Сучасний погляд на проблему синдрому "тріада жінки-спортсменки"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасний погляд на проблему синдрому «тріада жінки-спортсменки»

Л.Я.Г. Шахліна

Національний університет фізичного виховання і спорту України, Київ, Україна

Резюме

Наведено аналіз наукової літератури про сучасне подання проблеми синдрому «тріада жінки-спортсменки». Розглядаючи питання в історичному аспекті, зазначимо, що в 1992 р. Американським коледжем спортивної медицини (ACSM) уперше було визначено термін «тріада спортсменок» (The female athlete triad) як синдром, що включає розлад харчової поведінки, аменорею та остеопороз.

Таке рішення комісії ACSM було викликане збільшенням повідомлень у науковій медичній літературі про зростаючу частоту серед спортсменок порівняно з неспортсменками порушень функцій репродуктивної системи в поєднанні з розладами харчової поведінки й зниженням кісткової маси. Протягом трьох десятиліть вивченню цього синдрому присвячено велику кількість наукових досліджень, здебільшого зарубіжних фахівців.

Мета. Представити класичну наукову характеристику синдрому «тріада жінки-спортсменки» і сучасні протиріччя в цьому питанні в практиці спортивної медицини.

Методи.

Аналіз наукової літератури.

Результати. Більша частина фахівців схильна вважати, що «тріада» має місце серед спортсменок багатьох спеціалізацій. Складно погодитися із представниками спортивної медицини, у працях яких встановлено такий синдром у 5-72 % спортсменок, і уявити спортсменку, яка тренується з остеопорозом і страждає на нейрогенну анорексію - психоендокринні порушення. З часом у спеціальній літературі почали з'являтися сумніви щодо існування цього синдрому.

У 2015 р. групою експертів Міжнародного олімпійського комітету було внесено пропозицію про розширення терміна «тріада жінки-спортсменки» на більш всеосяжний - «відносний дефіцит енергії в спорті» (RED-S - «Relative Energy Deficiency in Sport). Новий напрям RED-S включає рівноспрямоване обстеження і чоловіків-спортсменів.

Ключові слова: синдром «тріада жінки-спортсменки», анорексія, аменорея, остеопороз, «відносний дефіцит енергії в спорті» (RED-S).

Аbstract

A modern view on the problem of “female athlete triad” syndrome

L. Ia.-H. Shakhlina

National University of Physical Education and Sport of Ukraine, Kyiv, Ukraine

The analysis of scientific literature on the contemporary view of the issue of the “female athlete triad” syndrome is presented. Historically, twenty-nine years ago, the American College of Sports Medicine (ACSM) first defined the “female athlete triad” in 1992 as a syndrome that includes eating disorders, amenorrhea, and osteoporosis.

This decision by the ACSM Committee was due to numerous reports in the scientific medical literature on the increased frequency of reproductive system dysfunctions in combination with eating disorders and decreased bone mass among female athletes as compared to non-athletes.

For three decades, a large number of scientific studies mainly conducted by foreign specialists have been devoted to the investigation of this syndrome. Objective. To present the classical scientific characteristics of the “female athlete triad” syndrome and modern contradictions on this syndrome in the practice of sports medicine. Methods. Analysis of scientific literature.

Results. Most of the experts are inclined to believe that the “triad” occurs among athletes of many specializations. It is difficult to agree with the representatives of sports medicine in whose works such a syndrome has been established in 5-72 % of athletes and to imagine an active female athlete with osteoporosis and suffering from neurogenic anorexia - psychoendocrine disorders. Over time, doubts about this syndrome existence have begun to appear in the literature. In 2015, a group of experts from the International Olympic Committee put forth a proposal to expand the term “female athlete triad” to the broader, more comprehensive term “Relative Energy Deficiency in Sport” (RED-S). The introduction of RED-S implies the examination of male athletes as well.

Keywords: “female athlete triad” syndrome, anorexia, amenorrhea, osteoporosis, “relative energy deficiency in sport” (RED-S).

Постановка проблеми

Зважаючи на особистий багаторічний досвід досліджень у галузі медико-біологічних основ спортивної підготовки жінок, аналіз наукової літератури в цій галузі й, зокрема, питання про синдром «тріада жінки-спортсменки» слугували підставою для представлення своєї точки зору на цю проблему з позицій фізіологічних процесів жіночого організму, його специфіки, що дало можливість науково обґрунтувати сумніви на погляди ряду авторів, у тому числі й групи експертів МОК, наведені в сучасній літературі.

Мета дослідження -- представити класичну наукову характеристику синдрому «тріада жінки- спортсменки» і сучасні протиріччя в цьому питанні в практиці спортивної медицини.

Методи дослідження: аналіз наукової літератури

Результати дослідження та їх обговорення. З моменту вступу жіночого спорту у фазу бурхливого розвитку в медичній літературі почали з'являтися повідомлення про зростаючу частоту порушень репродуктивної функції спортсменок [11, 33]. Так, ще в 1978 р. R. M. Malina та W. W. Spirduso звернули увагу на затримку менархе серед юних спортсменок, а також у спортсменок-олімпійців порівняно з неспортсменками [44]. Потім у науковій літературі почали з'являтися публікації про зв'язок між змінами менархе та розладами харчової поведінки і зниженням кісткової маси серед спортсменок [41, 46].

З метою профілактики і визначення лікування такого комплексу порушень у спортсменок Американський коледж спортивної медицини (ACSM) у 1992 р. організував комісію з вирішення координаційних заходів з цієї проблеми. На нараді вперше було визначено термін «тріада спортсменок» (The female athlete triad) як синдром, що включає розлад харчової поведінки, аменорею й остеопороз [55].

Протягом 29 років вивченню цього синдрому присвячено велику кількість наукових досліджень, здебільшого зарубіжних фахівців у галузі спортивної медицини. Більша частина дослідників схильна вважати, що тріада має місце серед спортсменок багатьох спеціалізацій [11, 48, 52, 55]. Дівчат і жінок включають до групи ризику з медичної точки зору в результаті їхніх занять спортом [49].

Згідно з даними спеціальної літератури, тріада трапляється в 5--72 % спортсменок [12], з чим складно погодитися. Важко уявити спортсменку, яка тренується з таким грізним порушенням структури кісткової тканини, як остеопороз, для якого характерні часті переломи, часом спонтанні, а також яка страждає на нейрогенну анорексію -- психоендокринні порушення [32].

Розглянемо компоненти синдрому тріади жінки-спортсменки (рис. 1).

Нейрогенна анорексія. Розлад харчової поведінки може бути представлений нейрогенними анорексією і булімією.

Нейрогенна анорексія (anorexia: грец. on і orexis -- апетит) -- повна відсутність апетиту за об'єктивної потреби в харчуванні [3].

Нейрогенна (психогенна) анорексія зумовлена органічними або функціональними порушеннями діяльності центру апетиту на рівні гіпоталамуса або в корі великих півкуль головного мозку [24]. Захворювання характерне частіше для ді- вчат-підлітків і молодих жінок (3--5 %). Серед жінок, які займаються спортом, цей показник коливається від 15 до 62 % [12] або 50 % [25]. Це класичне психосоматичне (іноді первинно-психічне) захворювання з важким порушенням апетиту (анорексія), різким виснаженням і вторинною соматичною та ендокринною симптоматикою [24]. Вона є результатом тривалих сильних емоцій, частіше негативних, які пригнічують збудливість центру апетиту. Незважаючи на те що нейроген- на анорексія -- психічне захворювання або таке, що з ним межує, у цих хворих не виявляються класичні психічні розлади [3, 32].

Рисунок 1 -- Тріада жінки-спортсменки

Рисунок 2 -- Наслідки нейрогенної анорексії

Уперше нейрогенну анорексію в 18-річної дівчини було науково описано англійським лікарем R. Morton в 1697 р. [29]. І лише в 1874 р. Вільям Галл запропонував термін «anorexia nervosa» [24].

За нейрогенної анорексії всі метаболічні ефекти є вторинними відносно змін у центральній нервовій системі. Установлено [29]: голодування, що призводить до виснаження, спричиняє вторинні нейроендокринні та метаболічні зміни, які впливають на функцію структур головного мозку, тягнучи за собою зміни психіки. Формується замкнуте коло психофізіологічних порушень. Розвитку захворювання на тлі неврозу сприяють нерегулярність і одноманітність харчування, бажання схуднути (острах повноти), негативні зауваження з приводу вад фігури й, зокрема, «зайвої ваги» [4, 24, 32].

Нейрогенна анорексія супроводжується втратою апетиту, загальною слабкістю, стомлюваністю, зменшенням маси тіла за рахунок зниження не лише жирового компонента, а й м'язового, аменореєю, відчуттям тривоги або апатією [3, 24]. Хворі в типових випадках агресивні, зосереджені на собі, внутрішній конфлікт заважає адаптації до навколишнього середовища [32] (рис. 2).

Фахівці звертають увагу, що дівчата і жінки, які страждають на розлад харчової поведінки, не афішують своїх проблем, тому це питання вивчене недостатньо, особливо серед спортсменок [11, 12, 24].

У жінок, які займаються видовищними видами спорту (спортивна і художня гімнастика, фігурне катання, легкоатлетичний біг, стрибки у висоту), а також у балерин існує проблема підтримання стрункості фігури, зумовлена як естетичністю, так і специфікою їхньої спортивної та професійної діяльності [25, 32].

У зв'язку з цим спортсменки постійно контролюють масу тіла, прагнучи до її зменшення (або підтримання) за рахунок обмеження прийому їжі, вживання продуктів харчування з низькою енергетичною цінністю [32]. Як підкреслюють фахівці у галузі фізіології [27], енергоспоживання й енерговтрати організму мають бути збалансовані. Порушення енергетичного балансу в разі обмеження харчування, з одного боку, і надмірні фізичні та психічні навантаження -- з іншого, можуть спричинити розлад харчування у вигляді нейрогенної анорексії, що поперемінно змінюється нападами булімії -- епізодичним підвищенням апетиту і супроводжується неконтрольованим прийомом великої кількості їжі [13].

Виходячи зі сказаного вище і даних рисунка 2 та обстеження провідних діючих спортсменок світу зі спортивним стажем понад 10 років, які постійно дотримуються збалансованої дієти, призначеної для видовищних видів спорту, важко зрозуміти представників спортивної медицини, які вважають за можливе заняття спортом дівчатам з анорексією.

Аменорея -- другий компонент синдрому «тріада жінки-спортсменки». Одним із перших діагностичних критеріїв нейрогенної анорексії є порушення менструальної функції -- припинення менструацій (вторинна аменорея), або порушення її становлення (первинна аменорея) [20, 21], що змушує хворих уперше звернутися до лікаря [1, 29].

Ще Frish зі співавт. [39] зробили припущення, що для настання менархе (першої менструації) необхідна «критична» маса тіла дівчинки -- 47-- 48 кг, що передбачає певний розвиток жирової тканини, яка впливає як «пуск» на гонадотропну функцію гіпофіза. Надалі працями О. А. Богданової [1], В. І. Куланова, О. А. Богданової [20], Ю. А. Гуркіна [3], В. Ф. Коколіної [7], І. Б. Манухіна [10] та ін. установлено, що для настання менархе необхідний певний фізичний розвиток дівчаток -- «критична» маса тіла не нижче 45--46 кг за мінімальної довжини тіла 155 см. О. А. Богданова [1] зазначає, що в дівчат з масою тіла нижче 45 кг менструації, зазвичай, відсутні.

Учена доходить висновку, що певну роль у запуску центральних механізмів, що стимулюють гонадотропну функцію, можливо, відіграє маса тіла і певний рівень розвитку її жирового компонента, який продукує гормон лептин і бере участь у регуляції менструальної функції.

Швидка і виражена втрата маси тіла до 10-- 15 % протягом місяця [3, 4] за рахунок «косметичної дієти», що безконтрольно поширена серед молодих осіб віком 11 -- 14 років [20], призводить до дефіциту підшкірно-жирової клітковини і гормону лептину, який гальмує дозрівання структур, що регулюють фолікулостимулювальну функцію гіпофіза і, як наслідок, затримує статевий розвиток дівчинки, відсуваючи вік настання менархе -- пубертатна «голодна аменорея» [53].

На думку Т. Ф. Чазової [29], критична маса тіла -- досить індивідуальний ваговий поріг, за якого настає аменорея. Можливо, патогенез аменореї пов'язаний зі зниженням жирового компонента маси тіла, особливо серед спортсменок. На жаль, серед дівчат-спортсменок існує помилкова думка, що більш низька маса тіла сприяє кращому спортивному результату [13, 32]. Імовірно, цим можна деякою мірою пояснити великий відсоток серед спортсменок аменореї, як первинної, так і вторинної [30].

Остеопороз -- третій компонент синдрому «тріада жінки-спортсменки». Це вид хронічно прогресуючого метаболічного захворювання скелета, що найчастіше трапляється. Він характеризується зменшенням кісткової маси в одиниці об'єму кістки відносно нормального показника в осіб відповідної статі та віку [19, 28]. Порушення мікроархітектоніки трабекул призводить до підвищення крихкості й збільшення ризику переломів від мінімальної травми й навіть без такої [9, 19].

Кісткова тканина -- метаболічно активна структура організму, що постійно розвивається та оновляється. У ній безупинно протікають процеси руйнування старої кістки -- резорбція (остеокластами) й утворення нової (остеобластами), тобто процеси ремоделювання [9, 28].

Понад 100 років тому F. Albright [34] на підставі клінічних досліджень дійшов висновку, що серед різних причин розвитку остеопорозу провідна роль належить дефіциту статевих гормонів.

На думку В. В. Поворознюка зі співавт. [16], швидкість втрати кісткової маси потенціюється вадами статевих гормонів (менопауза, гіпогонадизм, пізнє менархе (після 15 років), аменорея).

В остеобластах і остеокластах кісткової тканини встановлено наявність рецепторів до естрогенів [38]. При цьому остеобласти мають більшу кількість рецепторів до естрогенів, прогестерону, паратгормону порівняно з остеокластами [6]. Фахівці дійшли висновку, що провідну роль у метаболізмі кісткової тканини відіграють естрогени, які, пригнічуючи активність остеокластів, знижують процес резорбції кістки й при цьому стимулюють процеси її моделювання, безпосередньо впливаючи на остеобласти [9, 16, 19]. Саме тому дефіцит естрогенів у жінок репродуктивного віку і в період менопаузи є вирішальним чинником у розвитку остеопенії й, надалі, остеопорозу [15, 16, 19, 43]. Учені підкреслюють, що жіноча стать і літній вік -- основні фактори ризику розвитку остеопенії й у результаті -- остеопорозу (пост- менопаузальний остеопороз).

Розглядаючи роль повноцінного харчування, гормонального статусу організму дівчини і жінки у становленні й підтриманні структурно-функціонального стану кісткової тканини скелета, варто звернути увагу на роль фізичних навантажень.

Ще в 1982 р. J. Wolff встановив (цит. за [9]), що під впливом механічного навантаження змінюється структура кістки за рахунок посилення її формування в зоні великого навантаження і посилення резорбції в протилежній зоні. Такий принцип впливу на моделювання і резорбцію кісткової тканини отримало назву «закон Вольфа» [9].

Автор цього закону на основі проведених досліджень зробив висновок, що рухливість впливає на структуру кісткової тканини, запобігаючи зменшенню її маси, тоді як зниження навантажу- вально-несучої функції скелета негативно впливає на кістку [9].

Це положення підтверджене працями R. Lindsay [43], у яких автор зробив припущення, що оптимальні фізичні навантаження або збільшують формування кісткової тканини, або зменшують її резорбцію і, як наслідок, призводять до збільшення кісткової маси, адаптуючи структуру кістки до пропонованих фізичних навантажень. Він стверджує, що гіподинамія впливає на структуру кісткової тканини.

Аналізуючи дані наукової літератури, що обґрунтовує реальне існування синдрому «тріада жінки-спортсменки», варто погодитися, що кожен його компонент важливий для здоров'я жінки, а проблема синдрому -- актуальна.

Однак з огляду на свій спортивний досвід (майстра спорту зі спортивної гімнастики), медичну освіту (лікар акушер-гінеколог), багаторічну роботу в галузі медико-біологічних проблем спортивної підготовки жінок, результати досліджень і захищені чотирнадцять дисертаційних робіт у галузі жіночого спорту учнів-аспірантів, все це дає підставу засумніватися в наявності таких грізних діагнозів -- нейрогенна анорексія й остеопороз у діючої спортсменки.

У практиці наших спостережень за елітними спортсменками різних спортивних спеціалізацій нам не доводилося зустрічатися з такою грізною картиною [30]. На щастя, велика кількість спортсменок високої кваліфікації, пройшовши багаторічний шлях у спорті за наявності ряду супутніх захворювань, у тому числі й порушень репродуктивного здоров'я, завершили свою спортивну кар'єру без жодного перелому кісток.

Для детальнішого вивчення синдрому «тріада жінки-спортменки» нами за участі професора В.В. Поворознюка, який очолює відділ клінічної фізіології і патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України, було проведено обстеження групи юних спортсменок -- членів збірної національної команди України зі спортивної гімнастики (15 дівчат 12--17 років). Припустили, що вони могли скласти групу ризику в плані «тріади» [17].

Дослідження структурно-функціонального стану кісткової маси проводили ультразвуковим денситометром «Achilles+» («Lunar Corp», США) на п'ятковій кістці. Визначали такі показники:

• швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м х с^-1), що залежить від її щільності та еластичності;

• широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ х МГц^-1), що відображає не лише щільність кістки, а й кількість, розміри та просторову орієнтацію трабекул;

• індекс міцності кістки (ІП, %), який вираховують за допомогою комп'ютера на основі показників ШПУ та ШОУ.

Статистичний аналіз проводили з використанням пакетів програм «Microsoft Excels» та «Statistika 5,0». Отримані результати свідчили, що менструальна функція в юних гімнасток на момент обстеження ще не настала, що вказує на низький рівень естрогенів у крові. У гімнасток встановлено достовірне збільшення показників ШОУ й ІП, які характеризують не лише щільність кісткової тканини, а й кількість, розміри й просторову орієнтацію трабекул [17].

Наступні дослідження нами проведено в 2003 р. для визначення особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини в спортсменок, які займаються ігровими видами спорту [18]. Порівняльний аналіз свідчить, що спортсменки 13-14 років, а також 15-16 років у фізичному відношенні були краще розвинені та мали кращі показники структурно-функціонального стану кісткової тканини, ніж представниці контрольної групи. Водночас рівень статевого розвитку у дівчат обох груп майже не відрізнявся, незважаючи на вплив інтенсивних фізичних навантажень на організм спортсменок (табл. 1).

Наведені результати свідчать про те, що оптимальні фізичні навантаження є важливим чинником, що визначає збільшення і прискорення формування кісткової тканини спортсменок з поліпшенням її структурно-функціонального стану порівняно з дівчатами, які не займаються спортом [18].

Продовжуючи аналіз наукової літератури і проводячи планові спостереження за спортсменками високої кваліфікації різних спортивних спеціалізацій для визначення синдрому «тріада жінки-спортсменки», ми не зустріли жодної спортсменки з анорексією або остеопорозом. При цьому аменорея -- симптом, який спостерігаємо досить часто серед спортсменок високої кваліфікації, особливо серед представниць спортивної і художньої гімнастики [30].

Отримані результати не узгоджуються із наведеними вище даними наукової літератури про «приреченість» спортсменок високої кваліфікації до розвитку остеопорозу і нейрогенної анорексії. Наші початкові дослідження поширеності цього синдрому представлено в статті «Тріада жінки-спортсменки: факти “за” і “проти”» [32].

Таблиця 1 -- Показники фізичного розвитку, структурно-функціонального стану кісткової тканини у дівчат залежно від рівня фізичного навантаження