Туберкулез и материнство

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Туберкулез и материнство

Космачева М.А.

2021

Оглавление

беременность роды туберкулез

Введение

1. Влияние беременности и родов на туберкулез

2. Клиника туберкулеза в период беременности

3. Диагностика

4. Показания к прерыванию беременности и ее сохранению

5. Влияние туберкулеза на беременность и роды

6. Лечение беременных женщин, больных туберкулезом

7. Родоразрешение больных туберкулезом

8. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом в период беременности и после родов

9. Врожденный туберкулез

9.1 Клиническая картина

9.2 Диагностика

Заключение

Литература



Введение

Туберкулез у женщин в период беременности, в послеродовой период и в период молочного вскармливания может протекать с выраженными клиническими симптомами или скрыто. В период беременности туберкулез диагностируют довольно редко в связи с противопоказаниями к проведению рентгенологических исследований. Развитие туберкулеза в этом периоде - серьезная опасность не только для здоровья женщины, но и для развивающегося плода в плане развития врожденного туберкулеза.

Наиболее часто диагноз туберкулеза устанавливают после родов, когда в послеродовом периоде и периоде молочного вскармливания у женщин развивается туберкулез легких с выраженными клинико-рент - генологическими проявлениями и выделением МБТ, что представляет опасность для первичного заражения новорожденного.

Женщин в послеродовом периоде и периоде молочного вскармливания относят к группе повышенного риска заболевания туберкулезом. Они должны в обязательном порядке проходить профилактические флюорографические исследования в поликлиниках ЛУ ПМСП 1 раз в 6 месяцев в течение первых трех лет, а затем один раз в год.

Врожденный туберкулез встречается редко. В настоящее время в мировой литературе имеются сведения об описании более тысячи случаев внутриутробного заражения плода. До 1950 г. изучение врожденного туберкулеза представляло только академический интерес, поскольку исход процесса во всех случаях был летальным, и только после I960 г. появились сообщения об успешном излечении врожденного туберкулеза.



1. Влияние беременности и родов на туберкулез

Во время беременности происходят большие сдвиги в организме: резко меняются деятельность эндокринных желез и обмен веществ, значительно изменяются функции нервной системы, увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, почки, которые берут на себя дополнительные функции выделения продуктов жизнедеятельности плода. При слабых компенсаторных способностях организма может наступить снижение защитных сил, срыв иммунитета, развитие туберкулеза и его прогрессирование. Способствовать этому могут также роды с быстрой перестройкой всех функций организма, кормление грудью, большое нервно-психическое напряжение и заботы, связанные с материнством.

Влияние беременности на туберкулезный процесс в организме не однозначно. Чаще она способствует прогрессированию нелеченного активного туберкулеза; в других случаях, наоборот, наблюдается заживление процесса в легких. Своевременное лечение вмешивается в эти сложные взаимоотношения туберкулеза и беременности и способствует их благоприятному исходу.

Влияние беременности и родов на течение туберкулеза определяется тремя факторами: характером туберкулезного процесса, периодом беременности, социально-бытовыми и семейными обстоятельствами. Имеет значение и возраст беременной.

Характер туберкулезного процесса. Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется. Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченный или недолеченный, на фоне беременности чаще прогрессирует. Наиболее опасен туберкулез, развившийся во время беременности. Он имеет наклонность к выраженному прогрессированию. Первичный туберкулез, развивающийся у ранее не инфицированных беременных юного возраста и имеющий наклонность к генерализации, более опасен, чем вторичный, возникающий на фоне инфицированности. Распространенные и деструктивные формы представляют большую угрозу, чем ограниченные. Наиболее опасны остро текущие формы туберкулеза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ).

Из внеторакальных локализаций особого внимания требует туберкулез половых органов с выраженным казеозно-некротическим компонентом, а также туберкулез почек. Следует отметить, что туберкулез половых органов исключительно редко сопровождается беременностью, для него характерно бесплодие. При латентно протекающем активном генитальном туберкулезе беременность может наступить.

Сочетание туберкулеза почек с беременностью неблагоприятно, так как сама беременность увеличивает нагрузку на почки. Имеют значение форма, фаза процесса, функциональная способность почек.

Период беременности. Наибольшую опасность для развития и прогрессирования туберкулезного процесса представляют первые 3 месяца беременности и первое полугодие после родов. В первые 3 месяца беременности большая перестройка в организме ведет к снижению его защитных сил. Во второй половине беременности организм женщины уже приспосабливается к новым условиям, в этот период иногда даже наступает обратное развитие туберкулезного процесса. Но чаще он сохраняется, приобретая скрытое течение на фоне мнимого благополучия.

Главная угроза возникает после родов, так как роды снова вносят коренной перелом в деятельность организма. Происходит быстрая демобилизация чрезмерной деятельности эндокринных желез. Снижается давление в брюшной полости - происходит абдоминальная декомпрессия, опускается уровень диафрагмы. Все эти факторы способствуют прогрессированию туберкулеза, возникшего во время беременности. Туберкулез в этот период часто протекает злокачественно, с наклонностью к генерализации. Первый год после родов представляет опасность и для развития заболевания.

Социально-бытовые и семейные обстоятельства. Неблагоприятные социально-бытовые условия, а также семейное неблагополучие увеличивают опасность развития туберкулеза у беременных и в послеродовом периоде. Во время беременности и после родов резко повышается опасность семейного контакта с бактериовыделителем.

Возраст беременной. В данный период чаще заболевают женщины до 20 лет.

Наиболее часто во время беременности и после родов развиваются распространенные формы, часто деструктивные, нередко остро текущие. К ним относятся: инфильтративный туберкулез в фазе распада, милиарный (обычно генерализованный) или крупноочаговый диссеминированный туберкулез с острым течением, осложненный туберкулез внутригрудных лимфоузлов, экссудативный плеврит. Возможно развитие малых форм туберкулеза: неосложненного бронхоаденита, очагового и ограниченного инфильтративного процесса.



2. Клиника туберкулеза в период беременности

Клинические проявления туберкулеза зависят от характера туберкулезного процесса и периода беременности. Они более выражены при распространенных формах и стерты при ограниченных.

В первые 3 месяца беременности клиника туберкулезной интоксикации наслаивается на проявления раннего токсикоза беременности. Такие признаки, как ухудшение самочувствия, слабость, сонливость, субфебрилитет могут быть признаками и того и другого состояния. В пользу туберкулеза могут свидетельствовать длительное покашливание, особенно с выделением незначительного количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, ночная потливость, снижение веса.

В 4-9 месяцев беременности самочувствие обычно улучшается, проходит слабость, нарастает масса тела, нормализуется температура. На фоне мнимого благополучия может прогрессировать туберкулезный процесс. Это - своеобразная «холодная вспышка туберкулеза второй половины беременности» (Ю.В. Кулачковский). Наблюдается парадоксальная диспропорция между хорошим общим состоянием беременной с малыми внешними проявлениями болезни и большими экссудативно-пневмоническими изменениями в легких с распадом и обсеменением.

После родов возникает наибольшая опасность прогрессирования заболевания. Обычно развиваются яркие клинические проявления туберкулеза, начавшегося еще во время беременности и протекавшего стерто. Уже на 2-3-й день после родов повышается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, появляется или нарастает кашель с мокротой, иногда кровохарканье. Нередко процесс приобретает острое течение.

Клинические проявления заболевания могут развиться и в более поздние сроки после родов. Злокачественное течение туберкулеза после родов иногда приводит к летальному исходу, исключительно редко наблюдающемуся во время беременности.



3. Диагностика

Диагностика начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности нередко представляет значительные трудности. Клинические проявления нередко стертые. Чувствительность к туберкулину подавлена. СОЭ повышена уже за счет беременности. Рентгенологическое обследование считается противопоказанным.

Необходим тщательный сбор анамнеза с выявлением даже стертых клинических проявлений в виде длительного покашливания, отставания в весе, лихорадки, ночной потливости, снижения аппетита, слабости, сохраняющихся в течение 2-х недель и более. Скудные локализованные влажные хрипы в верхне-задних отделах легких могут быть признаком полости распада (каверны).

В обязательном обследовании на активный специфический процесс нуждаются беременные, имеющие факторы риска по туберкулезу: ранее перенесшие активный туберкулез различных локализаций; находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителями; с установленными в течение двух предшествующих лет виражом, гиперергической реакцией на туберкулиновую пробу Манту или нарастающей чувствительностью к туберкулину; имеющие такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания органов дыхания, хронические неспецифические заболевания мочевой системы, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ВИЧ-инфицированные; длительно получавшие иммунодепрессанты; социально дезадаптированные.

Очень важным методом диагностики является обследование на микобактерии туберкулеза (МБТ). Необходима тщательная многократная ежедневная бактериоскопия мокроты, а при ее скудности или отсутствии - промывных вод бронхов или бактериального секрета, спровоцированного ингаляциями раздражающих аэрозолей. Материалы из дыхательных путей исследуются также методом посева, при затруднениях в диагностике - полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

При подозрении на туберкулез мочевой системы проводятся неоднократные исследования мочи на МБТ теми же методами.

В диагностике туберкулеза может помочь проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Впервые положительная нормергическая реакция (папула 10 мм и более), гиперергическая реакция (папула более 16-20 мм или с везикулой, пустулой) являются основанием для тщательного обследования на туберкулез беременной и членов ее семьи.

Большое значение в диагностике туберкулеза легких имеет рентгенологическое исследование. Его следует провести при подозрении на туберкулез в любом периоде беременности, хотя желательно после 3-го месяца. Боязнь рентгенологического облучения преувеличена. Обзорный снимок грудной клетки сопряжен с гонадной дозой 0,040,05 мр, тогда как естественное облучение окружающей среды за 9 месяцев беременности приносит женщине около 75 мр, т.е. в 2000 раз больше. Рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери, а обязательная защита живота и таза беременной просвинцованным резиновым фартуком делает его еще меньше. Следует избегать флюорографий и рентгеноскопий, проводить только рентгенограмму, хорошо диафрагмируя пучок лучей лишь на грудную клетку. Оптимально низкодозное цифровое рентгенобследование.

Рентгенологически определяются инфильтративные изменения, часто с деструкцией, очаги, нередко диссеминации, гидроторакс, при первичном туберкулезе возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов, синдром ателектаза.



4. Показания к прерыванию беременности и ее сохранению

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решают совместно фтизиатр и акушер-гинеколог, индивидуально в каждом конкретном случае. При этом необходимо учитывать характер туберкулезного процесса, перспективы лечения, срок беременности, социально-бытовые условия, семейные обстоятельства, желание женщины.

Абсолютные показания к прерыванию беременности:

- фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких (в любые сроки беременности);

- диссеминированный туберкулез с хроническим течением (в любые сроки беременности);

- легочно-сердечная недостаточность у больных туберкулезом;

- сочетание туберкулеза и сахарного диабета;

- сочетание туберкулеза легких с другими хроническими заболеваниями, отягощающими состояние женщины;

- впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;

- туберкулез мочевыделительной системы, осложненный хронической почечной недостаточностью;

- любые формы туберкулеза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

При остром милиарном туберкулезе легких, подостром диссеминированном туберкулезе, туберкулезном менингите и других остро прогрессирующих процессах прерывать беременность нецелесообразно. Эти формы заболевания приобретают особенно бурное течение после аборта. Таким больным показана интенсивная терапия. Только в крайних случаях можно прерывать беременность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспаление начнет рассасываться под влиянием лечения. В поздние сроки беременности прерывание ее абсолютно противопоказано, так как оно опасно для жизни женщины (в большей степени, чем роды). При своевременной и правильной терапии удается спасти и мать, и ребенка.

При наличии показаний прерывание беременности лучше проводить в сроки до 12 недель. В более поздние сроки прерывать беременность крайне нежелательно, поскольку при этом могут возникнуть осложнения. Показания к прерыванию беременности в поздние сроки должны быть тщательно обоснованы и оформлены документально. В связи с тем, что прерывание беременности, особенно в поздние сроки, угрожает прогрессированием туберкулеза, его необходимо проводить на фоне интенсивного противотуберкулезного лечения и тщательного обследования в динамике.

Беременность можно сохранить при ограниченных неосложненных формах активного туберкулеза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулезе легких, ограниченном инфильтративном, экссудативном плеврите. Такие процессы эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает.

Женщинам, закончившим курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющим неактивный и клинически излеченный туберкулез, рекомендуется сохранение беременности.



5. Влияние туберкулеза на беременность и роды

Туберкулез, преимущественно его распространенные и нелеченные формы, неблагоприятно влияют на течение беременности и родов. Отрицательное действие обусловлено туберкулезной интоксикацией, иногда - кислородной недостаточностью. По данным мировой литературы, осложнения в родах возможны у 36-60% беременных, больных туберкулезом. К ним относятся преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, гипотоническое кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периодах и ряд других. Симптомы угрозы прерывания беременности наблюдаются у 36,5% женщин, больных туберкулезом.

Прерывание беременности при активном туберкулезе регистрируется в 10,6% случаев. Величина кровопотери в родах у больных выше, чем у здоровых, что объясняется наличием у большинства рожениц железодефицитной анемии. Новорожденные рождаются с малой массой тела, ослабленными, медленно восстанавливают массу, чаще болеют интеркуррентными заболеваниями, чем дети здоровых матерей.

Необходимо также учитывать, что при активном туберкулезе возможно трансплацетарное инфицирование плода от больной туберкулезом матери. Результатом туберкулезной интоксикации может стать антенатальная смерть плода.

В послеродовом периоде возможно инфицирование новорожденного микобактериями туберкулеза через грудное молоко. Чаще заражение ребенка происходит воздушно-капельным путем при контакте с больной матерью, что представляет для него большую опасность.

Специфическая химиотерапия предотвращает неблагоприятное влияние туберкулеза на беременность и роды.



6. Лечение беременных женщин, больных туберкулезом

Лечение противотуберкулезными препаратами (ПТП) в большинстве случаев позволяет сохранить здоровье матери и новорожденного. Назначение полноценного лечения затрудняет возможный эмбриотоксический эффект ряда препаратов. В связи с этим, в период беременности противопоказаны стрептомицин и другие аминогликозиды, этамбутол, этионамид (протионамид), ПАСК.

Эмбриотоксическое действие препаратов наиболее выражено при их введении в период органогенеза (с 6-го по 16-й день беременности). В оптимальном варианте лечение целесообразно начинать после 12-й недели беременности. При необходимости проведения лечения в более ранние сроки может быть использована комбинация из 2-х ПТП: изониазида и пиразинамида (с витамином В6). После 12-й недели беременности в схему лечения включается рифампицин в сочетании с гепатопротекторами.

При правильном систематическом лечении к моменту наступления родов достигается положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса: прекращение бактериовыделения, закрытие полости распада, рассасывание инфильтрации и очагов обсеменения. У больных, отказывающихся от лечения туберкулеза в период беременности, отмечается его прогрессирование. Не леченный туберкулез у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.

Химиотерапию проводят по индивидуальным показаниям. Очень важно объяснить беременной женщине, что неукоснительное следование индивидуальному режиму химиотерапии имеет большое значение для клинического излечения и благоприятного исхода беременности.



7. Родоразрешение больных туберкулезом

Роды больной активным туберкулезом женщины должны проводиться в специализированном отделении роддома, в изоляции от остальных рожениц.

При затихшем, клинически излеченном туберкулезе и ограниченном активном туберкулезе роды ведут консервативно. При фиброзно-кавернозном, кавернозном и диссеминированном процессе в фазе инфильтрации и при наличии легочно-сердечной недостаточности роды нередко наступают раньше срока. Если явления легочно-сердечной недостаточности наступают и нарастают в первом периоде родов, то родоразрешение осуществляют с помощью кесарева сечения, во втором периоде - путем наложения акушерских щипцов. При костном туберкулезе и значительном сужении малого таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны, проводят кесарево сечение.

В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику кровотечения.



8. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом в период беременности и после родов

Противотуберкулезный диспансер устанавливает особое наблюдение за больными туберкулезом женщинами во время беременности и после родов, прикрепив к ним патронажную сестру. Следует учитывать, что, имея маленького ребенка, женщина не может регулярно и своевременно посещать диспансер в течение года.

Обо всех беременных, больных туберкулезом, противотуберкулезные диспансеры должны сообщать в районные женские консультации. В свою очередь, районные женские консультации ежеквартально должны представлять в противотуберкулезный диспансер сведения обо всех беременных, страдающих туберкулезом.



9. Врожденный туберкулез

Врожденный туберкулез встречается редко. В настоящее время в мировой литературе имеются сведения об описании более тысячи случаев внутриутробного заражения плода. До 1950 г. изучение врожденного туберкулеза представляло только академический интерес, поскольку исход процесса во всех случаях был летальным, и только после I960 г. появились сообщения об успешном излечении врожденного туберкулеза.

Правильное и своевременное распознавание врожденного туберкулеза влияет на его прогноз. При своевременной установке диагноза дети остаются здоровыми и полноценными.

Основными критериями диагноза врожденного туберкулеза или заражения плода в полости матки являются следующие:

1 - выявление туберкулеза у новорожденного ребенка сразу или до трех месяцев после рождения;

2 - развитие первичного туберкулезного комплекса в печени, что служит доказательством внутриутробного заражения.

Путь заражения в полости матки один - трансплацентарный, или гематогенный, когда МВТ проникают от матери к плоду через пупочную вену, поступая в печень или через ductus venosus Aurantii в правое сердце и легкие. Важной предпосылкой для гематогенного заражения плода является поражение туберкулезом плаценты.

Инфицирование ребенка может произойти и в родах при ингаляции или аспирации околоплодных вод, слизи из родовых путей, содержащих МБТ, при туберкулезе половых органов (родовые пути) у матери.

Известно, что при трансплацентарном распространении инфекции формируется первичный аффект в печени с массивным поражением регионарных лимфатических узлов ворот печени. Аналогичные изменения обнаруживают и в легких, что объясняется проникновением возбудителя через печеночный барьер и его распространением в организме плода.

При аспирации инфицированных околоплодных вод заболевание сопровождается формированием первичного комплекса в печени с одновременным развитием обширного туберкулезного поражения легких, массивным казеозным некрозом внутригрудных лимфатических узлов. Разные авторы утверждают, что при этом способе заражения первичный аффект может локализоваться в кишечнике, среднем ухе.

Случаи внутриутробного заражения плода чаще наблюдаются при диссеминированных формах туберкулеза или гематогенных вспышках фиброзно-кавернозного туберкулеза у матери. Случаи внутриутробного заражения плода описывают у матерей, страдающих экссудативным плевритом, спондилитом и туберкулезом половой системы - тела или/ и шейки матки и придатков. Туберкулез половых органов подтверждается гистологически. Описаны случаи туберкулеза шейки матки у рожениц в виде обычной эрозии, когда туберкулез был диагностирован гистологически после взятия биопсии.

Туберкулез органов половой системы протекает с выраженными клиническими симптомами или скрыто. Часто диагноз устанавливают после родов, когда развивается острое прогрессирование туберкулеза. Иногда у матерей обнаруживают недавнюю первичную инфекцию, протекавшую с клинически невыявленной диссеминацией. Заражение плода чаще происходит у женщин, не вакцинированных в детском и под - ростковом возрасте.

Ведущей особенностью врожденного туберкулеза является недоста - точность защитных реакций организма ребенка. Первичный фокус (или фокусы), регионарные лимфатические узлы, милиарные высыпания - все эти туберкулезные поражения быстро казеозно некротизируются, расплавляются и содержат большое количество МБТ. Вся картина морфологических изменений указывает на быстрое размножение возбудителя при недостаточной сопротивляемости и неполноценной клеточной реактивности.



9.1 Клиническая картина

Клиническая картина врожденного туберкулеза многообразна, определяется его генезом и сроком внутриутробного инфицирования. При заражении плода на ранних сроках беременности возникают выкидыши, мертворождения; если беременность сохраняется, то дети рождаются недоношенными, с признаками внутриутробной задержки развития, гипотрофией. Клинические проявления у детей с врожденным туберкулезом:

· повышение температуры тела чаще до 38°С;

· резкое снижение аппетита;

· отсутствие прибавки массы тела;

· желтушность кожных покровов или, наоборот, их резкой бледность;

· периодически возникающий цианоз;

· наличие одышки разной степени выраженности.

У детей пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, размером до 0,5-1 - 1,5 см, которые чаще имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны. Обязательными симптомами у детей являются гепато- и спленомегалия. Печень и селезенка плотной консистенции, в некоторых случаях пальпируются ниже пупка.

Выделяют два специфических для врожденного туберкулеза симптома:

- общее истощение и развитие обструктивной желтухи из-за сдавления желчного протока увеличенными лимфатическими узлами;

- начало заболевания по типу острой респираторной инфекции.

Клинические симптомы напоминают острую бактериальную пневмонию, сепсис. Аускультативная картина бедна, и хрипы выслушиваются редко; более характерно жесткое или ослабленное дыхание.



9.2 Диагностика

Туберкулиновые пробы у большинства детей остаются отрицательными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения, умеренное увеличение СОЭ.

На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусторонние изменения в легочной ткани в виде множественных мелких и средних по размерам очаговых теней средней интенсивности, местами сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.

Правильное и своевременное распознавание врожденного туберкулеза влияет на его прогноз. При своевременной диагностике и адекватном лечении дети остаются здоровыми и полноценными.



Заключение

Таким образом, туберкулезный процесс в легких, особенно активный, оказывает отрицательное влияние на течение беременности и родов. Новорожденные дети у матерей, больных туберкулезом легких, являются группой высокого риска по развитию неонатальной патологии

Следовательно, своевременное выявление и проведение лечения беременной может привести к рождению здорового ребенка. При решении вопроса о сохранении или прерывании беременности у больной туберкулезом женщины необходимо четко соблюдать разработанные показания.



Литература

1. В.Ю. Мишин, С.П. Завражников, А.В. Митронин, А.В. Мишина: учеб. пособие для вузов - 2020 - 473-477 с.

2. Туберкулез /Под ред. М.И. Перельмана. - М., 1999. - 208 с.

3. Каюкова, С.И. Беременность и туберкулез - современное состояние проблемы /Каюкова С.И., Стаханов В.А., Макаров О.В. // Пробл. туб. - 2003. - №9. - С. 31-35.

4. Колачевская, Е.Н. Туберкулез и беременность /Колачевская Е.Н., Воротынова Н.А., Тютикова Т.И. // Пробл. туб. - 1994. - №5. - С. 48-51.

5. Колачевская, Е.Н. Туберкулез женских половых органов /Колачевская Е.Н. - М., 1996.

6. Крофтон, Дж. Клиника туберкулеза /Крофтон Дж., Норман Х., Миллер Ф. - Бишкек, 2001. - 186 с.

7. Кулачевский, Ю.В. Туберкулез и беременность /Кулачевский Ю.В. // Туберкулез органов дыхания: Руков. для врачей. /Под ред. А.Г. Хоменко. - 1998. - С. 333-344.

8. Лечение туберкулеза: Реком. для национ. прогр. /Второе издание. - ВОЗ, 1998. - 76 с.

Размещено на Allbest.ru

...