Особенности функционального состояния почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности функционального состояния почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Н.П. Гришина, Е.А. Лопина, Р.А. Либис

Аннотация

Актуальность и цели. Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре госпитализации и смертности населения, лидирующие позиции принадлежат развитию хронической сердечной недостаточности. К значительному ухудшению прогноза у данной группы пациентов приводит развитие почечной недостаточности и манифестация симптомов кардиоренального континуума. Цель исследования - изучить функциональные особенности состояния почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в гендерном аспекте.

Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, в возрасте от 60 до 70 лет. Всем пациентам проводилась эхокардиоскопия для оценки состояния миокарда и анализ сыворотки крови и мочи для определения функции почек.

Результаты. Проведенное исследование подтвердило наличие тесных взаимосвязей сердечно-почечной патологии и их взаимное влияние с отрицательной динамикой.

Выводы. В группе женщин выявлены более значимые изменения структурно-функциональных показателей миокарда, свидетельствующие о прогрессировании диастолической хронической сердечной недостаточности. Кроме этого, отмечается более значимое снижение функциональной способности почек по сравнению с группой мужчин. Как у мужчин, так и у женщин выявлено прогрессирование хронической болезни почек по мере утяжеления хронической сердечной недостаточности. Полученная взаимосвязь между фракцией выброса левого желудочка и скоростью клубочковой фильтрации в сочетании с альбумин-креатининовым соотношением может свидетельствовать о формировании кардиоренального континуума у данной когорты пациентов.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, кардиоренальный континуум.

N.P. Grishina, E.A. Lopina, R.A. Libis

Features of the functional state of kidneys in patients with chronic heart failure

Abstract

Background. Diseases of the cardiovascular system occupy a leading place in the structure of hospitalization and mortality, the leading position belongs to the development of chronic heart failure. The development of renal failure and the manifestation of symptoms of the cardiorenal continuum lead to a significant deterioration in the prognosis of this group of patients. Objective: to study the functional features of the kidney in patients with chronic heart failure in the gender aspect.

Materials and methods. Fifty patients suffering from chronic heart failure, aged 60 to 70 years, were examined. All patients underwent ECO-CS to assess the state of the myocardium and analysis of serum and urine to determine kidney function.

Results. The study confirmed the close relationship of cardiovascular disease and their mutual influence with negative dynamics.

Conclusion. In the group of women revealed more significant changes in structural and functional indicators of the myocardium, indicating the progression of diastolic CHF. In addition, there is a more significant decrease in the functional ability of the kidneys compared with a group of men; Both men and women showed CKD progression as CHF worsened; The resulting relationship between LVEF and GFR in combination with the albumin-creatinine ratio may indicate the formation of the cardiorenal continuum in this cohort of patients.

Keywords: chronic heart failure, chronic kidney disease, cardiorenal continuum.

Введение

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс в методах ранней диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, первенство в структуре госпитализации и смертности удерживают болезни сердца и сосудов.

Ведущим этиологическим фактором летальности данной когорты пациентов является развитие декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). К значительному ухудшению прогноза у этой группы пациентов приводит повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, микроальбуминурия и снижение скорости клубочковой фильтрации [1, 2] с последующим развитием почечной недостаточности и манифестацией симптомов кардиоренального континуума.

В основе тождественности кардиоваскулярных и ренопаренхиматозных связей лежит патофизиологическая триада: общность факторов риска сердечно-сосудистой и почечной патологии, сходство механизмов развития и прогрессирования патогенетического процесса, взаимное потенцирующее влияние [3].

Популяционные исследования демонстрируют, что 30-40 % таких пациентов в мире умирают в течение одного года после постановки диагноза, а 60-70 % - в течение пяти лет вследствие декомпенсации ХСН [4].

В Российской Федерации, по данным И. В. Фомина и соавторов, ХСН страдают 8,9 % населения, среди лиц старше 80 лет - 54 % [5], нарушение функции почек выявляется у 45-63,6 % этих пациентов [6].

Установлено, что клиническое течение, ответ на медикаментозную терапию и прогноз ХСН у женщин имеют существенные особенности [7]. Обнаружено, что артериальная гипертония, диастолическая дисфункция левого желудочка, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, фибрилляция предсердий оказывают огромное влияние на патогенез развития ХСН у женщин, в то время как у мужчин наиболее весомыми факторами являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и систолическая дисфункция левого желудочка [8]. Гендерные особенности течения сердечно-сосудистой патологии давно привлекают внимание исследователей.

Цель исследования: изучить функциональные особенности состояния почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в гендерном аспекте.

почка сердечная недостаточность гендерный

1. Материалы и методы исследования

В исследование включено 50 пациентов, длительно страдающих ХСН.

Диагноз ХСН устанавливался на основе существующих национальных рекомендаций Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике и лечению ХСН [9].

Верификация диагнозов ИБС, артериальной гипертензии происходила по общепринятым диагностическим критериям, рекомендованным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов [10, 11].

Диагноз «хроническая болезнь почек» (ХБП) устанавливался на основании клинических рекомендаций Российского кардиологического общества, Научного общества нефрологов России, Российской ассоциации эндокринологов, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии по оценке сердечно-сосудистого риска и ХБП: стратегия кардио-нефропротекции от 2014 г. [12].

Обязательными условиями при включении в исследование были возраст 60-70 лет, наличие хронической сердечной недостаточности.

Критериями исключения были следующие: наличие ХБП почечной этиологии в анамнезе, исходный уровень креатинина сыворотки крови более 250 мкмоль/л; повышение уровня аспартатаминотрансферазы или аланина- минотрансферазы не менее чем в два раза верхней границы нормы; наличие сахарного диабета, злокачественных новообразований.

В зависимости от пола пациенты были разделены на две группы.

В первую группу вошли 30 мужчин, средний возраст которых составил 60,2 ± 7,7 года. Вторая группа состояла из 20 женщин в возрасте 62,2 ± ± 4,9 года (р = 0,06).

Для оценки клинического состояния пациента были проанализированы жалобы и данные объективного осмотра. Для установления толерантности к физической нагрузке выполнялся тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

Структурно-функциональное состояние миокарда оценивалось с помощью стандартного эхокардиографического исследования в одномерном (М), двухмерном (В) и допплеровском (Д) режимах на аппарате 8опо8саре 8000 (Корея).

У всех пациентов определялись уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СКБ-БР1 и МБКО [12]. Рассчитывалось альбумин-креатининовое соотношение в утренней порции мочи. Микроальбуминурия диагностировалась при альбумин-креатининовом соотношении не менее 3 мг/ммоль.

Полученные данные обработаны с использованием программы 81:а1а811са 6.1 (81а1зой.1пс, 2008). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот (п (%)), количественные нормально распределенные признаки - в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD), количественные признаки, имеющие распределение, отличное от нормального, - в виде медианы, верхнего и нижнего квартиля (Me[LQ; UQ]). Вид распределения определялся с помощью графической визуализации и критерия Шапиро - Уилка. Для статистической проверки гипотез использовали критерий 1 Стьюдента в случае параметрического распределения данных, критерий Манна - Уитни - в случае непараметрического распределения данных. С целью статистического изучения взаимосвязи между признаками выполнялся корреляционный анализ. Статистическая значимость присваивалась при значении р < 0,05 [13].

2. Результаты исследования

Все пациенты, включенные в наблюдение, длительно страдали ХСН (более трех лет) 1-11 Б стадией, 1-111 функционального класса. Плацдармом для развития ХСН у наблюдаемой группы пациентов стали артериальная гипертония (АГ) и сочетание АГ и ИБС.

Возрастная характеристика пациентов, включенных в исследование, и этиология ХСН представлены в табл. 1.

Таблица 1 Характеристика пациентов

Согласно данным пациенты были сопоставимы по возрасту (р = 0,06) и тяжести сопутствующей патологии.

У всех лиц, включенных в исследование, определялись стадия и функциональный класс (ФК) ХСН. Сводная характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2 Стадии и функциональные классы ХСН

Как видно из представленных данных, большинство мужчин и женщин страдали 1-11 А стадией ХСН. Однако функциональный класс ХСН, отражающий степень физической активности пациентов, был более высоким среди женщин, что свидетельствует о более низкой толерантности к физической нагрузке и более тяжелом течении ХСН.

Структурно-функциональные показатели миокарда определялись при проведении эхокардиографии и отражены в табл. 3.

Таблица 3 Структурно-функциональные показатели миокарда в зависимости от групповой принадлежности

Как видно из табл. 3, конечный систолический размер левого желудочка увеличен в группе мужчин, давление в легочной артерии превышает верхнюю границу нормы как у мужчин, так и у женщин, кроме этого, отмечается снижение конечного диастолического объема в женской группе.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия между группами по размеру правого желудочка, конечному систолическому размеру левого желудочка, а также по конечному диастолическому объему.

Вышеперечисленные изменения косвенно свидетельствуют о развитии диастолической сердечной недостаточности у пациентов женской группы.

Для оценки функционального состояния почек изучали биохимический анализ крови: уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови с дальнейшим расчетом СКФ по формуле СКБ-БР1 и МБКО, а также оценивали уровень альбумина и креатинина в моче с расчетом альбумин-креатининового соотношения (табл. 4).

Исходя из данных, представленных в табл. 4, в обеих группах, несмотря на нормальные показатели уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови, выявлено снижение СКФ, определенной по формулам СКБ-БР1 и МБКО, которое сопровождается повышенным альбумин-креатининовым соотношением в моче - маркером развития хронической болезни почек.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа группы статистически значимо отличаются друг от друга по уровню креатинина в сыворотке крови, СКФ, а также альбумин-креатининовому соотношению.

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества и Научного общества нефрологов России от 2014 г. о нефропротекции, в группе мужчин выявлено незначительно сниженной СКФ на фоне очень высокого уровня альбуминурии, что свидетельствует об умеренном риске прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений (С2 стадия). В группе женщин умеренно сниженная СКФ в сочетании с очень высоким уровнем альбуминурии является предпосылкой для высокого риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений (С3а стадия).

Таблица 4 Уровень лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние почек

Для более детального изучения связи параметров миокарда с факторами риска развития хронической болезни почек мы провели корреляционный анализ. Статистически значимая корреляционная связь прослеживается между значением фракции выброса левого желудочка и уровнями СКФ и альбу- мин-креатининового соотношения в моче (г = -0,37, р = 0,04; г = -0,38, р = 0,01 соответственно). Кроме этого, обратная связь средней силы выявлена между возрастом и СКФ (г = -0,47, р = 0,025).

3. Обсуждение результатов исследования

На сегодня в практику врачей-терапевтов, кардиологов, нефрологов прочно вошло понятие кардиоренального континуума, отражающее сложность переплетения кардиоренальных взаимоотношений.

Остается неоспоримым факт, что течение ХСН приводит к прогрессивному ухудшению функционирования почек, что, в свою очередь, усугубляет течение основного заболевания. При этом не всегда удается определить, что стало первопричиной развития кардиоренальной патологии ХСН или ХБП, так как патология почек долгое время может протекать субклинически. Если сравнивать пациентов с нормальной функцией почек, кардиоваскулярная смертность среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью выше почти в 500 раз [14]. С другой стороны, хроническая сердечная недостаточность как потенциально фатальная стадия развития любого сердечнососудистого заболевания часто является ведущей причиной наступления неблагоприятного клинического исхода у пациентов с документированной ХБП независимо от ее тяжести [15].

Среди обследуемых нами пациентов были выявлены как изменения структурно-функциональных показателей миокарда, свидетельствующие о прогрессировании ХСН, так и снижение функции почек у пациентов обеих групп.

При ХСН, сопряженной с ХБП, имеют место выраженные гендерные различия: для мужчин более характерна ишемическая природа ХСН и развитие ХСН с систолической дисфункцией [16], для женщин - ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка [17].

Результаты нашего исследования совпадают с результатами мировых исследований, демонстрируя неблагоприятное влияние течения ХСН на функцию почек. В наблюдаемой нами когорте пациентов отрицательное воздействие ярче проявилось у женщин, у которых на фоне сохраненной фракции выброса левого желудочка произошли более выраженные изменения структурно-функциональных показателей миокарда со снижением функциональной активности почек.

Заключение

В группе женщин выявлены более значимые изменения структурнофункциональных показателей миокарда, свидетельствующие о прогрессировании диастолической ХСН. Кроме этого, отмечается более значимое снижение функциональной способности почек по сравнению с группой мужчин.

Как у мужчин, так и у женщин выявлено прогрессирование ХБП по мере утяжеления ХСН.

Полученная взаимосвязь между фракцией выброса левого желудочка и СКФ в сочетании с альбумин-креатининовым соотношением может свидетельствовать о формировании кардиоренального континуума у данной когорты пациентов.

Библиографический список