Оментопластика бронхиального свища и остаточной полости у пациентов, перенесших пневмонэктомию

С.И. Столяров, Г.Н. Краснов, Н.А. Мизуров, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова; А.Н. Беляев, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Background. Failure of the bronchus stump after pneumonectomy is one of the most severe complications after lung surgery, while the incidence of bronchopleural fistulas remains high. Materials and methods. The results of pneumonectomy in 99 patients for various lung diseases are presented. In the postoperative period, 9 patients developed bronchial stump failure, and primary failure was detected in 3 patients, secondary - in 6 patients. With the primary failure of the bronchial stump of small size, conservative therapy was carried out, and with the secondary one, a repeated operation aimed at eliminating the bronchial fistula was carried out. 3 patients underwent omentoplasty of the bronchial fistula of the right main bronchus stump, in 1 patient - using the laparoscopic approach, all had a favorable result. Results and conclusions. One of the clinical observations is presented. Omentoplasty of a bronchial fistula can be successfully used in the development of secondary incompetence of the main bronchus stump after pneumonectomy.

Keywords: pneumectomy, bronchial fistula, omentoplasty

Введение

Одним из наиболее тяжелых осложнений после операций на легких является несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии. Несмотря на совершенствование оперативной техники, инструментария и методов профилактики, частота развития бронхоплевральных свищей (БС) остается высокой - на уровне 4-5 % - и может достигать 15 % [1, 2]. При свищах главного бронха значительно удлиняются сроки госпитализации пациентов, а летальность достигает 25-50 % [3].

Лечение больных с этим осложнением является трудоемким и дорогостоящим процессом, и оно эффективно не более чем в 50 % случаев [4, 5]. Хирургический метод предполагает повторное ушивание, мышечную тампонаду дефекта бронха или ререзекцию его культи, выполняемые из трансторакального, трансстернального, трансстернально-перикардиального или контрлатерального доступов [6-8]. Широкое применение находит пластика бронхиального свища большим сальником, перемещенным в плевральную полость [9, 10]. Хотя есть сторонники и консервативных методов лечения [11], а также профилактики развития БС [12], единой тактики ведения данной категории больных до сих пор не разработано. Наше сообщение посвящено успешному закрытию бронхиальных свищей большим сальником, перемещенным в плевральную полость, в том числе из лапараскопического доступа.

В Республиканской клинической больнице г. Саранска за период с 1984 по 2020 г. 99 пациентам была выполнена пневмонэктомия. Мужчин было 87, женщин - 12. Средний возраст - 51,2 года. Левосторонняя пневмонэктомия выполнена у 45, правосторонняя - у 54. В 17 случаях корень легкого обработан an massae c использованием сшивающего аппарата УКЛ-60. Послеоперационный период у 9 больных осложнился несостоятельностью культи бронха. Первичная несостоятельность выявлена у 3, поздняя - у 6 больных. При первичной несостоятельности культи бронха проводилась консервативная терапия ввиду небольших размеров свища (менее 5 мм) с положительным результатом. При поздней несостоятельности оперировано 5 больных. Двоим выполнена контрлатеральная трансплевральная ампутация культи левого главного бронха по М.И. Перельману. В трех случаях проведена оментопластика свища культи правого главного бронха с благоприятным результатом.

Приводим одно из наших наблюдений.

Пациент П., 54 года, поступил в отделение торакальной хирургии 10.09.2019 с жалобами на кашель с гнойной мокротой, тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку при ходьбе. При компьютерной томографии (КТ) выявлены полости деструкции в верхней и нижней долях правого легкого. 03.10.2019 произведена правосторонняя торакотомия с экстра- и ин- траплевральным пневмолизом, в ходе которого вскрылась полость верхней доли, содержащая до 200 мл гноя с секвестрами. Сделана верхняя билобэктомия. На 6-е сут после операции появились признаки несостоятельности культи бронха. 10.10.2019 произведена реторакотомия справа. Имеется несостоятельность культи верхнедолевого бронха, дефект до 1 см. Нижняя доля в состоянии ателектаза, 6-й и 10-й сегменты инфильтрированы, покрыты фибрином. Произведена правосторонняя пневмонэктомия, главный бронх прошит аппаратом ECHELON-60.

22.10.2019 повысилась температура тела до 39 °С, повязка обильно промокла плевральным экссудатом. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости от 22.10.2019 имеется картина правостороннего гидропневмоторакса, эмфиземы мягких тканей грудной стенки справа. При фиброброн- хоскопии выявлена несостоятельность культи правого главного бронха диаметром до 5 мм. Проводилась консервативная терапия. От оперативного лечения пациент воздержался и 30.10.2019 был переведен для долечивания в хирургическое отделение Центральной районной больницы по месту жительства.

06.01.2020 пациент был повторно госпитализирован в отделение торакальной хирургии с жалобами на сухой кашель, наличие свища в области торакотомной раны. Частота дыхательных движений 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 76 уд./мин, артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. В середине послеоперационного рубца имеется рана 3^4 см, сообщающаяся с левой плевральной полостью, при кашле выделяется гнойный экссудат, воздух. Анализ крови: Л. - 6,8х10⁹/л, Эр. - 4,43х10¹²/л, Нв - 124 г/л. 09.01.2020 проведена фибробронхоскопия и КТ грудной клетки - по переднему краю культи правого главного бронха имеется дефект диаметром до 3 мм (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки: а - аксиальная проекция. б - прямая проекция. Стрелками указано расположение культи правого главного бронха с дефектом

23.01.2020 проведена операция - оментопластика бронхиального свища и правой остаточной плевральной полости. Правосторонняя торакотомия, поднадкостничная резекция ІУ-УІ ребер. Через ложе IV ребра вскрыта остаточная правая плевральная полость (полость эмпиемы), выделен бронхиальный свищ культи правого главного бронха размером 0,5 см. Произведена верхнесрединная лапаротомия. Мобилизован большой сальник с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2,а). Произведена диафрагмотомия на протяжении 6 см с перемещением сальника в остаточную плевральную полость (рис. 2,6). Пульсация сосудов сальника хорошая. Свободный участок большого сальника инвагинирован в просвет бронхиального свища, фиксирован с помощью наводящих швов. Сальник дополнительно фиксирован узловыми швами к средостению и краям рассеченной диафрагмы. Произведено дренирование брюшной полости с послойным ушиванием лапаротомной раны. Мобилизованы края торакотомной раны. Установлены два дренажа в остаточную полость. Наложены послойные швы на рану.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан домой в удовлетворительном состоянии 14.02.2020.

Пациент был повторно осмотрен через 4 месяца. Предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке. На КТ органов грудной клетки от 29.05.2020 (рис. 4) и фибробронхоскопии культя правого главного бронха короткая, свищ не определяется.

На КТ от 25.01.2020 отмечается гомогенное затемнение правой плевральной полости за счет перемещенного сальника. При внутривенном болюсном контрастировании определяется большой сальник в плевральной полости с четко контрастированными сосудами (рис. 3).

а)

б)

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Правая плевральная полость заполнена большим сальником с контрастированными сосудами. Бронхиальный свищ не определяется

Рис. 4. КТ органов грудной клетки в прямой проекции. Правая плевральная полость заполнена сальником, свищ не определяется

Обсуждение

Бронхоплевральный свищ является неестественной связью между плевральным пространством и бронхиальным деревом, которая может возникнуть в результате некротизирующей пневмонии, эмпиемы, плевры, но чаще встречается как хирургическое осложнение [13]. Тяжесть состояния больных при данном осложнении часто приводит к неблагоприятным исходам лечения или длительному пребыванию в стационаре Н., Напagiri Т. [3] сообщили, что первичное закрытие БС было успешным только в 15,8 % случаев, а уровень смертности составил 57,9 %.

Хотя для пластики БС используются различные методики, включающие закрытие свища и тампонаду полости мышечным лоскутом [8], транспозицию в плевральную полость молочной железы [14], оптимальным считается использование большого сальника вследствие хорошей васкуляризации, пластичности и существенной противовоспалительной роли. Оментопластику бронхиальных свищей можно проводить открытым доступом, путем торако- и лапаратомии. Есть публикации о трансдиафрагмальной мобилизации большого сальника после торакотомии [15]. Однако, по нашему мнению, более рационально проводить мобилизацию большого сальника лапараскопически. Результаты нашего лечения трех больных показали хорошие возможности закрытия бронхоплеврадьных свищей даже после повторных оперативных вмешательств.

оментопластика бронхиальный свищ пневмонэктомия

Заключение

Оментопластика бронхиального свища с успехом может применяться при развитии вторичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии. Абдоминальный этап мобилизации большого сальника более рационально проводить лапараскопически.

Список литературы