Роль фельдшера в ранней диагностике онкологических заболеваний в условиях ФАПа

Неправильное питание

Во многих привычных для нас пищевых продуктах содержатся вещества, которые при несбалансированном или неумеренном потреблении могут привести к заболеванию. К ним, прежде всего, относятся простые углеводы и трансжиры. Однако растительные продукты тоже далеко не всегда безопасны в плане канцерогенности, поскольку зачастую в них содержатся нитраты и нитриты. Еще один доказанный пищевой канцероген - бензапирен, который содержится в продуктах, подвергшихся копчению. Поэтому подобные продукты рекомендуется исключить из рациона или свести их потребление к минимуму.

Ожирение, малоподвижный образ жизни (увеличенный ИМТ)

Курение, употребление наркотиков, алкоголя

Курильщик имеет большой риск возникновения опухолей пищевода, глотки и полости рта и некоторых других органов. Курение является одним из наиболее серьезных факторов в плане своего вклада в онкологическую заболеваемость. Примерно каждая пятая смерть от рака имеет прямую связь с употреблением табака. Причем опасности подвергаются не только курящие, но и те, кто находится рядом с ними, и вынужден вдыхать табачный дым. Неумеренный прием алкоголя тоже является частой причиной появления онкологии. Крепкие напитки подвергают организм повышенному риску возникновения проблем с печенью и органами пищеварения.

Внешние факторы - воздействие радиации, промышленных выбросов, ультрафиолетового излучения

Наследственность

Как бы этого ни хотелось, но у каждого человека, не входящего в группу риска развития рака, вероятность того, что у него возникнет та или иная опухоль существует и равна она 20%. А у тех, кто входит в группу риска, эта вероятность может быть существенно выше. Тем не менее, не стоит преувеличивать влияние генетической предрасположенности, ведь, как показывают статистические данные, она ответственна за возникновение лишь 10% заболеваний.

Вирусы

За всю имеющуюся историю онкозаболеваний было выявлено немало случаев, когда причиной заболевания раком были обычные вирусы. Так, было установлено, что инфицированность вирусом папилломы может стать причиной рака шейки матки; люди, зараженные Т-лимфотропным вирусом, могут быть подвержены заболеванию редкой и агрессивной формой лейкоза; развитие первичного (развивающегося в клетках печени) рака печени может быть связано с инфицированием хроническим гепатитом различных форм (B ,C). Некоторые вирусы могут стать причиной онкологической болезни желудка. В целом вирусы отвечают примерно за каждый десятый случай возникновения рака.

Депрессия

Стресс не влияет на опухолевые образования напрямую, но в чрезмерных количествах он способен значительно подавить иммунитет, что может подорвать противоопухолевую защиту.Все дело в том, что при стрессе эндокринные железы выделяют гормоны, которые могут подавить защиту иммунной системы. В частности стресс воздействует на такие клетки иммунной системы, как нейтрофилы, макрофаги -- специализированные защитники нашего организма от опухолевых образований. Именно поэтому при онкологических заболеваниях необходимо контролировать и не поддаваться различным обстоятельствам, которые могут спровоцировать очередной приступ стресса.

Ослабление иммунитета

3. Компоненты комплексных мер противораковой борьбы

Рак представляет собой группу гетерогенных заболеваний, которые могут возникать практически в любой части организма и проявляться многими анатомическими и молекулярными подтипами, каждый из которых требует специальных стратегий диагностики и ведения. Комплексные меры противораковой борьбы включают следующие основные компоненты: профилактику, раннюю диагностику и скрининг, лечение, паллиативную помощь и контрольное наблюдение за излечившимися больными, которые должны подробно прописываться в национальном плане противораковой борьбы (НППБ), оцениваться при помощи надежной системы мониторинга, в которую обязательно должны входить регистры онкологических больных, и основываться на комплексной, ориентированной на нужды пациента помощи (Рисунок 1) .

Рис. 1

Профилактика является наиболее рентабельной стратегией общественного здравоохранения в борьбе с НИЗ. Эффективные вмешательства, направленные на профилактику некоторых форм рака, уже существуют, но пока не реализованы в полной мере. Борьба против табака по-прежнему остается одним из приоритетных направлений, сформулированных в Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака. Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) и вакцинация против вируса гепатита В являются высокорентабельными вмешательствами для профилактики рака шейки матки и печени, соответственно. Стратегии, направленные на борьбу с другими факторами риска, включая отсутствие физической активности, ожирение, злоупотребление алкоголем, загрязнение воздуха внутри помещений и загрязнение атмосферного воздуха, воздействия канцерогенных веществ на рабочем месте и канцерогенов внешней среды, требуют межсекторальных усилий (государства и частных организаций) и установления приоритетов. Но одной лишь профилактики оказывается недостаточно. У миллионов людей во всем мире по-прежнему будет развиваться рак, потому что не все формы рака предотвратимы, их причины носят многофакторный характер, а существующие стратегии профилактики не охватывают все группы населения. Следовательно, диагностика и лечение должны быть доступны, а раннее выявление рака должно быть приоритетным направлением. Обнаружение рака на ранних стадиях дает возможность проводить лечение, которое, в целом, является более эффективным, менее сложным и, соответственно, более дешевым. Паллиативная помощь и поддерживающая терапия являются обязательной составляющей комплексных мер противораковой борьбы, а доступность обезболивания -- международным правовым обязательством. Так же необходимо предусмотреть программы проведения контрольного наблюдения за излечившимися больными, включая минимизацию последствий длительного применения токсичных химиопрепаратов, постоянную поддерживающую терапию и мониторинг для выявления возможных рецидивов заболевания. При организации комплексной программы противораковой борьбы важно учитывать, что стратегии борьбы с разными формами рака не одинаковы. Соответственно, требования к системе здравоохранения, ожидаемый эффект вмешательств и затраты значительно варьируются в зависимости от конкретной формы рака и предлагаемых услуг. К примеру, ранняя диагностика наиболее эффективна для тех форм рака, которые можно обнаружить на ранней стадии и провести эффективное лечение. Оценка рентабельности вмешательств в отношении часто встречающихся форм рака имеет решающее значение при определении приоритетных стратегий в Национальном плане противораковой борьбы. В Глобальном плане действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 годы представлен перечень рекомендуемых рентабельных политически приемлемых мер и вмешательств, направленных на профилактику и лечение рака, которые могут быть реализованы на всех уровнях ресурсного обеспечения

4. Определение понятий ранняя диагностика и скрининг

Ранняя диагностика означает раннее обнаружение рака у пациентов с уже имеющимися симптомами заболевания. Это отличается от понятия скрининга, цель которого -- выявление бессимптомного (доклинического) рака или предраковых состояний в практически здоровой целевой популяции .Ранняя диагностика рака и скрининг являются важными компонентами комплексных мер противораковой борьбы, но кардинально отличаются в плане требуемых ресурсов и материально-технической базы, ожидаемого эффекта вмешательств и затрат. Ранняя диагностика ориентирована на людей с уже имеющимися симптомами и признаками, характерными для рака. Цель ее состоит в том, чтобы выявить заболевание как можно раньше, без промедления поставить диагноз и начать лечение. При своевременной диагностике рак можно выявить на потенциально излечимой стадии, что повысит выживаемость и улучшит качество жизни. Процесс ранней диагностики включает в себя три этапа.

* Этап 1. Повышение информированности населения о симптомах рака и стимулирование обращения за медицинской помощью при их обнаружении;

* Этап 2. Проведение клинической оценки, установление диагноза и стадии развития опухолевого процесса;

* Этап 3. Обеспечение надлежащего лечения, включая обезболивание.

Задача скрининга иная и направлена на выявление бессимптомного рака или предшествующих ему состояний у практически здоровых, не имеющих симптомов людей. С этой целью применяются: лабораторные тесты (например, анализ на ВПЧ), обследования (например, визуальный осмотр с использованием теста с уксусной кислотой), диагностическая визуализация (например, маммография) или другие процедуры, которые широкодоступны и быстро выполнимы в масштабах обследования целевых контингентов населения. Отличие скрининга от ранней диагностики заключается в том, что вся целевая популяция, отобранная для обследования, тестируется на наличие бессимптомного рака или предрака, предполагая при этом, что у большинства из них искомое заболевание не будет обнаружено (Рисунок 2).

Рис. 2 - Отличие скрининга от ранней диагностики рака с учетом появления симптомов.

Скрининг должен рассматриваться как процесс, а не просто назначение того или иного теста, вида обследования или процедуры. Процесс скрининга включает в себя систему информирования и приглашения целевого контингента населения на скрининг, проведение скринингового теста, контроль его результатов и направление на дополнительное обследование людей с положительными результатами теста. Это также включает обеспечение своевременного проведения патоморфологического исследования опухоли для подтверждения диагноза, установление стадии развития опухолевого процесса, обеспечение доступности эффективного лечения с регулярно проводимой оценкой с целью улучшения процесса (Таблица 1) . Программа скрининга охватывает весь процесс, начиная с приглашения и заканчивая лечением, и требует планирования, координации, мониторинга и оценки. При обсуждении доступности и/или применения конкретного метода тестирования в программе ранней диагностики или скрининга важно дифференцировать его функцию: в качестве диагностического теста (ранняя диагностика) или в качестве скринингового теста. Например, для пациентки с уплотнением в виде узла в молочной железе маммография служит диагностическим тестом для ранней диагностики рака. И, наоборот, маммография может быть элементом программы скрининга рака молочной железы в целевой популяции, как правило, не имеющей симптомов этого заболевания. Конструктивная оценка существующего потенциала системы здравоохранения и потенциального вреда вмешательства в сравнении с его пользой должна проводиться до внедрения или широкого распространения программ ранней диагностики рака или скрининга.

Таблица 1 - Сравнение ранней диагностики и скрининга

Как для программы ранней диагностики, так и для программы скрининга необходимы схожие ресурсы и составляющие компоненты, а эффективная ранняя диагностика является основой комплексных мер противораковой борьбы. Обеспечение достаточного потенциала системы для обеспечения ранней диагностики и лечения имеет решающее значение до начала планирования внедрения или расширения программ скрининга.

На основе сравнительной оценки вреда и преимуществ скрининга ВОЗ не рекомендует проведение маммографических исследований у женщин моложе 50 лет. Согласно имеющимся данным, массовое обследование населения может быть рекомендовано только в отношении рака шейки матки, молочной железы и толстого кишечника.

ВОЗ не рекомендует проведение систематического скрининга рака простаты среди всех мужчин после определенного возраста с помощью анализа на простатический специфический антиген (ПСА). Из-за высокого соотношения вреда и пользы многие государства Западной Европы в последние годы отказались от практики проведения популяционного ПСА-обследования на рак простаты.

Цель скрининга - раннее активное выявление и лечение бессимптомного рака. Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, которые сами обратились за медицинской помощью и, чаще всего, имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен, что противоречит укоренившемуся среди врачей мнению, будто любой скрининг должен дать положительный результат.

Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хороший пример использования этого метода - работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы и рака толстой кишки с применением теста на скрытую кровь. Об эффективности того или иного метода скрининга можно предварительно судить на основании результатов эмпирических исследований, а именно проспективных (когортных) и ретроспективных (методом «случай-контроль»). Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется длительное наблюдение за популяцией; кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основании сравнения смертности от рака этого органа в Исландии и Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг женского населения, и Дании, где организованной программы скрининга рака шейки матки не было.

Скрининг должен привести к снижению смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Промежуточные признаки эффективности метода - снижение частоты выявления распространенных форм, увеличение частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости. Нельзя оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания.

Во-первых, продолжительность жизни больного растет за счет увеличения отрезка времени между выявлением заболевания и смертью, причем это увеличение происходит не из-за истинного удлинения жизни больного, т.е. переноса летального исхода на несколько лет вперед, а в результате того, что скрининговый тест отодвигает точку отсчета выживаемости, т.е. время постановки диагноза, назад.

Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу, в связи с ранним появлением симптомов.

И, наконец, в-третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга могут никогда не проявиться клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Предполагаемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность должны быть высокими. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, желудка, толстой кишки и рака шейки матки. В то же время целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, т.к. заболеваемость и смертность от рака этого органа еще относительно невысока.

Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые прогрессируют и дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на предклинических стадиях и соответствующее лечение, всё равно прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. В то же время скрининг, направленный на выявление образований, которые в его отсутствие никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.

Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного с предклинической формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательным.

Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом. Специфичность теста - процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден.

Метод лечения выявленных при скрининге предклинических образований должен быть обоснован соответствующими клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт показал, что тактика лечения выявленных при скрининге образований иногда чрезмерно радикальна и зачастую наносит ущерб здоровью человека.

Необходимые условия эффективности программы массового скрининга:

разработка протокола программы;

подготовка специалистов, участвующих в программе;

определение населения, которое будет охвачено скринингом:

создание базы данных;

персональное приглашение;

пропаганда программы в СМИ;

проведение пилотного исследования;

оценка эффективности программы на всех ее этапах:

процент прошедших скрининг из числа приглашенных,

процент выявленных случаев рака (и на какой стадии),

процент ложноположительных результатов,

процент ложноотрицательных результатов,

процент интервальных раков;

мониторинг всех этапов программы;

методы лечения выявленного образования;

выживаемость;

смертность.

Эффективность методов скрининга

Ниже перечислены различные методы скрининга: с доказанной эффективностью, действенность которых находится на стадии изучения, и методы, которые оказались неэффективными.

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:

маммографический скрининг РМЖ у женщин 50-69 лет;

цитологический скрининг предрака и рака шейки матки;

скрининг рака и предрака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь;

скрининг рака предстательной железы: тест на ПСА.

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:

маммографический скрининг рака молочной железы у женщин моложе 50 лет;

скрининг РШМ: тестирование на ВПЧ;

скрининг рака толстой кишки: сигмоидоскопия;

скрининг рака легкого: низкодозовая СКТ;

скрининг рака желудка: тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;

скрининг рака яичника: маркер СА 125 + УЗИ;

скрининг рака кожи (меланома): визуальное обследование;

скрининг рака полости рта: визуальное обследование.

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:

скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;

Раннее выявление злокачественных опухолей - скрининг - играет важную роль в снижении смертности, а в некоторых случаях, когда речь идет о выявлении предрака, и заболеваемости от злокачественных опухолей. В связи с этим разработка новых методов скрининга, включая выявление молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза, имеет большое значение.

5. Статистика распространённости