Размещено на http://www.allbest.ru/

Самара.2021

ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»

Кафедра «Хирургических болезней»

Дисциплина «Общая хирургия»

Реферат на тему: «Кровотечения»

Выполнила: Студентка 3 курса

группы 19-104 Лечебного факультета

Хайсанова Е.О.

Проверила: Наумова Т.А.

Содержание

кровь кровотечение кровопотеря лечение

Введение

Определение, классификация кровотечений

Клиника кровотечений

Причины кровотечений

Диагностика кровотечений

Классификация по степени тяжести кровопотери

Влияние кровопотери на организм человека

Стадии реакции организма на острую кровопотерю

Принципы лечения кровотечений и острой кровопотери

Окончательные приёмы остановки кровотечения

Группы крови

Кровезаменители

Способы восстановления кровопотери

Трансфузия заранее заготовленной крови

Заключение

Список литературы

Введение

Кровотечением называется излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости организма или во внешнюю среду.

Кровотечение возникает при любом повреждении.

Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травматическими повреждениями. Исключительно большое внимание проблеме кровотечения уделяют хирурги, так как оно до сих пор нередко ограничивает возможности хирургического метода и может служить причиной смерти больного от острого малокровия при обширных и тяжелых оперативных вмешательствах.

Причиной кровотечения является нарушение целости сосудистой стенки, вызванное: травмой, аррозией сосудов при различных заболеваниях и гнойных процессах, повышением артериального давления в сосуде, резким понижением атмосферного давления.

Определение, классификация кровотечений

Кровотечения различного происхождения и локализации представляют собой серьезную угрозу для жизни больных и пострадавших и, поэтому, на сегодняшний день остаются наиболее актуальной проблемой в различных отраслях медицинской деятельности, прежде всего в хирургии, а также смежных с ней специальностях: акушерстве, гинекологии, травматологии, урологии, онкологии и др.

Кровотечение (haemorrhagia, от греч. haima - кровь, rhagos-разорванный) - прижизненное излияние крови из полостей сердца и сосудов вследствие их повреждения или нарушения проницаемости стенок в ткани, полости организма и окружающую среду.

Существует целый ряд классификаций кровотечений по различным признакам: причинам возникновения, характеру, источникам, клиническому течению, интенсивности и скорости, величине кровопотери и т.д.

По клиническому течению в зависимости от скорости и объема кровопотери кровотечения подразделяются на острые и хронические:

1. острое кровотечение - наиболее опасно, потому, что быстрая потеря значительного объема крови может привести к развитию острой анемии, гипоксии и, как следствие, к гибели больного;

2. хроническое кровотечение - кровопотеря происходит медленно, постепенно, в связи с чем организм успевает адаптироваться к изменению объема циркулирующей крови (ОЦК). Классическим примером подобной кровопотери являются кровотечения небольшого объема из геморроидальных узлов в процессе дефекации, повторяющиеся практически ежедневно и приводящие, в конце концов, к развитию хронической анемии.

С анатомической точки зрения (по виду поврежденного сосуда) выделяют артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

1. Артериальное кровотечение. Цвет крови алый. Кровь вытекает сильной, пульсирующей струей из центрального отдела артерии, из дистального - монотонным потоком (ретроградный кровоток). Возможно развитие ишемии органов и тканей дистальнее места повреждения артерий.

2. Венозное кровотечение. Цвет крови темновишневый, льется непрерывно, монотонно, только из периферического отдела сосуда. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно развитие воздушной эмболии.

3. Капиллярное кровотечение носит смешанный характер, не видно поврежденного сосуда, диффузно кровоточит вся поверхность, неопасно для жизни из-за малого темпа. Обычно останавливается самостоятельно.

4. Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, легкие и т.д.), во многом сходно с капиллярным (смешанный характер), но гораздо опаснее его из-за повреждения жизненно важных органов. Кроме того, это кровотечение редко останавливается самостоятельно, так как поврежденные сосуды связаны со стромой и не спадаются.

Клиника кровотечений

Клиническая картина кровотечений определяется степенью кровопотери, особенностями повреждения тканей, размером травмы, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда происходит кровопотеря: во внешнюю среду, в полость тела, просвет органа или в ткани организма.

При артериальном наружном кровотечении алого цвета кровь вытекает пульсирующей струёй. Такое кровотечение быстро приводит к острому малокровию. Для острой анемии характерны следующие симптомы: нарастающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. Артериальное кровотечение может быстро привести к смерти в связи с кислородным голоданием, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, мозга.

Наружное венозное кровотечение характеризуется медленным вытеканием темной крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струёй, но эта струя обычно не пульсирует. Редко наблюдается легкая пульсация вытекающей крови и при венозном кровотечении. Ранение крупных вен шеи опасно возможностью развития воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца вследствие того, что в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.

Капиллярное и паренхиматозное кровотечение характеризуется тем, что кровоточат вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. Паренхиматозное кровотечение вследствие того, что кровоточащие сосуды фиксированы в строме и не спадаются, останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии.

Клиническая картина внутреннего кровотечения зависит от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь. Различают общие и местные симптомы внутреннего кровотечения.

Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для внутренних кровотечений в различные полости. Они наблюдаются при значительной кровопотере и состоят в появлении признаков острой анемии (бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления).

Местные симптомы различны. При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга; кровотечение в плевральную полость сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; отмечаются также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, тупость при перкуссии, ослабление голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов на стороне скопления крови.

Гемоперитонеум возникает при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве маточной трубы при трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.) и притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной полости, определяемым перкуссией. При изменении положения тела локализация притупления меняется. Обычно нарастают симптомы острой анемии. Как при гемотораксе, так и при гемоперитонеуме, кроме местных симптомов, как правило, отмечаются явления острого малокровия, степень которого зависит от величины кровопотери.

Причины кровотечений

По механизму возникновения и характеру патологического процесса различают следующие причины кровотечений:

1. Травматические кровотечения (haemorrhagia per rexin) связаны с механическим повреждением сердца и сосудов (открытая и закрытая травма, оперативное вмешательство и т.п.) или их самопроизвольным разрывом (аневризма, варикозное расширение вен);

2. Аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosim) возникают при нарушении целостности сосудистой стенки вследствие разрушения ее патологическим процессом (инфекция, опухоль, некроз, пролежни и т.д.);

3. Диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin) наблюдаются при повышении проницаемости сосудистой стенки или изменениях в свертывающей системе крови. Встречаются при таких состояниях, как геморрагические диатезы, которые подразделяются на коагулопатии, тромбоцитопатии, вазопатии и смешанные. По этиологии они бывают наследственные, врожденные и приобретенные:

Коагулопатии: дефицит фибриногена, VIII, IX, XII факторов свертывающей системы крови; прием антикоагулянтов; гиповитаминоз К; гиперфибринолиз, аутоиммунные состояния;

Тромбоцитопатии: тромбастения Гланцмана, болезнь Верльгофа, снижение или отсутствие тромбоцитарных факторов III и IV, лейкозы, опухоли, радиационное облучения, инфекции, интоксикации, передозировка аспирина, неспецифических противовоспалительных средств, сульфаниламидов;

Вазопатии: болезнь Шенлейн-Геноха, Рандю-Ослера, инфекции, интоксикации, гиповитаминоз С или Р; Смешанные: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) (развивается при шоке, терминальных состояниях, ожогах, кровопотере, гипоксии, укусах змей, массивной гемотрансфузии и т.д.).

Диагностика кровотечений

Диагностика наружных кровотечений и определение их характера не вызывают каких-либо трудностей. Цвет крови, пульсирующий ток, локализация входного отверстия помогают поставить точный диагноз.

Диагноз внутреннего кровотечения вначале может быть затруднен. Измерение артериального давления, наблюдение за частотой пульса и уровнем содержания гемоглобина и количество эритроцитов крови, поведение и вид больного позволяют заподозрить внутреннее кровотечение. Появление кровавой рвоты, жидкого дегтеобразного стула, кровохарканья делает диагноз внутреннего кровотечения безусловным. Сложнее диагностировать кровотечения в полости. При внутричерепных гематомах наблюдаются потеря сознания, урежение пульса, появляются локальные симптомы.

Для кровотечения в брюшную полость характерны бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины.

Кровотечение в плевральную полость наряду с признаками гиповолемии и анемии сопровождается нарушением дыхания, смещением сердца в противоположную сторону. Иногда для уточнения диагноза прибегают к диагностическим пункциям брюшной, грудной полостей, спинномозгового канала.

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение производят лапароскопию.

Величину кровопотери определяют на основании клинических данных и инструментальными методами. Степень кровопотери имеет важное значение для установления объема и метода трансфузионной терапии. Недовосполнение кровопотери, как и переливание избыточного объема, приводит к отрицательным последствиям для больного.

К наружным кровотечениям относят те случаи, когда кровь изливается во внешнюю среду, при этом выделяют два их вида: кровотечение через поврежденные покровные ткани, в связи с чем диагностика подобного состояния не представляет каких-либо затруднений; кровотечение в полости, сообщающиеся с внешней средой (легкие и верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочевые органы, матка). Такие кровотечения, их еще называют наружные скрытые, не всегда имеют яркие клинические признаки, а в их диагностике необходимо использовать дополнительные инструментальные методы исследования.

Внутренние кровотечения также подразделяются на два вида: кровотечения в ткани: среди них различают небольшое, ограниченное кровоизлияние в кожу - петехия (petechia), в слизистую оболочку - пурпура (purpura), обширное кровоизлияние в кожу или слизистуюэкхимоз (ecchimosis), ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую кровь или свертки - гематома (haematoma); кровотечения в полости, не сообщающиеся с внешней средой: каждое из них имеет собственное обозначение (в полость черепа - haemocranium; плевры - haemothorax; перикарда - haemopericardium; сустава - haemoarthrosis; брюшную полость - haemoperitoneum). В основе следующей классификации лежит временной фактор:

1.первичное кровотечение наблюдается сразу же после повреждения сосудистой стенки;

2. вторичное раннее кровотечение возникает в сроки от 10 нескольких часов до 3-х суток после первичного. Причиной его возникновения является несостоятельность естественного или искусственного гемостаза (вымывание тромба, соскальзывание лигатуры);

3.вторичное позднее кровотечение проявляется в сроки более 3-х суток, и чаще всего связано с аррозией сосуда вследствие инфекционного процесса в ране. Главной особенностью такого кровотечения является сложность его остановки;

4. как вторичное раннее, так и вторичное позднее кровотечение могут рецидивировать, в этих случаях речь идет о повторных вторичных кровотечениях.

Классификация по степени тяжести кровопотери

Оценка тяжести острой кровопотери исключительно важна, поскольку именно кровопотеря лежит в основе патологических процессов, непосредственно угрожающих жизни пациента (острая сердечно-сосудистая недостаточность и посгеморрагическая анемия).Классификация острой кровопотери по степени тяжести разработана сотрудниками ВОЗ в 2001году. Степень кровопотери правильнее измерять в процентах ОЦК, т.к. измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для больных небольшого роста и массы тела может оказаться значительной, а для лиц крупного телосложения - средней или даже небольшой.

По тяжести различают 4 степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симптомов.

При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10 - 20% (приблизительно 500--1000 мл), что незначительно отражается на состоянии пострадавшего. Кожа и слизистые оболочки розового 11 цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные; пульс может увеличиться до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) нормальное или снижается не ниже 90 - 100 мм рт. ст.

При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20 - 40% (приблизительно 1000--2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100-120 уд/мин, уровень сАД - 85-75 мм рт. ст. Снижается диурез, развивается олигурия.

При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК достигает - 40-60% (2000-3000 мл). Клинически развивается шок III степени с палением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с сероватоцианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию).

Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета. Полная анурия.

Влияние кровопотери на организм человека

Основной опасностью кровотечения является острая кровопотеря, при которой возникает быстрое уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в результате чего появляется несоответствие емкости сосудистого русла сниженному объему ОЦК, а также снижение возврата венозной крови к сердцу. Это обусловливает развитие гипоксии, которая приводит к грубым метаболическим и функциональным расстройствам, определяя клиническую картину острой кровопотери. Острая кровопотеря представляет собой комплекс компенсаторно-приспособительных реакций организма, развивающихся в ответ на первичное уменьшение объема циркулирующей крови и проявляющихся характерными клиническими признаками. Целью этих компенсаторноприспособительных реакций являются: сохранение нормального уровня артериального давления (АД) и восстановление ОЦК.

Степень устойчивости организма к кровопотере зависит от ее объема, скорости кровотечения и компенсаторных возможностей организма.

Под острой массивной кровопотерей понимают невосполненную потерю 30% ОЦК менее чем за 2 часа, или восполненную потерю 70% ОЦК за тот же период времени. Дополнительными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на исход острой кровопотери являются: фоновые соматические заболевания (анемия, заболевания сердечнососудистой системы), гипотрофический синдром, пол (мужчины острую кровопотерю переносят хуже, чем женщины), возраст (у детей и пожилых людей механизмы компенсации работают недостаточно эффективно).

Стадии реакции организма на острую кровопотерю

В реакции организма на острую кровопотерю выделяют три стадии:

-начальную

-стадию компенсации

-декомпенсации.

Начальная стадия характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови (простой гиповолемией), временным снижением артериального давления, развитием гипоксии преимущественно циркуляторного характера. Внезапно развившаяся гиповолемия является мощным фактором стресса, вызывающим вегетативно-эндокринные сдвиги, которые известны сегодня как неспецифический адаптационный синдром.

Стадия компенсации связана с включением мощного комплекса защитно-приспособительных реакций, направленных на ликвидацию последствий кровопотери.К ним относятся:

активация симпато-адреналовой системы: повышение концентрации эндогенных катехоламинов, гормонов коры надпочечников, что в свою очередь приводит к спазму венозного, а затем, и артериального отделов сосудистого русла, стимуляции работы сердца, повышения уровня глюкозы крови;

спазм периферических сосудов кожи и мышц, сосудов спланхнического бассейна;

сокращения селезенки, печени и выброс депонированного объема крови в центральные сосуды для обеспечения кровью жизненно важных органов;

активация ренин-ангиотензиновой системы, повышение концентрации антидиуретического гормона, приводит в свою очередь к реабсорбции воды в почечных канальцах и вызывает физиологическую гидремию (гемодилюцию);

реакция микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Благодаря неспецифическому адаптационному синдрому удерживается постоянный нормальный или субнормальный уровень АД, уменьшается емкость сосудистого русла.

Принципы лечения кровотечений и острой кровопотери

Лечение кровотечений и кровопотери представляет собой нелегкую задачу и требует индивидуального подхода. Существует ряд принципиальных положений, без выполнения которых невозможно рассчитывать на успех в лечении больного или пострадавшего с острой кровопотерей. К этим принципам относятся:

1. остановка кровотечения;

2. восполнение кровопотери;

3. коррекция гомеостаза путем проведения поликомпонентной инфузионной терапии;

4. борьба с осложнениями;

5. лечение основного заболевания - при патологических кровотечениях;

6. контроль эффективности проводимого лечения.

Остановка кровотечения является главным мероприятием в лечении больного с острой кровопотерей, без эффективного гемостаза все дальнейшие манипуляции становятся малоэффективными и даже бессмысленными. Поэтому любое вмешательство, направленное на остановку кровотечения, является первоочередной задачей, даже в условиях геморрагического (гиповолемического) шока.

Методы остановки кровотечения

Остановка кровотечения подразделяется на спонтанную и искусственную, последняя в свою очередь бывает временной и окончательной.

Спонтанная остановка кровотечения осуществляется эволюционно сформированными приспособительными механизмами. Тотчас после механического повреждения сосуда и начала кровотечения начинают активироваться факторы, способствующие гемостазу, к которым относятся:

рефлекторный спазм сосуда, в результате чего края раневого дефекта сближаются, причем больше сокращается стенка, которая подворачивается, образуя манжетку, прикрывающую просвет;

из-за ангиоспазма кровоточащие концы сосуда втягиваются в края раны и сдавливаются за счет окружающих тканей и нарастающей гематомы;

снижение артериального давления;

замедление кровотока;

высвобождение тканевого тромбопластина, образование тромба.

Методы временной остановки кровотечения, выполненные на месте происшествия, дают возможность транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружных кровотечениях и может в ряде случаев привести к окончательной остановке.Приемы временной остановки кровотечения различны, их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, его размеров, локализации повреждений. Сочетание методов временной остановки кровотечения с иммобилизацией поврежденной части тела следует считать обязательным.

Пальцевое прижатие. Осуществляется прижатием артерии к кости проксимальнее места повреждения.

Наложение жгута является наиболее эффективным, но в тоже время травматичным методом. Он применяется только при повреждении магистральных артерий. Обычно используют жгут Эсмарха, а импровизированный жгут изготавливается из куска веревки, провода и т.д., но правила наложения от этого не меняются.

Максимальное сгибание конечности в суставах. Метод эффективен при ранениях артерий предплечья, бедра, голени. В локтевую, паховую, подколенную область подкладывают валик из ваты, бинта, ткани и под ним сгибают до отказа соответствующий 38 сустав, фиксируя конечность в этом положении.

Тугая тампонада. При обильном кровотечении из глубокой раны можно выполнить ее тугую тампонаду стерильным материалом (марлевыми салфетками, турундой, бинтом).

Наложение кровоостанавливающего зажима. Данный метод применяется, если в ране виден кровоточащий сосуд.

Давящая повязка является основным способом остановки венозного и капиллярного кровотечения. Такая повязка должна обязательно содержать элемент, осуществляющий локальную компрессию (пелот), чаще всего это ватно-марлевый валик. Выполнение данного способа остановки кровотечения желательно комбинировать с приданием конечности возвышенного положения. Одним из вариантов локальной компрессии является применение баллонных зондов, примером может служить зонд Блэкмора, широко использующийся при остановке кровотечения из варикозных вен пищевода.

Принципы лечения острой кровопотери

Следует повторить, главным принципом лечения острой кровопотери остается надежный гемостаз. Без него проведение каких-либо консервативных мероприятий будет малоэффективным. Лечение больного с острой кровопотерей обязательно предусматривает целый ряд организационных мероприятий. К ним относятся:

1. больной с любой степенью острой кровопотери должен находиться в отделении реанимации с обязательным динамическим клиническим наблюдением врача и оценкой динамики состояния больного каждые 2 часа;

2. мониторное наблюдение и контроль всех основных показателей гемодинамики, диуреза, ЭКГ, газового состава крови и показателей кислотно-щелочного состояния (КОС);

3. постоянный лабораторный контроль за показателями крови, уровнем тромбоцитов, свертывающей системы крови, величиной гематокрита, вязкостью крови;

4. катетеризация одной из центральных вен (чаще одной из подключичных) для проведения инфузионной терапии. При необходимости инфузия проводится в 2 вены, одна из которых обязательно центральная. В крайне тяжелых случаях инфузионные среды нагнетаются в центральные сосуды под давлением;

5. если больной требует экстренной операции, то все реанимационные пособия, исследования и т.д., проводятся непосредственно в операционном зале.

Главной задачей лечения острой кровопотери является ликвидация дефицита объема циркулирующей крови и восстановление соответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей в нем крови. В настоящее время при острой массивной кровопотере коррекция гиповолемии начинается с применения кровезаменителей объемзамещающего действия с различными сроками циркуляции в сосудистом русле. Они способны быстро и стойко ликвидировать гиповолемию. К таким препаратам относятся: физиологический раствор, р-р Рингера, полиионный р-р. Перечисленные растворы относятся к группе кристаллоидов и в сосудистом русле циркулируют недолго, часть этих препаратов переходит в интерстициальную жидкость, часть выводится из организма с мочой.

Существует правило «3:1» - это значит, что 1мл потерянной крови замещается 3мл кристаллоидов. Чаще всего для восполнения кровопотери кристаллоидные растворы применяют в комбинации с коллоидными. Коллоидные растворы более длительно сохраняются в сосудистом русле человека. К ним относятся высокомолекулярные декстраны (полиглюкин, макродекс, желатиноль), и производные гидроэтилированного крахмала (ГЭК); в сосудистом русле человека они циркулируют до 72 часов. В последние годы в качестве основного раствора из этой группы рекомендован к широкому применению препарат Инфукол ГЭК 6% и 10%, т.к. он по своим физико-химическим свойствам наиболее близок к плазме человека. Он практически лишен побочных эффектов из-за структурного сходства с гликогеном и в последствии может включаться в обмен веществ. Кроме того, растворы группы ГЭК снижают проницаемость сосудистой стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови. Их отличает стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а так же меньшее отрицательное влияние на функцию почек. В отличие от других коллоидных растворов препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем. Обязательным является введение одногруппной плазмы, альбуминов различной концентрации и 10% глюкозы. Все эти препараты, повышая онкотическое и осмолярное давление собственной плазмы больного, препятствуют выходу жидкости за 43 пределы сосудистого русла, в значительной мере препятствуют развитию интерстициального отека головного мозга и легких. Существующие плазмозамещающие растворы эффективно восстанавливают ОЦК, при этом не компенсируют одну из основных функций крови - доставку кислорода к тканям. Поэтому замещение дефицита крови лишь одними плазмозамещающими гемокорректорами может привести к значительному снижению кислородной емкости крови и к развитию гипоксии тканей в результате избыточной нормоволемической гемодилюции. Именно по этому переливание эритроцитарной массы является неотъемлемой и весьма важной составляющей в лечении острой кровопотери. Гемотрансфузия выполняется на втором этапе лечения острой кровопотери, когда устранен дефицит ОЦК и практически восстановлено соотношение ОЦК и емкости сосудистого русла. Прямым и по существу единственным показанием к переливанию эритроцитарной массы при острой кровопотере является необходимость в коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей. Избыточной нормоволемической гемодилюцией следует считать состояние, когда содержание гемоглобина в крови опускается ниже 80 г/л, а гематокрит становится менее 25%. В настоящее время показания к переливанию донорских эритроцитов основываются не только лишь на показателях уровня гемоглобина и гематокрита, но и на величине сердечного выброса. Поэтому у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточностью уровень гемоглобина необходимо поддерживать выше или равным 100 г/л, а гематокрит на уровне 36%, т.к. эта степень гемодилюции, как правило, безопасна. Переливание эритроцитарной массы наиболее эффективно в условиях искусственной гемодилюции, которая наряду с восстановлением центральной гемодинамики улучшает микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и, тем самым, обеспечивает влитым эритроцитам оптимальные условия для переноса кислорода к тканям. С целью восполнения кровопотери широко применяется реинфузия и аутогемотрансфузия. Эти два метода весьма актуальны в условиях дефицита донорской крови. В настоящее время добиться переноса кислорода можно не только путем введения донорских эритроцитов, но и применением искусственных газопереносчиков. Такими препаратами являются Перфторан (РФ) и Флюозол (Япония). Они разработаны на основании 44 эмульсии перфторуглеродов - химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об.% кислорода и до 90 об.% углекислого газа. Перфторан циркулирует в сосудистом русле достаточно долго: через 24 ч. в кровотоке циркулирует около 30%, через 48 ч.-10%, а через 120 ч. до 1% препарата. Выводятся фторуглероды в основном через легкие. Кумулируются в микро- и макрофагальной системах селезенки и печени; в меньшей степени они определяются в лимфатических узлах, костном мозге и вилочковой железе. Большие дозы фторуглеродов токсичны. Особо следует обращать внимание на инфузионнотрансфузионную программу при не остановленном по каким-либо причинам кровотечении или высоком риске его рецидива. Раннее восполнение внутрисосудистого объема при продолжающемся кровотечении остается спорным вопросом. Установлено, что раннее восполнение дефицита ОЦК большими объемами трансфузионных сред в этих условиях приводит к резкому ухудшению тромбообразования и может усилить кровотечение. Поэтому, если кровотечение не остановлено, то и трансфузионная терапия не должна быть слишком активной. Артериальное давление следует поддерживать на минимально приемлемом уровне (не ниже 80/40 мм рт. ст.), т.к. его повышение может привести к вымыванию рыхлых тромбов из сосудов. Такому уровню АД соответствует минимальное перфузионное давление в почках, при котором фильтруется моча и не развивается в подавляющем большинстве случаев преренальная острая почечная недостаточность, которая довольно часто становится причиной смерти при массивной острой кровопотере. Изложенные методы лечения острой кровопотери, как правило, достаточны для компенсации кровопотери в первом ее периоде, т.е. в фазе адаптации и компенсации. При снижении АД ниже критического уровня, несмотря на проводимое лечение, важную роль начинают играть собственно гемотрансфузия или перереливание компонентов крови, кроме того встает вопрос о применении препаратов, обладающих вазопрессорным эффектом. К ним относятся адреномиметики: норадреналин гидротартрат 0,2%-1мл (1мл. р-ра содержит 2мг препарата), который взаимодействует с б -адренорецепторами, адреналин гидротартрат 0,1%-1мл, стимулирующий как б -, так и в - адренорецепторы. Препаратами выбора являются Допмина 45 гидрохлорид (Дофамин), раствор для инфузии содержит 5мг препарата в 1мл. Кроме того, показано введение глюкокортикостероидов. Для лечения острой кровопотери в фазе декомпенсации очень важным является борьба с метаболическим ацидозом как вне, так и внутриклеточным. С этой целью используют 3% раствор бикарбоната натрия или трис-буфер. Для купирования реологических нарушений крови используют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс и т.д.), антикоагулянты прямого действия, антиферменты (гордокс, трасилол, контрикал и т.д.). Большое значение имеет коррекция водно-электролитных расстройств солевыми растворами (р-р Рингера, физиологический р-р, полиионные сбалансированные растворы, такие как дисоль, трисоль, хлосоль и т.д.). Важным элементом лечения больных с острой кровопотерей является восполнение энергетических затрат. С этой целью им вводятся средства для парентерального питания, корригирующие все виды обмена. Так, для коррекции углеводного обмена применяются препараты глюкозы в сочетании с ионами калия, магния и обязательным введением инсулина. Для коррекции белкового обмена используются сбалансированные растворы аминокислот (аминоплазмаль, вамин-глюкоза, инфезол). Жировой обмен корригируется введением жировых эмульсий, таких как липофундин, липофундин-нео. В современном арсенале средств для восполнения энергетических потребностей организма имеются многокомпонентные комбинированные препараты, такие как оликлиномель, кабивен. Эти средства обязательно сочетают с введение витаминов, т.к. последние являются Ко-ферментами биохимических процессов. Для борьбы с гипоксией, особенно при кровопотерях тяжелой и крайне тяжелой степени, больным показано проведение респираторной терапии, вплоть до перевода их на искусственную продленную вентилляцию легких. Одним из важных моментов при лечении тяжелой кровопотери является назначение таким пациентам антибиотиков с широким спектром действия и проведение иммунотерапии.

Окончательные приёмы остановки кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на механические, физические, химические, биологические и комбинированные. Применение этих методов может быть местными (направленными на поврежденный сосуд, кровоточащую раневую поверхность) и общими (системное воздействие лекарственных средств на свертывающую систему крови, ее реологические свойства, проницаемость сосудистой стенки, уровень АД и т.д.).

Механические методы гемостаза чаще всего применяются во время операций:

-перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Для этого кровоточащий сосуд захватывают зажимом и лигируют нерассасывающейся нитью. При невозможности изолированно выделить сосуд окончательная остановка осуществляется путем прошивания его вместе с окружающими тканями;

-перевязка сосуда на протяжении применяется при невозможности его перевязки в ране, наиболее часто эта методика используется при аррозивных кровотечениях. Из дополнительных разрезов сосуд выделяют проксимальнее и 39 дистальнее места кровотечения и там накладывают лигатуры. Преимуществом этого способа является выполнение операции вдали от первичной раны на неизмененных сосудах;

-раздавливание сосуда кровоостанавливающим зажимом и торзия (закручивание по оси). Применяется для остановки кровотечения из мелких сосудов. Склеивание сосудистой стенки, повреждение интимы способствуют тромбообразованию;

-клипирование сосуда - это способ гемостаза, при котором кровотечение останавливается путем сдавливания сосуда металлическими скобками (клипсами) с помощью специальных инструментов;

-гемостатические швы довольно широко применяются при повреждениях печени. Используют шов по Овре, КузнецовуПенскому, Лобок-Орлову, Оппелю, Замошену, Бетанелли. Если и они не дают должного эффекта, то с гемостатической целью производится удаление органа, например, спленэктомия, или его резекция (резекция печени, почки и т.д.);

-тампонирование кровоточащей раны марлевым тампоном может быть как окончательным методом гемостаза, так и временным. В настоящее время справедливо считается, что главным показанием к постановке марлевого тампона является гемостаз, а не дренирование. Справедливости ради следует сказать, что тампон практически вообще никакой дренажной функции не выполняет, являясь своеобразной «пробкой», нарушает отток раневого отделяемого. Тампоны устанавливаются с гемостатической целью и удаляются на 3-7 сутки;

-сосудистый шов, пластика, протезирование сосуда не только останавливают кровотечение, но и позволяют восстановить кровоток по поврежденной артерии или вене. Этот метод применяется при травме магистральных сосудов, когда перевязка сосуда несет опасность для жизни пострадавшего или может привести к необратимым последствиям. При небольших поперечных или косопоперечных повреждениях сосудов применяют боковой шов; при полном пересечении - циркулярный по Каррелю-Морозовой. При продольном повреждении сосуда попытки наложения бокового сосудистого шва не редко приводят к сужению просвета и тромбозу, в связи с чем выполняется пластика сосудистой стенки путем вшивания в дефект заплаты. 40 Обширное повреждение сосуда служит показанием к его протезированию. Материалом для пластики, протезирования сосуда служат аутовена, аутоартерия или синтетические имплантанты из дакрона, политетрофторэтилена;

эндоваскулярная эмболизация сосуда. В ходе ангиографического исследования выявляется кровоточащий сосуд и через катетер в него вводят специальные эмболы (шарики или спирали из полимерных материалов), перекрывающие просвет сосуда с последующим образованием тромба.

Физические методы окончательной остановки кровотечения подразумевают использование как высокой, так и низкой температур. Высокие температуры вызывают коагуляцию белка и ускоряют тромбообразование. При диффузных кровотечениях из мелких сосудов клетчатки, мышц, паренхиматозных органов применяют тампоны, смоченные стерильным физиологическим раствором, нагретым до 40-45?С. На применении высоких температур основаны и многие технические средства, такие как диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргоновая коагуляция и т.д. Гемостаз можно осуществить, используя низкие температуры. Холод, вызывающий спазм и сокращение окружающих тканей, способствуя гемостазу, применяют местно, прикладывая пузырь со льдом. На действии низких и сверхнизких температур основан один из разделов хирургической специальности - криохирургия. Криохирургическая техника используется чаще всего при операциях на хорошо кровоснабжаемых тканях (мозг, печень и т.д.).

Химические методы остановки кровотечения основаны на использовании фармакологических средств, обладающих коагуляционным или сосудосуживающим эффектом. Местно применяют 3% раствор перекиси водорода, перманганат калия, нитрат серебра, 0,01% раствор адреналина. К гемостатическим средствам, применяемым системно, относятся е-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, протамин сульфат, дицинон, викасол, 10% р-р хлористого кальция. Для повышения вязкости крови используют 7,5% р-р хлористого натрия, вводимый внутривенно.

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов местного и общего действия. К местным способам относятся тампонада кровоточащей поверхности аутотканями, богатыми тромбопластином (сальник, мышца, клетчатка), гемостатическая губка, препарат Тахокомб, 41 тромбин, берипласт ХС, геласпон (желатин).

К препаратам общего действия относятся: кровь и ее препараты (нативная, свежезамороженная плазма, криопреципитат, тробоцитарная масса); фибриноген; витамины Р (рутин, аскорутин), С (аскорбиновая кислота), К (викасол, фитоменадион); ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол); антигемофильная плазма и глобулины. В современной клинической практике чаще всего используются комбинированные методы остановки кровотечения. Схемы этих методов подбираются индивидуально и с учетом лабораторных показателей крови.

Группы крови

В организме человека существует множество генетически обусловленных, наследуемых, не меняющихся в течение всей жизни факторов крови, объединенных в системы антигенов. Имеются эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные антгены и антигены белков. Мембрана эритроцитов человека - носитель 250 антигенов, которые объединены в более чем 15 систем: АВО, резус, Кидд и др.

В 1901 г. К. Ландштейнер обнаружил, что на мембране эритроцитов людей могут находиться агглютиногены А и В, а в плазме - агглютинины б и в. Агглютиногены - сложные вещества, гликолипопротеиды(гликофорины), встроены в цитоплазматические мембраны эритроцитов. Антигенная специфичность агглютиногенов определяется прежде всего углеводным компонентом их наружных сегментов. Имеются варианты антигена А (А_1,А_2,А₃)^. Антиген В также имеет разновидности В₁,В_2,В_3, почти одинаковые по антигенной способности.

Антигены выявляются на эритроцитах уже на 8-12-й неделе эмбриогенеза. После рождения человека в его организме начинается формирование соответствующих антител - анти-А (обозначаемых б) и анти В (обозначаемых в) против поступающих с пищей антигенов (А и В). Максимум продукции антител приходится на 8-10-летний возраст.

К. Ландштейнер описал три группы крови по системе АВО. IV (АВ) группа крови была открыта Яном Янским. В зависимости от наличия или отсутствия в крови конкретного человека агглютиногенов и антител различают 4 группы крови. Эта система получила название АВО. Группы крови в ней обозначаются цифрами и теми агглютиногенами, которые содержатся на эритроцитах данной группы. Группа крови у человека постоянна. Она не изменяется в течение жизни и передается по наследству. Антител к антигенам А и В в плазме крови новорожденных нет. Они образуются в течение первого года жизни ребенка под влиянием веществ, поступающих с пищей, а также вырабатываемых кишечной микрофлорой, к тем антигенам, которых нет в его собственных эритроцитах.

I группа (0) - на мембране эритроцитов агглютиногенов нет, но в плазме содержатся агглютинины б и в.

II группа (А) - на мембране эритроцитов содержится агглютиноген А, в плазме - агглютинин в.

III группа (В) - на мембране эритроцитов находится агглютиноген В, в плазме - агглютинин б.

IV группа (АВ) - на мембране эритроцитов обнаруживаются агглютиногены А и В, в плазме антител нет.

Кровезаменители

Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. Кровезаменители широко применяются в клинической медицине для поддержания и коррекции основных показателей гомеостаза при различных патологических состояниях. Они отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью, их переливание производится без учета групповой принадлежности крови реципиента.

По функциональным признакам выделяют следующие виды:

1. Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители. Используются при шоке различного происхождения и восстановления гемодинамики (увеличения АД, ОЦК, минутного и систолического объема крови), в том числе микроциркуляции. К таким препаратам относятся неорондокс, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и другие, поддерживающие коллоидно-осмотическое давление крови. Гемодинамические кровезаменители способны длительно удерживаться в сосудистом русле и за счет разницы в коллоидно - осмотическом давлении создавать градиент транскапиллярного обмена жидкости.

2. Дезинтоксикационные кровезаменители. Для лечения интоксикаций различного происхождения (в том числе гемолитической болезни новорожденных, ожогов). В состав этой группы препаратов входят гемодез, неогемодез, перитон-Н, полидез, неокомпенсан. Эти препараты циркулируют в кровеносном русле недолго. Механизм действия этой группы препаратов основан на их способности разбавлять, связывать за счет высокой адсорбированной способности, нейтрализовывать и выводить из организма различные токсичные субстаниции.

3. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния. К препаратам этой группы относятся солевые растворы различного состава, а также осмотические диуретики. С их помощью представляется возможность восполнять дефицит интерстициальной жидкости, регулировать осмотическое давление плазмы, корригировать объем внутрисосудистой жидкости и ее электролитный состав. Растворы - корректоры кислотно-основного состоянии крови - используются главным образом при метаболическом ацидозе или алкалозе.

Регуляторы водного обмена применяют для коррекции различного генеза нарушений водно-солевого баланса. Основным свойством регуляторов водно-солевого и кислотно-основного состояния является осмолярность. При инфузии изоосмолярных растворов (раствор Рингера, Рингер-лактат и др.) жидкость распределяется между сосудистыми и внутрисосудистым водными секторами в соотношении 1:3.

4. Кровезаменители, переносчики газов. Моделирующие дыхательную функцию крови (растворы гемоглобина и эмульсии фторуглеродов). До настоящего времени остаются малоэффективными.

5. Комплексные полифункциональные кровезаменители. К этой группе относят препараты, оказывающие несколько действий на организм. Среди них мафусол, полифер, реоглюман, полиглюсоль.

6. Препараты для парентерального питания. К этой группе относят азотистые (полиамин, гидролизин и др.), жировые, углеводные (5-40 % растворы глюкозы) препараты, которые включаются в обменные процессы и обеспечивают энергетические ресурсы организма при тяжелых патологических состояниях.

Требования к кровезаменителям могут быть общими для всех групп и частными, конкретными в соответствии с их функциональным назначением.

Общие требования ко всем кровезамещающим жидкостям:

а) стерильность (препараты должны выдерживать стерилизацию автоклавированием), нетоксичность и непирогенность;

б) стабильность (стойкость) при длительном сроке хранения (не менее 2-х лет);

в) близость по физико-химическим свойствам (вязкости, осмолярности и др.) к показателям плазмы крови;

г) неанафилактогенность; они не должны вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях.

Кровезаменители должны полностью выводиться из организма, не повреждая тканей и не нарушая функции организма, или метаболизироваться ферментативными системами.

Способы восстановления кровопотери

К способам восстановления кровопотери относят переливание крови.

По виду используемой крови методы переливания делят на две группы:

· переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),

· переливание донорской крови.

Посмертную (фибринолизную) кровь в настоящее время не переливают.

В зависимости от метода и срока консервации различают переливание свежезаготовленной и консервированной крови различных сроков хранения.

По способу введения крови гемотрансфузии делят на внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее часто применяют внутривенное введение.

Инфузия -парентеральное (внутривенное, внутриартериальное, внутрилимфальное) введение в организм различных жидкостей с лечебной или диагностической целью (рентгеноконтрасты, соно-контрасты, красители и др.). Инфузия более широкое понятие и включает в себя процедуры трансфузий.

Трансфузия заранее заготовленной крови

Этот метод аутогемотрансфузии применяется при плановых операциях, с предполагаемой массивной кровопотерей. Заготавливать кровь перед операцией целесообразно, если ожидаемая операционная кровопотеря составляет более, 10 % ОЦК. Используются либо однократный метод забора крови, либо ступенчато - поэтапный метод.

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови.

При однократном заборе крови, накануне проводят забор крови в объеме 400 - 500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раствором. Наиболее целесообразно эксфузию крови проводить за 4 - 6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кровопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500 мл. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.

Реинфузия - это разновидность аутогемотрансфузии, при которой производится переливание больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.

Реинфузией крови пользуются при кровотечениях обусловленных повреждением органов брюшной полости (разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки), органов грудной клетки (внутриплевральном кровотечении, разрыве внутригрудных сосудов, легкого), нарушенной внематочной беременностью, при травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике, сопровождающихся большой интраоперационной кровопотерей.

Противопоказаниями к реинфузии являются: 1) повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода) и полых органов брюшной полости (желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря); 2) злокачественные новообразования; 3) гемолиз излившейся крови и наличие в ней посторонних примесей. Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюшную полость более 12 часов (возможность дефибринирования и инфицирования),

При реинфузии кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания или с помощью специального отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Для консервации крови пользуются или раствором ЦОЛИПК № 7б в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Хранить такую кровь нельзя. Кровь вливают внутривенно через систему для переливания с использованием стандартных фильтров. Разновидностью реинфузии является переливание крови, изливающуюся в рану при плановых вмешательствах, такую реинфузию осуществляют с помощью специальных аппаратов - реинфузаторов.

Заключение

Опасность кровотечений заключается в том, что оно может привести к значительной кровопотере. Тяжесть кровопотере определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено. Включение защитных сил организма способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов часто останавливается самостоятельно.

В своей работе мы рассказали о кровотечениях, которые могут произойти в результате чрезвычайной ситуации, а также о видах кровотечений, первой медицинской помощи при кровотечениях и т.д.

Список литературы

1. «Хирургические болезни» под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко.

2. «Хирургия». Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, В.Е. Кремень и др.

3. «Общая хирургия». Рычагов Г.П., Гарелик П.В., Мартов Ю.Б.

4. «Общая хирургия». П.Н. Зубарев, М.И. Лыткина, М.В. Епифанова.

5. «Кровотечения и кровопотеря». А.В. Скородумов, Б.Г. Чирицо, А.В. Андрусенко, Ю.А. Пахмутова.

Размещено на Allbest.ru

...