Сестринская история болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТОГБПОУ «Тамбовский областной медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнила студентка:

Чуракова Алёна Викторовна

Группа:

32 С/Д

Методический руководитель:

Шарапова Н.А.

Тамбов 202



Наименование медицинской организации:

ТОГБУЗ “Городская клиническая больница № 3 им. И. С. Долгушина”, поликлиника № 2

Фамилия, имя, отчество: Петрова Анна Валентиновна

Пол: муж. - 1, жен. - 2

Дата рождения: 18.06.1958г.

Место регистрации: г. Тамбов, ул. Никифоровская 31, кв. 55

Образование: общее среднее, среднее профессиональное

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2,неизвестно - 3.

Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

Жалобы пациента

На периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст.

Анамнез заболевания, жизни

Считает себя больной сахарным диабетом с 2013г., когда впервые появились жалобы на повышенный аппетит, жажду, учащение мочеиспускания, сухость слизистых. В том же году впервые ей был выставлен диагноз - сахарный диабет 2 типа, для коррекции которого был назначен Манинил (по 2 таблетки в день, утром и вечером) и диета. Рекомендации по коррекции сахарного диабета не выполняла. Постепенно стали нарастать симптомы (снизилась чувствительность в нижних конечностях, появились периодические потери сознания, увеличилось время заживления царапин, порезов, нарастала общая слабость, снижалась работоспособность). В течение 7 лет отмечает периодические(3-4 раза в месяц) приступы повышения давления (максимально - до 200/110 мм рт. ст.), сопровождающиеся головокружением, давящими головными болями, мельканием «мушек» перед глазами. Никаких препаратов для снижения давления не принимает.

Родилась в Тамбове, выросла в благополучной семье. Закончила медицинский колледж. В настоящее время находится на пенсии. Живет в благоустроенном доме с мужем. Питание регулярное, удовлетворительное. Режим труда и отдыха соблюдает. Менструации с 12-13 лет по 5-6 дней, через 28-30 дней, болезненные, обильные, 9 беременностей, 2 родов. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1 раз в год.

Объективные данные: АД - 130/85 мм.рт.ст., пульс - 75 ударов в минуту, ЧДД - 16 в минуту. Температура - 36,7С

I этап сестринского процесса

- ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Жалобы: На периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцу растений нет.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

1. Оценка сознания: ясное

2. Положение и поза тела пациента: активное

3. Температура тела: 36,7°С.

4. Особенности анатомического телосложения: вес повышен. Рост 159 см, масса тела 92 кг. ИМТ=53, осанка и походка скоординированы.

5. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых: Кожные покровы бледные, сухие, тургор понижен, есть шелушение кожи. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые оболочки: век, ротовой полости, носа бледно-розового цвета, сухие, чистые. Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, отеков нет. Кожно-мышечный слой без видимой патологии, болезненность мышц при пальпации не наблюдается, кости и суставы обычной конфигурации, подвижные, движения сохранены в полном объеме. Хруста и флюктуации нет. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная, обоняние и слух сохранены, координация движения не нарушена.

6. Пальпация периферических лимфатических узлов. Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не увеличены, пальпация их безболезненна

7. Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено, голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрия отсутствует.

8. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях - 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения. Венный пульс отрицательный, набухания вен и видимой их пульсации нет.

9. АД на левой руке - 130/85 мм.рт.ст., на правой - 130/83 мм.рт.ст.

11. Аппетит повышен. Вкусовые ощущения не изменены. Примерное количество потребляемых калорий в день 1800. Жажда усилена (в сутки выпивает 2800 мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

12. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

13. Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

14. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

15. Язык нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен у корня белым налетом.

16. Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области наличия припухлости, выбухания, гиперемия кожи не наблюдаются. Почки не пальпируются. Болезненность мочеточниковых точек отсутствует. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

17. Эндокринная система. Рост не нарушен, телосложение без видимой патологии. Изменена масса тела (ожирение IVст.). Кожные покровы сухие, истончение, огрубление, гиперпигментация стрии отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Молочная железа при пальпации безболезненна, уплотнений не обнаружено.

СХЕМА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Сознание ясное. Больная правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительна, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта высокий. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.

2. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

3. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.

4. Острота зрения снижена. Острота не снижена. Обоняние не нарушено.

5. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив.

6. Головных болей, головокружения и обмороков нет.

7. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Схема социального обследования

1. Финансовое положение: нормальное, среднего достатка.

2. Характер, темперамент: сангвиник (уравновешенный человек).

3. Образование, профессия: среднее общее, среднее профессиональное (лечебное дело).

4. Бытовые условия по месту жительства, работы, месту лечения: хорошие; соответствуют нормам.

5. Изменение трудоспособности и профориентации в результате заболевания: необходимость постоянно соблюдать диету; необходимость постоянного введения инсулина или приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.);

ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА.

Пациентка общительна, наличие духовных проблем отсутствует. Образ жизни активный, в свободное время предпочитает культурный отдых (посещение кинотеатра, спектакли, чтение книг, статей на тему медицины).

Дополнительные методы обследования пациента

1) ОАК

Er 4,4*10 Hb 141г/л ЦП 0,96

L 7,9*10 /л

Базофилы 2% Эозинофилы 1%

П/я 1% С/я 53%

Лимфоциты 38% Моноциты 5%

СОЭ 13 мм в час

2) БАК

ХС 5,3 ммоль/л

b-липопротеиды 56 ед

ТГ 3,6ммоль/л

ЛПВП 0,9ммоль/л

ЛПНП 2,6 ммоль/л

Общий белок 74 г/л

Мочевина крови 8,2 ммоль/л

Креатинин 0,082 ммоль/л

Билирубин 12,7 ммоль/л

Реакция непрямая

К 4,9 мэкв/л

Nа 141 мэкв/л

У больной I группа крови, Rh +

3) Анализ крови на сахар (03. 06. 2021)

Сахар 8,0

Гипергликемия

(06. 06. 2021)

Сахар 7,8

Гипергликемия

4) Гликемический профиль (4. 06. 2021)

11:00 - 15,8

16:00 - 14,7

20:00 - 11,5

06:00 - 12,7

Гипергликемия

5) ОАМ (03. 06. 2021)

Количество 50 мл

Цвет: желтый.

Удельный вес: 1025

рH 5

Белок: 58 мг/л

Лейкоциты: 10-12 в поле зрения

Эпителий: плоский 6 - 8 в поле зрения

переходный 6 - 8 в поле зрения

почечный 1 - 2 в поле зрения

Сахар 1,8%

Еr единичные в поле зрения

Цилиндры: гиалиновые 8 - 10 в поле зрения

зернистые 1 - 2 в поле зрения

Ацетон ---Альбуминурия, глюкозурия, цилиндрурия.

II этап сестринского процесса - проблемы пациента

Физиологические проблемы пациента: нормально питаться, спать, быть здоровым, осуществлять полноценные движения без скованности.

Настоящие: жажда; полиурия: кожный зуд. сухость кожи: повышенный аппетит; потеря веса; слабость, утомляемость; снижение остроты зрения; боли в сердце; боли в нижних конечностях

Психологические проблемы пациента: страх развития осложнений, переживания по поводу лечения, испуг от болевых синдромов.

Социальные проблемы пациента: снижение трудоспособности

Приоритетная проблема пациента: сильные боли в конечностях

Потенциальные:

Риск развития: прекоматозных и коматозных состояний: гангрены нижних конечностей; острого инфаркта миокарда;хронической почечной недостаточности; катаракты и диабетической ретинопатии с ухудшением зрения; вторичных инфекций, гнойничковых заболеваний кожи;осложнений вследствие инсулинотерапии;медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.

III этап сестринского процесса -планирование

Планирование:

-установление целей, при достижении которых пациент будет адаптирован к изменяющимся условиям окружающей среды

-определение времени достижения поставленных целей

Краткосрочная - через 5 дней состояние пациентки улучшится

Долгосрочная: боль пациентки уменьшится

V этап сестринского процесса - реализация

Реализация - комплекс мероприятий, направленных на достижение целей.

реализация независимой, взаимозависимой и зависимой функции м/с

Наблюдение: За внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, t тела. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

План ухода:

1. Провести беседу с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. Для пациента с сахарным диабетом 2 типа дать несколько образцов меню на сутки.

2. Убедить пациента в необходимости строю соблюдать диету, назначенную врачом.

3. Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.

4. Провести беседу о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.

5. Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина.начале и длительности его действия, связи с приемом пищи. особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).

6. Обеспечить своевременное введение инсулина и прием антидиабетических препаратов.

7. Контролировать: состояние кожных покровов; массу тела: пульс и артериальное давление; пульс на артерии тыла стопы; соблюдение диеты и режима питания; передачи пациенту от его близких; рекомендовать постоянный контроль содержания глюкозы в крови и моче.

8. Убедить пациента в необходимости постоянного наблюдения эндокринологом, ведении дневника наблюдения, где указываются показатели уровня глюкозы в крови, моче, уровень АД, съеденные за день продукты, получаемая терапия, изменения самочувствия.

9. Рекомендовать периодические осмотры окулиста, хирурга, кардиолога, нефролога.

10. Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».

11. Информировать пациента о причинах и симптомах гипогликемии, коматозных состояний.

12. Убедить пациента в необходимости при незначительном ухудшении самочувствия и показателей крови сразу обращаться к эндокринологу.

13. Обучить пациента и его родственников: расчету хлебных единиц; составлению меню по количеству хлебных единиц на сутки; набору и подкожному введению инсулина инсулиновым шприцом; правилам ухода за ногами; оказывать самопомощь при гипогликемии; измерению артериального давления.

3)Мотивация:

1. Для эффективного лечения

2. Для эффективного лечения

3. Для эффективного лечения

4. Для ознакомления пациента с заболеванием

5. Для ознакомления пациента с заболеванием

6. Для эффективного лечения

7. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

8. Для эффективности лечения.

9.Для соблюдения гигиенических норм.

10. Для ознакомления пациента с заболеванием и создания психического покоя.

11. Для эффективного лечения

12. Для эффективного лечения

13. Для эффективного лечения

4)Роль больного и родственников:

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение приема вредной, острой пищи - сухарики, чипсы. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Объём независимого сестринского вмешательства

Создать физический и психический покой, кормление тяжелобольных, профилактика пролежней, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, Физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом.

СТРУКТУРА ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА.

Лечебный режим: строгий постельный, постельный, палатный, внепалатный, домашний, домашний+ посещение поликлиники, надзор.

Лечебное питание: «лечебные столы», диеты.

«Диета стол № 9»

·Разрешено:

* хлеб черный -- не более 300 г в день;

* овощные супы -- ежедневно;

* мясные или рыбные бульоны -- дважды за неделю;

* мясные блюда из свинины нежирной, телятины, куры, говядины, кролика -- ежедневно;

* рыбные нежирные блюда в отварном или тушеном варианте -- через день;

* салаты из овощей -- дважды в день;

* крупяные, бобовые, макаронные продукты -- через день;

* омлет или отварные яйца -- по 1 шт. в день;

* кислые фрукты, а также ягоды в свежем виде и в виде витаминизированных напитков -- ежедневно;

* сливочное или растительное масло -- ежедневно не более 40 г в день.

Запрещено:

* шоколад;

* конфеты;

* сдобные изделия;

* мороженое;

* сахар;

* натуральные жиры из свинины и баранины;

* перец;

* горчицу;

* сладкие фрукты -- бананы.

Диагностические манипуляции

Лабораторные и инструментальные методы исследования (обязательные)

-Исследование уровня HbA1c

-Глюкоза в плазме крови (натощак)

-Глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (при показании)

-OXC, ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ

-Клинический анализ крови

-Клинический анализ мочи

-Микроскопическое исследование осадка мочи

-Микроальбуминурия

-Креатинин, мочевина в сыворотке крови (СКФ)

-экг болезнь сестринский жалоба

-ад

-Рентгенография грудной клетки

Дополнительные исследования (выполняются при наличии показаний)

-ЭхоКГ

-Исследование глазного дна

-Рентгенография стопы

-Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

-Дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных, подвздошно-бедренных артерий

-Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

-Суточное мониторирование артериального давления

Лечебные мероприятия-

Антибиотики

Спазмолитики

Препараты, улучшающие венозный и лимфатический (обратный) отток (кальция добезилат, препараты флавоноидов -- троксерутин, детралекс)

Противомикробная терапия

Немедикаментозная терапия:

Магнитотерапия

Лазеротерапия

методы электролечения: дарсонвализация, ультратонтерапия, амплипульстерапия, динамические токи.

Гипербарическая оксигенация

Уход за стопами:

1.Защитный крем с мочевиной

2. Крем-пена с экстрактом эдельвейса

3 Крем-пена с клотримазолом

4. Бальзам с лавандой

Динамическое наблюдение за больным

Дата	10.12	11.12	12.12	13.12	14.12
Общее состояние, недомогание	Удовлетвори-тельное	Удовлетвори-тельное	Удовлетвори-тельное	Удовлетвори-тельное	Значительно улучшилось
Цвет кожных покровов	Сухая, бледная, шелушение	Розовая,сухая	Розовая,сухая	Бледно-розовая,сухая	Бледно-розовая сухая
Положение в постели	Активное	Активное	Активное	Активное	Активное
АД, ЧСС	200/110 80	140/90 90	140/90 90	140/85 75	135/85 75
ЧДД	18	20	19	17	16
Т	36,9	37,1	36,9	36,7	36,6
Аппетит	плохой	плохой	средний	нормальный	нормальный
Сон	нормальный	нормальный	нормальный	нормальный	нормальный
Диурез	нормальный	нормальный	нормальный	нормальный	нормальный
стул	нормальный	нормальный	нормальный	нормальный	нормальный

V.Оценка: цель сестринского вмешательства достигнута, пациентка отметила уменьшение боли.

Размещено на Allbest.ru

...