. Голоса со слов больной четкие и громкие. Говорит о том, что к ней приходила мать Тереза и ругала ее за ее распутство.

3. Анамнез со слов больного и объективный

Семейный анамнез

Не отягощен

Анамнез жизни больного (со слов самого больного - субъективный).

Ребенок от 2 беременности. Беременность и роды протекали без особенностей. Развитие в соответствие с возрастом. В детстве болела ОРВИ, ветряной оспой, был отит. До 5 лет было ночное недержание мочи.

Закончила 11 классов с отличием. Получила красный диплом БГУ

Отношение к семье хорошее.

Первые менструации начались в 14 лет без каких-либо патологий. Беременностей 2.Роды 1 без патологий. Первая беременность была в 20 лет, сделала аборт. Ребенок 1 без патологий.

Бытовые условия больного. Работать начала в 23 по специальности. Высказывает неудовлетворенность работой. В браке 10 лет, говорит об отдаленности супруга и ребенка. Вредных привычек нет. Но полгода назад начала каждый день пить после работы.

Особенности характера до болезни:

а) Была способна преодолевать препятствия. Была очень трудолюбива, вынослива.

б) Преобладающие эмоциональные реакции были стенические. Темп эмоционального реагирования: быстрый

в) С окружающими была очень общительна, имела много друзей

г) Быстро засыпала, крепко спала

4. Анамнез заболевания

В 2019 году была госпитализирована в РКПБ с диагнозом «Депрессивный эпизод средней степени», эпизод случился на фоне смерти матери. Больная была подавлена. Не было сил вести обычную трудовую деятельность. Постоянно плакала. Ни с кем не разговаривала. Была отстранена от окружающих. Пыталась предпринять попытку суицида. Резала вены. После выписки через полгода снова попадает в больницу. Привозит больную муж. Жалуется на слишком активное поведение больной. Пациентка взяла кредит в микрозайме на крупную сумму, села за руль автомобиля (прав не имеет), уехала в соседний поселок в клуб. Там познакомилась с 3 мужчинами и имела с ними сексуальную связь. Об этом восторженно рассказала мужу. Не давала сказать и слова, была очень разговорчива, весела. В последние 2 недели спала не более 4 часов в сутки, была очень активна. Госпитализирована с диагнозом «Маниакальный эпизод без психотических симптомов». Была выписана через месяц с улучшением.

5. Данные обследования больного

Физическое состояние.

Температура тела 36,6. Рост 167, телосложение нормостеническое. На запястьях имеются шрамы.

Неврологический статус:

Зрачки равномерные, реакция на свет есть. Патологические рефлексы и менингиальные знаки отсутствуют. Чувствительность снижена. Координация движений в норме. Вазомоторные и вегетативные расстройства отсутствуют. Речь замедленная.

Данные клинических анализов: Анализы в норме.

Психическое состояние.

На внешний вид больная очень неряшлива, грязная одежда с дырками, неприятный запах от тела и грязная голова. Держится расслаблено, смотрит куда-то в даль. Мимика страдальческая, уголки рта опущены, брови сдвинуты. Речь тихая, монотонная, односложная. Контакту плохо доступна, интереса не проявляет, замкнута.

Сознание и его расстройства. Состояние ориентировки в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке сохранено. Но высказывает бредовые идеи что она очень грешная, что виновата в обнищании населения, в том, что умирают люди. Критика к своему состоянию отсутствует.

Восприятие и его расстройства. У больной присутствуют псевдогаллюцинации. Слышит голоса, которые оскорбляют и обвиняют ее. Заставляют ее совершить самоубийство. Критика к голосам есть. Говорит, что «борется с ними». Психосенсорные расстройства отсутствуют.

Внимание и его расстройства. У больной наблюдается повышенная истощаемость, отвлекаемость, прилипчивость.

Память и ее расстройства. Память на прошлое и текущие события сохранена. Способность запоминания нового материала снижена. Амнезия отсутствует.

Мышление и его нарушения.

Темп речи замедленный, речь односложная

Последовательность, логичность суждений. Течение ассоциаций: замедление. Резонерство, патологическая обстоятельность, детализация отсутствуют. Способность к формированию понятий, комбинаторные способности снижены. Понимание переносного смысла (пословицы, поговорки, афоризмы) сохранена.. Слабость суждений, умозаключений. Конкретно-описательный тип мышления. Навязчивые мысли, страхи, бредоподобные идеи присутствуют. Бредовые идеи: систематизированные.

Особенности интеллекта. Запас общежитейских, школьных, профессиональных знаний, кругозор, круг интересов и общих понятий. Соответствие запаса знаний образованию, жизненному опыту, воспитанию. Умение оперировать своими знаниями. Интеллект высокий.

Эмоциональная сфера. Настроение пониженное, тревожное, отмечается дисфория, апатия. Эмоциональная депрессия. Преобладающий фон настроения меланхолический.

Двигательно-волевая сфера. Ослабление влечений. Абулия. Заторможенность, скованность. Поведение больного в отделении спокойное, равнодушное, режим соблюдает , необщительна, замкнута, отказывается от пищи, ночной сон крепкий. Отношение к лечению равнодушное, избегает трудового процесса. Сидит перед телевизором, иногда играет в настольные игры в одиночестве

6. Дневник наблюдений (с указанием ухода, надзора и лечения, сна, поведения)

21.10.21

Режим А

Больная апатична, чаще всего лежит, от еды отказывается. С другими пациентами не общается. Из палаты выходит только в туалет. На контакт с медицинским персоналом идет неохотно. Продолжает говорить про голоса, часто плачет. Т=36,6, АД 120/80.

25.10.21

Режим А

У больной все также пониженный фон настроения. Начала кушать по вечерам. Познакомилась с соседками по палате. Голоса беспокоят не так часто, плачет реже. Продолжает жаловаться на слабость и усталость. Т=36,6, АД 120/80

29.10.21

Режим А

Больная апатична, питается 2 раза/день, порцию доедает не до конца. Смотрела в общей комнате телевизор, но была отстранена. Перед сном ,вернувшись в палату, плакала на протяжении 2х часов, сказала медсестре, что голоса не дают покоя. Ночью разбудила соседок громким криком, с кем-то спорила. Т=36,6 АД=120/80

7. Клинический диагноз Биполярное аффективное расстройство. Текущий эпизод тяжелая депрессия с психотическими симптомами. Обоснование: в прошлом описаны депрессивный и маниакальный эпизоды. На данный момент присутствует депрессивное настроение, бред и галлюцинации.

8. Дифференциальный диагноз

шизофрения психопатологический синдром бредовый

БАР

Фазовый характер расстройств с полной обратимостью. Наличие симптомов триады аффективного синдрома. Отсутствуют нарушения сознания. Истинные галлюцинации, бред. Наличие 2х предшествующих эпизодов (депрессия и мания). Нет негативных симптомов.

Шизофрения.

Наследственная отягощенность шизофреническими психозами. Усложнение психопатологической картины аффективных фаз за счет появления персекуторных бредовых идей, бреда воздействия, признаков синдрома Кандинского-Клерамбо, онейроидного помрачения сознания, галлюцинаторных и кататонических расстройств. Прослеживаются нарастающие специфические для шизофрении негативные изменения личности. Псевдогаллюцинации.

9. Лечение

Всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами рекомендовано назначение комбинации нормотимика с АВП.

Rp.: Lithii carbonatis 0,3 mg D. t. d. № 20 in tab. S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Aripiprazoli 0,15 №30 D. S. По 1 таблетке 2 раз в день. Rр.: Tab.Paroxetini 0,2 № 30 D.S. 1 табл 1 раз/сут, утром.

10. Прогноз

Потеря трудоспособности. Инвалидность 2 гр.

11. Эпикриз (с отражением основных данных анамнеза, состояния, течения заболевания, лечения, прогноза, рекомендациями на период после выписки)

Пациентка ППП поступила в РКПБ С диагнозом «Биполярное аффективное расстройство. Текущий эпизод тяжелая депрессия с психотическими симптомами». При поступлении пациентка была в тяжелом состоянии, апатична, депрессивна. Высказывала бредовые мысли, видела галлюцинации. Пройдя курс лечения комбинации нормотимика с АВП, состояние больной улучшилось, исчезли бред и галлюцинации. Фон настроения вернулся в нормальное состояние. Пациентка стала более контакта, общалась с пациентками, с медицинским персоналом. Начала нормально питаться, повысилась работоспособность. Больная выписывается с улучшением. Рекомендовано дальше принимать лечение и посещение раз/мес участкового психиатра.

Размещено на Allbest.ru