Аномальное повышение уровня трансаминаз у беременной женщины с осложненным течением холестатического гепатоза

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Аномальное повышение уровня трансаминаз у беременной женщины с осложненным течением холестатического гепатоза

О.В. Кошелева, М.А. Качковский

Актуальность и цели. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) развивается как результат несоответствия функциональной возможности печени и возрастающей на фоне беременности метаболической нагрузки. Вследствие этого процесса нарушаются механизмы желчеобразования и желчевыделения. Клинически холестаз беременных проявляется кожным зудом, реже желтухой и болью в правом подреберье. Основными лабораторными маркерами ХГБ являются: повышенный уровень желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы, холестерина, в более тяжелых случаях повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Несмотря на благоприятный прогноз у женщин с ХГБ могут возникнуть: преждевременные роды, кровотечения, гипоксия плода. Цель работы - определить клинико-диагностические критерии осложненного течения ХГБ на конкретном примере.

Материалы и методы. Клинический случай ХГБ у женщины с беременностью, индуцированной при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Выводы. У беременных с ЭКО необходим более частый контроль биохимических показателей крови, в частности АЛТ, АСТ, ЩФ, по сравнению с женщинами, чья беременность протекает физиологически. На сегодня своевременное родоразрешение беременных с ХГБ является наиболее эффективным способом профилактики осложнений и восстановления функции печени, несмотря на положительный эффект применения гепатопротекторов.

Ключевые слова: холестатический гепатоз, беременность, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, клинический случай.

O. V. Kosheleva, M. A. Kachkovskiy. ABNORMAL INCREASES OF THE TRANSAMINASE LEVEL IN PREGNANT WOMEN WITH COMPLICATED COURSES OF CHOLESTASIS PREGNANCY

Annotation.

Relevance and goals. Cholestatic hepatosis of pregnant women (CGB) develops as a result of the discrepancy between the functional capacity of the liver and the metabolic load that increases during pregnancy. As a result of this process, the mechanisms of bile formation and bile excretion are disrupted. Clinically, cholestasis of pregnant women is manifested by skin itching, less often jaundice and pain in the right hypochondrium. The main laboratory markers of CGB are: elevated levels of bile acids, alkaline phosphatase (alkaline phosphatase), gammaglutamyltranspeptidase, cholesterol, in more severe cases, increased alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST). Despite the favorable prognosis, women with CGB may experience: premature birth, bleeding, fetal hypoxia. The aim of the work is to determine the clinical and diagnostic criteria for the complicated course of CGB on a specific example.

Materials and methods. A clinical case of CGB in a woman with pregnancy induced by in vitro fertilization (IVF).

Results. A pregnant woman with IVF and the corresponding clinical picture of HCG has an increase in ALT to 1643 units / l (norm 0-35 units / l) and AST to 875.2 units /l (norm 0-35 units/ l) against the background of a moderate increase in alkaline phosphatase to 577.8 units/ l (norm 80-120 units/ l). Autoimmune and viral liver lesions were excluded in the patient. According to the scientific literature, such an increase in transaminases is not typical for CGB. Timely diagnosis and proper management tactics of the pregnant woman contributed to the prevention of complications in the mother and fetus.

Conclusions. Pregnant women with IVF need more frequent monitoring of blood biochemical parameters, in particular ALT, AST, and alkaline phosphatase, compared with women whose pregnancy proceeds physiologically. Today, timely delivery of pregnant women with HCG is the most effective way to prevent complications and restore liver function, despite the positive effect of the use of hepatoprotectors.

Keywords: cholestatic hepatosis, pregnancy, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, clinical case.

Во время беременности у женщины печень испытывает повышенную метаболическую нагрузку в связи с накоплением продуктов жизнедеятельности плода, а также возрастающим уровнем женских половых гормонов. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) - это дистрофическое поражение печени, проявлением которого является нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения. Конституциональная неполноценность транспортных мембран гепатоцита является генетической основой предрасположенности печени к холестатической реакции на продуцируемые в повышенном количестве эстрогены и прогестерон [1].

Прием оральных контрацептивов до беременности, многоплодная беременность, применение экстракорпоральных способов зачатия являются факторами риска развития ХГБ [2-4]. В некоторых случаях имеется связь возникновения ХГБ у женщин с острой или хронической вирусной инфекцией, в частности, с вирусными гепатитами, вирусом Эпштейна - Барр, цитомегаловирусом [5].

Наиболее опасным осложнением ХГБ являются перинатальные потери, которые могут достигать 4,7 % [6]. Преждевременные роды встречаются до 20-44 % случаев [5]. Внутриутробная гипоксия плода и послеродовые кровотечения развиваются у 27 % и 10-20 % женщин с ХГБ соответственно [7, 8]. При ХГБ может нарушаться процесс нормального формирования плаценты, однако плацентарная недостаточность не характерна для данного заболевания [6].

Основными диагностическими критериями ХГБ являются клинические проявления, такие как кожный зуд, желтуха, тошнота, боль в правом подреберье и изменения лабораторных показателей. Для ХГБ характерно повышение уровня желчных кислот более 10 мкмоль/л, щелочной фосфатазы (ЩФ) в 7-10 раз, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП). Подъем ГГТП подтверждает печеночный генез повышения ЩФ [9]. Высокий уровень билирубина коррелирует с тяжестью ХГБ и может увеличиваться до 2-5 раз. Повышение холестерина наблюдается преимущественно за счет свободной фракции [10].

Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) при ХГБ не изменяется или незначительно повышается. Увеличение трансаминаз в 10-20 раз требует дифференциальной диагностики с острым вирусным гепатитом и дебютом аутоиммунных заболеваний печени [11].

Изучение ХГБ является актуальной проблемой, так как на сегодня нет единого подхода в диагностике и профилактике данного заболевания. Необходима разработка плана ведения беременных с ХГБ для предупреждения осложнений и перинатальных потерь.

Приводим описание клинического случая осложненного течения ХГБ у беременной женщины c применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Беременная Г., 30 лет, 26.10.2017. в 19.10 часов поступила в Перинатальный центр Самарской областной клинической больницы им. В. Д. Сере-давина (СОКБ) с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд в течение двух недель; тянущие боли в внизу живота с утра 26.10.2017.

Anamnesismorbi: Настоящая беременность III, индуцированная с помощью ЭКО, двойня. Первая беременность замершая на сроке 8 недель, вторая закончилась выкидышем на 16-й неделе. На учете с 4-х недель. С 1-го дня беременности принимала утрожестан (прогестерон) в дозе 200 мг в сутки, получала его до 16 недель. В 4 и 11 недель стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности. Из обменной карты данные биохимического анализа крови от 16.10.2017: билирубин - 18,1 мкмоль/л, ЩФ - 326 Ед/л, АЛТ - 186 Ед/л, АСТ - 78 Ед/л, ГГТП 44 Ед/л, фибриноген - 4,6 г/л.

Anamnesis vitae: Сопутствующие заболевания: гиперкоагуляционная коагулопатия. Инфекционные и венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции на бытовые аллергены и лекарственные препараты отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет. Прибавка в весе за беременность 8 кг. Муж здоров.

Status praesens objectives: рост - 168 см, вес - 82 кг, индекс массы тела - 29,3 кг/м2. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В позе Ромберга устойчива. Дыхание свободное. При аускультации - везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 92 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 92 уд/мин. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Зев чистый, высыпаний, налетов нет. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, коричневого цвета 1 раз в сутки. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, рези нет. Осмотр акушера-гинеколога: матка возбудима при пальпации, в гипертонусе. Шейка матки центрирована, сглажена. Размеры живота соответствуют 35-36 неделям беременности. Пациентка на каталке доставлена в отделение интенсивной терапии.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении (в скобках указаны показатели нормы). Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л (120-140 г/л), лейкоциты - 5,9*109/л (4-8*109/л), тромбоциты - 183/10'7л (180-320х109/л). Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачная, удельный вес - 1015 (1006-1026), белок не обнаружен, глюкоза не обнаружена, лейкоциты 4-6 в поле зрения (1-3), эпителий плоский 2-3 в поле зрения (1-3). Биохимический анализ крови: ЩФ - 346 Ед/л (80-120 Ед/л), АЛТ - 1225 Ед/л (0-35 Ед/л), АСТ - 648,1 Ед/л (0-35 Ед/л), общий билирубин - 16,4 мкмоль/л (5-21 мкмоль/л), креатинин - 78,4 мкмоль/л (58-96 мкмоль/л), глюкоза - 5,13 ммоль/л (4,1-5,9 ммоль/л), общий белок - 68,1 (66-83 г/л), натрий - 133 ммоль/л (136-146 ммоль/л), калий - 4,0 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л), хлор - 99 ммоль/л (101-109 ммоль/л). Гемоста-зиограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 26,5 с (24,0-29,0 с), фибриноген - 3,79 г/л (1,8-3,6 г/л), протромбиновый индекс (ПТИ) - 86 (> 70 %), международное нормализованное отношение (МНО) - 1,11 (1,0), время свертывания по Сухареву - 5 мин 30 с (0-5 мин), длительность кровотечения - 3 мин (1,3-4 мин).

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. Печень расположена обычно. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы неоднородная. Размеры: по среднеключичной линии - 105 мм, по средней линии - 57 мм, косой вертикальный размер правой доли - 145 мм. Диаметр воротной вены - 9 мм. Желчный пузырь расположен обычно. Стенки не утолщены. Размеры 63 / 22 мм. Содержимое однородное. Общий желчный проток и долевые протоки не расширены. Поджелудочная железа расположена обычно, контуры ровные. Размеры: головка - 28 мм, тело - 11 мм, хвост - 18 мм. Эхоструктура однородная. Заключение: Признаки умеренных диффузных изменений печени. УЗИ плодов: дихориальная диамниотическая двойня, I плод - головное предлежание, по фетометрии 32 недели 2 дня, II плод - головное предлежание, по фетометрии - 32 недели 6 дней. Электрокардиограмма: Синусовый ритм. Частота сердечных сокращений 88 уд/мин. Горизонтальное положение оси сердца.

Предварительный диагноз: беременность III - 33-34 недели. ЭКО. Дихориальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холестатический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная коагулопатия.

Назначено лечение: адеметионин 400 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 500 мг 2 раза в сутки, раствор стеро-фундин 500 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки с целью профилактики распираторного дистресс-синдрома плодов - дексаметазон 4 мг внутримышечно каждые 12 ч 3 раза.

С 26.10.2017 по 01.11.2017 пациентка находилась на обследовании и лечении в палате интенсивной терапии. За данный период была осмотрена терапевтом, гастроэнтерологом, окулистом. С целью уточнения диагноза было назначено дообследование: анализ крови на маркеры вирусных гепатитов и иммунологический анализ крови для исключения аутоиммунного заболевания печени. По рекомендации гастроэнтеролога к лечению был добавлен преднизолон в дозе 90 мг/сут с последующим снижением дозы до 30 мг/сут на 3 дня. На фоне проводимой терапии состояние пациентки несколько улучшилось, кожный зуд уменьшился, тошнота не беспокоила, но сохранялась слабость. Динамика биохимических показателей представлена на рис. 1.

холестатический гепатоз беременность печень

Рис. 1. Биохимические показатели крови в отделении интенсивной терапии беременной Г. Анализ крови на маркеры к вирусным гепатитам от 28.10.2017: HBsAg - отрицательный, Anti-HBcor - отрицательный, Anti-HBE - отрицательный, Anti-HBs - отрицательный, Anti-HBC - отрицательный. Иммунологический анализ крови от 31.10.2017: антитела к двухспиральной ДНК - 0,25 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антинуклеарные антитела - 0,1 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антиней- трофильные цитоплазматические антитела - 0,1 Ед/мл (до 1,0 Ед/л), антими- тохондриальные антитела - 0,35 Ед/мл (до 10 Ед/мл). Таким образом, вирусная и аутоиммунная этиология поражения печени были исключены. Общий анализ крови в динамике не менялся, в частности, уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы 192 - 270 *109/л.

Клинический диагноз: беременность III - 34 недели 5 дней. ЭКО. Дихориальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холестатический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная коагулопатия.

Учитывая нарастание трансаминаз, ЩФ и отсутствие эффекта от лечения, в том числе гормонального, консилиумом врачей: акушером- гинекологом, анестезиологом, терапевтом, гастроэнтерологом было принято решение об оперативном родоразрешении женщины в данном сроке беременности. 01.11.2017 выполнена операция - кесарево сечение в нижнем сегменте в условиях спинальной анестезии. Общая кровопотеря составила 740 мл = 13 % объема циркулирующей крови. Послеоперационный период протекал без особенностей. Дети родились с признаками недоношенности и внутриутробной гипоксии с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов.

В послеродовом периоде в условиях палаты интенсивной терапии продолжалось внутривенное введение адеметионина в дозе 800 мг в сутки и прием урсодезоксихолевой кислоты по 500 мг 2 раза в сутки. Динамика трансаминаз и ЩФ в послеродовом периоде представлена в табл. 1.

Таблица 1. Биохимические показатели крови в послеродовом периоде пациентки Г

Своевременное родоразрешение является эффективным методом профилактики осложнений и быстрого восстановления функции печени.

Литература

1. Апресян, С. В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С. В. Апресян. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. - 536 с.

2. Успенская, Ю. Б. Современное состояние проблемы холестаза беременных / Ю. Б. Успенская, Н. В. Гончаренко // Проблемы женского здоровья. - 2013. - Т. 8, № 3. - С. 70-76.

3. Turunen, K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic diolestasis / K. Turunen, M. Sumanen, R.L. Haukilahti, P. Kirkinen, K. Mattila // Scand. J. Prim. Health Care. - 2010. - Vol. 28, № 2. - Р. 102-107.

4. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in Women With Twin Pregnancy / D. Shan, Y. Hu, P. Qiuetal. // TwinRes. Hum. Genet. - 2016. - Vol. 28. - P. 1-11.

5. Еремина, Е. Ю. Внутрипеченочный холестаз беременных / Е. Ю. Еремина // Медицинский алфавит. - 2015. - № 7. - С. 36-40.

6. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Клинические рекомендации / Н. И. Клименченко, З. С. Ходжаева, Р. Г. Шмаков и др. // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 1. - С. 112-119.

7. Relationship between early on set severe in trahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid / М. С. Estiu, М. А. Frailuna, С. Oteroetal. // PLoSOne. - 2017. - Vol. 12, № 4. - 15 р.

8. Булавенко, О.В. Холестаз у беременных / О. В. Булавенко // Украинский морфологический альманах. - 2013. - Т. 11, № 1. - С. 99-101.

9. Василенко, В. В. Трактовка результатов печеночных проб / В. В. Василенко // Медицинский вестник. Школа клинициста. - 2011. - № 5. - С. 546.

10. Гастроэнтерология. Гепатология: учебно-методическое пособие / под ред. Н. А. Буна, Н. Р. Колледжа, Б. Р. Уолкера, Дж. А. А. Хантера ; пер. с англ. В. Т. Ивашкина. - М.: Рид Элсивер, 2009. - 192 с.

11. Жесткова, Н. В. Холестатический гепатоз беременных (патогенез, клиника, лечение) / Н. В. Жесткова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - № 1. - С. 91-97.

References

1. Apresyan, S. V. Pregnancy and childbirth in extragenital diseases / S. V. Apresyan. - 2nd ed., reprint. and additional - M.: GEOTAR-Media, 2015. - 536 p.

2. Uspenskaya, Yu. B. The current state of the problem of cholestasis of pregnant women / Yu. B. Uspenskaya, N. V. Goncharenko // Women's health problems. - 2013. - Vol. 8, No. 3. - pp. 70-76.

3. Turunen, K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic diolestasis / K. Turunen, M. Sumanen, R.L. Haukilahti, P. Kirkinen, K. Mattila // Scand. J. Prim. Health Care. - 2010. - Vol. 28, No. 2. - P. 102-107.

4. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in Women With Twin Pregnancy / D. Shan, Y. Hu, P. Qiuetal. // TwinRes. Hum. Genet. - 2016. - Vol. 28. - P. 1-11.

5. Eremina, E. Y. Intrahepatic cholestasis of pregnant women / E. Y. Eremina // Medical alphabet. - 2015. - No. 7. - pp. 36-40.

6. Diagnosis and treatment of intrahepatic cholestasis of pregnant women. Clinical recommendations / N. I. Klimenchenko, Z. S. Khodzhaeva, R. G. Shmakov, etc. // Obstetrics and gynecology. - 2017. - No. 1. - pp. 112-119.

7. Relationship between early on set severe in trahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid / M. S. Estiu, M. A. Frailuna, S. Oteroetal. // PlosOne. - 2017. - Vol. 12, No. 4. - 15 p.

8. Bulavenko, O.V. Cholestasis in pregnant women / O. V. Bulavenko // Ukrainian morphological Almanac. - 2013. - Vol. 11, No. 1. - pp. 99-101.

9. Vasilenko, V. V. Interpretation of the results of liver tests / V. V. Vasilenko // Medical Bulletin. School of the clinician. - 2011. - No. 5. - p. 546.

10. Gastroenterology. Hepatology: an educational and methodical manual / edited by N. A. Boone, N. R. College, B. R. Walker, J. A. A. Hunter ; translated from the English by V. T. Ivashkin. - M.: Reed Elsiver, 2009. - 192 p.

11. Zhestkova, N. V. Cholestatic hepatosis of pregnant women (pathogenesis, clinic, treatment) / N. V. Zhestkova // Journal of Obstetrics and women's diseases. - 2010. - No. 1. - pp. 91-97.

Размещено на Allbest.ru