Механическая желтуха. Диагностика, клиника и современное хирургическое лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВО «Северо - Восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова» Медицинский институт

Кафедра "Факультетская хирургия, урология, онкология и отоларингология"

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Механическая желтуха. Диагностика, клиника и современное хирургическое лечение»

Выполнил: студент 4 курса

группы: ЛД-18-5-2 Николаев Н.Н.

Проверил: Профессор, Доцент,

Д.М.Н. Савельев В.В.

Якутск, 2021г.

Содержание

механический желтуха поджелудочный железа

1. Определение, классификация желтухи

2. Этиология механической желтухи

3. патогенез механической желтухи

4. Диагностика

5. Клиника

6. Лечение

7. Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии

8. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы

Использованная литература

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХИ

Желтуха -- это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Выявление желтухи не представляет трудностей, т. к. это хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только медицинских работников, но и самого больного и окружающих его. Всегда значительно сложнее выяснить ее причину, т. к. желтуха наблюдается при многих как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях. Часто больные с механической желтухой ошибочно госпитализируются в инфекционный стационар с подозрением на инфекционный характер, что приводит к запоздалой диагностике и упущению времени для оптимального вмешательства.

В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют следующие виды желтухи:

* Надпеченочная или гемолитическая желтуха -- вызвана главным образом повышенной продукцией билирубина в связи с усилением распада эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина. К ней относятся различные типы гемолитической желтухи -- врожденные дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, ассоциированные с В12- (фолиево-) дефицитной анемией, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты, различного рода интоксикации, отравления. Повышенный гемолиз независимо от его этиологии всегда приводит к характерной клинической триаде: анемия, желтуха с лимонным оттенком, спленомегалия.

* Печеночная или паренхиматозная желтуха -- обусловлена поражением гепатоцитов и/или холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. Она может быть связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при остром и хроническом гепатитах, гепатозе, циррозе печени (печеночно-клеточная желтуха). В других случаях нарушаются экскреция билирубина и регургитация его. Подобный тип отмечается при холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночноклеточных поражениях (холестатическая печеночная желтуха). В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криг-лера-Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора.

* Механическая или обтурационная желтуха -- осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:

Пороки развития:

* атрезии желчевыводящих путей;

* гипоплазия желчных ходов;

* кисты холедоха;

* дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.

Доброкачественные заболевания желчных путей:

* желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом;

* вколоченные камни БДС;

* стриктуры желчных протоков;

* стеноз БДС.

Воспалительные заболевания:

* острый холецистит с перипроцессом;

* холангит;

* панкреатит (острый или хронический индуративный);

* киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;

* острый папиллит.

Опухоли:

* рак печеночных и общего желчного протоков;

* рак БДС;

* рак головки поджелудочной железы;

* метастазы и лимфомы в воротах печени;

* папилломатоз желчных ходов.

Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

* эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.

Э.И. Гальперин (2012) предложил классификацию тяжести механической желтухи. Определены лабораторные признаки (общий билирубин и общий белок сыворотки крови), осложнения механической желтухи (холангит, ОПН, признаки энцефалопатии (печеночная недостаточность), ЖКК, сепсис), указывающие на тяжесть, а также учтена злокачественность опухоли-“этиологический фактор”.

2. ЭТИОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Механическая желтуха вызывается нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. На всем пути оттока желчи может возникнуть препятствие в связи с закупоркой изнутри или сдавлением снаружи. Чаще всего, причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50 %) и новообразования (40 %) в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре. Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10 %): стенозом большого дуоденального соска (БДС), стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени.

В настоящее время причины механической желтухи изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:

1. Пороки развития:

* атрезии желчевыводящих путей;

* гипоплазия желчных ходов;

* кисты холедоха;

*дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.

2. Доброкачественные заболевания желчных путей:

*желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом;

* вколоченные камни БДС;

* стриктуры желчных протоков;

* стеноз БДС.

3. Воспалительные заболевания:

* острый холецистит с перипроцессом;

* холангит;

*панкреатит (острый или хронический индуративный);

* киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;

* острый папиллит.

4. Опухоли:

* рак печеночных и общего желчного протоков;

* рак БДС;

* рак головки поджелудочной железы;

*метастазы и лимфомы в воротах печени;

*папилломатоз желчных ходов.

5. Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

* эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.

3. ПАТОГЕНЕЗ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою (внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 270 мм вод. ст., расширению и разрыву желчных капилляров, и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (окраска мочи -- «цвет пива») и наличие желчных кислот вмоче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал).

В первые дни возникновения механической желтухи наблюдаетсяподъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов. Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови, преимущественно, связанного билирубина и в меньшей степени неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клетокпечени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови возрастает количество неконъюгированного билирубина. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.

4. ДИАГНОСТИКА

В диагностике заболевания определяющее значение имеют данные клинико-объективного исследования. При анализе жалоб больного следует обращать внимание на общие признаки болезни. Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симптомом является боль, особенно при подпеченочном холелитиазе. Локализация болей и их интенсивность в значительной степени зависит от патологического процесса, вызвавшего МЖ, для которой характерны такие основные синдромы, как холестаз, холемия и ахолия. Развитие МЖ, в связи с нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов желчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь, проявляется соответствующими биохимическими маркерами [5,10]. Биохимическими маркерами холестаза является повышение в крови прямого билирубина, холестерина, липопротеинов, фосфолипидов, холатов, а также увеличение активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, лейцин-амино-пептидазы, 5-нуклеотидазы [11,34]. Степень холестаза оценивается по количеству циркулирующего в плазме крови общего билирубина (Bi) и его фракций. Основными маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ) и Y-глютамилтранспептидаза (ГГТП). При холестазе нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови [11,34,37]. Холемия возникает при попадании желчных кислот в кровь. Она характеризуется брадикардией, снижением АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды (нарушение синтеза АТФ и ослабление мышечных сокращений) [10,11]. Токсическое действие желчных кислот на ЦНС проявляется в виде астеновегетативных расстройств: раздражительность, сменяющаяся депрессией, сонливость днем и бессонница ночью, головная боль, повышенная утомляемость [2,5,10,11]. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Появление желчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, и её вспениванию (пивная моча). Увеличение содержания желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, при этом гемолитическая желтуха связана со снижением осмотической стойкости эритроцитов. Определяются лейкоцитоз, нарушается свертывание крови, повышается проницаемость мембран и развивается воспалительный процесс на месте контакта с тканями (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит) [2,5]. Ахолия обусловлена прекращением поступления желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей. При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишечнике желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем, 60-70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). При нарушении попадания пишеварительных ферментов в пищевой комок развивается креаторея, а отсутствие всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона) приводит к развитию авитаминозов. Без филлохинона (витамин К1) не образуется протромбин, снижается свертывания крови, что обусловливает повышенную кровоточивость. Кал обесцвечен, не образуется стеркобелин, который исчезает и из мочи [2,5,10,11]. Активность патологического процесса в печени (цитолиз) оценивается по уровню активности аспартат - и аланинаминотрансаминаз (АсТ, АлТ). АсТ является митохондриальным, а АсТ-цитоплазматическим ферментом. При выраженной активности патологического процесса цитолиза показатели активности АсТ и АлТ увеличиваются в несколько раз. При тяжелой печеночно-клеточной недостаточности их активность может резко снижаться [2,5,10,11]. Состояние синтетической функции печени определяется по количеству белков плазмы крови, их фракций и показателю протромбинового индекса (ПТИ). В печени синтезируется весь альбумин и 80% глобулинов. Снижение количества белков плазмы крови является показателем нарушения синтетической функции печени. Для верификации опухолевых заболеваний печени и ЖВП рекомендуется также определение опухолевых маркеров а-фетопротеина и углеводного антигена СА 19-9 [10, 11]. Установление уровня блока ЖВП является одним из ключевых пунктов в выборе дальнейшей тактики лечения. Основным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). По некоторым данным, чувствительность УЗИ в определении уровня обструкции ЖВП составляет 90% - 91,2%, что совпадает с данными других авторов [2,10,11,13]. Основным ультразвуковым признаком обструкции ЖВП является расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Для дистального блока ЖВП характерно расширение гепатикохоледоха, а в более поздних сроках и расширение внутрипеченочных протоков, увеличение размеров желчного пузыря (симптом Курвуазье) [10,11,33]. При высоком блоке выявляется расширение внутрипеченочных протоков, отсутствие ниже стриктуры участков протоковой системы, которые еще ниже принимают нормальные очертания и размеры, а также наличие спавшегося желчного пузыря. Для опухолевого блока ПЖП характерно увеличение ширины сегментарных протоков до 5 мм

5. КЛИНИКА

Клиническая картина механической желтухи многообразна. Это обусловлено тем, что она включает в себя как проявления собственно нарушения пассажа желчи в кишечник, так и клинические проявления заболеваний, вызвавших нарушение проходимости желчных путей. Для синдрома непроходимости билиарного тракта характерны боли разной интенсивности, диспепсические проявления, желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, тёмная моча и ахоличный кал, кожный зуд, интоксикационный синдром. При нарастании печёночной недостаточности развивается геморрагический синдром. Острые боли (печёночная колика) характерны для острой обтурации билиарного дерева и повышения давления в протоках до 350-400 мм водного столба (при обтурационном холедохо-папиллолитиазе). Постепенное перекрытие просвета желчного протока или медленное растяжение глиссоновой капсулы вызывают тупые боли (при опухолях головки поджелудочной железы, гепатикохоледоха, БДС, рубцовой стриктуре холедоха). Желтухи опухолевого генеза в 20% развиваются без боли. При появлении в печени крупного очагового образования возникает чувство тяжести в правом подреберье. Диспепсические проявления (тошнота, рефлекторная рвота, отсутствие аппетита) характерны для всех видов механической желтухи. Повышение температуры отмечается у 50- 70% больных и связано, в основном, с развитием холангита (при котором наблюдаются ознобы), редко с распадом опухоли. Холангит - ранний симптом МЖ при ЖКБ и поздний - при опухолевой обтурации гепатикохоледоха. Нормализация температуры при появлении желтухи более характерна для вирусного гепатита. Наиболее выраженным симптомом, выявляемым при осмотре пациента, является желтушность кожных покровов и склер. Видимая желтушность появляется при повышении билирубина в сыворотке крови до 35-40 мкмоль/л. Интенсивность окраски зависит от продолжительности и полноты обтурации желчных путей и, конечно, уровня билирубина. Кожный зуд является постоянным симптомом холестаза. Его развитие связано с центральным действием желчных кислот, проникающих через гемато-энцефалический барьер и периферическим действием на кожные рецепторы. При осмотре можно выявить расчёсы, гематомы в местах незначительных травм. При низком блоке в 65% случаев определяется увеличенный желчный пузырь. При опухолевой обтурации ниже впадения пузырного протока сочетаются безболевая желтуха и увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). У большинства больных с ЖКБ печень и селезёнка не увеличены. Увеличение печени чаще наблюдается при её очаговом поражении или длительном желчестазе (в 75%). При ЖКБ пальпация печени может быть болезненна с положительными симптомами Ортнера и Мерфи. При опухолях можно пропальпировать бугристость, при альвеококкозе - «каменистую» плотность печени, при эхинококкозе - плотноэластическое гладкое выбухание в правом подреберье. При длительно сохраняющейся механической желтухе можно обнаружить симптомы портальной гипертензии, печёночной энцефалопатии. Снижение веса наиболее выражено при раковых заболеваниях (опухолях головки поджелудочной железы). К осложнениям механической желтухи относят обтурационный холангит, абсцессы печени, абдоминальный сепсис, бактериально-токсический шок, печёночно-почечную недостаточность. Основной причиной развития этих осложнений является поздняя хирургическая помощь.

6. ЛЕЧЕНИЕ

Целью хирургического лечения синдрома механической желтухи является радикальное или паллиативное устранение препятствия желчеоттоку, в противном случае неизбежно наступит летальный исход на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности, возникновения сепсиса, холангиогенных абсцессов печени [48]. В настоящее время общепринятой считается тактика двухэтапного хирургического лечения синдрома механической желтухи в зависимости от причины, длительности, интенсивности и скорости нарастания гипербилирубинемии.

Целью первого, подготовительного, этапа лечебного пособия является постепенная декомпрессия желчных путей. Проводить именно медленное устранение желчной гипертензии очень важно с целью предотвратить усугубление печеночной недостаточности. Для решения данной задачи в современном арсенале хирурга имеется множество малоинвазивных хирургических методов: чрескожная чреспеченочная холангиостомия с холангиографией, холецистостомия под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) или назобилиарное дренирование.

Одновременно с первичным оперативным пособием проводят консервативную терапию с использованием интракорпоральных либо экстракорпоральных методов детоксикации с целью улучшения функционального состояния органов и систем организма, после чего переходят ко второму этапу лечения [49].

После снижения уровня билирубина в крови приступают ко второму этапу оперативного лечения, направленного на устранение причины механической желтухи и восстановление проходимости желчных путей. Данный этап выполняют после снижения интенсивности механической желтухи и стабилизации состояния пациента. При наличии конкрементов в желчной системе, как причины механической желтухи, операцией выбора у пациентов любого возраста является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и низведение камней в 12-перстную кишку с помощью корзинки Дормиа или зонда Фогарти, что позволяет восстановить пассаж желчи и снизить желчную гипертензию в билиарном дереве. Вторым вариантом лечения холедохолитиаза является изолированная холедохолитотомия, преимуществом которой является сохранение сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС). При механической желтухе, вызванной стриктурой желчных протоков или БДС, необходимо проведение бужирования с последующим стентированием просвета.

При злокачественном генезе механической желтухи применяются как радикальные, так и паллиативные вмешательства, критерием выбора которых является уровень обтурации протоков опухолью и степень вовлечения в опухолевый рост окружающих анатомических структур.

При резектабельных опухолевых поражениях головки поджелудочной железы, БДС или холедоха необходимо выполнение панкреатодуоденальной резекции - единственно радикального метода лечения при опухолях данной локализации, который необходимо дополнить регионарной лимфодиссекцией с выполнением дренирующей операции: гепатикоеюностомии по Ру на изолированной петле тонкой кишки. В случае нерезектабельной опухоли показаны дренирующие паллиативные хирургические вмешательства - билиодигестивный анастомоз по Ру на уровне общего печеночного либо общего желчного протоков. При угрозе развития дуоденальной непроходимости показано формирование гастроэнтероанастомоза.

При резектабельных опухолях проксимальных отделов желчных протоков с вовлечением в опухолевый процесс долевых протоков показана гемигепатэктомия с холецистэктомией и наружным дренированием билиарного дерева противоположной доли печени.

В нерезектабельных случаях показаны паллиативные хирургические методы лечения, которыми следует считать различные способы желчеотводящих вмешательств. В современной хирургии МЖ наибольшей популярностью пользуется эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков в комплексе с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков или самостоятельное использование данных методов. Принципы и методики искусственного желчеотведения при помощи различных стентов, приспособлений за счет своей малотравматичности приобретают все большую популярность, единственным слабым звеном является большая себестоимость использованных расходных материалов и наличие врачей-экспертов для выполнения данной манипуляции, а также высокотехнологичного оборудования [50].

Лечение механической желтухи Больные с механической желтухой требуют экстренной госпитализации в хирургическое отделение и нередко - срочной хирургической операции. Длительность и интенсивность желтухи существенно влияют на исходы вмешательств. Даже при только подозрении на обтурационный желчестаз требуется незамедлительное уточнение диагноза, что особенно важно при безболевой желтухе. Отсутствие боли и интоксикации (холангита) не настраивает пациентов и смежных специалистов на быстрое обращение за помощью к хирургу. Зачастую эти больные поступают в хирургический стационар с многодневной механической желтухой и выраженными симптомами печёночной недостаточности. Необъяснимо их 7-10-дневное пребывание в терапевтических и инфекционных отделениях при сегодняшней доступности неинвазивных лучевых методов выявления внутрипечёночного и внепечёночного желчестаза. В период дообследования и уточнения диагноза необходимо проводить консервативную лекарственную терапию в качестве предоперационной подготовки. Она продолжается и после хирургического вмешательства. Терапия должна включать в себя внутривенные вливания до 2 литров жидкости в сутки (гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы, NaСl), витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, спазмолитиков, белковых препаратов. Количество внутривенных вливаний определяется возрастом, состоянием сердечно-сосудистой системы, потерями жидкости. При холангите необходимы антибиотики, для профилактики кровотечений - викасол, при кожном зуде - холестирамин и налоксон. При отсутствии обтурационного холедохо-папиллолитиаза назначаются дробное питание, 5-а стол (отварные и протёртые блюда), обильное питьё, энтеросорбенты. При механической желтухе необходимо максимально ускорить выполнение декомпрессии. Сутки нарушенного оттока желчи приводят к гибели тысяч гепатоцитов. При лапаротомных операциях, выполненных на высоте желтухи, летальность остаётся высокой. На фоне 10-суточной желтухи она составляет 13,3%, а свыше двух недель - 21,1- 32,2% [12]. Поэтому большинством хирургов признана целесообразность хирургического лечения больных с выраженной механической желтухой в два этапа [13-17]. На первом выполняется декомпрессия желчевыводящих путей с помощью малоинвазивных технологий (транспапиллярная или чрескожная декомпрессия) [18,19,20], на втором - радикальное вмешательство [21-24]. Транспапиллярное вмешательство включает в себя эндоскопическую папиллосфинкеротомию, возможно с литоэкстракцией, контактной литотрипсией, дуоденобилиарным дренированием («потерянный» дренаж, стент). Существуют технологии дистанционной литотрипсии при холедохолитиазе. При обтурационном папиллолитиазе и обтурационном холедохолитиазе с холангитом эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ) необходимо выполнять экстренно. Если нет возможности выполнить ЭПТ при обтурационном папиллолитиазе, необходимо выполнять трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. При невозможности выполнения эффективного ретроградного вмешательства по отведению желчи в 12-перстную кишку используют малотравматичные антеградные способы наружного отведения желчи. Чрескожное дренирование подразумевает наложение холецистостомы или холангиостомы под контролем УЗИ, КТ, лапароскопа. В последние годы появилось много сообщений о наложении чрескожных чреспечёночных холангиостом (ЧЧХС) [25-28]. Причём холангиостомы дополняются стентированием общего желчного протока [29]. Рекомендуется раннее чрескожное стентирование гепатикохоледоха после наложения ЧЧХС [30]. Вместе с этим, обращается внимание на возможность появления осложнений в виде кровотечения, гемобилии, холангита, дислокации дренажа, раневой инфекции, парадренажного желчеистечения после малоинвазивного, перкутанного дооперационного дренирования «желчного дерева» при механической желтухе опухолевого генеза [31, 32]. К тому же, высказываются сомнения в целесообразности дооперационного дренирования желчных путей при желтухе лёгкой степени (билирубин менее 100мкмоль/л) [17, 33, 34]. После декомпрессии необходимо продолжать медикаментозную и, при необходимости, - гепатопротективную терапию (орнитин, адеметионин) с целью разрешения печёночной недостаточности. Хорошо себя зарекомендовал плазмаферез, при котором после эксфузии крови пациента и её центрифугирования осуществляется возврат эритроцитов больного и вливание донорской плазмы. С удалённой плазмой организм больного покидают многие токсины, желчные пигменты и токсичный аммиак. Используется технология каскадной плазмофильтрации, при которой осуществляется возврат собственного белка больного, а также аппарат искусственной печени МАРС (МАРС-терапия). Малоинвазивные декомпрессивные операции позволяют ликвидировать желтуху и холангит, профилактировать или разрешить печёночную недостаточность, подготовить больного к радикальному хирургическому лечению. Часто они являются альтернативой лапаротомному вмешательству. На втором этапе (после ликвидации механической желтухи и разрешения печёночной недостаточности) при сохранении причины заболевания необходимо приложить усилия для её устранения с помощью радикального оперативного вмешательства и восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную или тощую кишку. С этой целью, при необходимости, выполняются плановые холедохолитотомии, трансдуоденальные папиллосфинктеротомии, формируются билиодигестивные анастомозы. При обтурационном желчестазе доброкачественной природы показанием к наложению холедохо(гепатико)еюноанастомоза с выключенной петлёй тощей кишки по Ру является широкий (неперистальтирующий) гепатикохоледох диаметром более 2 см. Выключенная петля должна быть длиной не менее 60-80 см. При опухолях производят их удаление (панкреатогастродуоденальная резекция и др.). Возможны паллиативные вмешательства в виде туннелизации опухоли, эндопротезирования, обходного билиодигестивного анастомоза, а также используется вариант наружного отведения желчи. Подобная тактика позволяет получить наилучшие результаты хирургического лечения данной патологии.

7. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ В ХИРУРГИИ

1. Наиболее частыми причинами обтурации желчных путей является ЖКБ, при которой механическая желтуха имеет доброкачественное течение. При заболеваниях опухолевой природы данное осложнение принимает недоброкачественное течение.

2. Проанализировав данные о распространенности, сделаны следующие выводы: преобладание мужчин в возрасте 51-62 лет, женщин 55-80 лет. Наибольшее влияние на заболеваемость механической желтухой оказывали: ЖКБ 77,2 %, опухоли головки поджелудочной железы, Фатерова соска, холедоха 13,8 %, ПХЭС 9 %.

3. Лечение ЖКБ следует проводить в 2 этапа: первый - желчеотведение путем наружной или внутренней декомпрессии биллиарных путей; второй - плановая операция, целью которой является устранение причины, вызвавшей механическую желтуху.

4. Проведенная комплексная терапия, в которую входит назначение иммуномодуляторов (ронколейкин), гепатопротекторы (гептрал, ремаксол), проведение интенсивной инфузионной терапии, показывает положительную динамику в лечении больных.

8. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху - это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Все остальные способы лечения - лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.

Использованная литература

1. Хирургические болезни. Учебно - методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С.А. Екатеринбург, 2018. 41 с. Дифференциальная диагностика механической желтухи.

2. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ 2016. Д.М. Красильников, Ш.С. Салимзянов, А.В. Абдульянов, М.М. Миннуллин, А.В. Захарова.

3. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СОВРЕМЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДОЛУЖНЫЙ В.И DOI 10.23946/2500-0764-2018-3-2-82-92.

4. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ Михайличенко В.Ю. Кисляков В.В. Резниченко А.М. Самарин С.А. дата публикации: 25.04.19.

5. https://diseases.medelement.com/disease/механическая-желтуха/14844 2016

6. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЖУРНАЛ ПРИКЛАДНЫХ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ № 7, 2016, АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ В ХИРУРГИИ Стяжкина С.Н., Истеева А.Р., Короткова К.А., Сахабутдинова Д.Р., Хасанова Г.Ф., стр.427.

7. https://www.gb40.ru/stacionar/onkologicheskoe-otdelenie-hirurgicheskih-metodov-lecheniya/article/meh_jelt_rak_podjeludochnoy_jelezu/ 2018.

Размещено на Allbest.ru