Абсцесс верхней доли правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический Университет им. А. И. Евдокимова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Митрашова Наталия Романовна

Преподаватель асс.,

к.м.н. Аксельрод А.Г



КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основные заболевания:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Куратор - студентка 3 курса

30 группы лечебного факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с 07.06.2021 до 24.06.2021

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО больного

Возраст: 38

Семейное положение: не женат.

Образование: высшее профессиональное.

Профессия: Инженер-геодезист.

Место жительства: Москва.

Дата поступления: 07.06.2021.

Дата курации: 07.06.2021.

Время поступления в клинику: 16:42

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На боль в области грудной клетки во время дыхания и кашля, сухой кашель, головные боли, потеря аппетита, подъем температуры до 38.2.



ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMHESIS MORBI)

Кашель начался около недели назад. Пациент думал, что простыл под кондиционером дома. Когда появились боли во время дыхания и кашля обратился к врачу в поликлинику по месту жительства. Рентгенография легких выявила участок равномерного затемнения с нечеткими округлыми контурами в верхней части правого легкого. Был госпитализирован в ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого с предварительным диагнозом абсцесс правого легкого.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: Родился 10.07.1982 г. в г. Москва в полной семье единственным ребёнком. Рос и развивался соответствуя возрасту.

Образование: Высшее профессиональное.

Отношение к военной службе: Служил 2000-2001 гг.

Семейно-половой анамнез: Женат.

Трудовой анамнез: Студент с 2002 по 2006. Работает инженером-геодезистом.

Бытовой анамнез: Живёт с женой в 2х комнатной квартире. Имеется собака. Санитарно-бытовые и финасово-экономические условия удовлетворительные.

Питание: не регулярное, разнообразная пища, относительно калорийная. Преобладает фастфуд.

Вредные привычки: Курение с 17 лет, по 1 пачке в день. Частое употребление алкоголя в небольшом количестве. Употребление наркотиков отрицает. Токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: В детстве переболел ветряной оспой. В 2008 переболел пиелонефритом. В 2012 году сломал ногу со смещением, было хирургическое вмешательство.

Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Проведение парентеральных введений лекарств в течение последних 6 месяцев отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергическую реакцию на лекарственные препараты, пищевые продукты, введение вакцин и сывороток что-либо ранее отрицает. Кожные пробы не проводились.

Инфекционные заболевания: Наличие ВИЧ, гепатит В и С, сифилис, отрицает. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает.

Страховой анамнез: Инвалидность отсутствует. Ранее больничные листы по данному заболеванию за последний календарный год не открывались.

Наследственность: У близких родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. У отца имеется хронический бронхит, у матери - сахарный диабет.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО(STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение больного: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: уверенная

Рост: 188 см

Вес: 83кг

Температура тела: 37,2 на момент осмотра

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное. Патологическая маска отсутствует. Форма носа: правильная. Асимметричная носогубная складка в связи с отечностью губ. Зрачковый рефлекс сохранен, форма зрачка правильная, реакция на свет сохранена, симметрична, конъюнктивы бледно-розовые, склеры белого цвета, визуально сосуды склер не прослеживаются. Отечность век отсутствует.

Осмотр головы и шеи: Размер, форма и движение головы не изменены. Шея не деформирована. Щитовидная железа в норме. Пульсация сонных артерий умеренная. Выраженная пульсация и набухание ярёмных вен отсутствует. Воротник Стокса отсутствует.

Кожные покровы: цвет - бледный, умеренно влажные, тургор кожи сохранен. Депигментация кожи отсутствует. Высыпания и сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, буллы, эритемы) не обнаружены; пятна (макулы), лихорадочные высыпания (герпес, крапивница, хлоазмы) не обнаружены; сосудистые изменения (телеангиэкзазии, «сосудистые звездочки») не обнаружены; кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни) не выявлены. Имеются рубцы на правой ноге после операции. Наружные (видимые) опухоли отсутствуют.

Придатки кожи: Мужской тип оволосения, соответствует полу и возрасту, русые, тонкие, прямые. Очаги преждевременного выпадение волос отсутствуют. Ногти физиологической окраски, расслоения, исчер-ченности отсутствуют. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет. Видимой деформация не обнаружено.

Видимые слизистые: Цвет бледные. Энантема отсутствует. Трофических изменений нет.

Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно жировой слой развит слабо. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении отсутствует. Толщина складки около пупка 1.2 см. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: При осмотре видимых увеличений не обнаружено. Удалось пропальпировать шейные, подчелюстные, подбородочные, околоушные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены, примерно 0,5 см, округлой формы, гладкие, мягкой консистенции, подвижные, не спаяны друг с другом, кожей и окружающей клетчаткой. Болезненность при пальпации отсутствует. Кожа над ними не изменена.

Другие группы лимфатических узлов (паховые, задние шейные, над - и подключичные, локтевые и подколенные) не пальпируются.

Мышцы: Степень развития мускулатуры удовлетворительная. Рельеф мышц выражен четко. При пальпации тонус не изменен. Болезненность в мышцах при ощупывании отсутствует. Сила мышц достаточна, симметрична.

Кости: Костная система без деформаций. Соотношение частей скелета пропорционально. Болезненность при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги рук и ног без изменений.

Суставы: При осмотре суставы правильной конфигурации. Припухлость и гиперемия отсутствуют. Безболезненные при пальпации. Состояние кожных покровов не изменено. Температурные изменения отсутствуют. Шумы при движении слабо выражены. Движения в суставах в полном объеме без ограничения.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Форма грудной клетки: Грудная клетка правильной формы.: обычных размеров, над- и подключичные ямки обозначены слабо, ребра направлены слегка косо, межреберные промежутки нерезко выражены, прямой эпигастральный угол, лопатки слегка отстают, грудная клетка симметричная.

Экскурсия грудной клетки: 4 см (на вдохе 101 на выдохе 97 на уровне IV ребра)

Дыхание: имеется смешанная одышка, тип дыхания диафрагмальный, дыхательные движения симметричны. Количество дыхательных движений в минуту 26. Отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Дыхание глубокое. Соотношение вдоха и выдоха правильное. Признаки затруднения вдоха и выдоха отсутсвуют.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Болезненные участки грудной клетки имеются с правой стороны. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание усилено с правой стороны.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука с правой стороны притупленный, слева ясный легочный.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	На 3 см выше ключиц	На 3 см выше ключиц
Высота стояния верхушек сзади	На уровне 7 шейного позвонка	На уровне 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6	6
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	6 межреберье	Не определяется
По срединноключичной линии	6 ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней ключичной линии:
Вдох	4	4
Выдох	3	3
Всего	7	7

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках отмечается ослабленное везикулярное.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум отсутствуют.

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки усилена.

СИСТЕМА ОРАГНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, видимая пульсация крупных сосудов отстутствует.

Пальпация сердца: верхушечный толчок определяетсяв 5 межреберье, смещен на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см², средней высоты и силы, умеренной резистентности. Синдром «кошачьего мурлыканья» не определяется. При пальпации в яремной ямке определяется пульсация.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости:

Правая - по правому краю грудины;

Левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя - на уровне 3 ребра

Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - по левому краю грудины;

левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя - на уровне 4 ребра.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца:

Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.ЧСС 82 в мин АД 115\60 мм.рт.ст. ритм синусовый по кардиомонитору.

1 точка аускультации - I тон громче II, расщепления или раздвоения нет.

2 точка аускультации - II тон громче I, расщепления или раздвоения нет.

3 точка аускультации - I тон громче II, расщепления или раздвоения нет.

4 точка аускультации - II тон громче I, расщепления или раздвоения нет

5 точка аускультации - II тон громче I, усилен, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический, ритм галопа, ритм перепела, суммационный галоп - не выявлены.

Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область.

Шум трения перикарда: не выслушивается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр ротовой полости: язык ярко-красный, среднего размера, умеренно влажный, сосочковый слой сглаженый. Налета, трещин, язв не выявлено. Небные миндалины кровоточащие. Окраска остальной слизистой ротовой полости розовая, налетов и сыпи не выявлено.

Состояние зубов: 28 зубов. Слизистая десен розовая, налетов, геморрагий, изъявлений нет

Мягкое и твердое небо розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет

Живот: симметричный, симметрично участвуют акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, грыжевых выпячиваний, видимых опухолей, «головы медузы», венозных коллатералей, стрий не выявлено. Пупок втянут.

Перкуссия:

Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости методом перкуссии и флюктуации не выявлено.

Методическая глубокая пальпация по Образцову - Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см,плотно- эластической консистенции, гладкая, безболезненная, пассивно подвижна в пределах 3 см,под рукой не урчит.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра, диаметром 2 см,мягкой консистенции, безболезненная, умеренно подвижна, под рукой не урчит.

Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом фланке живота в виде цилиндра 3 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижна, под рукой не урчит. Большая кривизна желудка: не пальпируется. Привратник: не пальпируется. Восходящая ободочная кишка: не пальпируется. Поперечная ободочная кишка: не пальпируется. Опухолевых образований не выявлено.

Аускультация:

При аускультации выслушивается умеренная периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины не выявлено. Шумы не выслушиваются. Над почечными артериями тоны и шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: По правой среднеключичной линии на уровне V ребра;

Нижняя граница абсолютной тупости печени: По правой среднеключичной линии край реберной дуги; По передней срединной линии граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; По левой реберной дуге - VII- VIII ребро

Размеры печени по Курлову: По правой срединно - ключичной линии - 9см; По передней срединной линии - 8см; По левой реберной дуге - 7 см.

Пальпация:

При пальпации печень не увеличена, безболезненна, нижний край острый, поверхность плотная.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Мюссе, френикус- симптом и симптом Ортнера отрицательные.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья не отмечается.

Селезенка

Перкуссия:

Продольный размер по X ребру - 7 см, поперечный размер - 4 см.

Пальпация:

Плотная на ощупь, безболезненная, край округлый.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено.

Поджелудочная железа

Пальпация:

Не пальпируется. Болезненности, уплотнений в области левого подреберья не отмечается.



МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Исследование почек

Осмотр:

Поясничная область симметрична, гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено. Выпячивания в поясничной и надлобковой областях не обнаружены.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого в поясничной области с обеих сторон отрицательный.

Пальпация:

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь

Суточный диурез не повышен, олигурии, полиурии, анурии не отмечается.

Мочеиспускание не затруднено, боль, жжение, частые позывы к мочеиспусканию отсутствуют.

Пальпируется при наполнении, безболезненный.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 07.06.2021

Показатель	Результат исследования	Норма
Гемоглобин	148 г/л	130-160 г/л
Эритроциты	4,7Ч1012/л	4,5-5,7Ч1012/л
Цветовой показатель	0,9	0,8-1,05
Ретикулоциты	-	?10%0
Тромбоциты	232Ч109/л	180-320Ч109/л
Лейкоциты	14,5Ч109/л	4-9Ч109/л
Нейтрофилы-миелоциты	15	-
Нейтрофилы-метамиелоциты	3	-
Нейтрофилы-палочкоядерные	14%	1-6%
Нейтрофилы-сегментоядерные	53%	47-72%
Эозинофилы	4,6%	0,5-5%
Базофилы	1%	0-1%
Лимфоциты	24%	19-37%
Моноциты	9%	3-11%
Плазматические клетки		-
СОЭ	48мм/ч	2-10мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ

Общий анализ мочи от 07.06.2021

Показатель	Результат исследования	Норма
Количество	150 мл
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Реакция	Слабо-кислая	Слабо-кислая
Относительная плотность	1017	1015-1020
Белок	0,011 г/л	?0,033 г/л
Глюкоза	-	?1,0 ммоль/л
Билирубин	-	-
Уробилиноиды	-	0-35 мкмоль/л
Клетки плоского эпителия	1-2 в поле зрения	0-3 в поле зрения
Клетки переходного эпителия	-	0-1 в поле зрения
Клетки эпителия канальцев	-	-
Эритроциты	0-1 в поле зрения	0-2 в поле зрения
Лейкоциты	2-6 в поле зрения	0-5 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые	-	1-2 в поле зрения
Цилиндры зернистые	-	-
Соли	-	-
Слизь	Незначительные количество	-
Бактерии	-	-

Заключение: незначительное увеличения лейкоцитов в моче.



Общий анализ мокроты от 07.06.2021

Показатель	Результат исследования	Норма
Количество	140 мл в сутки	10-100 мл в сутки
Цвет	Зеленоватая	Бесцветная
Запах	Гнилостный	Отсутствует
Слоистость	Двуслойная	Отсутствует
Характер	Слизисто-гнойная	Слизистая
Примеси	Имеются пробки Дитриха в незначительном количестве	Отсутствуют
Микроскопические исследование мокроты
Альвеолярные макрофаги	В небольшом кол-ве	Отсутствуют
Жировые макрофаги	В небольшом кол-ве	Отсутствуют
Цилиндрический эпителий	Отсутствует	В небольшом кол-ве
Плоский эпителий	Незначительное кол-во	Умеренно
Атипичные клетки	Отсутствуют	Отсутствуют
Эозинофилы	Отсутствуют	Отсутствуют
Лимфоциты	Отсутствуют	Отсутствуют
Лейкоциты	Отсутствуют	7-10 в поле зрения
Эластические волокна	В умеренном кол-ве	Отсутствуют
Спирали Куршмана	Отсутствуют	Не обнаружены
Кристаллы Шарко-Ледена	Отсутствуют	Не обнаружены
Кристаллы холестерина	Отсутствуют	Не обнаружены
Кристаллы гематоидина	Отсутствуют	Не обнаружены
Микроорганизмы	Стрепотококки	Не обнаружены

Заключение: обнаружены макрофаги и волокна, а так же микроорганизмы.

ЭКГ от 07.06.2021:



Заключение: вольтаж сохранен, ритм синусовый, правильный, ЧСС=74 уд/мин, ось сердца нормальная.

пациент абсцесс легкое дыхание

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз: абсцесс верхней доли правого легкого

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного: боль в грудной клетке при дыхании и кашле, сильный кашель, повышенная температура, слабость.

2. Осмотра дыхательной системы: отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, изменение перкуторного звука на притупленный с правой стороны.

3. Дополнительных методов исследования: заключение общего анализа крови: лейкоцитов, увеличение СОЭ. Исследование мокроты: наличие жировых макрофагов и эластический волокон, а так же б-гемолитического стрептококка.

Размещено на Allbest.ru

...