Роль ингибиторов протонной помпы в профилактике гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с переломами нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль ингибиторов протонной помпы в профилактике гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с переломами нижней челюсти

М.В. Лебедев, М.М. Севастополев, И.Ю. Захарова, Ю.А. Абдуллина, К.И. Керимова

Аннотация

перелом нижней челюсти нпвс гастропатия

Актуальность и цели. Исследована частота встречаемости гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), у пациентов с переломами нижней челюсти и рассмотрен вопрос профилактики НПВС-гастропатии препаратами группы ингибиторов протонной помпы (ИНН). Вследствие высокого риска развития угрожающих здоровью пациента осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта ежегодный рост НПВС-гастропатии является важной проблемой, что обусловливает актуальность настоящего исследования.

Материалы и методы. Проведена статистическая оценка данных за 2017 г., полученных в результате ретроспективного изучения историй болезни 346 пациентов с травмами лицевого отдела черепа, амбулаторных карт 936 пациентов с НПВС-гастропатией. Проведено исследование 42 пациентов с переломами нижней челюсти, разделенных на две группы, с целью оценки динамики клинических проявлений НПВС-гастропатии. Все 42 пациента получали стандартную терапию НПВС. Во вторую группу вошел 21 человек, они дополнительно принимали препарат из группы ингибиторов протонной помпы.

Результаты. Приведен статистический анализ данных по некоторым медико-социальным показателям: половозрастная структура, структура травмы, сезонность, схемы лечения и др. Основной акцент сделан на НПВС-гастропатию, составляющую значительную долю в структуре заболеваний желудочнокишечного тракта, возникшую в результате длительного и бесконтрольного приема НПВС пациентами с переломами нижней челюсти, методом лечения у которых являлось бимаксилярное шинирование с межчелюстной резиновой тягой. Обозначена связь между длительным приемом НПВС пациентами с травмами челюстно-лицевой области с указанием особенностей течения реабилитационного периода в случае своевременной профилактики препаратами группы ИПП.

Выводы. В ходе исследования установлены категории лиц из общего числа обследованных пациентов с переломами нижней челюсти с выраженными признаками НПВС-индуцированной гастропатии. Установлена зависимость процессов лечебно-восстановительной реабилитации пациентов с травмами нижней челюсти и НПВС-ассоциированной гастропатии от качества, объема, срока медицинской помощи и своевременной профилактики. Определена эффективность комплексного обследования, установлена целесообразность приема ИПП с целью лечения и профилактики НПВС-гастропатии. Предлагаемые области применения результатов исследования: челюстно-лицевая хирургия, гастроэнтерология, клиническая фармакология.

Ключевые слова: челюстно-лицевая травма, НПВС-гастропатия, ингибиторы протонной помпы.

Abstract

M. V. Lebedev, M. M. Sevastopolev,

G. Yu. Zakharova, Yu. A. Abdullina, K. I. Kerimova

THE ROLE OF PROTONE PUMP INHIBITORS IN PREVENTION

OF GASTROPATHY, ASSOCIATED WITH RECEPTION OF NONSTEROIDY ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

IN PATIENTS WITH LOWER JAW FRACTURES

Background. The incidence of gastropathy associated with taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) was studied in patients with mandibular fractures and the issue of the prevention of NSAIDs-gastropathy with proton pump inhibitor group (IPP) drugs was considered. Due to the high risk of the development of gastrointestinal complications that threaten the patient's health, the annual growth of NSAID-gastropathy is an important problem, which makes the present study relevant.

Materials and methods. A statistical evaluation of data from 2017, obtained as a result of a retrospective study of case histories of 346 patients with injuries of the facial cranium, outpatient cards of 936 patients with NSAID-gastropathy. A study of 42 patients with fractures of the lower jaw, divided into two groups, was carried out in order to assess the dynamics of the clinical manifestations of NSAID-gastropathy. All 42 patients received standard NSAID therapy. The second group included 21 people, who additionally took the drug from the group of proton pump inhibitors.

Results. A statistical analysis of data on some medical and social indicators is given: gender and age structure, injury structure, seasonality, treatment regimens, etc. The main focus is on NSAID gastropathy, which accounts for a significant proportion of the structure of diseases of the gastrointestinal tract, resulting from a long and uncontrolled intake of NSAID patients with mandibular fractures, whose treatment method was bimaxillary splinting with maxillary rubber strain. The relationship between the long-term use of NSAIDs by patients with injuries of the maxillofacial region is indicated specifying the peculiarities of the course of the rehabilitation period in case of timely prophylaxis with PPI drugs.

Conclusions. The study has established the categories of persons from the total number of examined patients with mandibular fractures with pronounced signs of NSAID-induced gastropathy. The dependence of the processes of medical rehabilitation of patients with lower jaw injuries and NSAID-associated gastropathy on the quality, volume, duration of medical care and timely prevention has been established. The effectiveness of a comprehensive survey has been determined, the feasibility of receiving PPI for the treatment and prevention of NSAID gastropathy has been established. Suggested areas of application of the research results: maxillofacial surgery, gastroenterology, clinical pharmacology.

Keywords: maxillofacial trauma, NSAID-gastropathy, proton pump inhibitors.

Введение

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений. Если в 1990-е гг. частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек, то к середине 2000-х гг. данный показатель увеличился до 0,4-0,5, а в 2014 г. - до 0,7-0,8. Некоторые авторы подчеркивают, что количество пострадавших с переломами костей лицевого скелета каждый год возрастает на 10-15 % [1]. Пациенты с травмами костей лица составляют 20-30 % в структуре отделений челюстно-лицевой хирургии. Удельный вес травм челюстно-лицевой области (ЧЛО) среди всех повреждений костей скелета у городского населения составляет 3,2-10 % [2].

Повреждения челюстно-лицевой области остаются серьезной клинической проблемой из-за анатомического значения, так как в этой области расположены важные органы, являющиеся частью пищеварительной и дыхательной систем. Из-за травмы ЧЛО возможно возникновение повреждения центральной нервной системы, которое может привести к серьезной дисфункции.

Большое количество исследований в нашей стране посвящено изучению вопросов лечения переломов нижней челюсти. Главным принципом лечения является восстановление анатомической формы костей, возобновление функции мышц и обеспечение правильного соотношения зубных линии [3]. Не менее важным принципом первоначального лечения является четкая репозиция и правильная фиксация отломков поврежденных костей, их активная иммобилизация, заключающаяся в жесткой фиксации при помощи различных устройств, методов. При лечении переломов костей необходимо учитывать длительность репаративной регенерации костной ткани, которая достигает 28-30 дней [4].

Несмотря на постоянную модернизацию комплексного лечения переломов нижней челюсти, сохраняется длительный болевой синдром, который пациенты купируют бесконтрольным приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), вследствие чего возникают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся НПВС-гастропатией [5].

Термин «НПВС-гастропатия» был предложен в 1986 г. S. H. Roth с целью отличить специфические поражения слизистой оболочки желудка и реже двенадцатиперстной кишки, возникшие при длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов, от классической язвенной болезни. НПВС-гастропатия может не только привести к язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, но и вызвать поражение пищевода [6]. Ежегодно тысячи пациентов госпитализируются только от симптомов, вызванных использованием НПВП. Хотя эти показатели высоки, большинство людей не знают риска этих лекарств и продолжают их принимать [7].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 30 млн человек в мире употребляют НПВП ежедневно в качестве обезболивающих, противовоспалительных, жаропонижающих и антиагрегантных средств [8, 9]. 40 % из них - лица пожилого возраста. В настоящее время, помимо прочего, НПВП применяют для уменьшения риска развития рака у пациентов с предраковыми процессами колоректальной области. В результате бесконтрольного приема препаратов данной группы частота эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается в 5 раз [3]. Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются приблизительно у 50 % больных, принимающих НПВС, а гастродуоденальные язвы - у 25 % пациентов. Часто такие поражения характеризуются бессимптомным течением, а также высоким риском развития осложнений (кровотечений, перфораций) [8].

Цели исследования - изучить частоту встречаемости НПВС-гастропа- тии у пациентов с переломами нижней челюсти по Пензенской области; оценить эффективность применения при своевременном назначении и приеме препаратов группы ингибиторов протонной помпы в качестве средства профилактики НПВС-гастропатии у пациентов с переломами нижней челюсти.

Материалы и методы

При интерпретации статистических тестов максимальной вероятностью ошибки (минимальный уровень значимости) считали значения p< 0,05.

Результаты и обсуждения

Из общего числа пациентов с травмами лицевого отдела черепа (346 человек), находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии в 2017 г., на долю пострадавших с травмами нижней челюсти приходится 83 % (287 человек), верхней челюсти - 17 % (59 человек). В ходе изучения данной группы пациентов по основным медикосоциальным показателям удалось выявить ряд особенностей. Травмы лицевого отдела черепа мужчины получают в 10 раз чаще, чем женщины. Среди госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии доля пострадавших мужчин составила 91 %, а женщин 9 %. Данное соотношение определяется во всех группах работоспособного возраста. В результате изучения возрастной структуры выявлено преобладание лиц трудоспособного возраста (30 ± 10 лет), удельный вес которых составил 70 %.

Частота полученных травм челюстно-лицевой области в зависимости от времени года значительно не меняется. Наибольшее число составило в летний период (32 %), а наименьшее - в зимний (21 %). Преобладают пациенты с изолированными и сочетанными переломами нижней челюсти (70 %).

За 2017 г. было проанализировано 936 амбулаторных карт пациентов с диагнозом НПВС-гастропатия, обратившихся в Городскую поликлинику № 3: 388 пациентов мужского пола, 548 - женского пола. Средний возраст пациентов составил 40 ± 20 лет. Из общего числа обратившихся 33 % проходили курсы терапии НПВП по заболеванию суставов и позвоночника; 25 % наблюдались с патологией сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда), из них у 16 % НПВС-гастропатия была выявлена во время обследования ЭГДС перед госпитализацией в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (короноранорография, оперативное вмешательство). Из общего числа обратившихся 42 % принимали НПВП по поводу переломов костей лицевого скелета, из которых 25 % систематически принимали НПВП самостоятельно в качестве обезболивающих средств. Диагноз НПВС-гастропатия этим больным был поставлен на основании жалоб, анамнестических данных, физикального исследования, лабораторно-инструментальных методов обследования: общий и биохимический анализы крови, ЭГДС с рН-метрией и прицельной биопсией из слизистой оболочки антрального отдела и средней трети тела желудка. 79 % человек не предъявляли никаких жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

У тех кто предъявлял жалобы, наиболее частыми были боли в эпигастральной и пилородуоденальной областях, которые регистрировались у 70 % пациентов. Чаще всего это были тупые, ноющие, реже жгучие боли, которые возникали натощак и после приема НПВС. 35 % человек характеризовали их как слабо выраженные, а 25 % - как умеренно выраженные.

Помимо болевого синдрома, пациенты жаловались на проявления диспепсии. Наиболее частыми были тяжесть и чувство распирания в эпигастрии (43 %), изжога (38 %), тошнота (33 %), отрыжка (29 %), явления метеоризма (18 %). У некоторых пациентов отмечались нарушения стула в виде учащения до 2-3 раз и изменении консистенции до кашицеобразной.

Среди выявленных изменений при ЭГДС чаще встречались множественные эрозии (10 и более) и изолированные язвы с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка. Реже выявлялись сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При морфологическом исследовании выявлены фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления.

Эрозивно-язвенные поражения были выявлены у 54 % пациентов. Из них у 38 %, помимо поражений гастродуоденальной зоны, был выявлен эрозивный эзофагит. Желудочно-кишечные кровотечения в стадии F2b и F2c выявлены у 4 % человек.

Лицам, у которых было выявлено присутствие HP-инфекции, проводилась эрадикация по стандартной тройной схеме препаратами первой линии.

При этом больные условно делились на две группы: с пониженной и повышенной секрецией соляной кислоты. Пациентам с пониженной кислотностью вместо ИШ1 назначался коллоидный субцитрат висмута.

Из проанализированного количества пациентов с травмами ЧЛО выявлено более 50 % трудоспособного возраста. Разница между мужчинами и женщинами - незначительна, основные жалобы пациентов: невыраженные боли в эпигастрии, изжога, метеоризм, отрыжка. Основной инструментальный метод подтверждения - ЭГДС.

Одним из препаратов выбора для профилактики НПВС-гастропатии является группа ингибиторов протонной помпы.

На современном рынке представлены 5 видов основных ИШ1: рабепра- зол, омепразол, лансопразол, пантопразол и эзомепразол.

Целью назначения ингибиторов протонной помпы при кислотозависимых заболеваниях является повышение и поддержание целевого уровня рН в желудке продолжительное время за счет блокирования активности Н+, К+- АТФазы желудка, это и создает условия для заживления эрозий и язв.

Ингибиторы протонной помпы представляют собой слабые основания, состоящие из двух частей, замещенного пиридина с первичным pKa, равным примерно 4,0 и бензимидазола с pKa около 1,0. Молекулы отличаются только природой заместителей, помещенных на кольца пиридина и бензимидазола, но именно это и придает им уникальные свойства - длительность латентного периода, продолжительность и глубину кислотной супрессии, время полувыведения, быстроту действия, взаимодействие с другими одновременно принимаемыми средствами. По данным исследований, ИНН в зависимости от своих радикалов и различаются по своей кислотной стабильности (табл. 1). Показатель рКа характеризует быстроту перехода препарата в активную форму, т.е. интенсивность ингибирования кислотообразования.

Таблица 1 Различие ИШ1 по своей кислотной стабильности

Кроме того, на данный момент стоит актуальный вопрос о метаболизме ингибиторов протонной помпы. Все ИШ1 метаболизируются через систему цитохрома Р450 и ее изофермент CYP2C19. Для большинства препаратов группы ИШ1 этот путь является основным. Важное значение имеет понятие полиморфизма CYP2C19. Его смысл заключается в различном генетическом контроле активности изофермента CYP2C19 у разных людей и соответственно различном клиническом эффекте, в частности ИНН. Более того, при высокой активности CYP2C19 возможно значительное снижение активности ИПП, что требует дополнительного назначения лекарственного средства или его замены, что не удобно и пациенту, и врачу. Таким образом, предпочтение следует отдать препаратам, которые в основном метаболизируются неферментативно.

Немаловажным моментом при выборе ИНН остается лекарственное взаимодействие, которое является одной из причин неэффективности медикаментозного лечения и развития побочных эффектов.

Таблица 2 Сравнительная характеристика препаратов группы ИНН

42 пациента были разделены на две группы. Нервую группу, которая получала стандартную терапию (ННВС), составил 21 пациент, из них 71 % мужчин и 29% женщин, средний возраст составил 35 ± 10 лет. Вторая группа - 21 пациент, из которых мужчин - 76 %, женщин - 24 %. Средний возраст 32 ± 10 лет. Нациенты второй группы, помимо стандартной терапии (ННВС), принимали препарат из группы ИНН на протяжении 30 дней.

Всем пациентам проводились регулярный осмотр и стандартизированный опрос с целью определения динамики клинических проявлений заболевания на фоне терапии.

Нри анализе клинических симптомов внимание акцентировалось на выявлении признаков болевого синдрома и диспепсических нарушений.

Характер выраженности клинических проявлений определялся на основании субъективной оценки пациентами собственных ощущений по аналоговой шкале в баллах: 0 - отсутствие признака, 1 - слабо выраженный признак, 2 - умеренно выраженный признак, 3 - ярко выраженный признак.

Осмотр на 28-32 день лечения (после снятия шин)

Все пациенты были осмотрены гастроэнтерологом с целью выявления симптомов ННВС-гастропатии.

Из первой группы эпигастральные боли регистрировались у 17 человек. 48 % больных характеризовали их как слабые, 30 % как умеренные, 22 % - выраженные. Кроме жалоб на боли, в клинической картине отмечались симптомы диспепсии, такие как изжога (88 %), чувство тяжести и распирания в эпигастрии (64 %), отрыжка (53 %), тошнота (41 %), метеоризм (34 %), нарушения стула (24 %).

Нациенты второй группы, принимавшие в течение 30 дней ИНН, все характеризовали свое самочувствие как хорошее. Только в двух случаях регистрировалась тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области слабой выраженности. Всем пациентам была проведена ЭГДС по общепринятой методике с использованием современных моделей эндоскопов Pentax EG-2490K и EG16-K10. Норажения желудочно-кишечного тракта, выявленные в ходе исследования, расценивались как ННВС-гастропатия, ассоциированная приемом ННВС.

При ЭГДС проводилась стандартная оценка состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эрозиями считали поверхностные плоские дефекты слизистой оболочки вне зависимости от формы, размеров и наличия фибринозного налета. К язвам желудка и двенадцатиперстной кишки относили более глубокие дефекты слизистой оболочки различной величины. Слизистая оболочка без визуальных изменений считали нормой. Исследование сочеталось с прицельной биопсией из слизистой оболочки антрального отдела и средней трети тела желудка.

Эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 90 % человек из первой группы. Чаще встречались поражения в виде множественных эрозий и язв с преимущественной локализацией в антральном отделе, реже в двенадцатиперстной кишке. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены в соотношении 2:1. В 24 % случаев выявлялись сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У 55 % больных язвы имели размер более 10 мм. В трех случаях было выявлено присутствие Helicobacter pylori. На рис. 1 отмечается умеренный отек, гиперемия и эрозивные дефекты от 1 до 3 мм в диаметре, единичные геморрагии у пациента, не принимавшего ИПП.

Рис. 1. Эндоскопическое исследование пациента с НПВС-гастропатией

У пациентов второй группы при ЭГДС эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено не было. В двух случаях отмечались отек и гиперемия слизистой оболочки желудка. На рис. 2 слизистая оболочка без изменений.

2. Из проанализированного количества пациентов с травмами ЧЛО с НПВС-гастропатией выявлено более 50 % трудоспособного возраста.

3. В результате данного исследования установлена целесообразность приема И1И1 с целью лечения и профилактики НПВС-гастропатии.

4. Внедрение в стандартную терапию переломов нижней челюсти препаратов группы ингибиторы протонной помпы значительно сократит риск такого осложнения, как НПВС-гастропатия, что снизит срок реабилитационного периода и позволит решить социально-экономическую проблему.

Библиографический список

1. Хирургическая стоматология : учебник / В. В. Афанасьев и др. ; под общ.ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 880 с.

2. Ластовецкий, А. Г. Частота и структура травматических повреждений мозгового и лицевого отделов черепа у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / А. Г. Ластовецкий, М. В. Лебедев, Д. А. Аверьянова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 3 (31). - С. 106-118.

3. Лебедев, М. В. Совершенствование организации специализированной челюстно-лицевой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / М. В. Лебедев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). - С. 94-99.

4. Тазин, И. Д. Характер репаративной регенерации переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом в зависимости от способа остеосинтеза / И. Д. Тазин, П. Г. Сысолятин, В. Э. Гюнтер // Российский стоматологический журнал. - 2000. - № 1. - С. 17-20.

5. Успенский, Ю. П. НПВП-ассоциированная патология желудочно-кишечного тракта: выбор препарата, тактика ведения пациентов / Ю. П. Успенский, Н. В. Барышникова, О. Ю. Орлов, Ю. А. Александрова // Справочник поликлинического врача. - 2014. - № 8. - С. 42-47.

6. Евсютина, Ю. В. Гастропатия, индуцированная НПВП - современные представления о механизмах развития, лечении и профилактике / Ю. В. Евсютина, А. С. Трухманов // РМЖ. - 2014. - № 3. - С. 2214-2219.

7. Карасева, Г. А. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения / Г. А. Карасева // Медицинские новости - 2012. - № 8. - С. 21-26.

8. Лопина, О. Д. Основные фармакокинетические характеристики ингибиторов протонного насоса и эффективность их действия : пособие для врачей / О. Д. Лопина, С. Ю. Сереброва. - М. : МГУ, 2016. - 139 с.

9. Сторонова, О. А. Сравнение клинической и фармакодинамической эффективности ингибиторов протонной помпы при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О. А. Сторонова, А. С. Трухманов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2015. - № 6. - С. 82-91.

References

1. Afanas'ev V. V. et al. Khirurgicheskaya stomatologiya: uchebnik [Surgical dentistry: textbook]. Moscow: GEOTAR-Media, 2010, 880 p.

2. Lastovetskiy A. G., Lebedev M. V., Aver'yanova D. A. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2014, no. 3 (31), pp. 106-118.

3. Lebedev M. V. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Medi- tsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2016, no. 4 (40), pp. 94-99.

4. Tazin I. D., Sysolyatin P. G., Gyunter V. E. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal [Russian journal of dentistry]. 2000, no. 1, pp. 17-20.

5. Uspenskiy Yu. P., Baryshnikova N. V., Orlov O. Yu., Aleksandrova Yu. A. Spravoch- nikpoliklinicheskogo vracha [Polyclinic physician's handbook]. 2014, no. 8, pp. 42-47.

6. Evsyutina Yu. V., Trukhmanov A. S. RMZh [RMJ]. 2014, no. 3, pp. 2214-2219.

7. Karaseva G. A. Meditsinskie novosti [Medical news]. 2012, no. 8, pp. 21-26.

8. Lopina O. D., Serebrova S. Yu. Osnovnye farmakokineticheskie kharakteristiki ingibi- torov protonnogo nasosa i effektivnost' ikh deystviya: posobie dlya vrachey [Basic pharmacological characteristics of proton pump inhibitors and their performace: tutorial for physicians]. Moscow: MGU, 2016, 139 p.

9. Storonova O. A., Trukhmanov A. S. Rossiyskiy zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology]. 2015, no. 6, pp. 82-91.

„Q„p„x„}„u„‹„u„~„Ђ „~„p Allbest.ru