Антирефлюксные операции у больных с приобретенным коротким пищеводом, являющимся осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Медицинский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Антирефлюксные операции у больных с приобретенным

коротким пищеводом, являющимся осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита

А. А. Воеводина

Аннотация

антирефлюксный лапароскопический эзофагит

Актуальность и цели. Целью настоящего исследования является оценка проведения антирефлюксных операций из лапароскопического или лапаротомного доступа у больных с приобретенным коротким пищеводом, сочетающимся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и являющимся осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита с внепищеводным его проявлением, таким как гастрокадриальный синдром, с учетом основных патогенетических, патофизиологических факторов и механизмов развития. Материалы и методы. В исследование включены 34 пациента, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении, прооперированных из лапароскопического или лапа- ротомного доступа. Результаты. Антирефлюксная операция 85 % таким пациентам была выполнена эндовидеохирургическом доступом. По результатам проведенного исследования установлено, что общий койко-день у больных после лапароскопии составлял 8,25 сут, после лапаротомии - 10,7 сут. Выводы. На основании полученных результатов установлено, что выполнение антирефлюксной операции путем эндовидеохирургического доступа столь же эффективно и безопасно, как и открытые операции, при одновременном снижении сроков стационарного лечения и меньшем количестве возможных последующих осложнений. Анализ результатов показал эффективность и безопасность практического применения и использования лапароскопического доступа для лечения больных с приобретенным коротким пищеводом, сочетающимся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и являющимся осложнением длительно существующего рефлюкс- эзофагита с внепищеводным его проявлением, таким как гастрокардиальный синдром.

Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, приобретенный короткий пищевод, гастрокардиальный синдром

Antireflux operations in patients with acquired short esophagus,

which is a complication of long-standing reflux esophagitis

A. Voevodina

M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

Abstract

Background. The purpose of this study is the evaluation of antireflux surgery of laparoscopic or laparotomic access in patients with acquired short esophagus, combined with a hiatal hernia and is a complication of long-existing reflux esophagitis with vne- pischevodnym its manifestations such as gastrocardiac syndrome, with the main pathogenetic, pathophysiologic factors and mechanisms of development. Materials and methods. The study included 34 patients who were hospitalized in the surgical department, operated from a laparoscopic or laparotomic approach. Results. 85 % of these patients underwent antireflux surgery using endovideosurgical access. According to the results of the study, it was found that the total bed-day in patients after laparoscopy was 8.25 days, after laparotomy - 10.7 days. Conclusions. Based on the results it was found that performing antireflux surgery by endovideosurgical access is as effective and safe as open surgery, while reducing the duration of inpatient treatment and fewer possible subsequent complications. The analysis of the results showed the effectiveness and safety of practical application and use of the laparoscopic approach for the treatment of patients with an acquired short esophagus, combined with a hiatal hernia of the diaphragm and which is a complication of long-standing reflux esophagitis with its extrae- sophageal manifestation, such as gastrocardiac syndrome.

Keywords: reflux esophagitis, a hiatal hernia of the diaphragm, the acquired short esophagus, gastrocardiac syndrome

For citation: Voevodina A.A. Antireflux operations in patients with acquired short esophagus, which is a complication of long-standing reflux esophagitis. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2021;1:34-41. (In Russ.). doi:10.21685/2072-3032-2021-1-4

Введение

В последние годы антирефлюксные хирургические операции рассматриваются в качестве «стандарта» лечения осложненных форм рефлюкс- эзофагита [1]. Рефлюкс-эзофагит, как правило, является следствием укорочения пищевода. Суть патологического процесса заключается в том, что при возникшем прогрессировании рефлюкс-эзофагита происходит развитие склеротических процессов в стенке пищевода, что приводит к еще большему укорочению. При этом из всего вариабельного спектра осложнений длительно текущего рефлюкс-эзофагита различного характера проявлений наибольшей распространенностью в контексте пищеводных проявлений обладают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что отмечено в научной литературе [2].

Совершенно справедлив вывод А. Ф. Черноусова об оценке приобретенного укорочения пищевода как закономерности осложнения рефлюкс- эзофагита, который развивается на фоне скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [3]. В доктрине высказана позиция о возможности достижения эффективной коррекции рефлюкс-эзофагита, осложненного грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, только хирургическим путем [4]. Несмотря на внедрение «мощных» и достаточно результативных антисекретор- ных и эрадикационных препаратов, обеспечивающих кратковременный симптоматический эффект, предотвратить возникновение осложнений удается не всегда. Мысль о частой встречаемости в клинической картине рефлюкс- эзофагита боли за грудиной подтверждена в доктрине с конкретизаций занятия «второго» места по количеству эпизодов встречаемости после изжоги. В научной литературе такая распространенность и встречаемость боли за грудиной обоснована тем, что при наличии рефлюкс-эзофагита не исключено увеличение количества сердечных сокращений и артериального давления с одновременным повышением ишемического порога, что вызывает боли за грудиной с изменениями на электрокардиограмме [5]. Пациентам с гастро- кардиальным синдромом в предоперационном периоде по показаниям кардиолога может быть выполнена постановка временного водителя ритма.

С внедрением малоинвазивных технологий появляется возможность проведения антирефлюксной операции эндовидеохирургическим доступом, практическое применение которого активно способствует дальнейшей актуализации и популяризации выполнения таких операций. По мнению многих авторов, практически во всех случаях оперативное вмешательство по устранению рефлюкс-эзофагита возможно к выполнению лапароскопически [6-8]. Основной причиной конверсии лапароскопического доступа может выступать патология, приводящая к гемодинамическим изменениям вне зависимости от низких цифр пневмоперитонеума в ходе водного наркоза.

В доктрине отмечена наименьшая травматичность лапароскопических операций для тканей в сравнении с лапоротомными, что свидетельствует и об уменьшении болевых ощущений, улучшении дыхательной функции, минимизации дисбаланса внутрисосудистой жидкости [9, 10]. В то же время последствиями неизбежного использования пневмоперитонеума выступает уменьшение венозного оттока, повышение системного периферического давления и снижение сердечного выброса. Ослабленные пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы последствия пневмоперитонеума «переносят» не всегда [10]. Среди результатов пневмоперитонеума отмечают, к примеру, повышение среднего артериального давления, а равно и повышение давления заклинивания легочных капилляров, общего периферического сосудистого сопротивления, которые ухудшают функцию сердца [7].

Целью исследования выступает оценка результативности проведения антирефлюксных операций из лапароскопического или лапаротомного доступа у больных с приобретенным коротким пищеводом в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложнением длительно текущего рефлюкс-эзофагита с внепищеводным его проявлением, таким как гастрокар- диальный синдром, с учетом основных патогенетических, патофизиологических факторов и механизмов развития. Иным аспектом, включенным в цель исследования, выступает изучение практической значимости выполнения ан- тирефлюксных операций из лапароскопического доступа в контексте альтернативы открытым операциям.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 34 пациента: больные с приобретенным коротким пищеводом с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, одновременно выступающим в качестве патологического осложнения длительно существующего рефлюкс-эзофагита с внепищеводным его проявлением, таким как гастрокардиальный синдром. Всем пациентам проведено обследование и лечение с 2006 по 2011 г. У данных пациентов рефлюкс-эзофагит являлся основополагающим диагнозом в сочетании с приобретенным коротким пищеводом I и II степени.

Для оценки укорочения пищевода принято применять классификацию А. Ф. Черноусова (1965) [3], подразделявшую короткий пищевод на две степени: укорочения пищевода I степени, при которой кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы, и II степени - более чем на 4 см.

Применительно к настоящему исследованию приведенная классификация, разработанная А. Ф. Черноусовым, позволяет утверждать о выявлении в первой группе пациентов, включающих 12 пациентов, укорочения пищевода у 10 пациентов; у 2 пациентов диагностировано укорочение пищевода II степени. Аналогичная оценка укорочения второй группы пациентов, состоящей из 22 пациентов, отражает следующие данные: укорочение пищевода I степени обнаружено у 11 пациентов (до 5 см). Укорочение пищевода II степени у пациентов второй группы диагностировано у 9 пациентов (более 5 см).

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зачастую обладают приобретенным характером. К примеру, приобретенный характер кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при укорочении пищевода выражается в наибольшей вероятности тракционного генезиса заболевания. При этом кардиальной грыже без существенного укорочения пищевода присущ, как правило, разнородный, «смешанный» тип ее происхождения, выражающийся в возможности пульсионного и тракционного генезиса этого заболевания. Нередко пульсионные грыжи являются и кардиофундальными.

В настоящем исследовании на фоне выявления у пациентов укорочения пищевода различной степени дифференцированы различные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В ранее указанной первой группе пациентов диагностированы кардиофундальные скользящие грыжи у 6 пациентов, также у иных 6 пациентов выявлены субтотальные. При этом наличие тотальных грыж в данной группе пациентов не выявлено. Во второй группе пациентов кардиофундальные грыжи диагностированы у 13 пациентов, субтотальные - у 7 пациентов; наличие тотальных грыж диагностировано у 2 пациентов.

Внепищеводное проявление рефлюкс-эзофагита в виде гастрокар- диального синдрома, содержательная характеристика которого впервые была описана нашим соотечественником Ф. К. Уденом (1817), в основе которого лежат висцерокардиальные рефлексы, наличествовало в полной мере как у первой, так и у второй группы исследуемых пациентов (всего 28 человек). Клиническая картина проявления указанной внепищеводной патологической симптоматики рефлюкс-эзофагита заключалась в следующем. В первой группе пациентов: жгучие боли в области сердца выявлены у 3 пациентов (25 %); жалобы на боли за грудиной и боли в области сердца диагностированы у 7 пациентов (58,3 %); ощущение перебоев в области сердца выявлено у 1 пациента (8,3 %). Во второй группе пациентов указанные клинические проявления гастрокардиального синдрома рефлюкс-эзофагита диагностированы у 4 пациентов - жгучие боли в области сердца (18,1 %), у 8 пациентов - боли за грудиной и боли в области сердца (36 %) и у 3 пациентов - ощущение перебоев в области сердца (13,6 %).

При этом установлена четкая связь между появлением данных жалоб и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Так, у 2 пациентов из первой группы исследованных все указанные жалобы на боли в области кар- дии проявлялись в большей степени при наклонах тела вперед, в горизонтальном положении. С учетом наличия таких жалоб каждый пациент перед оперативным лечением проходил предоперационную подготовку, включающую в себя осмотр кардиолога и анестезиолога, с целью оценки интраоперационного риска в зависимости от доступа планируемого оперативного вмешательства.

Изучение наличия сопутствующих заболеваний у пациентов обоих групп исследования позволяет говорить об их существовании в различных формах проявления. Так, в первой группе пациентов диагностирован атеросклероз сосудов у 3 пациентов, тогда как во второй группе у 7 пациентов. При этом сопутствующее заболевание в виде гипертонической болезни II степени выявлено у 10 пациентов в первой группе и у 6 пациентов во второй группе; гипертоническая болезнь III степени определена у 2 пациентов из второй группы. У 1 пациента из второй группы выявлены ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I функционального класса.

Необходимо конкретизировать, что диагностирование второй группы пациентов показало наличие у них сопутствующих заболеваний, основная часть которых связана с нарушениями в сердечно-сосудистой системе. Так, диагностировано наличие ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения II функционального класса у 2 пациентов (9 %) и III функционального класса у 3 пациентов (13 %), атеросклероза аорты, коронарных и церебральных артерий, мерцательной аритмии у 1 пациента (4,5 %), желудочковой экс- трасистолии, пароксизмальной формы фибрилляций предсердий у 2 пациентов (9 %)

Из обеих исследованных групп 11 пациентов проходили длительное безуспешное консервативное лечение в условиях терапевтического и кардиологического стационаров. Пациентам с укорочением пищевода I степени первой группы (10 пациентов), второй группы (11 пациентов), а также больным с укорочением пищевода II степени (4 пациента) выполнена лапароскопическая фундопликация в модификации А. Ф. Черноусова. Интраоперационно выполнялась широкая мобилизация кардиоэзофагеального перехода и нижней трети пищевода; в дополнение было мобилизовано дно желудка и верхней части большой его кривизны, одномоментно было выполнено лигирование двух верхних коротких и одной задней желудочных артерий; сформированную фундопликационную манжету на толстом желудочном зонде дополнительно фиксировали к пищеводу. Пациентам с укорочением пищевода II степени выполнена клапанная гастропликация. По данной методике оперативное лечение получили 7 больных с приобретенным укорочением пищевода II степени в сочетании с кардиофундальными, субтотальными и тотальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациенты в обеих группах исследования с учетом наличия у них сопутствующих заболеваний и патологий со стороны сердечно-сосудистой системы были прооперированы.

Время при проведении хирургического вмешательства при лапаротомном доступе достигло: 177 ± 27 мин, при лапароскопическом доступе: 212 ± 31 мин.

Результаты и их обсуждения

У всех пациентов обеих групп исследования при помощи проведенного оперативного вмешательства тем или иным доступом удалось купировать проявления рефлюкс-эзофагита. Общий койко-день у больных после лапароскопии составил 8,25 сут, после лапаротомии - 10,7 сут.

Практически все пациенты с укорочением пищевода I степени прооперированы путем лапароскопического доступа. При выполнении лапароскопической антирефлюксной операции пациентам конверсия доступа не была выполнена. При рентгенологическом контроле, проводимом в раннем послеоперационном периоде всем пациентам, нарушения пассажа жидкого контраста из пищевода в желудок не выявлено ни у одного пациента вне зависимости от того, какая методика антирефлюксной операции была проведена. В раннем послеоперационном периоде у пациентов, имеющих наибольший и достаточно высокий риск возникновения осложнений кардии, наблюдалось одно из возможных осложнений, связанных с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности на фоне облитерирующего атеросклероза коронарных артерий, брахиоцефальных артерий, которые купированы консервативно.

У пациентов, которым проведена антирефлюксная операция путем лапароскопического доступа, наблюдалась впоследствии более быстрая адаптация в послеоперационном периоде, в том числе и сокращение календарного времени пребывания в отделении реанимации, а затем в хирургическом отделении, в сравнении с пациентами, которым проведена такая операция путем лапаротомического доступа. В процентном соотношении показатели снижения календарного периода пребывания в отделении в реанимации выражаются в уменьшении длительности пребывания указанных пациентов на 50 %, а в хирургическом отделении - на 40 %.

Необходимо особо выделить, что пациенты старшей возрастной категории после проведенного оперативного вмешательства отмечали удовлетворительное самочувствие, однако все же продолжали принимать медикаментозные препараты для лечения их сопутствующих хронических заболеваний.

Заключение

Результативность, а также практическая значимость выполнения анти- рефлюксных операций путем лапаротомного или лапороскопического доступа не ставится под сомнение. Результатам дифференциации способа оперативного хирургического вмешательства, как следует из проведенного исследования, не присущи статистически или клинически значимые различия, поскольку выявленные находятся в пределах допустимости. Эффективность выполнения антирефлюксных операций лапароскопическим способом для лечения пациентов с укорочением пищевода (и I, и II степени) в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, выступающей в качестве осложнения длительно существующего рефлюкс-эзофагита, осложненного гастрокардиальным синдромом, сопоставима с лапаротомным доступом. Лапароскопическая антирефлюксная операция фактически является операцией «выбора» для пациентов, имеющих наименьший риск возникновения сердеч-

но-сосудистых осложнений в анамнезе. Такой выбор осуществляется лечащим врачом исходя из клинической картины развития основного и сопутствующих заболеваний у конкретного пациента с последующей проекцией возможных последствий после хирургического вмешательства в виде различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Антирефлюксная операция путем эндовидеохирургического доступа является столь же эффективной и безопасной, как и открытые операции, при этом снижаются сроки стационарного лечения и уменьшается количество возможных последующих осложнений. Тем самым подтверждается результативность практического выполнения лапароскопического доступа для лечения больных с приобретенным коротким пищеводом, сочетающимся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и являющимся осложнением длительно существующего рефлюкс- эзофагита с внепищеводным проявлением в виде гастрокардиального синдрома (с позиции уменьшения сроков стационарного лечения и минимизации вероятности возможности возникновения осложнений). Оба выявленных критерия положительной динамики практического выполнения антирефлюк- сной операции путем эндовидеохирургического доступа, безусловно, сами по себе не свидетельствуют об «автоматическом» порядке ее выполнения, поскольку не отменяют необходимость учета клинической картины основного и сопутствующих заболеваний у конкретного пациента, в результате возможно будет целесообразно хирургическое вмешательство путем лапаротомного доступа.

Следует учитывать, что степень риска осложнений у пациентов с сердечной недостаточностью при выполнении лапароскопических операций не меньше по сравнению с проведением открытых операций, что обусловливает проведение ее оценки тождественно и идентично.

Список литературы

Черноусов А. Ф. Клиника и хирургическое лечение приобретенного короткого пищевода : дис.... канд. мед. наук. М., 1965.

Васильев Ю. В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: принципы лечения больных // Гастроэнтерология. Consilium medicum. 2011. № 2. С. 5-8.

Frank A., Granderath F. A., Kamolz T. Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis, and treatment. Wien : SpringerVerlag, 2006. 320 p.

Holscher A. H., Bollschweiler E., Gutschow C. GERD and complications: When is surgery necessary? // Z. Gastroenterol. 2007. Vol. 45. P. 1150-1155.

Hinder R. A., Klingler P. J., Perdikis G., Smith S. L. Managemen of the failed antireflux operation // Surg Clin North Am. 1997. № 77. P. 1083-1098.

Pirard L., Weerts J. M., Buldgen B., Deben L., Dewandre J. M., Francart D., Monami B., Markiewicz S., Wahlen C., Jehaes C. Is there a proper way to treat shortened oesophagus? About a series of 67 patients // ActaChir Belg. 2010. Vol. 110. P. 275-279.

Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014 // Российский кардиологический журнал. 2015. № 8. С. 7-66.

Umar A., Mehta K. S., Mehta N. Evaluation of hemodynamic changes using different intra-abdominal pressures for laparoscopic cholecystectomy // Indian J. Surg. 2013. № 75. P. 284-289.

Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. М. : Медицина, 2000. 352 с.

Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Ветшев Ф. П. Хирургическое лечение больных с приобретенным коротким пищеводом // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2011. Т. 6, № 1. С. 28-35.

References

Chemousov A.F. Klinika i khirurgicheskoe lechenie priobretennogo korotkogo pishchevoda: dis. kand. med. nauk = Clinical picture and surgical treatment of the acquired short esophagus: dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences. Moscow, 1965. (In Russ.)

Vasil'ev Yu.V. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: principles of treatment of patients. Gastroenterologiya. Consilium medicum = Gastroenterology. Medical consultation. 2011;2:5-8. (In Russ.)

Frank A., Granderath F.A., Kamolz T. Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis, and treatment. Wien: SpringerVerlag, 2006:320.

Holscher A.H., Bollschweiler E., Gutschow C. GERD and complications: When is surgery necessary? Z. Gastroenterol. 2007;45:1150-1155.

Hinder R.A., Klingler P.J., Perdikis G., Smith S.L. Managemen of the failed anti-reflux operation. Surg Clin North Am. 1997;77:1083-1098.

Pirard L., Weerts J.M., Buldgen B., Deben L., Dewandre J.M., Francart D., Monami B., Markiewicz S., Wahlen C., Jehaes C. Is there a proper way to treat shortened oesophagus? About a series of 67 patients. ActaChir Belg. 2010;110:275-279.

ESC/ESA recommendations for Preoperative Evaluation and Patient Management in Noncardiac Surgical Interventions 2014. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal = Russian cardiological journal. 2015;8:7-66. (In Russ.)

Umar A., Mehta K.S., Mehta N. Evaluation of hemodynamic changes using different intra-abdominal pressures for laparoscopic cholecystectomy. Indian J. Surg. 2013;75:284-289.

Chernousov A.F., Bogopol'skiy P.M., Kurbanov F.S. Khirurgiya pishchevoda: ruko- vodstvo dlya vrachey = Esophageal surgery: guide for physicians. Moscow: Meditsina, 2000:352. (In Russ.)

Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. Surgical treatment of patients with acquired short esophagus. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N. I. Pirogova = Bulletin of National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2011;6(1):28-35. (In Russ.)

Размещено на Allbest.ru