Характеристика синдрома Фишера-Эванса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гомель - 2021

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней №1 с курсами эндокринологии и гематологии

Реферат

Синдром Фишера- Эванса

Подготовила: Гертман В.Д.,

студентка Л-511 группы

Проверила: Репченко Е.М.,

преподаватель кафедры

Оглавление

Введение

1. Патогенез синдрома Фишера - Эванса

2. Клиника и диагностика Синдрома Фишера- Эванса

3. Лечение Синдрома Фишера - Эванса

Введение

Синдром Фишера-Эванса (СФЭ) - редкое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется сочетанием иммунной тромбоцитопении (ИТП) и Кумбс-позитивной аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), которые могут развиться одновременно или последовательно, а в некоторых случаях сочетаются с иммунной нейтропенией.

Заболевание впервые описал Фишер (J. A. Fisher) в 1947 год и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R. S. Evans) и сотрудники в 1951 год более подробно описали клинику аутоиммунно гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией. Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму Фишера--Эванса синдром (ФЭС).

При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологическим процессом не уда?тся. Симптоматическая форма наблюдается при хронический гепатите, системной красной волчанке, хронический лимфолейкозе, лимфомах, ревматоидном артрите, туберкул?зе и других. В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний.

1. Патогенез синдрома Фишера - Эванса

Идиопатический СФЭ развивается в результате иммунной дизрегуляции организма, но, как и при других аутоиммунных заболеваниях, не ясно, что является пусковым моментом для нарушения толерантности иммунной системы к собственным антигенам. У детей вероятными триггерами могут быть различные инфекции или вакцинация.Ведущая роль в патогенезе СФЭ принадлежит В-лимфоцитам и плазматическим клеткам, продуцирующим аутоантитела, направленные против тромбоцитов и эритроцитов. Механизм развития тромбоцитопении классически связан с выработкой антитромбоцитарных антител (иммуноглобулинов класса G), направленных против антигенов мембраны тромбоцитов - гликопротеидов IIb-IIIa и гликопротеидов Ib или их комбинации. Антитромбоцитарные антитела опсонизируют тромбоциты, что приводит к их разрушению макрофагами, главным образом в селезенке. Иммунная деструкция эритроцитов в большинстве случаев развивается вследствие фиксации аутореактивных иммуноглобулинов класса G, активных при 37 °С (тепловые антитела) на поверхности мембраны эритроцитов, что приводит к внесосудистому гемолизу. Реже развивается внутрисосудистый гемолиз с участием иммуноглобулинов класса А и М, разрушающих эритроциты опосредованно через каскад компонентов комплемента, при более низкой температуре (холодовые антитела). В некоторых случаях оба эти механизма могут сочетаться. Развитие нейтропении связано также с образованием антинейтрофильных антител.В настоящее время стало известно о различных новых путях иммунной регуляции, свидетельствующих о том, что патогенез СФЭ, как и других аутоиммунных заболеваний, более сложен. Так, при обследовании детей с СФЭ Wang и др. выявили персистирующее повышение Т4 (хелперов), снижение Т8 (супрессоров) и значительное повышение соотношения Т4/Т8 в сравнении с нормальным контролем и пациентами с хронической ИТП. Сходными были изменения и в другом исследовании - у мальчика 12 лет с СФЭ, данное соотношение сохранялось у него после выполнения спленэктомии. У пациентов обнаруживают также повышение продукции ИЛ10 и ИНФ-г, которые являются активаторами В-клеток, продуцирующих антитела против тромбоцитов и эритроцитов. Однако эти изменения неспецифичны и выявляются при других аутоиммунных состояниях, а также ассоциируются с вирусными инфекциями. У некоторых пациентов описаны непостоянные изменения уровня сывороточных иммуноглобулинов G, M, A, лимфоидная гиперплазия и гиперактивность, связанная с нарушением регуляции антигена АРО-1, который экспрессируется на активированных Т- и В-клетках и имеет тесную связь с иммунными механизмами, индуцирующими апоптоз. Кроме того, существуют некоторые специфические аспекты патофизиологии в случаях ассоциации СФЭ с другими аутоиммунными, лимфопролиферативными или иммунодефицитными состояниями (вторичный СФЭ).

2. Клиника и диагностика Синдрома Фишера- Эванса

Клинически картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, то есть симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) может предшествовать появлению клинические, и лабораторный признаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и прямой пробы Кумбса, подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Диксоном (И. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при ФЭС их содержание на поверхности тромбоцитов повышено. аутоиммунный антитело костномозговой пункция

При лабораторном обследовании пациентов в общем анализе крови выявляется анемия, тромбоцитопения ± нейтропения. При морфологическом исследовании периферической крови могут быть описаны аномальные формы эритроцитов, характерные для АИГА, и исключаются другие возможные заболевания (злокачественные, микроангиопатическая гемолитическая анемия, врожденные гемолитические и тромбоцитопенические состояния). Для диагностики анемии следует включить в анализ подсчет количества ретикулоцитов и шизоцитов. Могут быть выявлены агглютинация эритроцитов по типу «монетных столбиков» и ложный макроцитоз как следствие такой агглютинации. В биохимическом анализе сыворотки крови определяют повышение ЛДГ, неконъюгированного билирубина и снижение гаптоглобина. При проведении прямой и непрямой проб Кумбса реакция может быть положительной, слабоположительной и даже отрицательной (в 10%). При определении антитромбоцитарных и антинейтрофильных антител негативный результат также не исключает диагноза СФЭ. Исследование сывороточных иммуноглобулинов и их субклассов рекомендуется всем пациентам не только с целью исключения дефицита IgA, при которых возможно развитие цитопений, но и для определения их базального уровня до начала иммуносупрессивной терапии. Для подтверждения/исключения других аутоиммунных состояний, в частности СКВ, исследуют антинуклеарные антитела, двухспиральную ДНК и ревматоидный фактор.

Костномозговая пункция проводится для исключения инфильтративных и миелодиспластических процессов, первым проявлением которых может быть цитопения. Картина костного мозга при СФЭ неспецифична, может выявляться нормальная или повышенная его клеточность. С целью диагностики АЛПС всем пациентам с СФЭ (а по некоторым рекомендациям, и с изолированной ИТП) проводится исследование субпопуляций Т-клеток с помощью проточной цитометрии периферической крови. Присутствие дубль-негативных (CD4-/CD8-, CD3+, TCRбв+) Т-клеток является чувствительным скрининговым тестом, позволяющим дифференцировать идиопатический СФЭ и АЛПС. В настоящее время возрастает роль генетической диагностики при СФЭ. При дифференциальной диагностике СФЭ и АЛПС помогает проведение молекулярно-генетического исследования: у 76% пациентов обнаруживают специфические мутации, чаще всего в генах FAS, FAS-L, CASP8 и CASP10. Кроме того, всем пациентам показано выполнение углубленного генетического исследования на базе технологий секвенирования нового поколения (NGS) с целью выявления других генетически детерминированных иммунодефицитных состояний. В некоторых случаях может потребоваться исследование уровня витамина В12, компонентов комплемента, активности фермента ADAMTS13 и др. Серологический и молекулярный инфекционный скрининг необходим для выявления возможного триггера заболевания.

3. Лечение Синдрома Фишера - Эванса

Первая линия терапии. По данным проанализированной литературы, препаратами первой линии для СФЭ остаются ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон), позволяющие достичь хорошего инициального ответа (около 83%). Преднизолон назначается в стандартных дозах - 1-2 мг/кг/сут на 4 недели с постепенным снижением; хороший эффект достигается при применении метилпреднизолона - 30 мг/кг за 3 дня или 20 мг/кг за 4 дня, также с постепенным снижением дозы. Но, несмотря на инициальный ответ, большинство пациентов (около 70%) рецидивирует после снижения дозы ГКС и/или при присоединении инфекции. При неэффективности или токсичности ГКС для достижения ремиссии иногда применяют внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) в различных режимах (за 1-5 дней) - суммарно 1-2 г/кг/курс. В случае АИГА некоторые авторы рекомендуют дозы до 5 г/кг/курс, при этом частота ответов на ВВИГ при СФЭ различна - в среднем около 40%; длительность ремиссии обычно составляет не более 4 недель, может быть улучшение только по одной цитопении (в основном ИТП), при последующих курсах ответ может утрачиваться. Возможно, инициальная терапия с применением ВВИГ предпочтительна для детей младше 2 лет, у которых повышен риск развития побочных проявлений на терапию стероидами. Необходимость одновременного назначения ВВИГ и ГКС, что является общепринятой практикой, не доказана. В острых ситуациях при выраженных симптомах анемии и/или кровотечениях могут потребоваться заместительные трансфузии компонентов крови (эритроцитной взвеси и/или тромбоцитарного концентрата), которые необходимо ограничить жизненными показаниями, а не применять для коррекции уровня гемоглобина и/или количества тромбоцитов.

Вторая линия терапии. В качестве второй линии терапии применяют ритуксимаб, циклоспорин А, микофенолата мофетил, даназол, винкристин и другие агенты, проводят спленэктомию. Выбор терапии второй линии зависит от клинических данных, возраста пациента, тяжести проявлений и течения СФЭ, от побочных действий используемых препаратов и опыта их применения в медицинском учреждении.

Другие медикаменты: винкристин - 1,5 мг/м2/ нед. в составе мультиагентной терапии, даназол - 600-800 мг/сут у взрослых в монотерапии или совместно с другими препаратами (плохо переносится детьми), азатиоприн, 6-меркаптопурин, такролимус, плазмаферез.

В последнее время появились единичные сообщения об успешном применении при тяжелой тромбоцитопении в рамках СФЭ препаратов из группы агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостима и элтромбопага) в комбинации с другими препаратами, чаще всего с ГКС. При развитии инфекционных осложнений на фоне нейтропении ис-пользуют колониестимулирующие факторы. В целом специфической и нетоксичной терапии не существует, все предложенные варианты терапии скорее паллиативные, чем излечивающие.

Размещено на Allbest.ru