Ошибки, опасности, осложнения в лечение острого аппендицита

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной хирургии

Ошибки, опасности, осложнения в лечение острого аппендицита

Выполнил: студент

519 группы ФИУ

Сайед Хамза

Проверил: Алексеев Б.П

Смоленск 2021



Содержание

Острый аппендицит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение. Экспертиза трудоспособности

Ошибки и опасности при диагностике и лечении острого аппендицита

Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика и хирургическое лечение



Острый аппендицит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение. Экспертиза трудоспособности

Острый аппендицит -- неспецнфическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.). Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

Существует ряд теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез острого аппендицита:

1) теория застоя;

2) теория “закрытых полостей”;

3) ангионевротическая;

4) инфекционная;

5) гематогенная;

6) теория баугиноспазма;

7) нейрогенная;

8) теория аппендикопатии.

Однако ни одна из вышеперечисленных теорий в отдельности не может объяснить этиологию и патогенез острого аппендицита.

В. И. Колесов, критически оценивая теорию патогенеза острого аппендицита, представляет ее в следующем виде:

1) при ослаблении общих защитных свойств организма и одновременном влиянии предрасполагающих факторов изменяются физиологические свойства эпителия слизистой червеобразного отростка;

2) эпителиальные клетки не выполняют своей защитной функции, утратив роль живого барьера, препятствующего проникновению гноеродных микробов из просвета червеобразного отростка в подсли-зистый слой и глубжележащие ткани стенки червеобразного отростка;

3) начинается воспалительный процесс, а формирующийся воспалительный очаг приводит к мобилизации защитных реакций организма;

4) совокупность этих факторов (воспалительного очага и ответных реакций организма) дает клиническую картину острого аппендицита со всеми его особенностями и различными формами.

На разных этапах изучения этиологии, патогенеза, клиники и лечения острого аппендицита был предложен ряд его классификаций (В. П. Образцов, 1895; В. Г. Цеге-Мантейфель, 1901; Г. И. Барадулин, 1903; В. Г. Шор, 1935; А. И. Абрикосов, 1946; Н. Н. Еланский, 1951; П. Н. Напалков и И. И. Шафер, 1956). Наиболее приемлемой является классификация В. И. Колесова (1972), который учел опыт прежних авторов и положил в основу патологоанатомические изменения в червеобразном отростке, брюшине, а также дал клиническую характеристику различным формам острого аппендицита.

1. Слабо выраженный аппендицит, или аппендикулярная колика (colica appendicularis).

2. Простой (поверхностный) аппендицит (appendicitis simplex, s. superficialis).

3. Деструктивный аппендицит (appendicitis destructiva):

а) флегмонозный,

б) гангренозный,

в) прободной (перфоративный).

4. Осложненный аппендицит (appendicitis complicata):

а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий),

б) аппендикулярный абсцесс,

в) разлитой гнойный перитонит,

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Острый аппендицит занимает первое место среди других неотложных хирургических заболеваний живота, а аппендэктомия в остром периоде является наиболее частой операцией. В среднем ежегодно в Советском Союзе выполняется свыше миллиона аппендэктомий, в Белоруссии -- свыше 45 тыс.

Симптоматика острого аппендицита весьма разнообразна и зависит от времени, прошедшего от начала заболевания, анатомических изменений в червеобразном отростке и его расположения, возраста больного, индивидуальных особенностей организма.

Основной и наиболее частый симптом острого аппендицита -- боль в животе, которая обычно возникает внезапно среди полного здоровья, в любое время суток. В некоторых случаях ей предшествуют диспептические явления, нарушения нормальной функции кишечника. Боль постоянная, реже схваткообразная, постепенно нарастает или затихает в зависимости от течения патологического процесса в червеобразном отростке, усиливается при ходьбе, физической нагрузке, перемене положения тела, но никогда не исчезает.

В первые часы заболевания она может появиться в эпигаст-ральной области, по всему животу, в области пупка, затем боль локализуется в месте расположения червеобразного отростка. Однако в подавляющем большинстве наблюдений боль окончательно локализуется в правой подвздошной области. В некоторых случаях она может уменьшиться или совсем исчезнуть. Однако это не является признаком ликвидации воспалительного процесса, а чаще всего бывает при тотальной деструкции (ган-грена) червеобразного отростка.

Частыми, но непостоянными симптомами при остром аппендиците являются рвота и тошнота. Рвота преимущественно наблюдается в первые часы заболевания и чаще бывает однократной. Аппетит снижается, часто отсутствует, иногда наблюдается задержка стула, при тазовом и медиальном расположении червеобразного отростка возможно появление жидкого стула или поноса.

При локализации червеобразного отростка в малом тазу и переходе воспалительного процесса на мочевой пузырь или мочеточники может наблюдаться болезненное и частое мочеиспускание.

При общей интоксикации больные жалуются на слабость, недомогание, бессонницу. В первые часы заболевания температура может быть нормальной или повыситься до 38 °С. По мере развития воспалительного процесса в червеобразном отростке пульс учащается до 80--90 ударов в минуту. Частый пульс, не соответствующий повышению температуры (так называемые “ножницы”), указывает на тяжесть интоксикации и развитие перитонита.

В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние больных удовлетворительное. По мере нарастания воспалительного процесса, интоксикации и развития перитонита оно ухудшается. Больные обычно лежат на спине или на правом боку. Язык влажный, часто обложен, при деструктивных формах острого аппендицита -- сухой.

Форма живота не изменена, передняя брюшная стекка участвует в акте дыхания. При деструктивных формах в более поздних стадиях заболевания при дыхании больной щадит правую поло-вину живота, при легкой перкуссии брюшной стенки там же определяется болезненность.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации -- главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагннальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина -- Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина -- Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье -- Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки слепой кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его смещением.

Симптом Бартомье -- Михельсона -- болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова -- болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшно” полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лсикоцптов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцнтной формулы влево, т.е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление юных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпен-сированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Б. А. Петров (1958), Д. А. Арапов (1958), С. Я. Долецкий (1962), В. И. Стручков (1965), В. С. Маят (1969), В. А. Кубленкин (1973), Н. С. Утешев, Т. А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В. Пахомова (1975) указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1--2 часов.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25 % раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эн-дотра.хеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича -- Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича -- Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

При аппендэктомии не следует применять очень узкие операционные доступы. Они должны быть такими, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточной ревизии илеоцекального угла. В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (хлорвиниловую или ниппельную) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

В некоторых случаях в брюшную полость ставят тампоны.

Показания к их введению в брюшную полость:

1) с гемостатической целью, если не удается обычным способом остановить кровотечение;

2) при неудаленном и резко измененном червеобразном отростке;

3) при вскрытии аппендикулярного абсцесса и невозможности провести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли;

4) при подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки;

5) при разлитом перитоните, если невозможно полностью осушить брюшную полость, а перитонизация культи червеобразного отростка бывает ненадежной из-за отека и рыхлости слепой кишки;

6) при прободном аппендиците с обильным ихорозным экссудатом и резко воспаленной брюшиной.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться. Для снятия и ослабления боли назначают первые два-три дня промедол, пантопон.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На второй день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. По нашим наблюдениям, у активных больных осложнений в послеоперационном периоде значительно меньше, чем у длительно лежащих неподвижно. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4--5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно. При появлении в этот период боли в животе необходимо ввести в прямую кишку газоотводную трубку. При более длительном парезе кишечника (при явлениях паралитической кишечной непроходимости) вводят внутривенно 50--60 мл 10 % раствора NaCI (гипертонический солевой раствор), проводят двустороннюю паранефральную блокаду 0,25 % раствором новокаина. При отсутствии эффекта ставят вначале гипертоническую, а затем сифонную клизму, но не ранее 4-5-го дня. При отсутствии стула в течение 5--6 дней ставят гипертоническую клизму.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5--10 мл 40 % раствора уротропина или 5--10 мл 5% раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1:5000) или сернокислого серебра (1:10000, 1:5000).

В послеоперационном периоде важное значение имеет лечебная физкультура.



Ошибки и опасности при диагностике и лечении острого аппендицита

Исполнилось более 100 лет с момента внедрения в клиническую практику операции аппендэктомии. Накоплен колоссальный клинический опыт, но тем не менее хирурги все еще продолжают совершать ошибки и искать новые пути преодоления их и совершенствовать способы лечения. Не будем задерживать внимания на выполнении типичной операции, а остановимся на хирургическом пособии при осложненном аппендиците и при его развитии у стариков и беременных женщин.

Большое значение для предупреждения ошибок имеет правильное, методичное обследование правой подвздошной области в ходе операции. Обследование слепой кишки представляет определенные трудности, связанные с распознаванием воспалительных псевдоопухолей и раков слепой кишки. Стаз слепой кишки, близость червеобразного отростка, частая локализация в этой области туберкулеза, широкий просвет кишки, позволяющий опухоли бессимптомно развиваться, настолько затрудняют диагностику, что даже биопсия иногда оказывается неубедительной.

Характерные морфологические признаки поражения червеобразного отростка распознаются легко. Однако, есть случаи, когда отросток, находясь в контакте с септическим выпотом другого происхождения (перфоративная язва, дивертикул, Меккеля, острая фаза болезни Крона, мезентериальный лимфаденит, острый аднексит), приобретает ложновоспалителышй вид. В результате такой ошибки выполняется аппендэктомия, которая как таковая не является такой уж рискованной, а может быть и даже малообоснованной, но главное она может привести к осложнениям в пользу тех заболеваний, которые она прикрывает. Если изменения в отростке кажутся нам мало убедительными и если нет оснований предполагать повреждений более отдаленных органов (прободная язва, острый холецистит), нужно проверить область гениталий, 80 см терминального отдела подвздошной кишки. Это нужно делать не всегда, так как если изменения отростка явные, то это может привести к инфицированию других, здоровых отделов брюшной полости.

Вскрытие нагноившегося аппендикулярного инфильтрата производят, как правило, под общим обезболиванием, разрезом Волковича--Дьяконова. Этот доступ хорош при наиболее часто встречающихся боковых пристеночных и заднепристеночных внутрибрюшинных абсцессах. Разрез только должен быть немного смещен ближе к подвздошной кости.

При переднем пристеночном и подпеченочном абсцессе разрез выполняется над пальпируемым абсцессом. Вскрывая брюшину, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить подлежащие инфильтрированные петли тонкой кишки. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого, тоже тупо, несколько расширяют образовавшееся отверстие и проникают в полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика и устанавливают в ней один или два перчаточно-марлевых тампона. Всегда следует установить тампон вне основной раны, через контр апертуру. Дренажная рана не должна быть узкой и сдавливать тампон; тампон нужно установить в функционально выгодном положении. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать, а тем более извлекать ранее 5--6 дня после операции, до сформирования прочного дренажного канала.

Боковой пристеночный абсцесс может быть вскрыт без рассечения брюшины. После ее обнажения пальцем тупо продвигаются в сторону боковой стенки живота я далее вглубь в забрюшинную клетчатку. Дренирование в этом случае и при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении абсцесса выполняются через контрапертуру в поясничной области.

Следует помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата, даже если это произошло ошибочно, ни в коем случае нельзя стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на вполне естественное желание удалить деструктивно измененный отросток. Поиски его в гнойной ране среди инфильтрированных и легко ранимых кишечных петель не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища.

Если все-таки аппендэктомия выполняется “ошибочно” или вынужденно (самоампутация отростка, зияющая культя отростка и т. д.), то необходимо помнить, что воспалительные некротические изменения основания червеобразного отростка, купола слепой кишки требуют нестандартных методов операций -- прошивание культи отростка, погружение ее отдельными швами (способ Русанова); адекватная перитонизация “трудной” культи отростка и поврежденной или измененной стенки слепой кишки должна остаться ведущим принципом при нетипичных вариантах аппендэктомии. Экстраперитонизация слепой кишки с цекооментопексией целесообразна по особым, показаниям и в редких случаях деструкции забрюшинного пространства и забрюшинного отдела слепой кишки в сочетании с забрюшинной флегмоной.

В ряде случаев, особенно при тазовом и частично левостороннем расположении отростка, послеоперационная рана становится “мала”, не позволяет вывести в рану переднюю стенку слепой кишки, отросток; полноценно выполнить ревизию и санацию брюшной полости. В этих случаях хирург вынужден расширить рану, то есть выполнить операцию Вейра--Риделя: разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота с оттягиванием мышцы в медиальном направлении.

Говоря о “нетипичных аппендэктомиях”, упомянем еще о двух моментах. Первый касается способа обработки культи отростка. Ростовцев предлагает после отсечения отростка коагулировать слизистую культи, вворачивать ее внутрь кишки и. погружать кисетным швом; Фовлер пересекает отросток термокаутером и неперевязанную культю погружает в кисетный шов.

Второй момент. Довольно часто при аппендэктомии по поводу воспаления отростка на операции обна-руживают подвижную слепую кишку. Из большого числа операций наиболее проста операция Вира и В.Н. Розанова: брыжейку слепой кишки подшивают матрацными швами к задней брюшной стенке.

В послеоперационном периоде больным, оперированным по поводу аппендикулярного инфильтрата, назначается массивная дезинтоксикационная терапия, антибиотики направленного действия. Успешно применяется парентеральное введение протеолитических ферментов.

При выписке больному настоятельно рекомендуют повторную госпитализацию для аппендэктомии через 6 месяцев после выписки, так как остатки подвергшегося деструкции отростка служат причиной частых рецидивов острого аппендицита. Так же поступают и в тех случаях, когда аппендикулярный - инфильтрат рассасывается при чисто консервативной терапии, но здесь сроки уменьшаются до 3--4 месяцев.

Хирургическое лечение гнойников малого таза начинается с момента появления флюктуации. У женщин вскрытие его производится через задний свод влагалища; у мужчин -- через переднюю стенку прямой КИШКУ. Обезболивание общее. Положение больного как для операции геморроя. Задний проход раскрывается широко прямокишечными зеркалами. Обычно при этом хорошо удается увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. В зоне флюктуации, определяемой пальцем, производят с помощью толстой иглы пункцию. Появление гноя свидетельствует о точности попадания в полость гнойника. Не извлекая иглы и строго по ней производят рассечение слизистой прямой кишки длиной 1,5--2,0 см в продольном направлении. В полость вводится резиновая трубка достаточно большого диаметра, через которую производится санация полости гнойника раствором антисептика. Трубка обязательно фик-сируется к слизистой оболочке одним кетгутовым швом и оставляется в просвете гнойника на 4--5 дней, для повторных санаций полости. Парентерально назначаются антибиотики, протеолитические ферменты (хемопоин 50 мг-- 5 дней), на 3--4 дня задерживается стул. (настойка опия по 5--8 капель 3 раза в день), в последующем стул вызывается слабительными, но не клизмами. У женщин операция выполняется в такой же последовательности, но через задний свод влагалища. Вскрытие поддиафрагмальных гнойников--тяжелое оперативное вмешательство. В связи с этим операцию предпринимают не сразу после установки диагноза, а через 1--2 дня после интенсивной подготовки: трансфузий крови, плазмы, гидролизатов, неокомпенсана, гемодеза, сорбитола. Обезболивание общее. Для вскрытия поддиафрагмальных гнойников предлагается два доступа: чрез- и внеплевральный. И в том и в другом случае рассекается диафрагма, которая до вскрытия гнойника фиксируется к плевре.

При чрезплевральном доступе в положении на левом боку проводится разрез по ходу 8--9 межреберий от лопаточной до передне-подмышечной линии. Затем выполняется резекция обнаженного ребра. Синус, в случае поддиафрагмального абсцесса, как правило, облитерирован. Париетальная плевра плотна на ощупь, белесовата, не видна экскурсия края легкого. Предварительно производится пункция толстой иглой в зоне флюктуации, и после получения гноя по игле производится разрез диафрагмы длиной 4--5 см, выполняется пальцевая ревизия и опорожнение полости гнойника, санация его и введение 1--2 тампонов с мазью Вишневского и трубки для орошения полости растворами антибиотиков и антисептиков. Трубка и тампоны фиксируются кетгутовыми швами к диафрагме. Рана не зашивается или на края ее накладываются провизорные швы. Внеплевральные доступы технически намного труднее и должны выполняться только опытными хирургами. Внеплевральные доступы могут быть задними и боковыми и сопровождаться вскрытием брюшной полости. Несмотря на их сложность больные переносят эти вмешательства легче, поскольку плевральная полость не вскрывается и сохраняется полноценное дыхание.

Вскрытие межкишечных абсцессов производится по-разному, что вызвано их локализацией и степенью сформирования. Обезболивание лучше общее. Разрез выполняется над пальпируемым гнойником. Лучший вариант для больного, когда стенка абсцесса припаялась к передней брюшной стенке; в этом случае брюшная полость не вскрывается, полость гнойника обрабатывается по общим правилам. Если такого отграничения нет, а оперировать нужно, то вскрытие гнойника производится внутрибрюшинно, а операция завершается как при вскрытии аппендикулярного инфильтрата. А При наличии, острого аппендицита у пожилых и стариков наша тактика должна определяться высказыванием Д. А. Арапова: “Показания к операции расширяются прямо пропорционально увеличению возраста больных”. Возраст больных не является при остром аппендиците противопоказанием к операции, напротив необходимо шире ставить показания к операции при остром аппендиците у пожилых, чем у молодых, и выполнять ее нужно в ранние сроки, исходя из особенностей клиники и течения острого аппендицита.

При наличии острого аппендицита у пожилых должны приниматься во внимание ослабленность организма, наличие сопутствующих заболеваний и общее снижение реактивности организма. Поэтому при оперативном лечении таких больных нужно помнить о необходимости обязательной предоперационной подготовки в течение 1--2 часов (кислород, сердечные средства, глюкоза, витамины).

Сама операция у пожилых больных должна быть максимально анатомичной и щадящей, непродолжительной (широкий доступ, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз). Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнения, то больных лучше оперировать в первые 3--6 часов от момента поступления. Больных пожилого и старческого возраста с сомнительным диагнозом лучше тоже прооперировать, учитывая атипичность, слабую выраженность симптомов острого аппендицита и быстрое развитие деструктивных изменений в отростке, в отличии от лиц моложе 50 лет, где лучше придерживаться выжидательной тактики, оставляя больных под “вооруженным” наблюдением.

Большинство хирургов при операции у пожилых и стариков отдают предпочтение местной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому, как наиболее простой, безопасной и достаточной.

У некоторых больных пожилого и старческого возраста аппендэктомия производится с определенными техническими трудностями, которые связаны .с наличием обильного жирового слоя на вредней брюшной стенке, сравнительно частым атипичным расположением отростка, преобладанием тяжелых, деструктивных форм острого аппендицита, нередко с наличием старых рубцовых и спаечных процессов в илеоцекальном углу. В этих случаях местное обезболивание может оказаться недостаточным. В такой ситуации показан интубационный эфирно-кислородный - наркоз. Больные пожилого и старческого возраста требуют пристального внимания и специального ухода в послеоперационном периоде: дыха-тельная гимнастика, раннее движение в постели, кислород, сердечные средства, глюкоза, витамины, антикоагулянты и т. д. Нужно помнить, что больные этой группы плохо переносят наркотические препараты, очень чувствительны к кровопотере и кислородному голоданию.

Несколько подробнее о применении антикоагулянтов, поскольку тромбоэмболические осложнения у пожилых и стариков относительно часты, поэтому, применение антикоагулянтов у них не только оправдано, но прямо показано, так как в послеоперационном периоде у них увеличивается содержание фибриногена, фибрина и отмечается повышение фибринолитической активности крови. Методика применения антикоагулянтов зависит от формы аппендицита. При простом аппендиците назначаются антикоагулянты непрямого действия: синкумар, пелентан. К седьмым суткам отмечается нормализация биохимических показателей. При деструктивном аппендиците вначале назначается в обычных дозах (2500 ед.) гепарин, который затем заменяется антикоагулянтами непрямого действия. Проводится и неспеци-фическая профилактика: раннее вставание, активные движения в постели, дыхательная гимнастика, массаж туловища и голеней, бинтование конечностей при наличии варикозной болезни.

Самыми частыми осложнениями послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста являются (в порядке частоты): нагноение раны, пневмонии, осложнения со стороны брюшной полости -- перитонит, гнойники, инфильтраты, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При своевременном распознавании с ними удается достаточно легко справиться методами, мало отличающимися от обычно применяемых у других больных после аппендэктомии.

Хирургическое лечение острого аппендицита у беременных задача более трудная в силу приведенных выше положений. Трудности возникают с выбором обезболивания, доступом, манипуляциями в брюшной полости, завершением операции и ведением послеоперационного периода. Выбор метода обезболивания у беременных осложнен тем, что здесь приходится учитывать его безопасность не только для больной, но и для плода. К сожалению большинство существующих методов общего и местного обезболивания у беременных не являются совершенными, ибо частота послеоперационных осложнений и, прежде всего, преждевременных прерываний беременности, на которой несомненно сказываются методы обезболивания, остается высокой: 5,7--26,1%.

Хотелось бы подчеркнуть очень важное в практическом отношении положение: оптимальнее будет, если вопрос о выборе обезболивания, показаний к операции, объем предоперационной подготовки и выбор доступа будет решен коллегиально хирургом, анастезиологом и акушером. Суммируя большой опыт этих специалистов, можно заключить, что лучшим методом обезболивания у беременных является местная анастезия с потенцированием и наркозом закисью азота, что не оказывает вредного влияния на последующее течение беременности и развитие плода.

В вопросе выбора операционного доступа при аппендэктомиях у беременных нет единого мнения. Пара-ректальный разрез, как дающий более широкий доступ, в то же время не является лучшим, поскольку червеобразный отросток смещается беременной маткой. Выбор операционного доступа к слепой кишке и червеобразному отростку у беременных должен быть строго индивидуален и зависит от сроков беременности. В первую половину беременности, то есть до 20 недель, хороший доступ дает обычный косой разрез по Волковичу--Дьяконову. С 21 до 32 недели беременности наилучший операционный доступ обеспечивает полупоперечный разрез, проводимый по кожной складке выше на 3--4 см передневерхней подвздошной ости. При беременности 38--40 недель наилучший операционный доступ дает поперечный разрез, идущий медиально и несколько кверху и располагающийся на 4--5 см ниже правого подреберья.

Важное значение при операции имеет положение больной на операционном столе. При беременности до 20 недель вполне удовлетворяет обычное положение больной с небольшим наклоном стола влево. С увеличением сроков беременности наклон должен увеличиваться. В последние месяцы беременности больную сразу же следует укладывать на левый бок. В этом положении матка в силу своей тяжести отклоняется влево и открывает тем самым более свободный доступ к слепой кишке.

Методика разъединения спаек между червеобразным отростком и окружающими тканями должна прежде всего отвечать задаче минимальной травматизации матки. Разъединение спаек лучше всего, производить острым путем после введения в них новокаина. Полезно ввести 30--40 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками забрюшинно и 2--5 мл в брыжейку отростка.

Если у небеременной при обработке, культи отростка возможно применение различных вариантов, то у -беременных погружение перевязанной культи в кисетный шов является обязательным.

С большой осторожностью необходимо относиться к дренированию и тем более тампонированию брюшной полости у беременных. Только в случаях крайней необходимости, по строгим показаниям, прибегают к этим мерам. Лучшим вариантом является дренирование брюшной полости ниппельным дренажом для подведения антибиотиков. Эти меры предосторожности избираются для исключения раздражения стенки беременной матки, что может привести к преждевременным родам.

Широкое применение антибиотиков у беременных в комплексном лечении острого аппендицита в значительной мере обусловило .уменьшение числа послеоперационных осложнений и снизило летальность матери и плода. Вместе с тем, с накоплением опыта, стали выявляться и отрицательные моменты и недостаточная терапевтическая эффективность, а в отдельных наблюдениях--наличие побочного действия на организм беременной антибиотиков в виде развития дисбактериоза, стоматитов, дерматитов, эозинофилии и других аллергических состояний. При правильной организации лечения больных при остром аппендиците до выяснения результатов бактериального исследования, внутрибрюшинно, а затем и внутримышечно следует применять комбинации антибиотиков и в первую очередь сочетание стрептомицина и левомицетина, как наиболее эффективных при данной патологии. Одной из главнейших задач, которую приходится решать хирургу и акушеру при аппендиците у беременных, является предупреждение преждевременных родов. Причины прерывания беременности разнообразны. Это и переход воспаления на брюшину матки через аппендикулярно-яичниковую связку; увеличение общего со-держания эстрогенов после операции, которые активно влияют на нормальное развитие беременности; ряд других гуморальных сдвигов. Поэтому в послеоперационном периоде беременным, перенесшим аппендэктомию, для профилактики и предупреждения преждевременных родов показано назначение активных движений, дыхательной гимнастики с более поздним активным. подъемом больной (на 4--5 сутки), назначение 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты 3 раза в сутки, по 1 мл 0,5% раствора прогестерона, 2--3 раза в день микроклизмы с опием и бромом, по показаниям промедол или .морфин. Такая комплексная терапия проводится в течение 4--5 суток после операции. При возникновении болезненных схваток показано выполнение двусторонней паранефральной блокады, введение 1 мл 2,5% раствора аминазина. Снижение доз прогестерона проводится постепенно (сначала по одной инъекции в день, а затем -- через день).

Другими осложнениями послеоперационного периода у беременных являются тошнота и рвота, парез кишечника и задержка мочеиспускания. Это говорит о неустойчивости компенсаторных возможностей у беременных и заставляет более тщательно проводить у них профилактические и лечебные мероприятия. Сказанное не значит, что другие осложнения у беременных, присущие осложнениям после аппендэктомии, не возникают. Они также имеют место и их лечение проводится общепринятыми методами.

Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика и хирургическое лечение

К осложнениям острого аппендицита относятся:

аппендикулярный инфильтрат; локальные абсцессы брюшной полости - тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный; разлитой гнойный перитонит; септический тромбофлебит брыжеечных вен (пилефлебит).

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат рыхло спаянных между собой петель кишок, сальника, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Причинами возникновения этого осложнения могут быть несвоевременное обращение больного к врачу либо диагностические ошибки на догоспитальном этапе. Надо иметь в виду возможность образования инфильтрата у больных с длительностью заболевания 3-5 дней от появления первых признаков острого аппендицита. Самостоятельные боли в животе почти полностью стихают. При исследовании живота симптомы раз-дражения брюшины отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное образование. Симптомы Ровзинга и Ситковского могут быть поло-жительными. В диагностике аппендикулярного инфильтрата важное значение имеет анамнез заболевания: обычно появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествует приступ болей с характерной для острого аппендицита локализацией болевых ощущений сначала в эпигастральной области и смещением затем боли в правую подвздошную область. Нельзя забывать о не-обходимости ректального или вагинального исследования. Аппен-дикулярный инфильтрат нужно дифференцировать с опухолью слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для уточнения диаг-ноза опухоли могут быть произведены ирригоскопия и колоноско-пия. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обуславливает сво-еобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно выжидательной. Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динами-ческом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию. Больной с аппендикулярным инфильтратом должен находиться в стационаре до полного рассасывания инфильтрата и нормализации картины крови. Если у больного, несмотря на проводимое лечение, усиливаются боли в правой подвздошной области; появляется гектическая температура; возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при пальпации возникает впечатление, что инфильтрат подходит к передней брюшной стенке, следует думать об абсцедировании инфильтрата. При этом показана операция и нет необходимости ждать появления флюктуации, гиперемии брюшной стенки. Вскрытие абсцесса правой подвздошной ямки ( нагноившегося аппендикулярного инфильтрата) производят под общим обезболиванием разрезом Волковича-Дьяконова. После эвакуации гноя полость абсцесса промывают растворами антисептиков и устанавливают в ней перчаточно - марлевые тампоны. При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата нельзя стремиться к одномоментной аппендэктомии из-за опасности серьезных осложнений: кровотечение, ранение кишки. В случае консервативного ведения больных с аппендикулярным инфильтратом либо после вскрытия абсцесса аппендэктомия может быть произведена не менее, чем через 1-2 месяца. При выписке из стационара в справке указывается рекомендуемая дата плановой госпитализации. В случае неявки для операции хирург поликлиники должен вызвать больного и активно обеспечить его госпитализацию для плановой операции.

Пилефлебит. Гнойный тромбофлебит воротной вены - пилефлебит - является одним из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. Непосредственной причиной пилефлебита служит гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку отростка и ее вены. Далее процесс переходит на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает воротной вены, печеночных вен. Осложнение развивается бурно уже на вто-рой-третий день после аппендэктомии, но иногда возникает спустя 2-3 недели после операции. Состояние больного быстро становится тяжелым. Отмечаются интенсивные, жгучие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. Резкая слабость, наиболее постоянный симптом - потрясающие ознобы с повышением температуры до 30-40"С. У некоторых больных в результате остро развивающейся портальной гипертензии возникают пищеводно-желудочные кровотечения. В ближайшее время выявляется желтушность склер и кожных покровов. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правой половине без перитонеальных симптомов. Отмечается увеличение печени и селезенки, иногда появляется асцит; прогрессирует пе-ченочно-почечная недостаточность. Больным назначается массивная дезинтоксикационная и антибиотикотерапия; антикоагулянты, фибринолитики. Целесообразно произвести канюлирование пупочной вены. С целью детоксикации производят гемолимфосорбцию, на-значают сеансы ГБО - терапии. Прогноз для жизни неблагоприятный, нередко больные погибают от прогрессирующего сепсиса.

Тазовый абсцесс. Тазовые абсцессы - это наиболее частая локализация гнойников в брюшной полости. Первыми клиническими признаками такого абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отдела живота и промежности, дизурические расстройства, учащенные и болезненные позывы к дефекации (тенеэмы ). Обычно эти жалобы возникают на 7-9 день послеоперационного периода. При исследовании живота удается выявить болезненность над лобком, симптомы раздражения брюшины обычно отрицательные. Наиболее ценным диагностическим приемом является ректальное исследование (у женщин производят и вагинальное исследование). Если при внутреннем исследовании находят малоподвижный плотный болезненный инфильтрат без признаков абсцедирования, то назначают антибиотикотерапию, теплые клизмы из ромашки, сохраняют возвышенное положение головного конца кровати. Если же у больного нарастают симптомы интоксикации, температура принимает гектический характер, держится парез кишечника, а при ректальном исследовании в области инфильтрата выявляется флюктуация или нависание передней стенки прямой кишки, гнойник надо вскрыть. После эвакуации гноя и промывания полости абсцесса антисептиками, ее дренируют резиновой трубкой на 4-5 дней. В послеоперационном периоде больным назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинток-сикационную терапию, регулярно производят промывание полости абсцесса антисептиками. Больному необходимо на 3-4 дня задержать стул, для чего назначается настойка опия по 5-8 капель 3 раза в день. В последующем вызывают дефекацию с помощью слабительного. Назначение очистительных клизм противопоказано.



Использованная литература

осложнение аппендицит хирургический

1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.

2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград, 1972г.

4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита", Киев, 1974г.

5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.

7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г.

Размещено на Allbest.ru

...